Villamemo - RM 2022 - Obstetricia

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VILLAMEMO – RESIDENTADO MÉDICO 2021

OBSTETRICIA
ESTADÍSTICA DE RENTABILIDAD OBSTETRICIA
CONTENIDO
I. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO .................................................................................................................. 4
II. DESARROLLO FISIOLÓGICO FETAL ............................................................................................................................................. 9
III. ATENCIÓN PRENATAL ............................................................................................................................................................. 12
IV. EVALUACIÓN DE SALUD EMBRIONARIA Y FETAL ................................................................................................................ 14
V. PELVIMETRÍA ................................................................................................................................................................................ 20
VI. ESTÁTICA FETAL Y DISTOCIAS .............................................................................................................................................. 22
VII. TRABAJO DE PARTO ............................................................................................................................................................... 24
VIII. TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL .................................................................................................................................... 27
IX. INFECCIÓN PUERPERAL ......................................................................................................................................................... 27
X. ANEMIA EN LA GESTACIÓN......................................................................................................................................................... 28
XI. DIABETES Y GESTACIÓN ........................................................................................................................................................ 29
XII. ISOINMUNIZACIÓN: .................................................................................................................................................................. 32
XIII. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: ............................................................................................................................ 33
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XIV. TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN .............................................................................................................................................. 35
XV. CICLO MENSTRUAL – FECUNDACIÓN Y NIDACIÓN ............................................................................................................. 37
XVI. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA ...................................................................................................................................................... 41
XVII. EMBARAZO MÚLTIPLE ............................................................................................................................................................. 45
XVIII. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ................................................................................................................................. 47
XIX. HIPEREMESIS GRAVÍDICA ...................................................................................................................................................... 49
XX. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO ................................................................................................................... 50
XXI. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ............................................................................................................. 54
XXII. HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ................................................................................................................ 57
XXIII. HEMORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ..................................................................................................... 65
XXIV. AMENAZA DE PARTO PREMATURO .................................................................................................................................. 69
XXV. EMBARAZO PROLONGADO..................................................................................................................................................... 73
XXVI. CESÁREA .............................................................................................................................................................................. 74
XXVII. HEMORRAGIA POSTPARTO ............................................................................................................................................... 76
XXVIII. PUERPERIO Y LACTANCIA ................................................................................................................................................. 78
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I. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL los altos niveles de progesterona relacionados con el embarazo.
La progesterona es un estimulante respiratorio conocido y ha sido
EMBARAZO
utilizada en problemas de hipoventilación alveolar asociada a la
Cambios respiratorios
obesidad y al síndrome de Pickwick. Como resultado de la
✓ Los cambios respiratorios se pueden iniciar a partir de la cuarta
hiperventilación del embarazo la PaCO2 baja y usualmente está
semana de gestación. Están dados por cambios en los volúmenes
en el rango de 29-31 mmHg; como resultado, la PaO2 está
y capacidades pulmonares que se modifican durante estas etapas.
frecuentemente por encima de 100 mmHg. También como
La ventilación aumenta durante el embarazo y un acortamiento de
resultado de una PaCO2 disminuida, el pH se eleva al rango de
la respiración puede presentarse hacia el término. La congestión
7,43-7,46 acompañado de una pérdida compensatoria de
nasal, cambios en la voz y síntomas de infección del tracto
bicarbonato de sodio a un nivel de 21 mEq/litro. La disminución del
respiratorio superior son comunes, motivados por el edema en la
volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF)
faringe nasal y oral y en la tráquea (debido a congestión capilar de
provocan una disminución de la reserva de oxígeno y esto, unido
la mucosa).
a un aumento del consumo de O2 de un 20-35 %, provocan que la
✓ La causa del aumento de la ventilación por minuto es
embarazada sea extremadamente sensible a la hipoxia.
probablemente por estimulación del centro respiratorio debido a
No embarazada (ml) Cambio Embarazada (ml)
Capacidad pulmonar total 4200 ↓ 4000
Volumen tidal 450 ↑↑ 600
Capacidad respiratoria 2500 ↑ 2650
Volumen de reserva espiratoria 700 ↓↓ 550
Volumen residual 1000 ↓↓ 800
Volumen de reserva inspiratoria 2050 -- 2050
Capacidad residual funcional 1700 ↓↓ 1350
Capacidad vital 3200 -- 3200
Posición diafragmática ↑↑
CAMBIOS RESPIRATORIOS QUE OCURREN EN EL EMBARAZO
Cambios respiratorios
Frecuencia respiratoria 10%
Volumen tidal 40%
Ventilación minuto 50%
Ventilación alveolar 60%
Respiratorio
✓ ↑ Consumo de oxígeno (en ∼ 20%)
• El diafragma se desplaza hacia arriba → ↓capacidad total de pulmón, el volumen residual, la capacidad
residual funcional, y volumen de reserva espiratorio
VILLAPEPA ✓ ↑ Presión intraabdominal por crecimiento uterino → disnea
• La progesterona estimula los centros respiratorios del cerebro → hiperventilación (destinada a eliminar el
CO2 fetal de forma más eficiente) → alcalosis respiratoria fisiológica, crónica compensada
✓ ↑ Volumen corriente (en ∼ 40%) → ↑ ventilación minuto
✓ ↓ PCO 2 (∼ 30 mm Hg)
FUNCIÓN PULMONAR: EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO:
✓ Frecuencia respiratoria no cambia ✓ Progesterona: disnea fisiológica

✓ Volumen ventilación pulmonar y ventilación por minuto en reposo aumentan. ✓ Disminución de la pCO2
✓ Capacidad funcional residual y volumen residual disminuyen x elevación del diafragma. ✓ Curva de disociación del O2 hacia la derecha
✓ Progesterona: Aumenta conductancia, disminuye resistencia. ✓ Efecto Bohr
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✓ Distensibilidad pulmonar no cambia ✓ Aumento del 2-3 DPG
✓ Capacidad pulmonar total y capacidad vital no cambian
Cambios Cardiovasculares Gasto cardíaco

Corazón ✓ El gasto cardiaco aumenta un 30-50 % durante el embarazo, se
✓ Durante el embarazo el útero grávido eleva el diafragma, que a su inicia temprano, llega a su punto máximo aproximadamente a las
vez eleva el corazón y altera su posición, por lo que en el examen semanas 28-32 y luego disminuye un poco durante las últimas
físico el latido apical está más lateral que de costumbre, y en los semanas. Usualmente los valores aumentan de 4,5 a 6,5 l/min. La
rayos X el diámetro transverso parece agrandado. También frecuencia cardiaca es probablemente responsable en la gestación
pueden manifestarse alteraciones en el ritmo, cambios en el ECG temprana, pero el volumen latido contribuye más en la gestación
y soplos inocentes. Un soplo sistólico grado I a II debido al estado tardía.
hipermetabólico del sistema cardiovascular (SCV) puede estar ✓ El gasto cardíaco disminuye al acercarse el término del embarazo,
presente, así como un soplo continuo secundario a ingurgitación pero es considerablemente menor en posición lateral que en la
de la vena mamaria. El ECG puede revelar cambios reversibles en supina. El gasto cardíaco aumenta aún más durante el trabajo de
las ondas ST, T y Q; estas alteraciones no necesariamente indican parto y con cada contracción. Los efectos de la posición sobre el
enfermedad cardíaca. Hay una alta incidencia de derrame gasto cardiaco son importantes tanto para el obstetra como para
pericárdico asintomático durante el embarazo. el anestesiólogo porque la posición supina durante el trabajo de
Volumen sanguíneo parto (sin anestesia) se asocia a un 8 % de incidencia de
✓ Los cambios funcionales del SCV son dramáticos. El volumen de hipotensión. Además, de 15-20 % de las parturientas en posición
sangre aumenta un 30-50 %. Esta elevación se inicia en el primer supina, tendrán compresión aortoilíaca y de la vena cava. El
trimestre y continúa elevándose hasta la 30a semana de retorno cardíaco reducido y el gasto cardíaco impedido reducen el
gestación, después de la cual se estaciona por un corto tiempo, y flujo sanguíneo uterino y este afecta adversamente al feto. La
luego disminuye hacia lo normal al final de la gestación. Se crea compensación de los efectos sobre estos vasos se lleva a cabo de
una anemia por dilución, ya que la proporción del volumen dos formas. Primero el retorno cardíaco es desviado de la vena
plasmático con el volumen sanguíneo total aumenta cava a través de los sistemas vertebral y ácigos hacia la vena cava
proporcionalmente más que el volumen de células rojas. Las superior. El otro mecanismo compensatorio es un aumento en la
concentraciones de hemoglobina varían de 11-12 g/100 ml al final actividad del simpático que resulta en vasoconstricción que
del embarazo, comparadas con los valores de 13,5-14 g/100 ml en aminora el grado de hipotensión observado.
mujeres no embarazadas. La mayoría presenta una anemia por
deficiencia de hierro. El aumento en el volumen de plasma no se Cambios Cardiovascular
relaciona con la edad o la talla de la madre, pero se ha pensado • ↑ Progesterona → ↓ tono vascular → ↓
que sí con el tamaño del feto. Se cree que las glándulas adrenales resistencia vascular periférica en un
del feto, pueden iniciar el aumento en el volumen sanguíneo, al 20% (↓ postcarga)
proporcionar dehidroepiandrosterona (precursor del estrógeno) a • ↑ gasto cardíaco hasta en un 30-50%
la placenta, que produce más estrógeno y estimula al hígado a
VILLAPEPA (↑ precarga)
producir angiotensina lo que eleva la producción de aldosterona y • ↑ volumen plasmático (por ~ 10-30%)
por lo tanto la retención de volumen. • ↑ frecuencia cardíaca (en 10 lpm) → ↑
✓ Diferentes estudios han propuesto que el volumen sanguíneo y el perfusión uterina
gasto cardíaco aumentado, son cambios compensatorios que • ↓ Presión arterial media
responden a una vasodilatación inicial causada por una sustancia
vasodilatadora, que puede ser la prostaciclina o el factor relajante ✓ Soplo sistólico inocente. Es posible que se escuche
derivado del endotelio. Este gran aumento en el volumen de un soplo fisiológico sistólico debido al aumento del gasto
sangre es necesario para suplir las necesidades metabólicas del cardíaco y al aumento del volumen plasmático.
feto y para compensar la pérdida de sangre materna durante el ✓ El latido del ápice se desplaza hacia arriba.
parto. Se estima que la paciente embarazada puede perder hasta ✓ Al final del embarazo, el porcentaje del gasto cardiaco destinado
un 20 % de su volumen sanguíneo sin un cambio significativo en al útero es 15% y al riñón,20%
el hematocrito, mientras que la no embarazada en circunstancias ✓ Várices y edema de miembros inferiores (Sobre todo por retención
similares se hemodiluirá y tendrá un hematocrito bajo. hídrica)
CORAZÓN: CIRCULACIÓN Y LA PRESIÓN ARTERIAL:
✓ Desplazamiento cardiaco hacia arriba e izquierda ✓ Disminuye la PA hasta las 24 a 26 semanas luego se eleva
✓ Disminución de RVP, Aumento volumen sanguíneo, aumento ✓ Flujo sanguíneo venoso se retrasa en las piernas, edema y aparición
TMB -> Aumento gasto cardiaco de várices: predisponen TVP
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✓ Aumento frecuencia cardiaca hasta 10 latidos ✓ Aumento renina angiotensina aldosterona, aumento umbral de acción,
✓ Disminución RV sistémica y pulmonar contrarrestada por progesterona
✓ Presión venosa central se mantiene ✓ Péptidos natriuréticos cardiacos: ANP, BNP se mantiene (aumento en
preeclampsia)
✓ Otros: prostaglandinas, tromboxano, óxido nítrico
Útero y flujo sanguíneo uterino

✓ Anatómicamente, el útero cambia de un órgano no gestante de 30- Cambios gastrointestinales
60 g a un órgano de 700-1000 g; esto debido a la hipertrofia e ✓ Durante el embarazo pueden ocurrir varios cambios en la cavidad
hiperplasia del tejido muscular existente. Este aumento de tamaño, oral. La salivación puede verse incrementada debido a la dificultad
unido a la necesidad de nutrir sus contenidos, requiere un aumento para la deglución y en asociación con náusea; el pH de la cavidad
importante en el flujo de sangre. En el estado no grávido, el flujo oral disminuye; puede haber caries en los dientes, pero no debido
sanguíneo uterino (FSU) es de aproximadamente 50 ml/min. Para a carencia de calcio en estos. Verdaderamente, el calcio dental
la 28 semana de embarazo aumenta a 200 ml/min y al final del está estable y no se mueve durante el embarazo como el calcio
embarazo es de 500 ml/min, un incremento de 10 veces. En el óseo. Las encías pueden estar hiperémicas e hipertróficas, están
estado no grávido, el útero no es uno de los órganos más esponjadas y friables pudiendo sangrar fácilmente. Esto puede ser
perfundidos pero en el estado gravídico, representa uno de los debido a incremento de los estrógenos sistémicos; problemas
más dotados en vasos sanguíneos y es posible separar el flujo similares ocurren con el uso de anticonceptivos orales. La
sanguíneo uterino en dos componentes distintivos, los que van a deficiencia de vitamina C también puede causar sangrado de las
la porción muscular del útero y los que van al sitio placentario. La encías. Las encías retornan a la normalidad en el posparto
musculatura uterina recibe aproximadamente un 20 % del flujo inmediato. La pirosis, común en el embarazo, es debida
sanguíneo uterino total, mientras que el área de la placenta recibe probablemente al reflujo de secreciones ácidas hacia la parte
el 80 %, por lo que la placenta (con peso de 500 g) recibe 400 ml inferior del esófago y es probable que el cambio de posición del
de sangre por minuto, o aproximadamente 80 ml de sangre por estómago determine su frecuente aparición.
100 g de tejido por minuto. El hecho de que el cerebro reciba 40 ✓ El tono esofágico y gástrico están alterados durante el embarazo,
ml/100g/min hace aparente que el cuerpo percibe al útero grávido con presiones intraesofágicas menores e intragástricas mayores.
como un órgano vital. Al mismo tiempo, la velocidad y amplitud de las ondas peristálticas
esofágicas están disminuidas. Todas estas modificaciones
✓ Útero favorecen el reflujo gastroesofágico. El vaciamiento gástrico se
• ↑ Tamaño retrasa después de la 12 semana de gestación y la motilidad
• 12 semanas: llega al borde gástrica disminuye durante el trabajo de parto.
superior de la sínfisis púbica
• 20 semanas: a nivel del ombligo Gastrointestinal
• 36 semanas: a nivel del apófisis ✓ ↑ Salivación
VILLAPEPA xifoides ✓ ↓ Motilidad → estreñimiento
• 40 semanas: desciende a nivel del
VILLAPEPA ✓ Hemorroides
reborde costal ✓ Hay relajación del músculo liso por lo
✓ Vulva y vagina que hay más vómitos y pirosis
• Aumento de secreción vaginal
• Aumento de formación de várices
pélvicas
✓ Apéndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado

✓ Durante trabajo de parto tiempo de vaciamiento gástrico puede prolongarse de manera considerable.
✓ Disminución presión intraesofágica – Aumento intragástrica
✓ Encías hipéremicas -> Inflamación local -> épulis
✓ Aumento flujo sanguíneo hepático, Aumento diámetro portal
✓ Aumento fosfatasa alcalina, disminución TGO, TGP GGT gamma, bilirrubinas
✓ Disminución concentración albúmina sérica x aumento volumen distribución
✓ Disminución contractilidad de vesícula biliar
Cambios renales ✓ Cambios anatómicos
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• Inician en fase temprana (10 a 12a semanas). La pelvis renal, patológicas en la paciente embarazada. La excreción de
los cálices y los uréteres se dilatan, un estado referido como bicarbonato está aumentada en compensación de alcalosis
"hidronefrosis fisiológica del embarazo". Usualmente el uréter respiratoria.
se dilata arriba del borde renal, por lo que una posible ✓ Presión coloidosmótica
etiología es el efecto mecánico del útero crecido que choca • Disminuye a través de todo el embarazo, refleja
sobre la porción inferior de los uréteres. Pero esta teoría no principalmente la caída de la albúmina sérica. Después del
explica completamente la dilatación pues ocasionalmente se parto la declinación disminuye por 24 horas y luego empieza
desarrolla en las etapas tempranas del embarazo antes de a recuperarse. Esto se debe a la infusión de líquidos, posición
que el útero tenga algún efecto significativo. Algunos autores supina, pérdida de sangre y al movimiento compensatorio de
creen que la progesterona produce estos cambios debido a líquido extravascular hacia el vascular.
sus conocidas propiedades como músculo-relajante. La
capacidad de la vejiga disminuye conforme avance el Renal
embarazo, lo que origina aumento de la frecuencia de ✓ ↑ TFG → ↓ BUN y creatinina
micción. El control de la excreción de orina también se reduce ✓ ↑ Aldosterona → ↑ volumen plasmático
según crece el útero, y causa pérdida de orina e incontinencia + hipernatremia
de esfuerzo. ✓ ↑ Niveles de glucosa en orina (el
✓ Cambios fisiológicos aumento de la filtración glomerular da
• El flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular se como resultado una sobrecarga del
elevan 50 durante la gestación. Los niveles de aldosterona
VILLAPEPA transportador de glucosa responsable
aumentan originando elevación del agua y sodio corporales. de su reabsorción)
La depuración de creatinina está elevada debido a un flujo ✓ Aumenta el tamaño del riñón en 1cm
sanguíneo renal y ritmo de filtración glomerular aumentados; ✓ Dilata la pelvis y el uréter derecho
por ello, los niveles séricos de creatinina (0,8 mg/dl) y ✓ Disminuye la úrea, creatinina, ácido
nitrógeno de la urea (12 mg/dl) están disminuidos. La úrico en sangre
glucosuria (1-10 g/día) y proteinuria (<300 mg/día) no son ✓ ↑ Frecuencia urinaria
METABOLISMO DEL AGUA:

METABOLISMO PROTEÍNICO:
✓ Aumento retención del agua.
✓ Feto y placenta: 500 gramos proteína
✓ Cantidad acumuldada: 6.5 L = 3.5 Feto y 3 VSM
✓ Proteína contráctil: 500 gramos restantes
✓ Edema en MMII: aumento presión venosa por oclusión vena
✓ Aumento concentración de aa en circulación fetal mayor al materno
cava
METABOLISMO CARBOHIDRATOS:
✓ Hipoglicemia leve: hipoglicemia postprandial e METABOLISMO LÍPIDICO:
hiperinsulinemia ✓ Concentraciones lípidos: lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan en
✓ Hiperinsulinemia: resistencia periférica a insulina -> asegurar embarazo (predominio 3º trimestre)
suministro de glucosa postprandial al feto ✓ Factores influyentes: lactógeno placentario, efectos hepáticos estradiol y
✓ Lactógeno placentario: >lipólisis progesterona, aumento grelina y leptina (crecimiento fetal)
✓ Inanición acelerada: postprandial -> ayunas
METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES

✓ Sodio y potasio: mantienen concentraciones, Aumento TFG, Aumento Resorción pulmonar
✓ Calcio: disminuye el unido a proteína, ionizado se mantiene
✓ Fosfato: se mantiene Magnesio: disminuye
Cambios hematológicos eosinófilos bajan y los reticulocitos tienen un aumento moderado.

