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BREAK POINT V 2.0 R 1.

SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
Sede: UT SALUD VILLACOLOMBIA
Paciente: ROSA STELLA MOLINA DE IZQUIERDO ID: 31302223 EDAD: 66 Años
No : 6057687783
Contrato: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 251 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado:UT SALUD VILLACOLOMBIA
Solicitada por: JAIRO FERNANDO PINTO BOTINA
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Expedida a: FARMACIA Telefono:


Direccion: Diagnóstico: E109
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TRAZODONA CLORHIDRATO 50 mg TOMAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE POR 1
24507 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
(TABLETA) MES

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: JAIRO FERNANDO PINTO BOTINA Firma del Us uario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2021-06-28 Hora:11:56:51

Validez de la Orden: 30 dias . Vence: 2021-07-28


Estos servicios se deben facturar a: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA

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