Desarrollado por: A&A Consultores SAS http://www.aaconsultores.

net

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS BRNBQLRL
Sede: UT VIVA BOGOTA - TOBERIN
Paciente: MABEL ARIAMNA TUAY GUZMAN ID: 1020742131 No : 6042330889
Contrato: UT VIVA BOGOTA - TOBERIN Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VIVA BOGOTA - TOBERIN Rango: 1
Solicitada por: PABLO ANTONIO MARTINEZ MARTINEZ Dx:J450
Expedida a: FARMACIA Dirección: Telefono:
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cantidad Tarifa
20701 ALBENDAZOL 200 mg (TABLETA) TABLETA 2 tabletas juntas 2 PACTADA
23909 SALBUTAMOL SULFATO 100 mcg SOLUCION PARA INHALACION 2 puff cada 6 horas por crisis 1 PACTADA
(SOLUCION PARA INHALACION)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: 3,400

Firmado Electronicamente Por:

PABLO ANTONIO MARTINEZ MARTINEZ

Registro Medico:0279/95

Notas:

Validez desde: 2020-05-15 hasta: 2020-06-14 (30 días)

CodInt
*6042330889*
Datos de impresión - Fecha: 30/06/2020 - Hora: 13:49 PM Web