✓ De la 6a a 12a semana de gestación, el volumen eritrocítico y el Las plaquetas usualmente están dentro de límites normales, pero
plasma empiezan a incrementarse; a término, el volumen de puede haber una disminución gradual al avanzar el embarazo. Los
células rojas se incrementa en 30 % y el volumen plasmático en niveles de proteína son bajos y promedian 6,5 g/100ml. El
40-50 %. La hemoglobina y el hematocrito disminuyen, sus valores fibrinógeno aumenta de 250-300 mg/100 ml a alrededor de 400
son de 11-12 g/100ml y 32-38 %, respectivamente. La cuenta de mg/100 ml en el primer trimestre y hasta 480 mg/100 ml al término
glóbulos blancos está elevada y usualmente está entre 8 000 y 12 del embarazo. En general el embarazo induce un estado de
000 células /mm3 y puede llegar hasta 20 000-30 000/mm3 (a hipercoagulación con marcado incremento en la sangre total y
causa de los granulocitos) durante el trabajo de parto. Los niveles plasmáticos de fibrinógeno, factores VII, VIII, X y XII y
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productos de degradación de la fibrina. Estos cambios en los ✓ ↓ Recuento de plaquetas
factores de coagulación en el momento del nacimiento ✓ ↑ recuento de leucocitos con neutrofilia,
representan una protección cuando los peligros de hemorragia son sin desviación izquierda
elevados. Sin embargo, estas alteraciones pueden contribuir a ✓ ↓ Albúmina
incrementar la amenaza de fenómenos tromboembólicos durante ✓ ↑ Fibrinógeno y factor VII, VIII, ↓
el puerperio (coagulopatía por consumo y coagulación proteína S → tiempos reducidos de
intravascular diseminada). protrombina y tromboplastina parcial →
hipercoagulabilidad (para reducir el
Hematológico riesgo de pérdida de sangre durante el
✓ ↑ El volumen plasmático → ↓ parto). La hipercoagulabilidad
hematocrito en particular hacia el final fisiológica durante el embarazo
del embarazo (30-34 º semanas de conduce a un mayor riesgo de
gestación); anemia dilucional; (el valor trombosis. Los pacientes que padecen
VILLAPEPA mínimo de hemoglobina es de 11 g / dL) trombofilia deben recibir una profilaxis
✓ ↑ recuento de glóbulos rojos (aumenta de trombosis adecuada.
desde la semana 8 a la 10 de gestación ✓ ↑ alcalina fosfatasa (placenta
hasta el final del embarazo en isoenzima)
aproximadamente un 15-30%)
VOLUMEN SANGUÍNEO:
✓ Aumento en 40 – 45 % III trimestre: cubre demandas metabólicas, aporta
nutrientes, protege a la madre y el feto
COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS: METABOLISMO DEL HIERRO:

✓ Aumento concentraciones de todos los factores de coagulación excepto ✓ Hierro almacenado: adultos: 2 a 2,5 gramos jóvenes: 300 mg
XI y XIII ✓ Necesidades hierro: 1000 mg: 300 (activo) + 200 (excreción
✓ Aumento concentración fibrinógeno hasta en un 50% digestiva) + 500 (aumento volemia)
✓ Disminución tPA -> Disminuye actividad fibrinolítica ✓ Producción fetal eritrocitos no se afecta
✓ Disminución leve de plaquetas por hemodilución ✓ Fosfatasa alcalina leucotaria y PCR aumentan
✓ Proteínas reguladoras C y S disminuyen
Cambios hepáticos estimulante de los melanocitos. Los cambios de la piel en la

✓ El tamaño, el flujo sanguíneo y la morfología hepática no varían embarazada ocurren en respuesta a las concentraciones
durante el embarazo. La fosfatasa alcalina aumenta durante la crecientes de hormonas (estrógenos, progesterona y hormona
gestación (200-400 % debido a su producción placentaria). Las estimulante de los melanocitos). La pared abdominal y en
proteínas plasmáticas se encuentran disminuidas por dilución y la ocasiones las mamas presentan estrías. La fase del crecimiento
índice albúmina globulina está disminuido, siendo mayor para la del cabello se conserva durante el embarazo, pero después del
albúmina. Los niveles de albúmina sérica caen progresivamente y parto hay una pérdida impresionante de cabello (4a a 20a
pueden declinar hasta un 30 % a un nivel de 3,0 g/dl. El colesterol semana).
sérico se eleva un 200 %. El vaciamiento biliar disminuye y la bilis
tiende a ser concentrada. Estos cambios predisponen a la ✓ Piel
gestante a la formación de cálculos biliares. La paciente • Aumento de telangiectasias
embarazada puede exhibir normalmente signos clínicos de (Arañitas de la piel)
enfermedad hepática como angiomas y eritema palmar. • Eritema palmar
• Estrías gravídicas
Cambios en la piel y membranas mucosas • Hiperpigmentación: cloasma, línea
✓ El incremento del líquido extracelular es característico del VILLAPEPA negra, hiperpigmentación de los
embarazo y lleva a desarrollar un edema de pendiente. El edema pezones
de piernas y brazos puede aparecer al mismo tiempo, pero el • Línea nigra y erupción polimórfica
edema de las extremidades superiores puede ser amenaza para del embarazo: Es visible una
la vida. Esto es particularmente probable en toxemia. Es decoloración lineal oscura que
relativamente frecuente durante el embarazo la hiperpigmentación corre verticalmente por la línea
de determinadas partes del cuerpo, como cara, cuello, areolas, media del abdomen (línea negra).
ombligo, línea media abdominal y perineo, su causa es la hormona
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Cambios en el sistema músculo-esquelético ✓ El SNC de la mujer embarazada está expuesto a dramáticos
✓ La lordosis lumbar está exagerada durante la gestación para cambios en la actividad hormonal. Muchas de esas hormonas
mantener el centro de gravedad de la mujer sobre las tienen actividad en el SNC o funcionan como neurotransmisiores
extremidades inferiores. Esta lordosis provoca incomodidad (progesterona, endorfinas). Un aumento en la labilidad se ve
lumbar baja y puede hacer a la anestesia regional más durante el embarazo, que puede ser exacerbada por el estrés
complicada. Se observa relajación ligamentosa (causada por la emocional o por un parto doloroso. Por estas razones, la
relaxina), causando hipermovilidad de las articulaciones parturienta debe ser tratada con respeto y darle tanto apoyo como
sacrococcígea y púbica. La sínfisis púbica se ensancha. Estos sea posible. La presión del LCR no cambia durante el embarazo.
cambios pueden también contribuir al dolor lumbar bajo. Sin embargo, durante la 2ª etapa del trabajo de parto cuando los
esfuerzos de pujar son usados para ayudar en el proceso de
✓ Musculoesquelético expulsión, las presiones aumentan considerablemente.
• Aumento de la lordosis lumbar y ✓ Cambios en el sistema endocrino
relajación de los ligamentos que
VILLAPEPA sostienen las articulaciones de la ✓ Endocrino
cintura pélvica. puede causar • El lactógeno placentario humano
lumbalgia aumenta los niveles de insulina y
la resistencia a la insulina (ambos
Cambios en el aparato ocular aumentan en el segundo trimestre
✓ Durante la gestación disminuye la presión intraocular, lo que se para satisfacer la alta demanda
cree guarda relación con: fetal)
✓ Aumento de los niveles de progesterona. • ↑ Triglicéridos y colesterol (debido
✓ Presencia de relaxina. al aumento de la lipólisis y la
✓ Menor producción de humor acuoso debido al aumento de
VILLAPEPA utilización de grasas)
secreción de gonadotropina coriónica humana. • Hiperplasia de células lactotrofas
✓ Estos cambios en la presión intraocular pueden provocar en la pituitaria anterior →
trastornos visuales. Muchas embarazadas sufren visión borrosa. agrandamiento fisiológico de la
Hay edema leve del cristalino, pero produce alteración de la glándula pituitaria (hasta un 40%
agudeza visual. Puede haber escotomas por vasoespasmo en la de aumento del volumen
preeclampsia. pregestacional)
Cambios en el sistema nervioso central ✓ Glándulas mamarias
• ↑ Tamaño
GLÁNDULA HIPÓFISIS: GLÁNDULA TIROIDES:

✓ Crecimiento hipofisiario 135% ✓ Crecimiento moderado por hiperplasia glandular y aumento de vascularidad
✓ 17 semanas: placenta principal fuente de hormona ✓ Concentraciones TRH no aumentan, pero cruzan la placenta y puede estimular la
de crecimiento: Crecimiento fetal hipófisis fetal
✓ Aumento concentraciones prolactina: asegura ✓ Aumenta la globulina de unión de hormonas tiroideas
lactancia
✓ Prolactina se encuentra en líquido amniótico:
transferencia de agua al feto: previene
deshidratación
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: GLÁNDULA PARATIROIDES

✓ Aumento concentración total de cortisol ✓ Disminución calcio y magnesio: aumento PTH -> hiperparatiroidismo fisiológico del
✓ Aumento ACTH, Aumento Aldosterona embarazo (resorción ósea, absorción intestinal, reabsorción renal) -> administrar
✓ Disminución DHEAS calcio al feto
✓ Aumento androstenediona y testosterona total ✓ Aumento de calcitonina
✓ Vitamina D -> Hígado -> 25 OH VitD3 -> riñón, decidua placenta -> 1,25 OH VitD3
II. DESARROLLO FISIOLÓGICO FETAL ✓ A las 9 semanas ya hay 4 cavidades y válvulas
A. CIRCULACIÓN FETAL: ✓ Características:
1. Generalidades: • Sangre fetal: mezcla arterial y venosa variable
✓ Corazón inicia función a los 21 días de la fecundación (objetivo: oxigenación y nutrición)
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• Sangre mejor oxigenada: cerebro y corazón cierre de conducto venoso, agujero oval y conducto
• Circulación pulmonar fetal: gran resistencia arterioso
vascular, poco flujo sanguíneo ✓ Hemodinámicamente:
• Necesarios para la vida intrauterina: vena • El feto presenta una circulación en serie: la sangre
umbilical, conducto venoso, foramen oval, oxigenada llega de la placenta por la vena
conducto arterioso y arterias umbilicales umbilical, atraviesa el hígado hasta la aurícula
✓ Gasto cardiaco: 300 ml/min/kg derecha y pasa por las cuatro cavidades cardiacas,
60 – 70% parte inferior y placenta finalmente acaba en la aorta y vuelve al cordón
8% circulación pulmonar umbilical por las arterias umbilicales, ramas de las
25% parte superior hipogástricas
3% arterias coronarias • Durante este recorrido, la sangre oxigenada se
✓ Modificaciones al nacimiento: 2 eventos: reparte por la circulación arterial x shunts:
• Oclusión de cordón umbilical, cesa circulación El ductus venoso une los senos portales a la vena
umbilical placentaria cava inferior y evita el paso por el hígado
• Llanto > ocasiona expansión pulmonar > cae El foramen oval comunica ambas aurículas
resistencia vascular > aumenta flujo sanguíneo >
2. Placenta: • La progesterona, por ejemplo, favorece que las

✓ Formada del trofoblasto (parte del producto dedicada a la glándulas del endometrio se vuelvan voluminosas y se
nutrición y formada de la masa celular externa ya que la llenen de secreciones ricas en glucógeno, que las
interna formará el embrión), como órgano de relación células del estroma uterino se vuelvan más grandes y
estrecha entre el feto y su madre, comienza a formarse en la las arterias más tortuosas y amplias en sus extensiones
segunda semana y evoluciona hasta el cuarto mes, cuando 3. Formación de las caducas:
ya está totalmente formada y diferenciada, aunque sufre ✓ Se le llama caducas a las transformaciones que ocurren
algunos cambios menores hasta el término del embarazo exclusivamente en la mucosa uterina por efecto de la
• La implantación es el primer estadio en el desarrollo de fecundación y se distinguen tres porciones: caduca basilar,
la placenta caduca parietal y caduca refleja
• En la mayoría de los casos ocurre una muy cercana ✓ Las células conjuntivas de la mucosa uterina se transforman
relación entre el trofoblasto embrionario y las células del durante la implantación tras sufrir lo que se denomina la
endometrio reacción decidual, formando una zona compacta en la que se
• El cigoto, en estado de blastocisto, se adosa a la capa encuentran restos de lo que fueron las glándulas uterinas
funcional del útero, el endometrio, que ha sufrido ✓ En la parte que se encuentra inmediatamente debajo
modificaciones histológicas a causa de cambios encontramos la zona esponjosa por la cual pasará el plano
hormonales del embarazo
Mejores médicos.
de despegamiento durante el alumbramiento. Es en esta ✓ 3.5 cm. De espesor ANCHO: 2,5
zona que se encuentran los fondos de saco glandulares cm
✓ Tras el cuarto mes de gestación las caducas parietales y ✓ Peso 800 a 1000 gr. Al término CORDÓN
refleja están en contacto y acaban soldándose por lo que CORTO: <30 cm
finalmente el espacio que existía en esta porción de la ✓ Relación placenta/feto = 1:3
cavidad uterina desaparece
4. Funciones:
D. APARATO RESPIRATORIO:
✓ Transporte:
✓ En feto: órgano de intercambio gaseoso respiratorio: placenta
• Difusión simple: moléculas con peso < 500, urea,
✓ Estadios de desarrollo pulmonar: embrionario, pseudoglandular,
creatinina y como excepción, la IgG
canalicular, sacular y alveolar
• Transporte activo: cationes (calcio, hierro),
✓ Madurez funcional pulmonar: Sistema surfactante
aminoácidos, vitaminas hidrófilas
• Sustancia lipoproteica con propiedades tensoactivas a nivel
• Difusión facilitada: glucosa, lactato
de la superficie alveolar
• Pinocitosis, albúmina
• Pulmones maduros: luego de 35 semanas
• Solución de continuidad: hematíes, leucocitos
• Composición: 80% fosfolípidos, 10% proteínas, 10%
✓ Metabolismo del glucógeno, el colesterol y los ácidos grasos
colesterol
✓ Secreción de hormonas (descrita anteriormente)
• Función: estabilizador alveolar en la espiración, reduce la
tensión superficial y evita el colapso alveolar
B. SANGRE:
• Síntesis y secreción: Neumocitos tipo II: inicio 20 semanas,
✓ Eritropoyesis: hay una poliglobulia al nacimiento
secreción activa: 24 semanas
✓ Centros Hematopoyéticos Temporales:
✓ Movimientos respiratorios fetales:
• Saco vitelino
• Actividad respiratoria detectable: Eco 11 – 12 semanas
• Placenta
• Movimientos episódicos: más de noche, menos de mañana
• Hígado
• Controlados por el SNC y quimiorreceptores periféricos
• Bazo
• Estimulan: acidosis / Inhiben: hipoxia, hipoglucemia, alcohol,
✓ Centro definitivos: médula ósea (desde el quinto mes, pero
sedativos
preoponderante desde el nacimiento)
✓ Inicio de la respiración
✓ Hematíes nucleados: solo 5% niños a término
• Enfriamiento de la piel: Tº ambiente
• Compresión torácica: se ve en el expulsivo
C. LÍQUIDO AMNIÓTICO:
• Estímulos táctiles: auditivos y visuales
• Deprivación de oxígeno en sangre fetal
LIQUIDO AMNIOTICO • Acumulación de CO2 en sangre fetal
✓ Se origina del ectodermo, (a los doce días de la fecundación).
Es un líquido turbio al presentar partículas de la piel y mucosas E. APARATO DIGESTIVO:
fetales y del epitelio amniótico. Es incoloro. ✓ Se desarrolla entre 4º y 8º
✓ Al principio del embarazo lo produce el amnios hasta las 20 ✓ Peristaltismo intestinal: 11 semanas
sem, luego riñón fetal. ✓ Deglución dinámica del LA: 4º mes 500 cc/24 horas
Eliminación del L. A.: ✓ Contenido intestinal: Meconio, su eliminación en RN o en
✓ Por absorción a través del amnios hacia el plasma materno situaciones de sufrimiento fetal
✓ Por deglución fetal • Hígado: función hepática inicial: placenta, 10 semanas
✓ Por reabsorción del intestino esbozo del hígado, función total se da a las 30 semanas
Funciones del líquido amniótico
✓ Protege al feto y cordón de traumatismos F. APARATO URINARIO:
✓ Amortigua la presión ejercida por las contracciones uterinas ✓ Órgano excretor principal inicial: placenta
✓ Libertad de movimientos fetales ✓ Etapas del desarrollo:
✓ Lubrica el canal de parto • Pronefros: 4º semana, no funcional desaparece
✓ Actividad antibacteriana • Mesonefros: 5º semana, transitorio, rudimentario hasta las 12
Placenta madura semanas
Características: • Metanefros: 9º semana, riñón definitivo
✓ Circular u oval PESO DE 500 gr CORDÓN ✓ Producción de orina: 11 semanas
UMBILICAL ✓ Filtración glomerular: 10 semanas
✓ 18 A 20 cm. De diámetro LONGITUD: ✓ Reabsorción tubular: 14 semanas
50-60 cm
Mejores médicos.
G. ESQUELETO: ✓ Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo
✓ Osificación progresiva: primero parietal y frontal, luego huesos ✓ Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como
largos realizar la estimulación prenatal al feto
✓ Eco 9 semanas, diámetro biparietal ✓ Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal
✓ Eco 13 semanas: longitud fémur ✓ Promover la adecuada nutrición
✓ Detectar el cáncer de cérvix uterino y la patología mamaria
H. SISTEMA NERVIOSO: ✓ Promover la salud reproductiva y la planificación familiar
✓ Aparece a los 18 días ✓ Prevenir el tétanos neonatal
✓ 4º y 5º semana: encéfalo y médula espinal (anencefalias) ✓ Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido
✓ 3º - 4º mes: ondas de EEG: vitalidad fetal ✓ Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participación de la pareja y la familia
✓ El periodo de indiferenciación se da en
la sexta semana, mientras que el D. FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES:
periodo de diferenciación, en la semana ✓ La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible,
siete debiendo ser periódica, continua e integral
✓ Las malformaciones congénitas más ✓ Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones
frecuentes son las cardiopatías prenatales (según MINSA), distribuidas de la siguiente manera:
VILLAPEPA ✓ Las cromosomopatías más frecuentes • Dos atenciones antes de las 22 semanas
son la trisomía 21 • Tercera entre las 22 y 24 semanas
✓ La placenta es activa entre las 10 – 12 • Cuarta entre las 27 y 29 semanas
semanas • Quinta entre las 33 a 35 semanas
✓ La placenta que tiene un lóbulo • Sexta entre las 37 y 40 semanas
accesorio se llama succenturiata
E. PROCEDIMIENTOS:
III. ATENCIÓN PRENATAL 1. Primera consulta prenatal:
A. DEFINICIÓN: ✓ Debe durar no menos de 20 minutos y comprende:
✓ Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto con ✓ Confeccionar una HC prolija incluyendo:
acciones sistemáticas y periódicas, destinadas a la prevención, • Anamnesis: filiación, antecedentes gineco – obstétricos,
diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar cálculo de EG
morbimortalidad materna y perinatal • Examen clínico general: corazón pulmones riñones y

mamas
B. CARACTERÍSTICAS: • Examen obstétrico
✓ Precoz: el primer control se debe realizar antes de las 12 semanas • Exámenes auxiliares basales (Hb, grupo sanguíneo y
✓ Periódico: hasta las 32 semanas: mensual, durante las 32 a 36 RH, glucosa, urea y creatinina, Serología RPR y VIH,
semanas: quincenal, desde las 37 semanas: semanal examen completo de orina, ecografía obstétrica)
✓ Integral: se evalúa la parte física, psicológica y social, identificando • Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de
violencia familiar acuerdo a las necesidades:
✓ Amplia cobertura o Toma de muestra para Papanicolau

o Llenado de carnet perinatal
C. OBJETIVOS: o Evaluación y control del estado nutricional
✓ Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la o Solicitar evaluación odontoestomatológica
presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que o Iniciar vacunación antitetánica
requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna
Mejores médicos.
2. Atenciones Prenatales Posteriores: • Pelvimetría interna y valoración feto pélvica en

Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y primigrávidas
deben realizarse según el protocolo de periodicidad, • Determinación del encajamiento fetal
considerando: • Reevaluación del estado general materno
✓ En todas las consultas • Actualizar exámenes auxiliares, según criterio médico
• Evaluación integral • Solicitar pruebas de bienestar fetal según caso
• Interrogar por síntomas y signos de alarma • Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea
• Controlar el aumento de peso materno, las funciones electiva los casos necesarios
vitales (sobre todo PA) y la presencia de edemas
• Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la F. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
vigilancia de la altura uterina ✓ Trabajo de parto
• Interpretación de exámenes auxiliares ✓ Complicaciones del embarazo: patología obstétrica
• Evaluar la edad gestacional ✓ Accidentes y traumatismos
• Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento ✓ Otras que determine el especialista
de hierro (60 mg de hierro elemental y 400 ug de ácido
fólico) desde las 14 semanas (como profilaxis) G. SEGUIMIENTO:
✓ A partir de las 28 semanas ✓ El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los
• Determinar la situación, posición, presentación fetal y servicios de salud de I nivel
número de fetos ✓ El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizará en la
• Control de latidos cardiacos fetales institución de origen
• Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (18
– 20 semanas) NÚMERO DE CONTROLES MINIMO DE LA
• Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y GESTANTE
preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 ✓ SEGÚN:
semanas)
VILLAPEPA • MINSA: 6 controles
✓ A partir de las 35 semanas: • En adolescentes: 7 controles
• OMS: 8 controles
Semanas de consultas
ACTIVIDADES Antes de las Entre las 22 y Entre las 27 y Entre las 33 y Entre las 38 y
20(*) 24 29 35 40
Mejores médicos.
1ª visita 2da visita 3ª visita 4ª visita 5ª visita
Prueba de embarazo X
Cálculo de la amenorrea X X X X X
Historia clínica perinatal y evaluación de riesgo X X X X X
Examen clínico completo X
Peso corporal X X X X X
Talla X
Investigar estilos de vida de riesgo X X X
Detectar susceptibilidad a la Rubéola X

Vacuna antitetánica (*) X X
Examen odontológico X
Examen de mamas X
Ex. Ginecológico, PAP, colposcopía (**) X
Grupo sanguíneo y factor Rh X
Detectar toxoplasmosis X X
Detección VIH X X
Determinación de hemoglobina X X
Suplementación con hierro y ácido fólico X X X X X

Detección Sífilis X X
Detección de Chagas X
Detección de Paludismo X
Cultivo de orina X X
Detectar diabetes X X
Detectar infección por Estreptococo B X
Contenidos educativos para el parto y la lactancia X X X X X
Determinación de la presión arterial X X X X X
Evaluación del crecimiento fetal X X X X
Evaluación del líquido amniótico X X X X

Diagnóstico de vida fetal X X X X
Evaluación de la capacidad pelviana X
Consejería y provisión de anticoncepción X
IV. EVALUACIÓN DE SALUD EMBRIONARIA Y FETAL ✓ Frecuencia cardiaca embrionaria
A. DEFINICIÓN: ✓ Marcadores bioquímicos de cromosopatías: dosaje de
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para fracción libre de βhCG, estriol libre en sangre materna,
evaluar la salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas proteína plasmática A
condiciones ✓ Invasivas: biopsia de vellosidades coriales,

amniocentesis precoz
B. OBJETIVOS: 2. Segundo Trimestre:
✓ Obtener un recién nacido en óptimas condiciones ✓ Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosopatías,
✓ Diagnóstico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno ecocardiografía fetal
de patologías tratables ✓ Marcadores bioquímicos: AFP; hCG, E3, Inhibina
✓ Contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad perinatal ✓ Bioquímica sanguínea fetal

