22/6/2021 Orden

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POINT V 2.0 R 1.0
SOLICITUD MEDICA

MEDICAMENTOS
Sede:  UT FOSCAL - SEDE FLORIDABLANCA
Paciente:  HERNESTINA PIMIENTO DE CRISTIAN ID: 63306418       
EDAD: 72 Años No  :  6057427911
Contrato:  U.T
FOSCAL-ESCANOGRAFI S.A-
Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  133 Rango:  2
FLORIDABLANCA
Sede Afiliado:   UT
FOSCAL - SEDE
Tipo de Usuario:  BENEFICIARIO 
FLORIDABLANCA
Solicitada por:    LEIDY TATIANA MARTINEZ DELGADO
.

Expedida a:  FARMACIA Telefono:  

Direccion:   Diagnóstico:  N189  
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
22004 OMEPRAZOL 20 MG (CAPSULA) CAPSULA tomar 1 capsula en ayunas 30 TREINTA PACTADA      _______
ACETAMINOFEN 500 mg tomar 1 tableta cada 8 horas si hay CUARENTA Y PACTADA      _______
24201 TABLETA 45
(TABLETA) dolor CINCO
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg PACTADA      _______
24204 TABLETA tomar 1 tableta sobre el almuerzo 30 TREINTA
TABLETA GENERICO
LOSARTAN+HIDROCLOROTIAZIDA PACTADA      _______
60122 TABLETA tomar 1 tableta 7 am y 7 pm 60 SESENTA
50/12.5mg (TABLETA)
ATORVASTATINA 40 MG PACTADA      _______
60125 TABLETA tomar 1 tableta cada noche 30 TREINTA
(TABLETA)

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por:  LEIDY TATIANA MARTINEZ DELGADO Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*6057427911*
Válido para reclamar servicios desde:2021-07-22 
 Hora:12:14:16 
  
Post Fechado
Validez de la Orden:  30 
 dias.  Vence: 2021-08-21 
Estos servicios se deben facturar a:  U.T FOSCAL-
ESCANOGRAFI S.A-FLORIDABLANCA

https://200.116.209.196/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6057427911 1/1