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  • Marggi 3

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    LuisMiguelContrerasPeña
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    Este documento es una orden médica que autoriza la entrega de medicamentos a una paciente de 70 años. La orden incluye dos medicamentos, Levotiroxina Sodica 50 mcg y Calcitriol 0.5 mcg, con instrucciones de tomar una tableta de cada medicamento por día durante 30 días. El paciente debe pagar una cuota moderadora de $3,400 por los medicamentos.

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    Este documento es una orden médica que autoriza la entrega de medicamentos a una paciente de 70 años. La orden incluye dos medicamentos, Levotiroxina Sodica 50 mcg y Calcitriol 0.5 mcg, con instrucciones de tomar una tableta de cada medicamento por día durante 30 días. El paciente debe pagar una cuota moderadora de $3,400 por los medicamentos.

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    Orden https://exclusivas-neps.aacustomers.com/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_...

    BREAK POINT V 2.0 R 1.0

    AUTORIZACION
    MEDICAMENTOS
    Sede: UT SOLUCI INTEGRALES MONTERIA
    Paciente: PERLA MARGARITA ORTEGA AVILA ID: 34960506 EDAD: 70 Años
    No : 6041715488
    Contrato: UT SOLUCI INTEGRALES MONTERIA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 26 Rango: 1
    Sede Afiliado: UT SOLUCI INTEGRALES
    Tipo de Usuario: BENEFICIARIO
    MONTERIA
    Solicitada por: ANTONIO JAVIER SANCHEZ PEÑA
    .

    Expedida a: FARMACIA Telefono:


    Direccion: Diagnóstico: E039
    Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
    LEVOTIROXINA SODICA 50 mcg
    23201 TABLETA TOMAR UAN TABLETA CADA DIA 30 TREINTA PACTADA _______
    (TABLETA)
    40401 CALCITRIOL 0.5 mcg (CAPSULA) CAPSULA TOMAR UNA TABLETA CADA DIA 30 TREINTA PACTADA _______

    Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

    ____________________________________ ____________________________________
    Entregado Por: ANTONIO JAVIER SANCHEZ PEÑA Firma del Us uario:

    NOTAS: 0
    Válido para reclamar servicios desde:2020-04-23 Hora:13:55:57

    Validez de la Orden: 30 dias . Vence: 2020-05-23


    Estos servicios se deben facturar a: UT SOLUCI
    INTEGRALES MONTERIA

    1 de 1 23/04/2020, 01:56 p. m.

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