✓ Estudio del líquido amniótico
C. CLASIFICACIÓN DE LAS PRUEBAS: ✓ Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de
1. Primer Trimestre: preeclampsia y RCIU
✓ Embriosonografía 3. Tercer Trimestre:
✓ Translucencia nucal ✓ Movimientos fetales
Mejores médicos.
✓ Estudio bioquímico: estriol, lactógeno placentario, SP1 misma hora y por el mismo período de tiempo 30 minutos
✓ Cardiotocografía: NST, CST cuatro veces al día. Si tiene 10 movimientos o menos en todo
✓ Perfil biofísico progresivo: basal, funcional y el día acudir a evaluación médica
hemodinámico ✓ Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con la
✓ Estudio observación de líquido amniótico: amnioscopia, técnica de la “auscultación intermitente” para determinar la
amniocentesis, amniorexis FCF promedio
✓ Flujometría Doppler de vasos fetales
✓ pH de sangre fetal: en cuero cabelludo fetal, ✓ Auscultación intermitente:
cordocentesis ✓ Usado con dinámica uterina. Contar la FCF durante 1
✓ Oximetría de pulso minuto cada 15 minutos, después de una en el segundo
período. Si la FCF es > 160 lat/min o < 120 lat/min durante
D. MONITOREO CLÍNICO: 3 contracción uterina en la primera fase de la dilatación o
Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo después de cada contracción uterina contracciones
de salud para evaluar las condiciones del feto intraútero uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse
Procedimientos: a la auscultación fraccionada
✓ Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ✓ Auscultación fraccionada:
ganancia ponderal materna ✓ Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de
✓ Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los 15 segundos de duración cada uno, con intervalos de 5
movimientos fetales, en una ficha diseñada para tal fin, a minutos. Anotar la FCF que corresponde a cada período.
partir de las 34 semanas de gestación con patología asociada El conteo debe ser alejado de contracciones uterinas
y > 38 semanas sin patologías repita todos los días a la
E. MONITOREO HORMONAL:
1. Primer Trimestre:
TN PAPP – A Beta HCG libre
Trisomía 21 Aumentada Baja Alta
Trisomía 18 Aumentada Baja Baja
Aborto < 24 semanas Aumentada Muy Baja Muy Baja
Cardiopatía congénita Aumentada Muy Baja Normal
2. Segundo Trimestre:
AFP E3 nc hCG Inhibina A
DTN abiertos Aumentada Sin cambios Sin cambios Sin cambios
Síndrome de Down Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada
Trisomía 18 Aumentada Disminuida Disminuida Sin cambios
F. PRUEBAS INVASIVAS:
1. Biopsia de vellosidades coriales:
Mejores médicos.
Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica, ✓ Contraindicación: gestantes cuyo riesgo de procedimiento
genética o bioquímica. Se realiza entre las 9 a 13 semanas de sea mayor para la madre o feto
gestación. No requiere hospitalización. ✓ Complicaciones: aborto (2 – 4%), transfusión feto materna,
✓ Indicación: gestantes con alto riesgo de enfermedades formación de bridas, fallo del procedimiento
cromosómicas y malformaciones congénitas ✓ Protocolo de manejo:
2. Amniocentesis:
Mejores médicos.
Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de ✓ Complicaciones:

obtener líquido amniótico por vía transabdominal. Se recomienda ✓ Maternas: isoinmunización Rh, Corioamnionitis, Irritabilidad
realizarla entre las 16 y 20 semanas uterina, Amenaza de parto prematuro
✓ Indicación: se realiza cuando queremos obtener información ✓ Fetales: abortos (1%)
acerca de enfermedades metabólicas, aneuploidías y dosaje
de anticuerpos de determinadas enfermedades autoinmunes
3. Cordocentesis:
Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con • Diagnóstica: investigación citogenética, bioquímica e
el objetivo de obtener sangre fetal para investigación analítica o inmunológica, gasometría
con el propósito de efectuar una terapia fetal directa. Se • Terapéutica: transfusión fetal intra vascular
recomienda realizarla vía transabdominal desde las 18 semanas ✓ Contraindicación: en gestantes con alto riesgo de
de gestación hemorragias (coagulopatías)
✓ Indicación: ✓ Complicaciones:
Mejores médicos.
✓ Maternas: isoinmunización Rh, pérdida hemática o de líquido e. Realizar la lectura mirando la interfase aire –
amniótico (0.5 – 1%), corioamnionitis líquido, buscando la presencia de burbujas
✓ Fetales: aborto (2%), parto pretérmino estables pequeñas, con iluminación desde la
parte superior y colocando los tubos contra un
4. Evaluación de la madurez fetal: fondo liso y negro
✓ La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un f. El tubo que presente un anillo completo de
desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas burbujas se clasificará como positivo, el que
✓ Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico, carezca de anillo o lo tenga incompleto, de
bioquímico, biofísico y citológico del líquido amniótico para negativo
determinar maduración pulmonar (test de Clements, dosaje g. Resultados:
de fosfatidilglicerol, relación L/E) ▪ Probable madurez: 4 o más tubos
✓ Indicación: cuando hay necesidad de terminar la gestación y positivos
deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ▪ No concluyente: 3 tubos positivos
ausencia de maduración pulmonar adecuada ▪ Probable inmadurez: menos de 2 tubos
✓ Contraindicación: estará en función al procedimiento elegido positivos
✓ Tipos:
• Índice de Maduración Fetal por Ecografía: depende de G. PRUEBAS NO INVASIVAS:
los marcadores ecográficos utilizados o el Doppler A. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA:
(Tiempo de aceleración, tiempo de eyección) 1. Ecografía del Primer Trimestre: 11 – 13.6 semanas
• Test de Clements: ✓ Ubicación del saco gestacional y embrión
o Mide indirectamente la maduración pulmonar en ✓ Número de fetos y actividad cardiaca somática
base a la cualidad del surfactante pulmonar de ✓ Amniocentesis y Biopsia de vellosidades coriales
producir espuma estable en presencia de etanol ✓ Screening de defectos cromosómicos: TN, hueso nasal,
o Procedimiento: ángulo maxilofacial, flujo tricuspídeo, ductus venoso
a. Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido ✓ Diagnóstico de defectos fetales
amniótico por amniocentesis, sin centrifugar ✓ Screening de embarazos gemelares
ni filtrar y libre de secreciones vaginales, ✓ Screening para preeclampsia
sangre o meconio 2. Ecografía del Segundo Trimestre:
b. Utilizar preferentemente de inmediato la ✓ También conocido como examen ecográfico
muestra. De no poder ser conservarla a 4 ºC morfológico fetal
si se utiliza el mismo día y a 20 ºC si se utiliza ✓ Biometría fetal: evaluar DBP, CC, CA, LF, diámetro
pasadas las 24h transcerebeloso, pliegue nucal
c. En 5 tubos realizar diluciones del líquido ✓ Perfil anatómico:
amniótico en solución salina, añadiendo a • Cabeza: corte biparietal, microcefalia,
todos 1 ml de etanol de 95% según el ventriculomegalia, corte de fosa posterior, quiste
siguiente esquema: de fosa posterior
• Cisterna magna: mega cisterna
TUBOS • Pliegue nucal: higromas

• Cuello: tiroides
1 2 3 4 5
• Tórax: corazón, grandes vasos, degeneración
Líquido 0.75 0.50 0.25 0.20
1 mL adenomatoidea pulmonar
amniótico mL mL mL mL
• Abdomen: visceromegalia
0.25 0.50 0.75 0.80
Solución salina - • Pelvis renal: vejiga, uréteres
mL mL mL mL
• Columna: cierre del canal raquídeo
1.00 1.00 1.00 1.00 • Extremidades: longitud adecuada de
Etanol de 95º 1 mL
mL mL mL mL extremidades, polidactilia, talipes
• Cara: perfil normal, hueso nasal, labios completos
d. Una vez preparados, se tapan los tubos y se • Evaluación del líquido amniótico, cordón umbilical
agitan fuertemente durante 15 segundos. Se y placenta
colocan los tubos verticalmente en una 3. Ecografía del Tercer Trimestre:
gradilla y se dejan en reposo durante 15 ✓ Biometría fetal
minutos, sin tocarlos en ese intervalo ✓ Curva de crecimiento
✓ Placenta, cordón umbilical, líquido amniótico
Mejores médicos.
✓ Evaluación de hemodinamia fetal por medio del Doppler ✓ Procedimiento:
• Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas
B. MONITOREO ELECTRÓNICO O CARDIOTOCOGRAFÍA • Actividad materna: reposo previo durante 1 hora
FETAL: • Posición materna: semi fowler
1. Test no Estresante (NST) • Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del
✓ Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia sistema nervioso central
cardiaca fetal estudiando las características, así como • Registrar por 40 – 90 minutos. Si continúa no reactiva
también las modificaciones que ocurren durante los continuar hasta 120 minutos
movimientos fetales ✓ Patrón de reactividad:
✓ Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal • Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal
neurológica de responder frente a los movimientos con un (incremento de 15 latidos por minuto o más, con una
estímulo endógeno o exógeno duración de 15 segundos o más, por encima de la línea
✓ Indicaciones: de base) en un período de 20 minutos con o sin
• Embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28 movimientos fetales
semanas • Al estímulo vibro acústico observar aceleraciones que
• Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh deben durar como mínimo 3 min
• Riesgo de déficit de oxigenación y/o flujo sanguíneo • Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves
útero placentario de un lado a otro durante 1 min) debe observarse una
• Antecedente materno de óbito fetal aceleración
• En todo embarazo patológico ✓ Interpretación: Feto reactivo: actividad motora fetal,
• Sospecha de distocia funicular aceleraciones normales / No reactivo: no actividad motora, no
• Alteración del líquido amniótico ascensos de la FCF, no hay aceleraciones
2. Test Estresante (CST, PTC, o prueba de Possé) • Realizar si la edad gestacional > 36 semanas, si hay
✓ Indicaciones: en toda gestación que se sospecha de condiciones para parto vaginal
insuficiencia placentaria • Posición materna: semi Fowler izquierda o lateral
✓ Contraindicaciones: izquierda
• Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo • Previo NST basal de 10 a 15 minutos para establecer la
• Cerclaje cervical línea de base. Mantener minutos el padrón de
• Feto en presentación pelviana o situación transversa contracciones uterinas útiles
• Polihidramnios u oligohidramnios severo / sufrimiento • Dinámica: 3 cada 10 minutos de 60 a 90 segundos
fetal • El CST está contraindicado si el NST indica riesgo o
• Embarazo múltiple o embarazo pretérmino patología existente
• Antecedente de cicatriz uterina (relativa) ✓ Resultados:
✓ Desventajas: • Positivo: presencia de desaceleraciones tardías y en un
• Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión arterial y 50% o más de contracciones uterinas registradas
convulsiones • Negativo: ausencia de desaceleraciones tardías y
• Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con variables significativas
reserva placentaria limítrofe • Sospechoso: Desaceleraciones tardías intermitentes
✓ Metodología: (en menos del 50%) o desaceleraciones variables
significativas
Mejores médicos.
• Insatisfactorio: cuando no se logra obtener el patrón de • Hiperestimulado: dinámica uterina mayor en frecuencia
contracciones uterinas empleando el máximo de e intensidad a la permitida para un CST. Se denomina
oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no síndrome de hiperestimulación cuando se asocia a
puede interpretarse desaceleraciones
C. PERFIL BIOFÍSICO FETAL: ✓ Indicación: en todas las gestantes a partir de las 28 semanas,
✓ Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables para evaluar el bienestar fetal
biofísicas, involucrando marcadores agudos (reactividad ✓ La prueba valora los siguientes 5 parámetros biofísicos con
cardiaca, movimientos fetales, movimientos respiratorios y una puntuación de 2 o 0 según lo propuesto por Manning,
tono fetal) y crónicos (volumen de líquido amniótico) siendo la puntuación normal mayor o igual a 6
Puntuación
Parámetro
Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Al menos un episodio de 30 seg

Movimientos respiratorios (MFR) Ausencia o menor de 30 seg
durante 30 min de observación
Al menos 3 movimientos
Movimientos corporales (MFC) Menos de 3
(cuerpo/miembros) en 30 min
Al menos un episodio de extensión

Tono (TF) flexión (miembros o tronco). Apertura Ausencia extensión-flexión parcial
y cierre de mano
Al menos dos episodios de

Reactividad fetal (CTG) aceleraciones asociadas a Menos de 2 aceleraciones
movimientos fetales durante 20 min
Al menos una cisterna de más de 2

Líquido amniótico Menos de 2 cm
cm
✓ Recordar que el test no estresante hipoxia crónica, el volumen de líquido

(TNST) no tiene contraindicación amniótico y el primer parámetro en
alguna. aparecer es el tono fetal
✓ El test estresante evalúa la vía del parto
VILLAPEPA y la reserva de oxígeno placentario V. PELVIMETRÍA
✓ En el perfil biofísico fetal, el primer A. ANATOMÍA:
parámetro en alterarse en la hipoxia ✓ Cavidad limitada por huesos iliacos a los lados y adelante
aguda es la reactividad cardiaca; en la ✓ Sacro y cóccix atrás
Mejores médicos.
✓ Situada en la parte inferior del tronco ✓ 4 Huesos: 2 coxales, sacro y cóccix
✓ Forma de tronco truncado ✓ Línea inmoninada la divide en pelvis mayor y menor
✓ Aloja a: vejiga, porciones terminales de los uréteres, ✓ La pelvis menor la de mayor importancia ya que determina el
genitales, recto sigmoideo, vasos sanguíneos linfáticos y desfiladero óseo del canal del parto.
nervios ✓ Posee un estrecho superior, excavación y estrecho inferior
B. ESTRECHOS DE LA PELVIS:
✓ SUPERIOR: • Anterior o coxo púbico: 19.5 cm. Desde el vértice del

• Anatómico o Verdadero: 11 cm desde la cara anterior coxis hasta el punto medio de la cara superior del pubis
del sacro hasta el borde superior de la sínfisis púbica • Biisquiático: también llamado intertuberoso, mide 11 cm.
• Obstétrico: 10.5 cm. El más pequeño e importante, Entre ambas espinas ciáticas (importante en distocias)
desde el promontorio hasta el borde interno de la
sínfisis. Es el plano de encajamiento, deberá C. PLANOS DE HODGE:
acomodarse con diámetro fetal suboccípitobregmático ✓ I: Conjugado anatómico (entre promontorio y borde superior
• Diagonal: 12 cm, el más grande medido por tacto vaginal de sínfisis púbica
✓ MEDIO: ✓ II: Paralelo al anterior, por el Borde Inferior de la sínfisis del
• Biciático o interespinoso: mide 10.5 cm pubis
✓ INFERIOR: ✓ III: Paralelo al anterior, por las Espinas Ciáticas
✓ IV: Paralelo al anterior, por la punta del cóccix
Mejores médicos.
D. CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS:
Se han señalado varias clasificaciones de pelvis, la más aceptada es la Caldwell Molloy y Swenson, quienes consideran cuatro tipos fundamentales:
Características Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide
Estrecho superior Eclipse transversal Eclipse anteroposterior Triangular Forma de riñón
Ángulo sacro Aproximadamente 100º 90º o más Más de 90º
Línea sacra Paralela al pubis Convergente Divergente
Escotadura sacrociatica Ancha Más anchas Estrecha Ancha
Espinas ciáticas No prominentes Prominentes Prominentes
Sacro Ancho y cóncavo Ancho y cóncavo Plano y largo Ancho y cóncavo
Paredes de la pelvis Paralelas Convergentes Divergentes
Ángulo subpúbico 85º Menor de 80º Estrecho Mayor de 85º
Diámetro bilisquiático Amplio Menos amplio Reducido Aumentado
Diámetro A/P del estrecho Largo Más largo Estrecho Más largo
E. ESTRECHEZ PÉLVICA: son diámetros discordantes ✓ Lo más frecuente OIIA (Occípito – Iliaca – Izquierda –
✓ Conjugado diagonal: <11.5 cm Anterior)
✓ Conjugado obstétrico: <10 cm ✓ Diámetro menor fetal: suboccípito bregmático: 9.5 cm
✓ Diámetro biciático < 9 cm ✓ Diámetros mayores: sincipitomentoniano,
✓ Diámetro biisquiático < 8 cm sincipitosubnasal. Miden unos 13.5 cm y se exponen en
✓ Angulo subpúbico < 90º la presentación de frente. Son los más desfavorables
c. PRESENTACIÓN:
✓ No olvides que el conjugado que se • Parte fetal que toma contacto con la pelvis materna
VILLAPEPA toca durante el examen físico es el • Puede ser: cefálica, podálica (puras o sólo nalgas,
conjugado diagonal completas: nalgas y pies), o transversa (parte
presentada es el acromion)
VI. ESTÁTICA FETAL Y DISTOCIAS d. ACTITUD:
A. ESTÁTICA FETAL: • Posiciones ordenadas según grado de flexión de la
a. SITUACIÓN: cabeza fetal
✓ Relación entre el eje uterino y el eje fetal: • De mayor flexión a mayor deflexión (extensión)
✓ Puede ser: longitudinal, transversa u oblicua

b. POSICIÓN: B. DISTOCIAS:
✓ Relación entre el dorso fetal y la pelvis materna 1. Distocias Dinámicas: Distocias del motor del parto
Mejores médicos.
• Actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada • Duración: tiempo desde el inicio de la contracción hasta
para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de que recupera el tono basal. Está entre 30 y 90 segundos
la presentación • Tono Basal: presión intrauterina existente en un útero en
• La dinámica uterina normal se define por diferentes reposo, entre dos contracciones. Oscila entre 8 y 12
parámetros: mmHg
• Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos. Lo • Para valorar las distocias dinámicas nos remitimos al
normal es de 3 a 5 cada 10 minutos siguiente cuadro:
• Intensidad: diferencia de presión desde el tono basal
hasta el punto más alto de la contracción. Es de 30 a 50
mmHg
TIPO DE ALTERACIÓN NOMBRE CONCEPTO
Taquisistolia > 5 contracciones en 10 min

FRECUENCIA
Bradisistolia < 3 contracciones en 10 min
Hipersistolia > 50 mmHg

INTENSIDAD
Hiposistolia < 30 mmHg
Hipertonía > 12 mmHg

TONO
Hipotonía < 8 mmHg
Incoordinación 1º grado 2 marcapasos simultáneos

Incoordinación 2º grado 3 o más marcapasos simultáneos
COORDINACIÓN
Inversión del gradiente Contracciones más intensas en segmento uterino inferior
Anillos de contracción Zonas anulares del útero que deforman cavidad
2. Distocias Mecánicas: • Tipos: puras (la más frecuente), completas (nalgas

✓ Distocias del Canal Óseo del Parto: y los dos pies en cuclillas), incompletas (nalgas +
• Sugerimos revisar nuestro resumen de pelvimetría pie o nalga + rodilla)
✓ Distocias del Canal Blando del Parto: • Posición más frecuente: Sacro ilíaca izquierda
• El canal blando del parto está formado por cérvix, anterior (SIIA)
vagina, vulva y periné, y una alteración de • Diámetro de la presentación: bitrocantéreo: 9 – 9.5
cualquiera de ellos puede originar una distocia. Por cm (menor que la cabeza). Pasan las nalgas, pero
lo tanto, pueden ser: la cabeza presenta dificultades
a. Distocias de cérvix: • Etiología: prematuridad, malformaciones, parto
▪ Traumatismos y lesiones cicatriciales: gemelar, polihidramnios
secundarias a conización, • Conducta: parto por cesárea electiva a las 39
electrocoagulaciones repetidas, cerclaje o semanas. Se considerará chance vaginal si la
desgarros en partos previos paciente llega en expulsivo y cumple alguno de los
b. Distocias de vulva: siguientes criterios:
▪ Condilomas: dependerán de su tamaño y de o Peso estimado 2500 – 3500 gramos
la obstrucción mecánica que produzcan o Ausencia de desproporción cefalopélvica y
▪ Várices vulvares: son frecuentes y regresan cabeza flexionada
tras el parto. No contraindican el parto vaginal o Presentación de nalgas puras o completas
a menos que presenten un gran tamaño o Ausencia de anomalías fetales
c. Tumores previos: o Ausencia de cualquier contraindicación
▪ Están por delante de la presentación y pueden médica u obstétrica para el parto vaginal
ser genitales o extragenitales ✓ Distocias por situación anormal: oblicuas y transversas
▪ El mioma uterino es el más frecuente y • En la situación transversa los ejes longitudinales
contraindica el parto vaginal. NO se realizará materno y fetal forman un ángulo de 90º y en la
la miomectomía durante la cesárea oblicua describen un ángulo agudo
3. Distocias del Objeto del Parto: • En la situación transversa la cabeza se sitúa en una
✓ Distocias por presentación anormal: Nalgas fosa iliaca y las nalgas en la otra. El acromion es el
• Frecuencia 2 a 5% punto guía de la presentación. Por tanto, las
variedades de posición son:
Mejores médicos.
o Acromio iliaca derecha dorso anterior, dorso • Asimismo, tenemos que comprender los siguientes
posterior términos:
o Acromio iliaca izquierda dorso anterior, dorso o PUNTO DE REPARO: punto más avanzado
posterior de la presentación y permite hacer el
✓ Distocias por deflexión de la cabeza fetal diagnóstico de modalidad de presentación.
• En la flexión normal de la cabeza el OCCIPUCIO Tiene que ser el más declive y fácilmente
es el punto más inferior del feto ubicable
• En las presentaciones deflexionadas el feto o PUNTO DE REFERENCIA: punto de la
presenta al estrecho superior de la pelvis y el polo presentación elegido arbitrariamente, que
cefálico en extensión. surge para diagnosticar con su ubicación en
la pelvis, la posición y la variedad de posición
Modalidad Presentación Punto de referencia Punto de reparo Diámetro presentado
Flexión Vértice Fontanela posterior Variedad occipital Suboccipitobregmático: 9.5 cm
Indiferente Bregma Fontanela anterior Sincipucio, occipital Occípitofrontal: 12 cm
Deflexión moderada Frente Frente Nariz Suboccipitomentoniano: 13.5
Deflexión total Cara Nariz Mentón Submentobregmático: 9.5 cm
✓ Distocias por anomalías de posición: zona rural, el manejo será la versión

• Occípito posterior: cefálica externa
o El occipucio se dirige hacia el sacro materno ✓ La complicación por vía vaginal más
(4 – 5%) importante del feto en presentación
o Causa más frecuente de expulsivo pélvica es el prolapso de cordón
prolongado
o Conducta expectante: decúbito lateral VII. TRABAJO DE PARTO
(occipucio) A. DEFINICIONES:
o Si la presentación encaja puede ocurrir ✓ PARTO:
rotación espontánea a anterior y presentación • Cadena de procesos fisiológicos progresivos que se
occipitoposterior persistente presentan después de las 22 semanas de gestación y
• Occípito transversa que culmina con la expulsión fuera del útero del
o La cabeza se detiene en un plano de Hodge producto de la concepción y sus anexos
en OIIT o OIDT ✓ PARTO EUTÓCICO:
o Posición transitoria. Si persiste se realizará un • Proceso de inicio y evolución espontáneo con una
parto instrumental duración adecuada y en el que los factores de trabajo de
parto interactúan de forma normal culminando con la
✓ El principal factor de riesgo del feto en expulsión por vía vaginal de un producto de la
VILLAPEPA presentación transversa es la concepción único a término en presentación cefálica de
multiparidad, y si nos encontramos en vértex, y sus anexos completos. Después de terminado
Mejores médicos.
el proceso, tanto la madre como el producto se ✓ SEGUNDO PERÍODO:
encuentran en buenas condiciones
✓ PARTO DISTÓCICO: • La duración normal del segundo período es de 02 horas en
• Parto con progreso anormal debido a inadecuada nulíparas y 01 hora en multíparas
interacción de los factores que intervienen en él y que • Se deben de cumplir las medidas de asepsia y antisepsia
culmina por vía vaginal y/o abdominal respectivas: higiene de manos, vestimenta, uso de guantes
• Los factores causantes de la distocia pueden ser: • Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la
o Motor o fuerzas expulsivas: contracciones uterinas posición que les sea más cómoda
o Vía o canal: pelvis materna (canal óseo y/o canal • El pujo espontáneo es lo más favorable. En ausencia de
blando) sensación de pujo se recomienda no dirigirlo hasta cumplir 2
o Móvil: feto y/o anexos horas de expulsivo (cuando empieza sensación de pujo)
✓ ATENCIÓN DEL PARTO: • Se sugiere la protección activa del periné mediante la técnica
• Conjunto de actividades, procedimientos e de deflexión controlada de la cabeza fetal
intervenciones en las diferentes etapas del parto para • Cuando se realiza una episiotomía la técnica recomendada es
dar como resultado la asistencia de gestantes y recién la mediolateral. El ángulo respecto al eje vertical deberá estar
nacidos en buenas condiciones entre 45 y 60 grados de realizar la episiotomía
B. PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO:

