9/11/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: FAMEDIC - VILLAVICENCIO
Paciente: JOSE EDUARDO VARGAS UMAÑA ID: 17321409 EDAD: 62 Años
No : 6048535689
Contrato: SERVICIOS MEDICOS FAMEDIC SAS Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 679 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: FAMEDIC - VILLAVICENCIO
Solicitada por: JULIAN ALBERTO QUITORA ELAICA
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
ATORVASTATINA 40 MG PACTADA _______
60125 TABLETA TOMAR 1 TAB EN LA NOCHE 30 TREINTA
(TABLETA)
60036 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR MEDIA TAB CADA DIA 30 TREINTA PACTADA _______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: JULIAN ALBERTO QUITORA ELAICA Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6048535689*
Válido para reclamar servicios desde:2020-12-09 Hora:17:26:06
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-01-08 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: SERVICIOS MEDICOS
FAMEDIC SAS

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