29/3/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: BIENESTAR BOSA
Paciente: JOSE DE JESUS HILARION CARDENAS ID: 2902609 EDAD: 81 Años
No : 6053963146
Contrato: BIENESTAR - BOSA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 706 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR BOSA
Solicitada por: LEIDY PAOLA CLAVIJO GOMEZ
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
24004 FOLICO ACIDO 1 mg (TABLETA) TABLETA 1 AL DIA 30 TREINTA PACTADA _______
HIERRO-FERROSO SULFATO PACTADA _______
24008 TABLETA 1 AL DIA 30 TREINTA
ANHIDRO 200 mg (TABLETA)
60036 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA 1/2 TAB CADA 12 HORAS 60 SESENTA PACTADA _______
ATORVASTATINA 40 MG PACTADA _______
60125 TABLETA TOMAR 1 EN LA NOCJE 30 TREINTA
(TABLETA)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: LEIDY PAOLA CLAVIJO GOMEZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6053963146*
Válido para reclamar servicios desde:2021-04-29 Hora:09:59:16
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-05-29 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - BOSA

https://exclusivas-neps.aacustomers.com/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6053963146 1/1