✓ TERCER PERÍODO:
✓ I PERÍODO O DE DILATACIÓN: Tiempo que emplea el cérvix
para dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado por
• Se recomienda el manejo activo del alumbramiento
el feto
• De elección en el alumbramiento dirigido es el uso de oxitocina
✓ II PERÍODO O DE EXPULSIÓN: Tiempo que transcurre
con 10 UI IV lento para la profilaxis de hemorragia postparto,
desde que finaliza la dilatación hasta que sale el feto al
acortando el tiempo del alumbramiento a 15 minutos
exterior
• El pinzamiento del cordón debe de realizarse tras el cese del
✓ III PERÍODO O DE ALUMBRAMIENTO: se inicia con la salida
latido de cordón umbilical o a partir del segundo minuto
del feto y finaliza con la expulsión de la placenta. Es el
período en el que se produce el desprendimiento y la
MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL
evacuación de la placenta y las membranas
TRABAJO DE PARTO
A. DEFINICIONES:
C. RECOMENDACIONES EN BASE A LA EVIDENCIA:
✓ INDUCCIÓN AL PARTO:
✓ PRIMER PERÍODO:
• Intervención para iniciar artificialmente las
contracciones uterinas que conducen al borramiento y
• Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el
dilatación del cuello uterino y al nacimiento. Comprende
período del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4
mujeres con bolsa íntegra y con bolsa rota pero sin labor
cm de dilatación
de parto. El término se usa para gestaciones de fetos
o En las primíparas:
viables (24 semanas)
El promedio de duración es menor de 20 horas
✓ MADURACIÓN CERVICAL:
o En las multíparas:
• Componente de la inducción empleado cuando el cuello
El promedio de duración es menor de 14 horas
es desfavorable para facilitar el borramiento y la
• Se recomienda adoptar la definición de fase activa como el
dilatación cuando se haya instalado el trabajo de parto
período del parto que transcurre entre los 4 y 10 cm de
✓ CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:
dilatación y se acompaña de dinámica regular
• Intervención designada para acelerar el trabajo de parto
• No es posible establecer la duración de la fase latente de la
✓ CUELLO FAVORABLE
primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar el
• Cuando el cuello uterino tiene un Score Bishop mayor a
comienzo del parto
6 puntos
• La duración de la fase activa del parto es variable entre las
✓ HIPERESTIMULACIÓN UTERINA:
mujeres y depende de la pariedad. Su progreso no es
• Cambios que provocan taquisistolia (más de 5
necesariamente lineal
contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o
o En las primíparas:
hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonía
El promedio de duración es de 5 a 8 horas
(contracción que dura más de 2 minutos) sin
o En las multíparas:
modificaciones de la FCF
El promedio de duración es de 2 a 5 horas
B. OBJETIVOS:
Mejores médicos.
✓ Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y 0 1 2 3
el feto sobrepasan los de continuar el embarazo
Dilatación 0 1 – 2 cm 3 – 4 cm > 5 cm
✓ Disminuir la morbimortalidad materno fetal
60 – 80 –
✓ Lograr actividad uterina para producir dilatación y descenso Borramiento 0 – 30% 40 – 50%
70% 100%
fetal, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del
Consistencia Firme Intermedio Blanda
bienestar fetal
✓ Se trata de conseguir contracciones cada 3 minutos, con una Posición Posterior Media Anterior
duración entre 60 a 90 segundos y una intensidad de 50 a 60 Altura de

-3 -2 -1 +1 +2
mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mmHg presentación
C. INDICACIONES: F. TRATAMIENTO:
✓ Corioamnionitis a. MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL:
✓ Muerte fetal ✓ El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1.
✓ Trastornos hipertensivos del e mbarazo Administrado por vía oral o vaginal ha demostrado ser más
✓ Ruptura prematura de membranas eficaz para la maduración del cuello uterino (Bishop < 6
✓ Embarazo postérmino puntos)
✓ Condiciones médicas maternas (diabetes mellitus, ✓ El riesgo de ruptura uterina es 5 veces mayor durante la
enfermedad renal, EPOC, Hipertensión Crónica, Síndrome inducción con misoprostol que con oxitocina
Antifosfolipídico 1. En feto vivo:
✓ Compromiso fetal (RCIU estadío I, isoinmunización, • Misoprostol administrado vía vaginal a una dosis
oligohidramnios) de 25 ug, repetir la dosis a las 6 horas en caso de
no obtenerse una buena respuesta contráctil. Vía
D. CONTRAINDICACIONES: sublingual es similar dosis
✓ Desproporción feto pélvica • Misoprostol administrado vía oral a una dosis de 50
✓ Placenta previa o vasa previa ug, repetir la dosis a las 6 horas en caso de no
✓ Feto en transverso obtenerse una buena respuesta contráctil
✓ Prolapso de cordón umbilical • En caso específico de cursar con ruptura
✓ Cesárea anterior prematura de membranas, se prefieren las vías
✓ Ruptura uterina oral o sublingual.
✓ Carcinoma invasor de cérvix 2. En feto muerto:
✓ Infección por herpes genital activa • 13 a 17 semanas: 200 ug cada 6 horas hasta
✓ Miomectomía previa con compromiso de la cavidad completar un máximo de 4 dosis. Si la primera no
endometrial desencadena actividad uterina aumentar la dosis a
400 ug
E. SCORE BISHOP: • 18 a 26 semanas: 100 a 200 ug cada 6 horas hasta
✓ El test de de Bishop, también conocido como índice de completar un máximo de 4 dosis. La dosis máxima
Bishop, es una puntuación que valora el cuello uterino en el en un día no debe superar los 800 ug
trabajo de parto y ayuda a predecir si será requerida • Tercer trimestre: si el cuello está inmaduro (Bishop
inducción del parto menos de 6 puntos) 25 ug cada 6 horas, hasta un
✓ El test de Bishop gradúa a las pacientes que tendrán más máximo de 6 dosis. Si no hay buena respuesta se
probabilidades de lograr una inducción exitosa. La duración puede usar hasta 50 ug
del trabajo está inversamente correlacionado con el test de • No administrar una nueva dosis de misoprostol si
Bishop; una puntuación que supera los 8 describe el paciente hay actividad uterina presente
más probabilidades de lograr un parto vaginal exitoso. Una • No adicionar la infusión intravenosa con oxitocina
puntuación menor de 6 por lo general requiere que se utilice dentro de las 6 horas siguientes al uso de
un método de la maduración cervical antes que otros misoprostol
métodos. 3. Complicaciones:
• Taquisistolia: presencia de al menos seis
contracciones en 10 minutos, que se mantengan
en dos períodos de 10 minutos
• Hipertonía: definida como una contracción de dos
o más minutos de duración
Mejores médicos.
• Síndrome de hiperestimulación uterina: • Alteración del trabajo de parto producido por la falta de
taquisistolia con la presencia de alteraciones en la progresión del feto que se manifiesta porque la curva de
frecuencia cardíaca fetal alerta del partograma se desvía hacia la derecha
b. INDUCCIÓN CON OXITOCINA:
✓ Pueden utilizarse dos esquemas: de alta dosis o de baja B. ETIOLOGÍA:
dosis de la siguiente manera: ✓ Desproporción céfalo pélvica
✓ Mala presentación o situación fetal
Dosis Incremento de dosis Intervalo de ✓ Uso de sedantes uterinos

Régimen
Inicial (mUI/min) dosis (min) ✓ Ayuno prolongado
✓ Distocias cervicales y de contracción
Baja 0.5 – 2
1–2 15 – 40
Dosis mUI
C. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Alta
6 mUI 3–6 15 - 40 ✓ Parto domiciliario
Dosis
✓ Gestantes obesas o desnutridas
✓ Gestantes adolescentes < 15 años
✓ La oxitocina se prepara diluyendo 10 unidades en 1000 mL
✓ Gestantes añosas > 35 años
en una solución isotónica alcanzando una concentración de
✓ Talla corta < 1.40 cm
10 mUI/mL.
✓ Abdomen péndulo
✓ La oxitocina debe ser administrada en infusión usando una
✓ Intervalo intergenésico prolongado
bomba que permite el control preciso del flujo y permite la
✓ Cesareadas anteriores
evaluación minuto a minuto
✓ No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mUI/mL,
D. CUADRO CLÍNICO:
mantener esa velocidad de infusión hasta el momento del
✓ Duración prolongada del trabajo de parto
parto, observando que el útero recuperé su tono basal entre
✓ Curva de dilatación del trabajo de parto ingresa a la zona de
contracción y contracción.
riesgo
✓ Considerar inducción fallida después de tres inducciones y
✓ Monitoreo clínico del trabajo de parto alterado
culminar la gestación por cesárea
✓ Agotamiento materno
✓ Manejar las complicaciones:
E. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
Si se presentan patrones categoría II o III, se requiere una ✓ Para el adecuado entendimiento de la curva de labor de parto,
evaluación rápida con disminución o suspensión de la su máxima duración y su conducta lo resumimos así:
infusión de oxitocina ✓ Fase Latente prolongada: Nulípara ≥20h y Multípara ≥14 h, el
Considerar la administración de oxígeno y la hidratación manejo será con oxitocina
Puede ocurrir hipotensión con la infusión EV rápida de ✓ Fase activa prolongada: velocidad de dilatación <1.2cm/h en
oxitocina, por tal motivo se prefiere la infusión (en el una nulípara y <1.5cm/h en una multípara
puerperio)
F. COMPLICACIONES:
VIII. TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL ✓ Maternas: hemorragias por desgarros cervicales, rotura
A. DEFINICIONES: uterina, lesión de partes blandas
✓ DISTOCIA: ✓ Fetales: sufrimiento fetal, asfixia, trauma obstétrico
• Trabajo de parto anormal que resulta de lo clasificado

como anormalidades de la potencia (contracciones ✓ La vía más adecuada para la
uterinas o fuerzas expulsivas), el pasajero (posición, VILLAPEPA desproporción cefalopélvica es la
tamaño o presentación del feto) o el pasaje (pelvis o cesárea.
tejidos blandos)
✓ DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA: IX. INFECCIÓN PUERPERAL
• Criterios: Parto detenido o lento (no hay cambio en la A. DEFINICIONES:
dilatación del cuello uterino por más de 2 horas), a. Infección Puerperal:
dinámica uterina normal, contracciones normales, Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos
cabeza flotante (no encajada) patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes
✓ TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL: durante o después del aborto, parto o cesárea y que se ve
favorecida por los cambios locales y generales del organismo,
ocurridos durante la gestación.
Mejores médicos.
b. Fiebre Puerperal: La endometritis es la causa más frecuente de fiebre puerperal,
Mujer que presenta fiebre más de 38 ºC en dos o más registros y a la vez es la causa más frecuente de mortalidad materna
a partir del segundo día y durante los 10 primeros días del durante el puerperio
postaborto, postparto y poscesárea
B. FACTORES DE RIESGO:
Generales: Durante el embarazo:

✓ Anemia ✓ Control prenatal deficiente
✓ Desnutrición ✓ Aborto inducido
✓ Obesidad ✓ Infecciones de vías urinarias
✓ Enfermedades crónicas debilitantes ✓ Infecciones cervicovaginales
✓ Condiciones sanitarias deficientes ✓ Procedimientos invasivos
✓ RPM > 6 horas
✓ Óbito fetal
Durante el parto: Durante la cesárea:

✓ Trabajo de parto prolongado ✓ Técnica quirúrgica inadecuada
✓ Exploraciones vaginales múltiples (> 5) ✓ Tiempo quirúrgico prolongado
✓ Corioamnionitis ✓ Cesárea de urgencia
✓ Parto instrumentado (fórceps) ✓ RPM > 6 horas
✓ Desgarros cervicales y perineales mal reparados
✓ Revisión manual de cavidad
C. ETIOLOGÍA: cefalosporinas de primera generación para pacientes de

✓ La infección es polimicrobiana, siendo los gérmenes más hasta 70 kg de peso y 2g por encima del mismo
frecuentes los siguientes: b. Tratamiento Específico:
✓ Antibioticoterapia hasta que la mujer este sin fiebre por
Aerobios: Estreptococos (A,B,D), Enterococos, E. coli, Klebsiella, S. 48 horas
aureus, Gardnerella De elección: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas más

Gentamicina 160 mg/día
Anaerobios: Bacteroides spp; Peptostreptococcus spp, Clotridium,
Otros esquemas:
Fusobacterium
Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas más Metronidazol 500
Otros: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia
mg EV cada 12 horas
trachomatis
Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas más Gentamicina 160
mg/día
D. FUENTES DE CONTAGIO:
✓ De presentar retención de restos considerar legrado
✓ Autoinfección:
uterino puerperal
Infección del tracto genital por gérmenes que habitan en el
organismo de la mujer e un modo habitual
✓ El principal factor de riesgo de la
✓ Heteroinfección:
endometritis es el antecedente de
Infección del tracto genital por gérmenes que provienen del exterior
cesárea
a través de las manos, ropa del personal de salud que interviene en
✓ Los agentes que predominan son gran
la atención del evento obstétrico VILLAPEPA negativos y anaerobios
✓ Para suspender el tratamiento
E. TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS:
antibiótico, la puérpera debe estar
a. Prevención:
afebril por 24-48 horas
✓ Reducir número de tactos vaginales
✓ Respetar reglas de asepsia y antisepsia
X. ANEMIA EN LA GESTACIÓN
✓ Profilaxis antibiótica en RPM
✓ Profilaxis ATB en cesárea: dosis única al pinzar el cordón
✓ Embarazo normal: Hto y Hb
umbilical es suficiente y no es menos eficaz que tres dosis
disminuyen levemente.
o 24 horas de antibióticos. Se recomienda utilizar 1 gr de VILLAPEPA ✓ Anemia del embarazo con Hb <10.5
mg/dL.
Mejores médicos.
✓ Hasta 1/3 de embarazos cursan con semanalmente. Los hijos de estas madres suelen nacer con hema-
anemia tocrito normal, pero depósitos bajo y son candidatos para recibir
✓ La causa etiológica en >90% de los suplemento precoz de hierro.
casos es por déficit de hierro. ✓ PROFILAXIS:
• La profilaxis se realiza desde las 14 semanas de edad
✓ Se define anemia en la embarazada como un valor de he- gestacional con 60 mg/día (1tableta) de Hierro elemental
moglobina sérica menor a 10.5g/dL durante el segundo trimestre hasta los 30 días posparto y ácido fólico 0.4 mg por 3 meses.
o menor a 11 g/dL durante el primer o tercer trimestre. • Si la gestante llega a control despues de las 32 semanas, la
profilaxis se realiza con 120 mg/día (2tabletas) de Hierro
EPIDEMIOLOGÍA elemental hasta los 30 días posparto y ácido fólico 0.8 mg por
✓ Alrededor de 1/3 de mujeres embarazadas llegaran a tener anemia 6 meses.
durante su embarazo. Por lejos la causa más frecuente (>90%) es
por déficit de hierro y con menos frecuencia vemos anemias por XI. DIABETES Y GESTACIÓN
déficit de Folato y raramente vitamina B12. La anemia aumenta el A. DEFINICIONES:
riesgo de parto prematuro e infecciones maternos post-parto. Las ✓ DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG): Condición
anemias agudas durante el embarazo se asocian generalmente metabólica crónica caracterizada por hiperglicemias, el cual
con hemorragias agudas, posiblemente por una complicación se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Existen
obstétrica. dos formas: tipo 1 y tipo 2
✓ DIABETES GESTACIONAL: Alteración del metabolismo de
ETIOLOGÍA los hidratos de carbono, de severidad variable, que
✓ En el embarazo normal se produce una hiperplasia medular con comienza o se reconoce por primera vez durante el
un asociado aumento de la masa eritroide, sin embargo, esto se embarazo. Suele desaparecer luego de éste, pero con alto
acopla con un aumento desproporcionado del volumen circulante riesgo de repetirse en posteriores gestaciones. Clínicamente
efectivo de hasta 20-30% que por un fenómeno de hemodilución similar a la diabetes tipo 2
producirá una “anemia” fisiológica leve durante el 2° trimestre
(Siendo su peak entre entre las 28 y 36 semanas). B. FACTORES DE RIESGO:
✓ Valores de hematocrito disminuyen progresivamente hasta llegar La búsqueda de la Diabetes Gestacional: debiera realizarse en
alrededor 34% en embarazo tardío normal. toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema
de salud. En caso contrario, es imprescindible realizarla al menos
DIAGNÓSTICO en aquellas que presenten Factores de Riesgo:
✓ El cuadro clínico es bastante inespecífico e incluye fatigabilidad, ✓ Antecedentes de familiares diabéticos de primer grado.
debilidad, disnea leve, lipotimia y somnolencia – todos los cuales ✓ Edad de la embarazada igual o mayor de 30 años.
pueden ser confundidos con sensaciones normales del embarazo. ✓ Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o más)
✓ Al examen físico puede haber palidez de mucosas y lechos ✓ DG en embarazos previos.
ungueales, y, en anemias más severas puede haber taquicardia e ✓ Mortalidad perinatal inexplicada.
hipotensión. Hemograma: Hb sérica<10g/dL, características ✓ Macrosomía fetal (partos previos de 4 000 g o más)
corpusculares (VCM, CHM, CHCM) que darán una orientación ✓ Malformaciones congénitas
etiológica. Se puede clasificar a la anemia según el nivel de ✓ Glucosuria en muestras matinales.
hemoglobia en Leve: 10-10.9 gr/dL, Moderada: 7-9.9 gr/dL y ✓ Polihidramnios
Severa: <7 gr/dL. ✓ Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune
TRATAMIENTO C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

✓ El tratamiento depende en la etiología de la anemia. En caso de ✓ DIABETES PREGESTACIONAL:
anemia leve a moderada, se administra hierro elemental 120 • Tipo 1: inicio abrupto y severo con marcada
mg/día (2 tabletas) con un control cada 4 semanas hasta que la hiperglicemia asociado a polidipsia, polifagia, poliuria,
hemoglobina alcance el valor de 11 gr/dL. De presentar una visión borrosa, pérdida de peso.
anemia severa, se debe referir a un establecimiento de mayor • Tipo 2: grupo con alto riesgo de enfermedad
complejidad para la atención. cardiovascular. Hallazgos frecuentes de síndrome
✓ Algunas mujeres no serán capaces de captar suficiente hierro por metabólico
vía intestinal y requerirán de suplementos de hierro dextran 100 ✓ DIABETES GESTACIONAL:
mg IM, día por medio hasta llegar a una dosis total ≥1000 mg en • Puede pasar desapercibida si no se hacen los
20 días. Se observa la respuesta al tratamiento con Hb sérica exámenes de glicemia y test de tolerancia a la glucosa.
A veces sólo se sospecha por los hallazgos de feto
Mejores médicos.
grande para edad gestacional, polihidramnios o muerte • Si la gestante tiene factores de riesgo (obesa,
súbita antecedente de macrosomía) se le considera como
gestante de alto riesgo por lo que se le realiza el
D. COMPLICACIONES: diagnóstico en un paso con la prueba de tolerancia oral
✓ NO OBSTÉTRICAS: a la glucosa con 75 gramos: Resultados:
• Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemia • Glucosa basal >92mg/dL, a la 1era hora: >180mg/dL, a
• Lesiones vasculares en la DPG tipo microangiopática la 2da hora: >153 mg/dL
(renal ocular o neuropática) o macroangiopática • Con un resultado positivo de tres, se realiza el
(ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular); las diagnóstico de diabetes gestacional.
cuales se pueden exacerbar con el embarazo • A todas las gestantes (bajo riesgo), se realiza el
✓ OBSTÉTRICAS: tamizaje con el test de O’Sullivan con 50 gr de glucosa
• Hipertensión Inducida por el Embarazo entre las semanas 24 a 28. Si 1 hora, el resultado sale
• Parto pretérmino. mayor igual a 140 mg/dL, se le solicitará una prueba de
• Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos, y se harán
patología periodontal glicemias seriadas pos ingesta: Resultados:
• Cesáreas y trauma obstétrico debido al incremento del • Basal: >95 mg/dL, 1h: >180 mg/dL, 2h: 155 mg/dL, y a
crecimiento fetal hasta un rango de macrosomía (45%, las 3h: >140 mg/dL
RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de • Con dos resultados positivo de cuatro, se realiza el
hombros. diagnóstico de diabetes gestacional.
• Mayor incidencia de abortos espontáneos y
malformaciones fetales en DPG, especialmente si hay F. TRATAMIENTO:
inadecuado control de la glicemia. El 50% de la 1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
mortalidad perinatal está asociada a malformaciones ✓ DIABETES GESTACIONAL:
• Riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto • Glucosa preprandial < 95 mg/dL
• Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis • Glucosa postprandial 1h < 140 mg/dL
fetal secundario a la hiperglicemia materna y fetal. • Glucosa postprandial 2h < 120 mg/dL
• Los Recién nacidos tienen mayor riesgo de ✓ DIABETES PREGESTACIONAL:
complicaciones metabólicas neonatales como: • Glucosa preprandial entre 60 y 99 mg/dL
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e • Pico glucosa postprandial (1h) 100 – 129 mg/dL
hipomagnesemia; también de Síndrome de distréss • Hemoglobina glicosilada HbA1c < 6.0%
respiratorio.
2. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
E. DIAGNÓSTICO: ✓ Educación:
• Para lograr la aceptación de la enfermedad y
Estrategia de Screening temprano para detección de modificar estilo de vida

Diabetes Gestacional: • Técnicas de automonitoreo glucémico y
Mujeres con los siguientes factores de riesgo son candidatas cetonúrico
para un screening temprano: ✓ Ingesta Calórica:
o Historia médica previa de diabetes gestacional • El mínimo de calorías es 1800 Kcal/d con una
o Metabolismo alterado de la glucosa ya conocido distribución de la siguiente manera:
o Obesidad (IMC > 30 kg/m2) o 40% carbohidratos
Si no se diagnostica Diabetes Mellitus, el screening debe de o 20% proteínas (60% vegetal y 40% animal)
repetirse a las 24 – 28 semanas de edad gestacional con el o 40% grasas (10% saturadas, 18%
test de O’Sullivan insaturadas y 12% monoinsat)

o Otros elementos:
▪ Fibra: 25 gr por cada 100 calorías
✓ DIABETES PREGESTACIONAL:
▪ Hierro: 60 mg/d (en anemia 100-120
• Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más.
mg/d)
• Glucosa medida al azar (sin relación con las comidas)
▪ Calcio: 2 gr/d (preferiblemente de los
de más de 200 mg/dL, más signos y síntomas clásicos
alimentos)
como polidipsia, poliuria, pérdida de peso, visión
▪ Ac. Fólico: 300-500 ug/d
borrosa.
3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
✓ DIABETES GESTACIONAL:
Mejores médicos.
✓ Está indicado cuando no se consiguen los objetivos del las dosis se realizarán acorde a los resultados de los
tratamiento en pacientes con diabetes pregestacional o perfiles glucémicos seriados.
gestacional. Generalmente la consideración de un ✓ La metformina mejora el pronóstico en pacientes con
tratamiento farmacológico debe de ser dos semanas diabetes pregestacional que no controlan sus niveles
después del uso de medidas dietéticas de glucosa.
✓ La insulina es el único fármaco que ha demostrado ✓ En caso de requerir maduración pulmonar con
utilidad en el tratamiento de diabetes pregestacional y Betametasona o Dexametasona, recordar que la
gestacional (Fármaco Categoría B) insulina necesita ser aumentada alrededor del 70%
✓ Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, (algo menos con dexametasona) después de la primera
comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/día; dosis y mantenerla por 72 horas. En DPG madurar
repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas desde las 28 semanas.
y antes de acostarse. Los aumentos o disminución en
G. SEGUIMIENTO:
✓ CONTROL PRENATAL:
10 semanas ✓ Evaluación renal y oftalmológica en pacientes con diabetes preexistente si no ha sido realizada durante los últimos tres
ideal meses
✓ Medición de la HbA1c para determinar el riesgo del embarazo
✓ Confirmar la viabilidad del embrión a las 7 a 9 semanas
16 semanas ✓ Realizar evaluación de retina a aquellas pacientes con diabetes preexistente si la retinopatía estuvo presente en la
primera visita prenatal
✓ Monitoreo de glucosa o TTOG con 75 gr a aquellas pacientes con historia de diabetes gestacional
20 semanas ✓ Ecografía morfológica y ecocardiografía
28 semanas ✓ Monitoreo del crecimiento fetal y volumen del líquido amniótico

✓ Realizar evaluación de retina a todas las pacientes con diabetes pregestacional

✓ Realizar análisis correspondientes para las 31 semanas de rutina
34 semanas ✓ No hay diferencias en el control prenatal con las no diabéticas
37 a 38 ✓ Realizar inducción de labor de parto o cesárea en mujeres con diabetes pre gestacional, o en tal caso esperar labor de
semanas parto espontánea
38 semanas ✓ Realizar pruebas de bienestar fetal
39 semanas ✓ Realizar pruebas de bienestar fetal

✓ Informar a la paciente que en Diabetes Gestacional no complicada el parto no puede exceder las 40 6/7 semanas
✓ INTRAPARTO: de la extracción fetal. Si glicemia es > 120 mg/dl:

1. Parto vaginal: corregir con insulina regular antes de la
• En fase Latente: ClNa 9 por mil a 30 o 40 intervención.
gotas/min. Mantener el control glicémico entre 70 • En el postoperatorio administrar alternadamente
y 120 mg/dl. Dextrosa al 5% y ClNa 9 por mil, en total 1500 cc
• En fase activa: Dextrosa al 5% en dosis de 7 a de cada uno
12g/hora. Control de la glucemia cada 3 a 4 horas.
Si glicemia > 110 mg/dl: cambiar a solución salina. ✓ POST PARTO:
Si glicemia > 120 mg/dl administrar insulina • Se inicia la ingesta alimenticia lo más pronto posible.
regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta Agregar 500 Kcal/día a la dieta durante la lactancia. En
alcanzar valores inferiores a 100mg/dl la DPG disminuye el requerimiento insulínico (60-70%
2. Cesárea: de la dosis del tercer trimestre) y alrededor de la
• Debe programarse en las primeras horas de la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales
mañana. • Asimismo, se debe de recordar que las pacientes con
• Si glicemia en ayunas es 70-110 mg/dl: no diabetes gestacional a las 6 a 12 semanas pueden
administrar glucosa intravenosa hasta después tener como complicación una diabetes mellitus
Mejores médicos.
posterior. Por tal motivo es importante el screening que
debe de realizarse de la siguiente manera:
✓ El tamizaje con el test de O’Sullivan se Se consideran eventos sensibilizantes: parto o cesárea de un feto
realiza entre las semanas 24 a 28. RhD +, aborto, embarazo ectópico, procedimientos invasivos (BVC),
✓ La principal complicación fetal del hijo Muerte de un feto in útero, VCE, Traumatismo abdominal materno
de madre diabética es la macrosomía
VILLAPEPA fetal
C. Prevención:
✓ Una hemoglobina glicocilada elevada
✓ En gestantes RhD no sensibilizadas: administrar una dosis
es factor pronóstico de malformación
intramuscular de 300 ug de Gammaglobulina anti D en las
del SNC (defecto del tubo neural)
primeras 72 horas del proceso sensibilizante
✓ Prevención de rutina anteparto: en la semana 28 de gestación
XII. ISOINMUNIZACIÓN: se aplicará una dosis de 300 ug de Gammaglobulina anti D a
A. Introducción: todas las gestantes RhD (-) independientemente del RhD de
✓ La isoinmunización consiste en la producción materna de la pareja.
anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes
fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), D. Seguimiento de la gestante no isoinmunizada:
como respuesta a una sensibilización previa ✓ A todas las pacientes embarazadas se les determinará el
✓ La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de grupo sanguíneo, RhD y anticuerpos irregulares (Coombs
origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad indirecto)
Hemolítica Perinatal (EHP) ✓ En las gestantes con coombs indirecto negativo, se repetirá
✓ El grupo antigénico principalmente implicado en la dicha prueba en la semana 24 y luego cada 4 semanas
generación de anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh) que
comprende D, Cc y Ee. E. Isoinmunización materna:
✓ La paciente que presente titulaciones positivas de
B. Etiología: anticuerpos irregulares, independientemente de su titulación
✓ La isoinmunización siempre se produce por un episodio de será considerada como isoinmunizada, aunque no todas
sensibilización previo: requerirán control especializado
• Hemorragia feto materna durante el parto o preparto 1. Paciente de bajo riesgo:
• Transfusión de sangre y hemoderivados • Títulos bajos (< 1:16) de anticuerpos irregulares: no
• Intercambio de agujas o productos contaminados por están asociados con enfermedad hemolítica fetal o
sangre neonatal
• Transplante de órganos 2. Paciente de alto riesgo:
• Títulos altos (> o igual a 1:16) de anticuerpos
irregulares
Mejores médicos.
• Presencia de antecedentes de alto riesgo ✓ Su manejo es influenciado por la edad gestacional y la
independiente de los títulos altos: presencia de complicaciones como infección clínica,
o Muerte fetal debida a isoinmunización desprendimiento de placenta, trabajo de parto o feto no
o Hidrops fetal en embarazos anteriores reactivo
o Antecedente de anemia fetal/neonatal grave
B. Factores de Riesgo:
F. Valoración Doppler: ✓ Infección intraamniótica: es el factor de riesgo más
✓ Es el método principal de control y seguimiento fetal en la importante (vaginosis, ITU)
gestante isoinmunizada catalogada como de “alto riesgo” ✓ Antecedente de parto pretérmino
✓ Periodicidad semanal de la realización de la ecografía (a ✓ Longitud de cérvix corto
partir de las 16 semanas) determinando: ✓ Hemorragia 2º mitad del embarazo: al sangrar, rompe las
• Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS – membranas ovulares
ACM): patológico más de 1.5MoM ✓ Bajo índice de masa corporal
• Presencia de cualquier signo de hídrops o hidrops ya ✓ Estado socioeconómico bajo
establecido
• Cantidad de líquido amniótico C. Epidemiología:
✓ Una vez el feto presente elevación de la VS – ACM o presente ✓ RPM a término: complica 8% de los embarazos.
signos hidrópicos se considera que existe una alta Generalmente es seguido por el inicio espontáneo del trabajo
probabilidad de anemia moderada o grave y que es tributario de parto en 50% dentro de las primeras 5 horas y 95% dentro
de cordocentesis para realizarse una eventual transfusión de las primeras 24 horas
intrauterina ✓ RPM pretérmino: período de latencia promedio de 1 semana.
Se relaciona inversamente con edad gestacional
G. Vía de parto: ✓ RPM en feto inmaduro: probabilidad de morbilidad y
✓ Ante la sospecha de anemia leve a moderada: no existe mortalidad neonatal disminuye con el mayor período de
contraindicación para el parto vaginal, pero se tendrán en latencia y el avance de la edad gestacional. En fetos menores
cuenta las condiciones obstétricas de 24 semanas: 10 – 20% de hipoplasia pulmonar
✓ Sospecha de anemia fetal grave: se considera la cesárea ✓ Diagnóstico:
como vía de elección • Diferir tacto vaginal a menos que la paciente se encuentre
en labor de parto
✓ Gestante con coombs indirecto • GOLD STANDARD: pérdida EVIDENTE de líquido en
negativo se realiza profilaxis con maniobras de Valsalva
Gammaglobulina anti D 300 ug IM, son • Test de pH:
VILLAPEPA 2 dosis, la primera se administra entre o Falsos positivos: sangre, semen, antisépticos
las 28 y 32 semanas y la segunda, alcalinos, vaginosis bacteriana
dentro de las 72 horas posparto si el RN o Falsos negativos: RPM prolongado (mínimo líquido
es Rh negativo. amniótico residual)
o Toda sospecha de RPM se tiene que confirmar con
XIII. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: exámenes auxiliares, dentro de los cuales tenemos:
▪ Test de Nitrazina: es la prueba práctica
✓ 1/3 de Partos prematuros son por ▪ Test de Fern o también llamada cristalografía
Rotura prematura de membranas en helecho: el líquido amniótico se cristaliza y
(RPM). en el microscopio se observa la forma en

helecho
VILLAPEPA ✓ 1/3 de pacientes tiene recurrencia.
✓ Riesgo materno y fetal por infección. ▪ Test de Amnisure: es la prueba más específica
✓ El manejo depende de la edad pues detecta microglobulina placentaria tipo 1
gestacional.
D. Tratamiento: toda paciente con RPM confirmada se hospitaliza
A. Introducción:
✓ La definición de RPM es la ruptura de membranas antes del Recomendaciones:
inicio de labor de parto ✓ No se recomienda terapia con tocolíticos
✓ Si la ruptura ocurre antes de las 37 semanas se conoce como ✓ El sulfato de magnesio como neuroprotector debe ser
RPM pretérmino administrado antes de las 32 semanas para disminuir el riesgo
Mejores médicos.
de parálisis cerebral en fetos con riesgo de PARTO 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina 333 mg cada 8 horas
INMINENTE hasta completar 7 días
✓ ATB profilaxis recomendada: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas
+ Eritromicina 250 mg cada 6 horas x 2 días luego Amoxicilina
✓ El tratamiento va a depender de la edad gestacional de la siguiente manera:
Gestaciones a término (mayores a 37 semanas)

✓ Proceder al parto
✓ ATB profilaxis para SGB
Gestaciones pretérmino tardío (entre las 34 0/7 y 36 6/7 semanas)

✓ Manejo similar a las gestaciones de término
Gestaciones pretérmino (entre 24 0/7 y 33 6/7 semanas)

✓ Manejo expectante
✓ Antibioticoprofilaxis recomendada para prolongar el período de latencia si no existen contraindicaciones
✓ Maduración pulmonar
✓ ATB profilaxis para SGB
Gestaciones inmaduras (menores de 24 semanas)

✓ Consejería al paciente
✓ Manejo expectante vs inducción de labor de parto
✓ Antibióticos no se recomiendan antes de la viabilidad
✓ Profilaxis para el SGB no es recomendable antes de la viabilidad
✓ Corticoides no se recomiendan antes de la viabilidad
✓ Sulfato de Magnesio no se recomienda antes de la viabilidad
¿Y CUANDO CULMINAR EL EMBARAZO Y QUE VÍA DE PARTO ELEGIR?
RPM término:
✓ Inducción de labor de parto si no hay contraindicación obstétrica
✓ Misoprostol Vs Oxitocina: el primero lleva a mayor riesgo de corioamnionitis
✓ Continuar la inducción por un período de 12 a 18 horas
✓ Si no progresa: inducción fallida considerar cesárea
RPM pretérmino:
✓ Culminar embarazo: Patrón fetal no tranquilizador, corioamnionitis clínica, DPP
✓ Edad gestacional óptima para término de gestación: controversial
✓ Inducción de labor de parto: no disminuye el riesgo de sepsis neonatal pero sí de corioamnionitis
✓ Se recomienda el parto a partir de las 34 semanas de edad gestacional
✓ Contraindicado: tactos vaginales ✓ Es una inflamación aguda de las membranas y corion de

porque aumenta el riesgo de infección la placenta, debido a infección polimicrobiana en el
✓ La vaginosis bacteriana está asociado curso de una ruptura de membranas
a rotura prematura de membranas y ✓ Puede ocurrir en presencia de membranas intactas y los
VILLAPEPA parto pretérmino gérmenes más frecuentes son Ureaplasma y
✓ En una rotura prematura de Mycoplasma hominis en un 70% de los casos
membranas se incrementa la ✓ Raramente ocurre infección por vía hematógena
posibilidad de cesárea cuando hay (Listeria monocytogenes)
prolapso de cordón ✓ Cuando la infección se extiende al cordón umbilical se
denomina funisitis
E. Corioamnionitis: 2. Factores de Riesgo:
1. Generalidades:
Factor Riesgo Relativo
RPM prolongado
Mejores médicos.
> 12 horas 5.8 Nuliparidad 1.8
> 18 horas 6.9 Streptococo del grupo B 1.7 a 7.2
Labor de parto prolongada Vaginosis bacteriana 1.7
Segundo estadío > 2 horas 3.7
Alcohol y uso de tabaco 7.9
Labor activa > 12 horas 4.0
Líquido amniótico meconial 1.4
Múltiples tactos vaginales con RPM (> 3) 2a5
3. Diagnóstico:
Test Resultado sugestivo de corioamnionitis Comentario
Parámetros clínicos
Fiebre Temperatura mayor a 38 oC dos tomas o mayor a 38.5 oC una vez 95 – 100% sensibilidad
Taquicardia Materna > 100 x min 50 – 80% sensibilidad
Taquicardia Fetal > 160 x min 40 – 70% sensibilidad
Sensibilidad uterina Sensibilidad a la palpación 4 – 25 % sensibilidad
Flujo vaginal Flujo con mal olor 5 – 22% sensibilidad
Parámetros de líquido amniótico
Cultivo Crecimiento microbiano Gold stándard
Tinción Gram Bacterias > 6 por campo 24% sensibilidad
Niveles de glucosa < 15 mg/dL Afectado por hiperglicemia materna
IL 6 > 7.9 ng/mL 81% sensibilidad
90% sensibilidad
Metaloproteinasa Positivo
80% especificidad
57% sensibilidad
Recuento de glóbulos blancos > 30 / mm3
78% especificidad
85 – 91% sensibilidad
Estearasa leucocitaria Positiva
95 – 100% especificidad
4. Tratamiento: ✓ Tuberculosis es una enfermedad infecciosa aguda o crónica

que generalmente compromete el aparato respiratorio pero
✓ Estándar de oro: ampicilina 2 gr ev cada 6 horas + que puede afectar cualquier otro tejido u órgano del cuerpo
gentamicina 1.5 mg/kg cada 8 horas. Si se realizará una humano
cesárea adicionar clindamicina 900 mg ev cada 8 horas
hasta las 24 horas post parto afebril B. EPIDEMIOLOGÍA:
✓ Vía de parto ideal: vaginal siempre y cuando las
✓ Incidencia mundial: amplia distribución, se estima que un
condiciones obstétricas lo permitan
tercio de la población mundial está infectada por
Mycobacterium tuberculosis
✓ Si el feto presenta sufrimiento fetal
✓ Históricamente, la tuberculosis pulmonar es la primera causa
agudo, la vía más óptima para el parto
de muerte materna indirecta en el Perú. La elevada tasa global
será la cesárea, independientemente de
de fecundidad y alta tasa de prevalencia de tuberculosis en
la edad gestacional de la paciente.
nuestro medio explican la frecuente asociación entre
✓ La vía de transmisión más frecuente de
VILLAPEPA corioamnionitis es: ascendente
tuberculosis y gestación en mujeres jóvenes
✓ El factor de riesgo más importante de ✓ La letalidad es alta cuando se asocia a VIH, debido
corioamnionitis es la rotura prematura probablemente a complicaciones asociadas con el SIDA o un

de membranas prolongada, es decir, diagnóstico tardío de tuberculosis
mayor de 18 horas ✓ La TBC sin tratamiento en gestantes es un riesgo definido para
la transmisión de la enfermedad al recién nacido y para
XIV. TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN resultados adversos, obstétricos y perinatales
A. DEFINICIÓN:
Mejores médicos.
✓ La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo ✓ Esquema dos: 2HREZS – 1RHEZ / 5R2H2E2
puede resultar en infección de la placenta o del aparato genital • Los medicamentos que se administran son:
materno. Esta infección puede ser transmitida al feto Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida e Isoniacida
C. ETIOLOGÍA: • Duración: 8 meses
✓ Los agentes causales más comunes son: • Está indicado para pacientes con TBC Pulmonar
• Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y Extrapulmonar antes tratados (recaídas o
• Mycobacterium bovis (formas extrapulmonares) abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo
D. DIAGNÓSTICO: 2. Tuberculosis Multidrogoresistente:

✓ La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: ✓ La mejor opción de manejo: retratamiento
• Tos (47%) individualizado
• Pérdida de peso (41%) • Tiene una duración aproximada de 24 meses
• Síntomas constitucionales como: Fiebre, malestar, fatiga • Indicado en pacientes con TBC que cuenten
✓ 20% pueden ser asintomáticas y tener estudios radiológicos con prueba de sensibilidad para fármacos
anormales antituberculosos de primera y/o segunda línea
✓ Antecedentes de contactos de pacientes sospechosos de TBC del INS o de laboratorios acreditados
✓ Pacientes no siempre cuentan con resultados de
E. EXÁMENES AUXILIARES: prueba de sensibilidad: condiciona tratamiento
• Baciloscopía (2 muestras seriadas de BK en esputo), cultivo empírico:
de secreciones • Esquema de tratamiento transitorio, que la
• Prueba radiológica estándar: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX con persona con tuberculosis recibirá hasta que
empleo de protector para evitar la exposición al feto cuente con una prueba de sensibilidad
• El PPD positivo en una gestante indica infección (exposición ✓ Retratamiento Estandarizado para TB MDR:
al germen), no produce efectos secundarios en la madre o el • Es un esquema de tratamiento transitorio,
feto normalizado, que la persona con TB recibirá
hasta que cuenta con una prueba de
F. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: sensibilidad
✓ Neumonía aguda • El presente esquema incluye las siguientes
✓ Infecciones sistémicas drogas: etambutol, pirazinamida, Kanamicina,
✓ Asma Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina, PAS
✓ Cardiopatías • Indicaciones: persona con diagnóstico de TB
activa y antecedente de dos tratamientos
G. TRATAMIENTO: previos y que no cuenta con prueba de
1. Esquemas Iniciales: sensibilidad al momento de decidir la terapia
✓ Esquema uno: 2RHEZ/4R3H3 ✓ Recomendaciones para casos de TB MDR:
• Se administran: Rifampicina, Etambutol, • Pedir dos cultivos de BK y prueba de
Pirazinamida e Isoniacida sensibilidad antes de inciar el esquema de
• Duración: 6 meses tratamiento
• Está indicado para: • Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad
o Todo paciente nuevo con diagnóstico de del caso índice
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con • El equipo de la estrategia de TB del
BK positivo o BK negativo (incluyendo aquellos establecimiento será el responsable del
con cultivo BK positivo o negativo) seguimiento de la prueba de sensibilidad
o Todo paciente nuevo con diagnóstico de • Hacer un seguimiento mensual con la finalidad
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con de detectar precozmente RAFAS o fracaso al
BK positivo o BK negativo (incluyendo a tratamiento
aquellos con cultivo BK positivo o negativo) • Seguimiento: al concluir cualquier esquema de
asociado a infección VIH / SIDA retratamiento con baciloscopías y cultivo de BK
Mejores médicos.
por un tiempo de 2 años, el primer año cada 3
meses y el segundo cada 6 meses Tabla2: Dosificación de los Fármacos de Segunda
• Toda persona con tuberculosis en el que se Línea
decida prolongar el tratamiento individualizado FÁRMACO DOSIS DIARIA
por más de 24 meses debe ser evaluado por el Protionamida (Pt) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
CERI
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Ca)
3. Tratamiento Coadyuvante:
Kanamicina (k) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
✓ Para prevenir la enfermedad se administra Viomicina(v)
Quimioprofilaxis (administración de Isoniacida por 6
Ofloxazino 400 mg/ 12 horas
meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis
Ciprofloxacino 750 mg/ 12 horas
pulmonar menor de 19 años sin evidencia de la
Clofazimina 100-200-300 mg/día
enfermedad. Se denomina contactos a las personas que
PAS 200-300 mg/día
conviven con el enfermo.
Etionamida (Et) 15 mg/kg/día
Terizona (Tz) 15 mg/kg/día

Tabla 1: Dosis de Drogas Antituberculosas en el Embarazo
Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/día
RITMO DE ADMINISTRACIÓN
FÁRMACO Categoría Tiacetazona 1,5 mg/kg/día
Diaria Bisemanal
11-20 mg/kg/día
10-20 mg/kg/día ✓ No es contraindicación de lactancia
Isoniazida (Máximo: 900 C
(Máximo: 300mg) materna: Tuberculosis sensible con BK
mg)
(-), cultivo (-) o que tenga 2 semanas de
10-20 mg/kg/día* 10-20 mg/kg/día
tratamiento. Mientras que la gestante
Rifampicina (Máximo: 600 (Máximo: 600 C
dé de lactar, tiene que usar mascarilla.
mg) mg)
✓ Está contraindicada la lactancia
15-30 mg/kg/día VILLAPEPA materna directa si la madre tiene BK
50-70 mg/kg/día
Pirazinamida (Máximo: 2-2.5 C (+), cultivo (+), ó es TBC MDR, TBC
(Máximo: 3gr)
gr) XDR
15-25 ✓ Fármaco contraindicaco en la
Etambutol 50 mg/kg/día B
mg/kg/día** gestación: estreptomocina, porque
ocasiona sordera congénita
XV. CICLO MENSTRUAL – FECUNDACIÓN Y hipofisiaria de FSH, que empieza a desvanecerse al

punto medio de la fase folicular. A la inversa, la
NIDACIÓN
producción de LH se reduce al principio cmo respuesta
A. CICLO MENSTRUAL:
al incremento de los niveles de estradiol, pero más tarde
✓ El ciclo menstrual se divide en 2: ciclo ovárico y ciclo uterino
en la fase folicular se incrementa de modo
• El ciclo ovárico se divide en fases: folicular y luteínica
impresionante su valor. Al final de la fase folicular, justo
• El ciclo uterino se divide en fases: proliferativa y secretora
antes de la ovulación, se encuentran receptores de LH
✓ El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días, con 2 a 6
inducidos por FSH en las células de la granulosa, y al
días de flujo sanguíneo y un promedio de pérdida de 20 a 60
recibir estimulación de la LH, regulan la secreción de
mL
progesterona
✓ CAMBIOS HORMONALES:
• Después de un grado suficiente de estimulación
• Al principio de cada ciclo menstrual las concentraciones
estrogénica se desencadena la fase rápida de secreción
de hormonas son bajas y han estado disminuyendo
de LH por la hipófisis, que es la causa más directa de la
desde el final de la fase luteínica del ciclo previo
voluación que se produce 24 a 36 horas. Más tarde la
• Al perderse el cuerpo lúteo empiezan a incrementarse
ovulación anuncia la transición hacia las fases luteínica
las concentraciones de FSH y se recluta folículos los
y secretora
cuales secretan cantidades cada vez mayores de
• Disminuye la concentración de estrógenos durante el
estrógenos
principio de la fase luteínica como continuación de un
• Las concentraciones crecientes de estrógenos
proceso que se inicia justo antes de la ovulación y
producen retroalimentación negativa sobre la secreción
Mejores médicos.
prosigue hasta la parte media, momento en el cual cada ciclo menstrual si no sobreviene el embarazo, a
empieza a incrementarse dicha concentración como esta porción cíclica del endometrio se conoce como
resultado de secreción por el cuerpo lúteo decidua funcional y está compuesta por una capa
• Las concentraciones de progesterona se incrementan esponjosa y una capa compacta
después de la ovulación y se pueden utilizar como signo ✓ La decidua basal la cual es la región más profunda del
de que esta ha ocurrido endometrio, no experimenta proliferación mensual
• Las concentraciones tanto de estrógenos como de importante, mejor dicho, es la encargada de la
progesterona se conservan altas durante toda la vida del regeneración endometrial después de cada
cuerpo lúteo y se desvanecen cuando se pierde y por menstruación
tanto establecen la etapa para el siguiente ciclo ✓ Fase proliferativa:
menstrual • Se caracteriza por crecimiento mitótico progresivo
1. CICLO ENDOMETRIAL: de la decidua funcional como separación para que
✓ Los cambios cíclicos del endometrio prosiguen de se implante el embrión en respuesta a las
manera ordenada como reacción a la producción concentraciones circulantes crecientes de estradiol
hormonal cíclica de los ovarios • Después de iniciarse la fase proliferativa el
✓ El ciclo histológico del endometrio se considera en dos endometrio es relativamente delgado (1 – 2 mm)
partes: las glándulas endometriales y el estroma • La evolución predominante que se observa durante
circundante esta época es la evolución de las glándulas
✓ Los dos tercios superficiales del endometrio constituyen endometriales al principio rectas, estrechas y cortas
la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con para convertirse en elementos largos y tortuosos
Mejores médicos.
✓ Fase secretora: • En ausencia de implantación, la destrucción del

• En un plazo de 48 a 72 horas, después de la cuerpo lúteo (con la degeneración a cuerpo
ovulación, el inicio de secreción de progesterona albicans) y de su producción de estrógenos y
produce el cambio del endometrio hacia la fase progesterona, produce un espasmo profundo en
secretora, denominada así por presencia de las arterias espirales que ocasiona isquemia
productos secretores eosinofílicos ricos en endometrial y desintegración de los lisososmas
proteínas en la luz glandular con posterior desintegración irregular de la
• En esta fase las glándulas endometriales forman decidua funcional, dejando la decidua basal
vacuolas que contienen glucógeno como el origen del crecimiento endometrial
• Durante los días 6º y 7º después de la ovulación subsecuente
la actividad secretora de las glándulas es máxima • La prostaglandina F2α es la responsable del
y el endometrio se encuentra preparado para la vasoespasmo arteriolar así como de la
implantación del blastocisto. Durante la fase producción de contracciones miometriales que
secretora tardía las arterias espirales se vuelven disminuyen el flujo sanguíneo local y que pueden
claramente visibles servir además para la expulsión física del tejido
✓ Menstruación: endometrial
2. CICLO OVÁRICO:
✓ La responsabilidad fisiológica del ovario es la liberación compuesto primordialmente por tejido estromal denso con
periódica de gametos (oocitos) y la producción de hormonas escasos oocitos residuales intercalados
esteroideas, estradiol y progesterona. Ambas actividades se ✓ Se sabe que el tiempo que transcurre en progresar una
integran en un proceso repetitivo continuo de maduración cohorte seleccionada de folículos primarios a la ovulación es
folicular, ovulación, formación del cuerpo lúteo y regresión de aproximadamente 85 días. En la mayoría de este tiempo
✓ Hacia la vigésima semana de la gestación el número de hay un desarrollo que es independiente de gonadotropinas,
oogonias es de 6 a 7 millones. Al nacer sólo quedan en el alcanzando un estado de maduración para que se produzca
ovario 1 a 2 millones y durante la pubertad se han reducido a un crecimiento en respuesta a la estimulación por FSH
300 000 a 500 000. Durante los próximos 35 a 40 años de
vida reproductiva 400 a 500 serán seleccionados para B. FECUNDACIÓN:
ovularse y en el momento de la menopausia el ovario estará
Mejores médicos.
✓ La fecundación es una secuencia de fenómenos moleculares • Capacitación: interacciones epiteliales entre el
combinados que se inicia con el contacto entre un espermatozoide y la mucosa superficial de la trompa
espermatozoide y un oocito secundario y termina con la fusión uterina. Dura aproximadamente 7 horas
de los núcleos del espermatozoide y el óvulo con la • Reacción acrosómica: se produce después de la unión a
combinación de los cromosomas maternos y paternos en la la zona pelúcida, es inducida por proteínas de la zona.
metafase de la primera división mitótica del cigoto, un embrión Culmina con la liberación de enzimas hidrolíticas que
unicelular degradan las glucoproteínas para penetrar la zona
✓ El proceso dura alrededor de 24 horas pelúcida
✓ El sitio usual de fecundación es la ampolla (tercio externo) de ✓ Los principales resultados de la fecundación son el
la trompa uterina, su porción más larga y ancha restablecimiento del número diploide de cromosomas,
✓ Inmediatamente después de su llegada al tracto genital determinación del sexo del nuevo individuo, variación de la
femenino los espermatozoides no están en condiciones de especie humana e inicio de la segmentación
fecundar al oocito y deben de experimentar:
✓ Fases:
C. NIDACIÓN:
✓ La implantación supone la fijación del blastocisto al endometrio materno. El período en que esto se lleva a cabo se denomina ventana de
implantación, en la especie humana se extiende desde el sexto hasta el décimo día después de la ovulación. La implantación no es un proceso
puntual, se trata de un período que consta de tres fases denominadas:
• Aposición: el blastocisto se sitúa de una forma especial y en una zona determinada del útero
• Adhesión: supone el contacto directo entre el epitelio endometrial y el trofoectodermo del blastocisto
• Invasión: es la penetración del trofoblasto embrionario en el endometrio materno
✓ FASES:
• Período Pre implantatorio:
o Durante el cual se producen modificaciones tanto en el endometrio como en el blastocito
o Período Implantatorio
o Corresponden a este período tanto la fase de adhesión como la de invasión
✓ El hipotálamo secreta GnRH de manera pulsátil, irregular, inconstante estimula en la hipófisis mediante pulsos
lentos la liberación de FSH y pulsos rápidos la liberación de LH
✓ La FSH predomina en la primera fase del ciclo menstrual y estimula en la célula de la granulosa la liberación
VILLAPEPA del estrógeno
✓ La LH estimula la teca interna para que se libere andrógenos y éstos se conviertan en estrógenos por acción
de la aromatasa
Mejores médicos.
✓ La FSH es inhibida por estradiol e inhibina
✓ En un ciclo ovárico y endometrial de 28 días, la máxima producción de LH es en la ovulación (día 14)
XVI. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA ✓ La presencia de un saco gestacional verdadero
A. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL PRIMER TRIMESTRE endouterino, excluye indirectamente una gestación
a. INDICACIONES: ectópica, sin embargo a veces es difícil distinguir un
✓ Confirmar la presencia de una gestación intrauterina SG verdadero del pseudosaco gestacional que se
✓ Evaluar sospecha de embarazo ectópico ve en embarazos ectópicos. El SG verdadero del
✓ Estimar la edad gestacional pseudosaco que se ve en embarazos ectópicos. El
✓ Diagnosticar y evaluar gestación múltiple SG verdadero contiene además el saco vitelino
✓ Confirmar actividad cardiaca ✓ Con un SG mayor igual a 25mm, debe haber
✓ Evaluar sangrado vaginal embrión
✓ Evaluar dolor pélvico ✓ El SG no es el mejor método para calcular la edad
✓ Evaluar localización de un DIU concurrente con gestacional
gestación ✓ Medir los tres diámetros del SG. Los diámetros
✓ Evaluar masas anexiales pélvicas o anomalías uterinas céfalo caudal y antero posterior son tomados en
✓ Evaluar signos de sospecha de anomalías congénitas vista sagital y el transverso en la vista coronal
b. OBJETIVOS:
✓ Diagnóstico temprano de gestaciones endouterinas
✓ Diagnóstico temprano de gestaciones no evolutivas
✓ Determinación de corionicidad en embarazo múltiple
✓ Identificación precoz con signos de sospecha de
anomalías congénitas fetales
c. ASPECTOS A CONSIDERAR:
✓ El examen debe ser realizado por un médico capacitado
en ecografía ginecoobstétrica
✓ El examen puede realizarse por vía transabdominal o
transvaginal considerando que la última permite mejor
2. Vesícula vitelina:
visualización en gestaciones menores de 10 semanas,
✓ Estructura quística redondeada de pared fina vista
en útero retroverso y en obesas
por fuera de la cavidad amniótica
✓ La ecografía del I trimestre se puede realizar hasta 13
✓ Se visualiza desde la cuarta semana
semanas 6 días o LCN (84 mm). Momento ideal 12
✓ Se llega a alcanzar un máximo de 6 mm hacia las 7
semanas (embrión recto)
semanas. Diámetros mayores obligan a descartar
✓ La ecografía transvaginal puede evaluar estructuras 1
patología embrionaria
semana antes de la abdominal
Visualización del saco gestacional 5 – 6 semanas x FUR
Botón embrionario 6 – 7 semanas x FUR
Actividad embrionaria 7 – 8 semanas x FUR
Movimientos fetales 8 – 9 semanas x FUR
DBP medible 11 – 12 semanas x FUR
d. HALLAZGOS:
1. Saco gestacional:
✓ Consiste en un área hipoecogénica redondeada
que corresponde a la cavidad coriónica y un halo
✓ Visible por ecografía transvaginal cuando el SG
que corresponde al trofoblasto
es mayor de 8 mm y por ecografía
✓ Saco gestacional normal se caracteriza por tener
transabdominal cuando el SG es mayor de 16
doble halo ecogénico. La parte más profunda
mm
corresponde a la decidua capsular más la capa
✓ Notar el doble contorno hiperecogénico del saco
coriónica. La parte más superficial corresponde a la
gestacional. En la imagen: saco gestacional con
decidua vera
botón embrionario.
Mejores médicos.
✓ Presencia de cualquier anormalidad embrionaria o fetal

3. Longitud corono nalga (LCN): ✓ Incremento de la translucencia nucal por encima del percentil
✓ El embrión puede verse por eco transvaginal cuando 95 para la EG
el SG sea mayor de 16 mm y por eco
transabdominal cuando el SG sea mayor de 25 mm
B. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL SEGUNDO Y TERCER
✓ Un embrión ≥ 7 mm debe tener actividad cardiaca
TRIMESTRE
✓ A la quinta semana se puede medir la LCC
a. Metodología:
✓ La LCN es la longitud máxima del embrión o feto sin
✓ Evaluación de las paredes uterinas: en búsqueda de
incluir extremidades ni vesícula vitelina y es un buen
patología específica (miomas, adenomiosis)
parámetro para determinar la edad gestacional en el
✓ Evaluación del contenido uterino
primer trimestre
b. Evaluación fetal:
✓ Es algo engañoso medir vía transabdominal la LCN
✓ Número de fetos: indicando presentación situación y
en gestaciones menores de 7 semanas y luego de
posición
las 12 semanas igualmente, pues el feto está algo
✓ Biometría fetal básica: para determinar edad gestacional
más flexionado
y crecimiento fetal:
✓ Durante la evaluación del primer trimestre
• Diámetro biparietal (DBP):
constituye una oportunidad para la búsqueda de
o Se mide en un verdadero corte transversal
indicadores de anomalías
que muestre los siguientes reparos: línea
media continua y equidistante de ambos
parietales, cavum del septum pellucidum y
tálamos
o La distancia correcta se mide de la tabla
externa del parietal superior a la interna del
parietal inferior
o En este plano nunca debe visualizarse el
cerebelo
4. Evaluación de la translucencia nucal (TN): • Circunferencia cefálica (CC):
✓ Entre las 11 y 14 semanas o En el mismo plano del cálculo del DBP se
✓ Longitud cráneo caudal 45 – 84 mm y plano sagital mide el contorno cefálico por tablas externas
✓ Con el 75% de la pantalla ocupada por el feto o La importancia de la CC radica en corregir el
✓ Posición neutral del feto (sin hiperextensión) DBP cuando el índice cefálico está alterado
✓ Identificación clara de amnios separado • Circunferencia abdominal (CA):
✓ Máxima distancia de la TN. Cálipers sobre las líneas o Se mide en un verdadero corte transversal al
abdomen que incluya: unión de vena umbilical
y vena porta izquierda, columna vertebral y
cámara gástrica. Se mide el contorno externo
del abdomen (piel)
o Su correcta medición permitirá una mejor
determinación del peso fetal
Algunas consideraciones ecográficas que ameritan una evaluación

posterior o transferencia a un nivel de mayor complejidad:
✓ SG de bordes irregulares y/o con implantación inadecuada
✓ Reacción deciduo trofoblástica con imágenes sugerentes de
hematoma retrocorial • Longitud femoral (LF)
✓ Frecuencia cardiaca embrionaria < 80 latidos por minuto o Se mide, ubicando al fémur en su máxima
✓ Discordancia entre saco gestacional y embrión longitud, de extremo proximal a distal de la
✓ Tumoraciones de útero y anexos
Mejores médicos.
diáfisis, sin incluir núcleo de osificación • Abdomen: integridad de la pared abdominal,
distal (epífisis) cámara gástrica, ecogenicidad hepática, riñones y
o Los extremos del fémur deben apreciarse pelvis renal, vejiga urinaria
en forma recta en el segundo trimestre y en • Extremidades: identificación de todos sus
“palo de golf” en el tercer trimestre segmentos, tonicidad muscular
• Genitales: identificación de bolsas escrotales,
testículos y pene (signo de la tortuga) o en caso
contrario vulva (grano de café)
✓ Índices corporales fetales:
• Índice Cefálico (IC):
o Es la relación DBP / DFO x 100 cuyo valor
normal es 78.3 +- 8% (+- 2DS)
o Si el IC < 70% dolicocefalia, si IC > 86%
braquicefalia (puede asociar a patología fetal)
o En cualquiera de estos casos no utilizar el
DBP para el cálculo de la edad gestacional
✓ Ponderado o peso fetal: • Relación CC/CA
• Es proporcionado por el software del ecógrafo o Valor normal > 1 hasta las 36 – 38 semanas,
luego de ingresar las biometrías, siendo luego disminuye hasta el parto. Sensible al
indispensable para ello la medición de la detectar el RCIU asimétrico o de inicio tardío
circunferencia abdominal (70%) (Ver capítulo de RCIU)
• Este dato permite ubicar el percentil de • Relación LF/CA:
crecimiento para la edad gestacional, según las o Valor normal 22% +- 2% (+- 2 DS)
tablas vigentes. o Un valor > 24% indica RCIU asimétrico Valor
✓ Evaluación básica del corazón fetal: < 20% son sugestivos de macrosomía fetal
• Frecuencia cardiaca fetal, y ritmo regular, en modo • Relación LF/DBP
M o Valor normal 79% +- 8% (2 DS) desde las 22
• Area cardiaca (1/3 de la caja torácico) / imagen de semanas
4 cámaras simétricas o Permite la detección de anormalidades de la
✓ Revisión sistemática de la anatomía fetal normal: cabeza y miembros, y la clasificación de RCIU
• Cabeza: forma, simetría de eje medio, ventrículos, o Si es < 70% descartar la LF y si es > 86%
cerebelo, cisterna magna, pliegue nucal descartar el DBP
• Cara: órbitas oculares, hueso nasal, ángulo fronto c. Evaluación placentaria:
– nasal, orificios nasales, labios, paladar, mentón, ✓ Identificación y localización de la placenta y su relación
ubicación de orejas con el Orificio Cervical Interno (OCI) para excluir placenta
• Nuca: muescas sugestivas de circular de cordón al previa (ecografía transvaginal) la cual se diagnostica a
cuello partir de las 28 semanas
• Columna vertebral: integridad de su trayecto ✓ Grosor placentario a nivel de la inserción del cordón
• Tórax: corazón, ecogenicidad pulmonar, umbilical
movimientos respiratorios, integridad del diafragma ✓ Identificar ecos sonolúcidos detrás del parénquima que
puedan sugerir un desprendimiento de placenta
✓ Grado de maduración según escala de Grannum
ESTADIO 0 I II III
Indentaciones que no Indentaciones que se

Placa corial Recta Ondula suave
llega a la placa basa contacta a placa basa
Densidad en forma de Densidades circulares y

Parenquima Homogenia Área ecogénica
comas puriformes ecogénicos
Indentación que se
Placa basal Sin indentación Sin indentación Con algunos ecos densos
contactan
Mejores médicos.
d. Evaluación del líquido amniótico: ✓ Embarazo gemelar

✓ Calcular el índice de líquido amniótico (ILA) según ✓ Diabetes
Phelan. Para ello dividir la cavidad uterina en 4 ✓ Malformaciones cardíacas fetales
cuadrantes y sumar el valor del mayor pozo vertical de ✓ Malformaciones no cardiacas (agenesia renal, arteria umbilical
cada uno de ellos única)
✓ Para dicha medición el transductor deberá colocarse ✓ Anomalías umbilicales y placentarias (circular de cordón, vasa
perpendicularmente a la camilla y paralelo al plano sagital previa, DPP, acretismo placentario)
de la madre ✓ Embarazo de bajo riesgo como herramienta de screening
✓ El valor normal es de 5 a 25 cm, a partir de las 22 (detección precoz de trastornos hipertensivos)
semanas C. PROCEDIMIENTO:
✓ ILA > 25 cm es polihidramnios y amerita descartar La evaluación Doppler se debe realizar en ausencia de movimientos
anomalías principalmente neurológicas y/o fetales enérgicos y durante episodios de apnea fetal.
gastrointestinales ✓ Índices de Flujo Doppler:
✓ ILA < 5 cm es oligoamnios y amerita descartar RPM, • En el doppler obstétrico se evalúa la morfología de la
insuficiencia placentaria y/o patología renal fetal onda de velocidad de flujo y se calcula índices
estableciendo relaciones entre picos sistólico y velocidad
ECOGRAFÍA DOPPLER EN OBSTETRICIA telediastólica
A. OBJETIVO: • IP (índice de Resistencia) = A (pico sistólico) – B
✓ Estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no (velocidad telediastólica) / A
invasivo rápido y repetible, que brinda importante información • IP (índice de Pulsatilidad) = A – B / M (velocidad media)
acerca del estado hemodinámico fetal y permite un ✓ Vasos analizados en Doppler obstétrico:
seguimiento perinatal para disminuir la morbimortalidad • Arteria umbilical: estudia la resistencia periférica de la
asociada a hipoxia crónica placenta y como tal presenta patrones similares a los de
B. INDICACIONES: la arteria uterina y contrarios a los de la arteria cerebral
✓ Restricción de crecimiento intrauterino media
✓ Trastornos hipertensivos del embarazo
Flujo de onda de la arteria uterina
Figura (A) sitio de insonación de la arteria uterina, (B) flujo con

IP normal y (C) con un IP elevado
Concepto clave: el mejor parámetro a evaluar en arterias uterinas es el promedio de IP de ambas uterinas (IP medio > p95)
Mejores médicos.
• Arteria cerebral media: normalmente presenta un patrón de flujo de alta resistencia y bajo volumen diastólico
Cambios patológicos de la arteria cerebral media
La redistribución hemodinámica producida por la hipoxia se traduce

de forma inmediata en la resistencia de los vasos cerebrales.
(A) Lugar de insonación correcto.
(B) Onda de aspecto normal.
(C) Vasodilatación cerebral: incremento de las velocidades diabólicas
o Arteria torácica descendente / Arteria renal

o Vena umbilical, Vena cava inferior
• Ductus venoso (DV): en condiciones normales la onda de flujo es de tipo bimodal y lo más importante es que la onda “A” sea positiva
Corte sagital: Corte axial:

Discretamente a la izquierda de la columna, identificando la vena Corte oblicuo del abdomen (debe recorrer un plano imaginario
umbilical, el DV continua en dirección más horizontal, con menor aproximado de ombligo a escápula), idealmente debe identificar vena
diámetro y mayor velocidad. umbilical y DV.
Concepto clave: la diferencia de color por la velocidad mucho más elevada es una de las claves para identificar el DV.
XVII. EMBARAZO MÚLTIPLE ✓ Gemelos discordantes: diferencia de peso más del 20%
a) Terminología: con respecto al feto mayor
✓ Cigosidad: Característica que refleja la procedencia de ✓ Gemelo evanescente: es la pérdida de uno o más de
una pareja de gemelos, tanto de un mismo cigoto los fetos en un embarazo múltiple que había sido
(monocigóticos) como de dos (dicigóticos). previamente identificado médicamente. A partir del uso
✓ Corionicidad: característica que refleja el número de de la ultrasonografía en las primeras semanas del
corion que presenta el embarazo gemelar. Depende del embarazo
día que ocurra la división en monocigotos b) Factores de Riesgo:
✓ Superfetación: es la fecundación exitosa de ✓ Raza: concentraciones de FSH mayores en raza negra
un óvulo liberado durante la evolución del embarazo, ✓ Herencia
resultando en la concepción de mellizos de distinta edad ✓ Edad materna y paridad
gestacional, que en ocasiones incluso pueden llegar a ✓ Factores nutricionales
tener padres distintos ✓ Gonadotrofina hipofisiaria
✓ Superfecundación: fecundación de dos óvulos ✓ Tratamiento de infecundidad: aumento 16 a 40%
correspondientes al mismo período menstrual por ✓ Técnicas de reproducción asistida: número de
espermatozoides procedentes del mismo individuo o de embriones transferidos
individuos distintos c) Adaptaciones maternas:
Mejores médicos.
✓ Incremento de náuseas y vómitos por mayores niveles ✓ Mayor hemorragia postparto
de βhcG ✓ Incremento del GC en 20% adicional a comparación del
✓ Mayor expansión del volumen sanguíneo: 500 mL embarazo único
adicionales ✓ Mayor crecimiento uterino: uropatía obstructiva
d) Valoración de la corionicidad:
Tabique de separación ancho

Se para en zona de trofoblasto
Bicoriónica – Biamniótica
Imagen triangular, “signo lambda”
Bicorial bi o monocigótica
Crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario uniéndose las membranas

Tabique que separa las bolsas amnióticas es más fino
Monocoriónica – Bioamniótica
No existe “signo de lambda”
Se visualiza una sola placenta
En primeras semanas iguala embarazo único

Monocoriónica - Monoamniótica
Buscar presencia de tabique
✓ Monocigóticos o univitelinos: Proceden de un mismo óvulo que se divide tras ser fecundado por un solo
espermatozoide, dependiendo del momento de la división: bicorial-biamniótica (30%), los primeros 2 días tras
la fecundación; monocorial-biamniótica (68%), es la más habitual, ocurre entre 3 y 8 días tras la fecundación;
VILLAPEPA monocorial-monoamniótica (1%), después de 9 a 12 días. Si la separación ocurre después del día 13 se
generarán siameses.
✓ Dicigóticos o bivitelinos (mellizos): Proceden de la fecundación de 2 óvulos distintos por 2 espermatozoides.
✓ Las indicaciones de cesárea son: Presentación distócica de cualquier gemelo, cesárea previa, gemelos
monoamnióticos, siameses y embarazo con más de 2 fetos.
VILLAPEPA ✓ Se admitirá el parto vaginal en las gestaciones biamniótica en las que ambos gemelos estén en cefálica, si
son gestaciones de más de 34 semanas, progresión adecuada del trabajo de parto. Intervalo entre parto de
gemelos: 15-30 min.
e) Gemelos Monocigotos: Clasificación:
Mejores médicos.
✓ Gemelo acárdico: TRAP – Perfusión Arterial Retrógrada en Gemelos

• Frecuencia: 1 en 35000 nacimientos
• Donante: insuficiencia cardiaca – Receptor: acárdico
• Causa: cortocircuito arterio – arterial de gran tamaño
• La sangre arterial llega al gemelo receptor a través de sus arterias umbilicales y de preferencia va a sus vasos iliacos
• Consecuencia: sólo porción inferior del cuerpo recibe flujo sanguíneo y sobrevienen alteraciones del crecimiento y desarrollo de la
parte superior del cuerpo
• Feto donante: cardiomegalia e ICC de gasto elevado
• Tasa de muerte: 50 a 75%
✓ Gemelos Monocigóticos: STFF - Síndrome de Transfusión Feto Fetal

• Shunts arteriovenosos
• Suele aparecer en el segundo trimestre
• Consecuencia donante: RCIU, oligohidramnios
• Consecuencia receptora: macrosomía, polihidramnios, hidrops
CLASIFICACIÓN DE QUINTERO PARA STFF
Cantidades de líquido amniótico discordantes como se describieron antes, pero la orina todavía es visible en la
Etapa 1
ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante
Etapa 2 Criterios de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga del donante
Etapa 3 Criterios de la etapa II y estudios Doppler alterados de la arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical
Etapa 4 Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los dos gemelos
Etapa 5 Fallecimiento de cualquiera de los dos fetos
✓ A mayor paridad, aumenta la frecuencia de embarazo múltiple

VILLAPEPA ✓ Hallazgo ecográfico del embarazo bicoriónico: signo de lambda
✓ Hallazgo ecográfico del embarazo monoriónico: signo de la T invertida
XVIII. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO puede desarrollar una cistitis aguda y hasta un 50% una
A. INTRODUCCIÓN: pielonefritis
✓ Las infecciones del tracto urinario se pueden presentar como ✓ E. coli es el agente patógeno más frecuente (>80% de los
bacteriuria asintomática, cistitis aguda (infección vesical) o casos).
pielonefritis (infección renal) ✓ Aproximadamente el 33% de las pacientes con bacteriuria
✓ La bacteriuria asintomática ocurre en 2 a 10% de los asintomática tratadas correctamente tendrán una recurrencia
embarazos. Si no es tratada hasta un 30% de las pacientes durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes
Mejores médicos.
con cistitis y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda ✓ Las pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B
tratadas tendrán una recurrencia deben recibir además tratamiento profiláctico con antibióticos
B. DEFINICIONES: en el intraparto
1. Bacteriuria Asintomática:
Presencia de bacteriuria significativa (> 100000 UFC / mL) en
E. FISIOPATOLOGÍA:
la ausencia de síntomas específicos o infección aguda del
Las ITU en el embarazo son favorecidas por los cambios que se
tracto urinario.
producen, así como la anatomía de la mujer
2. Cistitis aguda:
✓ Uretra de 3 a 4 cm en estrecha proximidad con la vagina, ano
Bacteriuria significativa con invasión a la mucosa vesical, por
y recto
lo que desarrolla síntomas como disuria, incontinencia de
✓ Congestión vesical e incremento de longitud renal en un 1 cm
urgencia, nicturia, hematuria y dolor suprapúbico en mujeres
(aumento del volumen intersticial)
afebriles con no evidencia de enfermedad sistémica.
✓ Dilatación ureteral por acción de la progesterona
3. Pielonefritis:
✓ Hidronefrosis a predominio del lado derecho por crecimiento
Bacteriuria significativa asociado a inflamación del
uterino
parénquima renal, cálices y pelvis en presencia de
✓ Estasis y volúmenes ureterales mayores de 200 mL y un
enfermedad sistémica. Los síntomas incluyen dolor lumbar,
ambiente apropiado para el crecimiento bacteriano
fiebre, náuseas y vómitos, malestar general.
F. DIAGNÓSTICO:
C. FACTORES DE RIESGO:
✓ Bacteriuria Asintomática:
✓ Estado socioeconómico bajo
• Urocultivo con > 100000 UFC/mL de un solo germen en
✓ Hemoglobina drepanocítica
una paciente sin clínica urinaria
✓ Antecedente pregestacional de ITU
• En caso de haber más de dos organismos, indica una
✓ Diabetes mellitus y diabetes gestacional
contaminación más que una bacteriuria
✓ Vejiga neurogénica, cálculos renal o uretral
✓ Cistitis:
✓ Multiparidad
• Urocultivo con por lo menos 100000 UFC/mL de un
✓ Inmunodeficiencia
uropatógeno asociado a disuria, polaquiuria, dolor pélvico
D. ETIOLOGÍA:
sin fiebre.
✓ La mayor parte es producida por enterobacterias en un 90%
• La piuria puede estar presente
• E. coli en un 80 a 90% (la principal)
✓ Pielonefritis Aguda:
• Klebsiella pneumoniae y
• Usualmente se presenta como un episodio agudo.
• Enterobacter spp
Además del urocultivo positivo incluye los siguientes
✓ Otras bacterias Gram negativas como:
síntomas: pirexia, dolor lumbar, náuseas y vómitos,
• Proteus mirabilis
deshidratación, taquicardia fetal
• Pseudomonas aeruginosa
G. COMPLICACIONES:
• Citrobacter
✓ Gram positivos como:
✓ Todas las infecciones urinarias (asintomáticas o sintomáticas)
• Staphylococcus saprophyticus
se relacionan con un mayor riesgo de parto pretérmino y bajo
• Streptococcus del grupo B
peso al nacer
✓ Otros organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma
✓ La complicación más importante de la bacteriuria asintomática
urealyticum
es la pielonefritis aguda
✓ La cistitis no suele progresar a pielonefritis aguda
✓ Los organismos aislados en bacteriuria asintomática, cistitis y
✓ Las complicaciones de la pielonefritis incluyen: shock séptico,
pielonefritis aguda son similares en mujeres gestantes y no
disfunción renal transitoria, disminución del hematocrito por
gestantes
hemólisis, insuficiencia respiratoria, Síndrome de distrés
respiratorio del adulto
H. TRATAMIENTO:
INFECCION URINARIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y Nitrofurantoína 100 mg VO cada 6 Tratamiento ambulatorio

CISTITIS AGUDA horas x 7 días Urocultivo control 2 semanas post tratamiento
Mejores médicos.
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas x En bacteriuria RECURRENTE considerar TERAPIA
7 dias SUPRESORA
Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas
x 7 dias
PIELONEFRITIS AGUDA Ceftriaxona 1 a 2 gr EV cada 24 horas Hospitalización

Cefazolina 1 a 2 gr EV cada 6 a 8 Exploración obstétrica
horas Hidratación parenteral
Amikacina 15 mg/kg/día EV Balance hídrico y diuresis
Gentamicina 3 mg/kg/día EV Antipiréticos
Reevaluar en 48 horas para cambio a vía oral y completar 10
a 14 días de tratamiento
La terapia supresora consiste en la administración de el estado general de la paciente ni impiden su correcta

Nitrofurantoína 100 mg VO diario hasta el término el embarazo. alimentación
Puede también utilizarse cefalexina 500 mg o cefuroxima 500
mg VO diario
HIPEREMESIS GRAVÍDICA: forma severa de las náuseas y
vómitos durante el primer trimestre del embarazo que afectan el
En Pielonefritis Aguda si la fiebre o síntomas persisten más de estado general de la paciente. Son náuseas y vómitos
72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgánica, que
absceso perirrenal, celulitis intrarrenal otras infecciones. impide la correcta alimentación de la gestante.
Solicitar ecografía renal Está asociado a: - Pérdida de peso (> 5% del peso
pregestacional). - Deshidratación. - Cetonuria, y - Alteraciones
en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico
XIX. HIPEREMESIS GRAVÍDICA
✓ Las náuseas y vómitos en el embarazo es una condición común
que afecta la salud de las gestantes B. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
✓ Un 50% tienen náuseas y vómitos, 25% tiene sólo náuseas y 25% ✓ Desconocida, siendo probablemente de etiología
no se encuentran afectadas multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:

hormonales, neurológicos, alérgicos o inmunológicos,
A. DEFINICIONES: psicológicos, déficit de piridoxina.

✓ Se consideran factores de riesgo: mujeres con un incremento
de la masa placentaria, antecedente de hiperemesis gravídica
EMESIS GRAVÍDICA: náuseas y vómitos esporádicos,
en embarazos anteriores, nuliparidad, Obesidad
generalmente matutinos (mejoran a lo largo del día) y no alteran
C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Condiciones gastrointestinales Condiciones del tracto Genitourinario

Gastroenteritis Pancreatitis Pielonefritis
Gastroparesia Apendicitis Uremia
Acalasia Torsión Ovárica
Hepatitis Cálculos renales
Úlcera péptica Mioma uterino degenerado
Condiciones metabólicas Trastornos Neurológicos

Cetoacidosis diabética Hiperparatiroidismo Pseudotumor cerebro
Porfiria Lesiones vestibulares
Enfermedad de Addison Migrañas
Hipertiroidismo Tumores del SNC
Condiciones miscelánea Condiciones relacionadas al embarazo

Toxicidad o intolerancia a drogas Preeclampsia
Condiciones psicológicas Falla hepática aguda del embarazo
D. TRATAMIENTO: ✓ Entre los objetivos del tratamiento tenemos:
Mejores médicos.
• Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas de hipertensión arterial pudiendo o no estar asociada a
• Corregir el disbalance electrolítico y la función renal proteinuria mayor a 300 mg/ 24 horas
• Terapia medicamentosa C) Hipertensión Crónica: cuando la presencia de hipertensión
• Psicoterapia de apoyo arterial es diagnosticada previa al embarazo o antes de las
✓ La recomendación standard en tomar vitaminas prenatales por 20 semanas de gestación. También se considera en
3 meses antes de la concepción puede reducir la incidencia y aquellas pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando
severidad de las náuseas y vómitos durante el embarazo los valores de presión arterial no se controlan pasadas las
✓ Existe controversia en el uso de Piridoxina como tratamiento 12 semanas del parto.
para la hiperemesis D) Hipertensión Crónica más Preeclampsia Sobre agregada:
✓ En pacientes con hiperemesis gravídica puede haber Pacientes con hipertensión crónica quienes luego de las 20
alteraciones a nivel de las hormonas tiroideas, sin embargo, semanas de gestación presentan proteinuria, o elevación
no se recomienda tratar los parámetros a menos de que la marcada de la presión arterial en relación a sus valores
paciente tenga un diagnóstico confirmado de hipertiroidismo basales y/o compromiso de órgano blanco producido por
previo preeclampsia.
✓ De primera línea pueden ser utilizados los antieméticos y II. FACTORES DE RIESGO:
antihistamínicos asociados o no a fenotiazinas ✓ Antecedente de preeclampsia en gestación anterior
✓ La metoclopramida y el ondansetrón (dosis menor a 16 mg ✓ Hipertensión arterial crónica
diarios para evitar efectos extrapiramidales) están ✓ Obesidad
recomendados como terapia de segunda línea ✓ Hiperlipidemias
✓ Los corticoides (metilprednisolona 300 mg cada 24 horas) se ✓ Diabetes Mellitus
reservan para casos de hiperemesis refractaria a tratamiento ✓ Embarazos Múltiples
✓ El uso de suplementos de tiamina (oral o endovenosa) debe ✓ Antecedente de enfermedad renal
ser dado a todas las pacientes con vómitos prolongados ✓ Edad materna en los extremos de la vida reproductiva
(menor de 19 años o mayor a los 35 años)
✓ Vómitos y náuseas son frecuentes en el ✓ Nuliparidad
embarazo. ✓ Gestación en multigestas con una nueva pareja sexual
✓ La hiperémesis gravídica puede ✓ Control prenatal inadecuado
provocar graves alteraciones ✓ Periodo intergenésico largo
hidroelectrolíticas y del estado ácido- ✓ Antecedente de parto de recién nacido pequeño para la
base. edad gestacional
✓ Se debe diagnosticar después de III. DIAGNÓSTICO:
descartar patologías emetizantes (DM a) Hipertensión Gestacional:
pregestacional, enf. Trofoblástica, ✓ Al menos dos tomas de Presión Arterial Sistólica (PAS)
embarazo múltiple). mayor o igual a 140 mmHg o Presión Arterial Diastólica
VILLAPEPA • Coincide con el pico de BhcG que (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, posterior a las 20
es entre las 9 y 12 semanas semanas de gestación, con la paciente en reposo y con
• El hallazgo patognomónico es la cuatro horas de diferencia no asociado a proteinuria.
presencia de cuerpos cetónicos en b) Preeclampsia:
orina (+) ✓ Puede presentarse en dos formas:
• Como complicación no debemos 1. Hipertensión arterial asociado a proteinuria
olvidar a la Encefalopatía de • PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor
Wernicke por deficiencia de o igual a 90 mmHg en dos oportunidades con
vitamina B1, con la triada: diplopía, un intervalo de 4 horas después de las 20
ataxia y confusión semanas de gestación en una mujer con
valores de PA previamente normales
XX. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO • Una toma de PAS Sistólica mayor o igual a
I. DEFINICIONES: 160 mmHg o PAD mayor igual a 110 mmHg
A) Hipertensión Gestacional: Elevación de la presión arterial, Asociándose al menos uno de los siguientes:
en ausencia de proteinuria, encontrados en una gestante • Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24
después de las 20 semanas de gestación, o diagnosticada horas (o extrapolado a un determinado
por primera vez en el puerperio intervalo de tiempo) ó
B) Preeclampsia: trastorno de la gestación que se presenta • Indice proteinuria/creatinina mayor o igual a
después de las 20 semanas caracterizado por la aparición 0.3
Mejores médicos.
• Lapstick mayor a 1+ (si no hay disponibilidad ✓ Mortalidad materna
de método cuantitativo)
2. Hipertensión arterial en ausencia de proteinuria V. SEGUIMIENTO, PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN:
• Los mismos criterios de hipertensión, A) SEGUIMIENTO:
asociándose: a) Hipertensión Gestacional:
o Trombocitopenia (recuento de plaquetas ✓ Monitoreo de la presión arterial y valoración fetal
menor a 150 000/uL) (NST, Perfil Biofísico) semanal en gestantes con
o Insuficiencia renal (creatinina sérica menor a 37 semanas de edad gestacional
mayor de 1.1 mg/dL o el doble del valor ✓ En gestantes mayor o igual a 37 semanas
sérico normal en ausencia de otra hospitalización y término de gestación.
enfermedad renal) b) Preeclampsia:
o Elevación de las transaminasas al doble ✓ Primer Episodio de Preeclampsia:
de su concentración normal • Se indica hospitalización y monitorización
o Edema pulmonar para las preeclampsias sin criterios de
o Síntomas visuales o cerebrales severidad menor a las 37 semanas
(escotomas, tinitus, cefalea) • Se indica hospitalización y monitorización en
pacientes con diagnóstico de preeclampsia
c) Hipertensión Crónica: con criterios de severidad,
✓ PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a independientemente de la edad gestacional y
90 mmHg en dos oportunidades con un intervalo de 4 en aquellas sin criterios de severidad mayores
horas detectada antes de las 20 semanas de gestación, de 37 semanas. Monitorización con NST cada
la cual puede estar asociada o no a proteinuria. 24 horas, y ecografía Doppler.
d) Hipertensión Crónica con preeclampsia sobreagregada: ✓ Paciente con riesgo de Preeclampsia Recurrente:
✓ Aquella paciente con hipertensión crónica que • Valoración del control prenatal en función al
desarrolla proteinuria después de las 20 semanas de trimestre:
gestación, o aquella que presenta proteinuria antes de o Primer trimestre:
las 20 semanas y que además se encuentra en uno de ▪ Iniciar bajas dosis de aspirina al
los siguientes escenarios: término de las 14 semanas
1. Experimenta una exacerbación repentina de la ▪ Continuar con la suplementación de
hipertensión o tiene la necesidad de aumentar la ácido fólico
dosis de su tratamiento antihipertensivo, el cual ▪ Ultrasonografía del primer trimestre
era bien controlado previamente ▪ Perfil hepático, renal y proteinuria
2. Repentinamente manifiesta elevación de las 24 horas basal
enzimas hepáticas (TGO, TGP) o Segundo trimestre:
3. Presenta una disminución del recuento de ▪ Monitorización de signos y
plaquetas menor a 100 000/uL síntomas de preeclampsia
4. Manifiesta síntomas premonitorios (cefalea, ▪ Control de presión arterial
tinitus, escotomas, epigastralgia) ▪ Ecografía morfológica entre las 18
5. Desarrolla congestión pulmonar o edema y 22 semanas + doppler de uterinas
6. Desarrolla signos de insuficiencia renal (descritos ▪ Hospitalizar en caso de
en la definición de preeclampsia) hipertensión gestacional severa,
7. Presenta un aumento significativo en la excreción RCIU o preeclampsia recurrente
de proteinuria o Tercer trimestre:
IV. COMPLICACIONES: ▪ Monitorización de signos y
✓ Complicaciones neurológicas: eclampsia, amaurosis, síntomas de preeclampsia
desprendimiento de retina ▪ Monitorización de PA
✓ Síndrome de HELLP ▪ Valoración ecográfica semanal del
✓ Desprendimiento prematuro de placenta bienestar fetal (PBF y ecografía
✓ Retardo de crecimiento intrauterino doppler)
✓ Óbito fetal ▪ Hospitalización en caso de
✓ Complicaciones hematológicas: CID, plaquetopenia hipertensión gestacional severa o
✓ Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfunción preeclampsia recurrente
renal c) Hipertensión Crónica:
Mejores médicos.
✓ Realizar el control prenatal similar a las pacientes ✓ Valoración del bienestar fetal con NST y Perfil
con riesgo de preeclampsia recurrente Biofísico cada 3 días como mínimo y ecografía
✓ Valorar la etiología de la hipertensión. Sospechar Doppler semanal.
de hipertensión secundaria en caso de: ✓ Valoración materna con perfil de severidad
• Hipertensión resistente a tratamiento semanal, monitoreo de la presión arterial cada 24
• Hipokalemia (niveles de potasio menor a 3.0 horas y vigilancia de síntomas premonitorios de
mEq/L) eclampsia.
• Creatinina sérica elevada (mayor a 1.1 ✓ Terminar gestación si:
mg/dL) • Edad gestacional mayor a 37 semanas
• Historia familiar de enfermedad renal • Sospecha de desprendimiento prematuro de
✓ Interconsulta a los servicios de Cardiología, placenta
Nefrología y Oftalmología • Edad gestacional mayor a 34 semanas si se
d) Hipertensión Crónica con Preeclampsia asocia una de las siguientes condiciones:
Sobreagregada: o Trabajo de parto progresivo o ruptura de
✓ Realizar el control prenatal similar a las pacientes membranas
con riesgo de preeclampsia recurrente o Valoración ecográfica del ponderado
✓ Hospitalización si se presenta signos de fetal menor al percentil 5 para EG
preeclampsia sobreagregada con o sin signos de o Oligoamnios (ILA menor a 5 cm)
severidad. o PBF menor a 6/10
✓ Interconsulta a los servicios de Cardiología, ✓ La vía de parto dependerá en función al score
Nefrología y Oftalmología BISHOP y a que se cumplan las condiciones
B) PREDICCIÓN: obstétricas para un parto vaginal, caso contrario
✓ En general la velocimetría doppler de las arterias se realizará una cesárea.
uterinas es un mejor predictor de la preeclampsia entre B) Preeclampsia con criterios de severidad
las 20 a 24 semanas ✓ Hospitalización: monitorización materna y
C) PREVENCIÓN: valoración del bienestar fetal
✓ Para pacientes con factores de riesgo para ✓ Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis
preeclampsia, iniciar la administración de ácido horaria
acetilsalicílico (81-100 mg) una vez al día a las 14-16 ✓ Administrar oxígeno por catéter nasal (3
semanas litros/minuto) y en casos de eclampsia oxígeno
✓ La administración de vitamina C o E para la prevención por máscara Venturi al 50%)
de preeclampsia no es recomendada. ✓ Maduración pulmonar en gestaciones menores a
✓ La ingesta de calcio según la OMS se recomienda a 34 semanas:
partir de las 13-14 semanas • Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2
✓ La restricción de sal, dieta o ejercicio no han dosis o
demostrado prevenir la aparición de preeclampsia. • Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4
VI. TRATAMIENTO: dosis
A) HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: ✓ Tratamiento anticonvulsivante (iniciar con la
✓ Considerar manejo ambulatorio con monitorización del presencia de PA elevada o síntomas
bienestar fetal (NST y Perfil Biofísico) y bienestar premonitorios):
materno (perfil de severidad, proteinuria 24 horas) • Iniciar por otra vía EV infusión de Sulfato de
semanal en Magnesio a ser administrado por volutrol: 5
✓ gestaciones menores a 37 semanas ampollas de MgSO4 en 50 cc de NaCl 0.9%.
✓ Indicar hospitalización en caso de gestación mayor a 37 Dosis de ataque de 40 cc en la primera hora
semanas, PAS > 160 y/o PAD > 110 mmHg, o presencia (4 gramos) y 20 cc/hora (2 gramos) de
de preeclampsia. mantenimiento
B) PREECLAMPSIA: • Si se detecta arreflexia tendinosa y/o oliguria
A) Preeclampsia sin criterios de severidad (100 cc en 4 horas) suspender la
✓ Hospitalización aquellas con EG menor a 37 administración de Sulfato de Magnesio.
semanas y en UCIN a las mayores a 37 semanas • Si además hay depresión del estado de
✓ Perfil de severidad y proteinuria de 24 horas de conciencia o tendencia a la ventilación
ingreso superficial o lenta, administrar Gluconato de
Calcio una ampolla EV
Mejores médicos.
✓ Tratamiento antihipertensivo: • Metildopa 0.5 a 3 gramos/días distribuidos en 2 a
• Deben ser utilizados sólo si la PAS >= 160 3 dosis. Poco eficaz en control de Hipertensión
mmHg o si la PAD >= 110 mmHg severa
• Nifedipino 30 – 120 mg/día vía oral dividida • Valorar el uso de diuréticos en función al
en cuatro a seis dosis. compromiso de la volemia. Utilizar diuréticos
• Labetalol EV: es el mejor, no hay en nuestro tiazídicos como terapia de segunda línea (ACOG
país 2013)
• Hidralazina EV ✓ Valoración doppler de la arteria umbilical semanal por
✓ Culminación de la gestación: la alta probabilidad de RCIU
• Gestante mayor o igual a 37 semanas: ✓ Culminación de la gestación:
terminar lo más pronto posible. Considerar • Si no existen complicaciones maternas o fetales
parto vaginal si se cumple las condiciones terminar embarazo a las 37 semanas
obstétricas y presenta un score BISHOP que • Si existen complicaciones culminar la gestación
permita terminar el parto en las siguientes 48 siguiendo el protocolo de preeclampsia con o sin
horas signos de severidad.
• Gestante entre 34 y 37 semanas: terminar el VII. VALORACIÓN EN EL PUERPERIO:
embarazo previo informe al servicio de ✓ Los trastornos hipertensivos del embarazo tienen una
Neonatología. Considerar parto vaginal si tendencia a un aumento de la Presión Arterial durante las
cumple condiciones obstétricas con score dos primeras semanas, debido a una redistribución de
BISHOP favorable (>= 6 puntos) volumen en la paciente.
• Gestante menor a 34 semanas: terminar el ✓ Para el caso de hipertensión gestacional, la presión suele
embarazo luego de 48 horas, que permita estabilizarse y llegar a sus valores normales culminado el
maduración pulmonar. En pacientes con puerperio. Si persistiera considerar el diagnóstico de
BISHOP desfavorable y/o ponderado menor hipertensión crónica
a 1500 culminar gestación por vía alta. ✓ En pacientes con preeclampsia, la presión arterial
• Terminar el embarazo rápidamente usualmente disminuye dentro de las primeras 48 horas del
independientemente de la edad gestacional, puerperio y tiende a incrementarse nuevamente del 3º a 6º
previa estabilización si: día postparto.
o Hipertensión severa no controlada ✓ Continuar la administración de sulfato de magnesio hasta las
o Eclampsia 24 horas postparto. En caso de persistir síntomas
o Edema agudo de pulmón premonitorios continuar hasta un máximo de 72 horas.
o Desprendimiento Prematuro de Paciente debe ser monitorizada en la unidad de
Placenta recuperación.
o Coagulación Intravascular diseminada ✓ Continuar la terapia antihipertensiva y regular la dosis en
o Feto no reactivo (se remite a los función a los valores de PA
protocolos de bienestar fetal) ✓ Considerar alta cuando: PA con tendencia a normalizarse,
C) HIPERTENSIÓN CRÓNICA exámenes de laboratorio con tendencia a normalizarse,
✓ Realizar manejo ambulatorio con control prenatal paciente asintomática
similar a pacientes con probabilidad de preeclampsia
recurrente ✓ Actualmente, la preeclampsia es
✓ Hospitalización en caso de Hipertensión no controlada: considerada la primera causa de
PAS > = 160 mmHg y/o PAD > = 110 mmHg y/o signos muerte materna directa en el Perú.
de preeclampsia sobreagregada ✓ No se consideran al RCIU in al
✓ Tratamiento Antihipertensivo: oligohidramnios como criterios de
• Evitar el uso de IECAS, Antagonistas de los
VILLAPEPA severidad de preeclampsia
Receptores de angiotensina, Inhibidores de la ✓ La cefalea, escotomas preceden a la
renina y receptores de mineralocorticoides eclampsia
✓ La epigastralgia preceden al síndrome
de HELLP
VIII. FLUJOGRAMA:
Mejores médicos.
XXI. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

a) Introducción:
✓ La restricción del crecimiento intrauterino se define como la falla para alcanzar el potencial de crecimiento programado o esperado
✓ Esta definición es la más exacta ya que existen fetos con RCIU con un peso mayor al p10 y que pueden tener consecuencias graves para el
feto
✓ Existen dos grupos de fetos pequeños: los RCIU que presentan alto riesgo de óbito y deterioro intrauterino y los constitucionales los cuales
presentan un pronóstico perinatal similar a aquellos fetos con crecimiento normal
b) Factores de Riesgo:
Mejores médicos.
✓ Condiciones maternas médicas:

• Diabetes mellitus pregestacional
• Insuficiencia renal
• Enfermedades autoinmunes
• Cardiopatía cianótica
• Trastornos hipertensivos del embarazo
• Síndrome antifosfolipídico
✓ Uso y abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaína o narcóticos)
✓ Ejercicio diario vigoroso
✓ Exposición a teratógenos (ciclofosfamida, ácido valproico o drogas antitrombóticas)
✓ Enfermedades infecciosas (Malaria, Citomegalovirus, Rubeóla, Toxoplasmosis, Sífilis)
✓ Desórdenes genéticos y estructurales (trisomía 13, trisomía 18, gastrosquisis)
✓ Desórdenes placentarios y anomalías del cordón umbilical
c) Clasificación:
1. Pequeño para la edad gestacional constitucional
✓ Fetos pequeños que tienen resultados perinatales similares a aquellos con crecimiento normal
✓ Su desarrollo motor y sensitivo es normal
2. RCIU
✓ Se encuentra asociado con alteraciones en el Doppler sugerentes de redistribución hemodinámica como un reflejo de la adaptación fetal
a la hipoxia.
✓ Puede ser clasificado en dos grandes tipos:
RCIU Inicio temprano (1 – 2%) RCIU Inicio Tardío (3 – 5%)
Problema: manejo Problema: diagnóstico
Etiología: Etiología: Insuficiencia uteroplacentaria (preeclampsia)

1. Cromosomopatías
2. TORCH
Alteración en el crecimiento de todo el cuerpo de manera Alteración en el peso

simétrica
Feto inmaduro: alta tolerancia a hipoxia Feto maduro: baja tolerancia a hipoxia
Alta mortalidad y morbilidad, baja prevalencia Baja mortalidad (causa común de mortinato); pobre resultado a término,
alta prevalencia
✓ El deterioro secuencial del flujo vascular se presenta ✓ CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL: Se usará la
típicamente en fetos con RCIU detectados antes de las ecografía del primer trimestre a menos que la fecha de
28 semanas (RCIU PRECOZ); conforme avance más la ultima regla sea confiable (ciclos regulares, no uso de
gestación la mayoría de los fetos con RCIU conservara anticonceptivos previos al periodo de amenorrea).
el flujo umbilical normal, pero tendrán evidencia de ✓ En estadios iniciales usar longitud corono-nalga (LCN).
vasodilatación cerebral (ACM IP<P5 ó ICP < P5) (RCIU A partir de las 13 semanas se deberá usar el DBP.
TARDIO). Esta población deberá también considerarse ✓ EVALUACIÓN DE LA BIOMETRÍA FETAL: Se calculará
de riesgo el ponderado fetal ecográfico usando la fórmula de
d) Diagnóstico: Hadlock, la cual considera el diámetro biparietal DBP, la
1. Medición de la altura uterina: circunferencia cefálica (CC), la circunferencia abdominal
✓ Tiene una sensibilidad de 30% para detectar PEG. La (CA) y la longitud de fémur (LF). Para identificar los
adaptación ajustada a paridad, altura, peso de la madre, PEG/RCUI se usará el Peso Ponderado o la CA < P10,
etnia y sexo del feto aumentan la sensibilidad a 50%. aunque actualmente se define un RCIU con un
✓ Se recomienda su uso a partir de las 24 semanas para ponderado fetal <P3
incrementar la pesquisa de PEG. Aquellos por debajo ✓ EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO:
del percentil 10 serán referidos a ecografía. • Las curvas personalizadas según sexo, talla, peso,
2. Diagnóstico ecográfico: paridad y origen étnico mejoran la detección de
Mejores médicos.
RCIU optimizando la distinción entre la pequeñez Se deben de considerar los siguientes índices:
fisiológica y la patológica. ✓ IP Arteria Uterina
• La valoración ecográfica del crecimiento fetal para ✓ Índice cerebroplacentario (CPR)
la detección de PEG/RCIU se realizará cada 3 ✓ IP Arteria Umbilical
semanas. Al detectar un RCIU el intervalo de ✓ IP Itsmo Aórtico
seguimiento se realizará según su clasificación ✓ IP Ductus Venoso
3. Valoración Doppler:
e) Seguimiento:
1. Para RCIU de inicio temprano la secuencia o alteración doppler es de la siguiente manera:
Donde: AEDV: Ausencia de velocidad diastólica de la Arteria Umbilical

REDV: Flujo reverso de velocidad diastólica de la Arteria Umbilical
2. Para RCIU de inicio tardío la secuencia o alteración doppler es la siguiente:
f) Tratamiento:
✓ Para poder realizar un tratamiento adecuado se necesita primero conocer la clasificación del estadiaje doppler del RCIU:
Edad gestacional para culminar

Estadío Correlato fisiopatológico Criterio (cualquiera) Monitoreo
embarazo
I Insuficiencia placentaria leve PPF < p3 Semanal 37 semanas
Mejores médicos.
ICP < p5 Inducción de parto
IP AU > p95
IP ACM <p5
IP AUt >p95
Insuficiencia placentaria AU AEDV Cada dos 34 semanas

II
severa Itsmo aórtico reverso semanas Cesárea
Baja sospecha de acidosis AU REDV 30 semanas

III Cada 1 – 2 días
fetal IP DV > p95 Cesárea
DV flujo reverso
Variabilidad mínima < 26 semanas
IV Alta sospecha de acidosis fetal Cada 12 horas
3ms Cesárea
Desaceleraciones FCF
✓ Como se puede ver el RCIU estadio I es el único que o extracción de un embrión o feto menor o igual a 500 gramos.
puede considerarse una inducción de parto. Siendo los Considerar que el término embrión debe denominarse en gestación
demás culminar la gestación por CESÁREA menor a 10 semanas (por FUR)
dependiendo de la edad gestacional mencionada a) Etiología:
Por lo general se acepta que la pérdida fetal temprana puede
XXII. HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ser originada por anormalidades genéticas, cromosómicas,
A) ABORTO: autoinmunes, anormalidades uterinas, alteraciones
El aborto espontáneo se define como la pérdida del embarazo antes de inmunológicas, enfermedades maternas como diabetes o
las 20 semanas de edad gestacional. La OMS define como la expulsión hipotiroidismo
b) Clasificación:
Veamos el presente esquema de evolución de un aborto para entender la clasificación:
AMENAZA DE ABORTO
Se presenta sangrado vaginal en una paciente con embarazo durante las primeras 20 semanas, puede acompañarse de dolor cólico espasmódico,
sin modificaciones cervicales
ABORTO EN CURSO
ABORTO INMINENTE ABORTO INEVITABLE

Es la presencia de cambios cervicales asociado a sangrado vaginal. Es la RUPTURA DE MEMBRANAS asociado a sangrado vaginal. Puede
Las membranas se encuentra INTEGRAS haber o no cambios cervicales
ABORTO CONSUMADO
Se define como la expulsión total o parcial del producto
ABORTO INCOMPLETO
Es la expulsión parcial del producto con presencia de restos trofoblásticos
ABORTO COMPLETO intrauterinos
Consiste en la expulsión total del producto ABORTO SÉPTICO
Es la presencia de un aborto incompleto asociado a signos de sepsis (Ver
criterios actualizados de Sepsis en manual)
ABORTO RETENIDO ABORTO FRUSTRO

Existe evidencia de que no hay desarrollo embrionario o fetal en el No hay desarrollo embrionario o fetal en el embarazo por un período
embarazo o esta se ha detenido por un período menor a 8 semanas mayor a 8 semanas. Asociado a TRASTORNOS DE COAGULACIÓN
Observación: en muchas preguntas de RM, ENAM, EsSalud, se utilizan los términos aborto retenido y frustro como lo mismo sin embargo SI
EXISTEN DIFERENCIAS
c) Terminología actual: Adicional a los conceptos o tipos de aborto tenemos que

considerar dos nuevas definiciones:
Mejores médicos.
1. Embarazo intrauterino de viabilidad desconocida: cuando
el ultrasonido muestra un saco gestacional intrauterino La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004),
sin latido cardiaco y no hay hallazgos de falla definitiva considera que un embarazo viable debe incrementar sus
del embarazo valores de hCG por lo menos en un 53% de su valor basal
2. Embarazo de localización indeterminada: cuando el test cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con 95% de CI.
de embarazo en orina o sangre es positivo y no hay
embarazo intrauterino o ectópico visto en el ultrasonido
✓ Ahora recordemos que el primer elemento en aparecer
transvaginal
es el saco gestacional, luego el saco vitelino y
d) Diagnóstico:
finalmente el embrión, el cual hasta una LCN de 6 mm
✓ Primero consideremos el valor mínimo de beta hCG
no necesariamente puede tener actividad cardiaca
para poder visualizar al embrión por ecografía:
visible por ultrasonido. Es por ello que la Sociedad de
Se toma como valor discriminativo 1500 UI/L .Por encima Ultrasonografía Ginecoobstétrica establece las
de estos valores la ausencia de saco gestacional visible siguientes consideraciones para el Diagnóstico
configura un embarazo de localización no determinada Ultrasonográfico de Pérdida Gestacional Temprana
(PUL), a D/C embarazo ectópico vs intrauterino inicial vs
embarazo no evolutivo
Hallazgos diagnósticos Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos
LCN menos de 7 mm sin actividad cardiaca

LCN de 7 mm o más sin actividad cardiaca
DMSG de 16 a 24 mm con embrión ausente
Ausencia de embrión con latido cardiaco 7 a 13 días

después de un US scan que muestre un saco
DMSG mayor o igual de 25 mm y ausencia de gestacional sin saco vitelino
embrión Ausencia de embrión con latido cardiaco 7 a 10 días
después de un US scan que muestre un saco
gestacional con un saco vitelino
Ausencia de embrión por 6 semanas o más luego del
Ausencia de embrión con latidos 2 semanas o más UPM

luego de un US scan que muestre un saco Amnio vacío (el amnio aparece adyacente al saco
gestacional sin un saco vitelino vitelino, sin embrión visible)
Saco vitelino mayor a 7 mm
Ausencia de embrión con latidos 11 días o más Saco gestacional pequeño en relación con el tamaño
luego de un US sacn que muestre un saco del embrión (menos de 5 mm de diferencia entre el
gestacional con un saco vitelino DMSG y la LCN)
e) Tratamiento:
Se deben de tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Considerar tratamiento médico con misoprostol hasta una edad gestacional menor de 6 semanas (siempre
y cuando la paciente lo permita), ya que presenta una alta efectividad (95%). Debe realizarse un seguimiento
para asegurarse la expulsión total del producto (ACOG)
En edad gestacional menor a 12 semanas el tratamiento de elección es la aspiración manual endouterina

(AMEU)
En edad gestacional mayor o igual a 12 semanas considerar el legrado uterino como tratamiento quirúrgico
de elección
Pacientes que son Rh negativo deben de recibir una dosis de 50 ug de Inmunoglobulina anti D, después de
una pérdida en el primer trimestre
En caso de procedimientos como el legrado uterino o AMEU utilizar ATB profilaxis con doxiciclina 100 mg 30
min antes del procedimiento y luego 100 mg VO cada 12 horas por 5 días
f) Flujograma de manejo:
Mejores médicos.
B) ABORTO RECURRENTE:
Mejores médicos.
a) Introducción:
✓ La mayoría de pérdidas gestacionales antes de las 12 semanas resultan de alteraciones cromosómicas especialmente de tipo numérico
(trisomías, monosomías y poliploidías).
✓ En contraste el aborto recurrente es definido como la presencia de 3 pérdidas consecutivas. Se estima que menos de 5% de las mujeres
experimentará más de 3 pérdidas.
b) Etiología y valoración:
✓ El enfoque que se debe dar a una paciente con aborto recurrente es el siguiente:
Contribución
Causa Screening recomendado Evidencia científica probada
para AR (%)
Citogenético 2–5 Translocaciones recíprocas
Anticoagulante lúpico, Anticuerpos IgM e IgG, test de SAF para

Sindrome
8 – 42 Anticardiolipina IgM o IgG, otros fosfolípidos y Beta 2 Glicoproteína
Antifosfolipídico
Anti B2 glicoproteina I I
Histerosalpingografía
Anatómico 1.8 – 37.6 Anomalías congénitas uterinas
Hidrosonografía
Prolactina
Hormonal o
TSH Diabetes o patología tiroidea, prolactina
metabólico
Hb glicosilada
✓ También pueden considerarse otras causas como más ocasiones al menos 12 semanas de
infecciones, factor masculino, aloinmune, o ambientales, diferencia
hábitos personales. Sin embargo, no hay evidencia 3. Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteína IgM o IgG
científica probada para que pueda ser (en títulos mayores al 99 percentil) presente en
PROTOCOLIZADO dos o más ocasiones al menos 12 semanas de
c) Patologías Frecuentes a considerar en el aborto recurrente: diferencia0
1. Síndrome Antifosfolipídico:
✓ Se diagnostica con la presencia de un criterio clínico
✓ Y ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN?:
y un criterio de laboratorio:
Se recomienda de elección la combinación de

CRITERIOS CLÍNICOS:
Aspirina en baja dosis asociado a Heparina de bajo
1. Trombosis vascular
peso molecular o no fraccionada
2. Morbilidad en el embarazo:
a. Una o más muertes inexplicadas de fetos
2. Anomalías Anatómicas:
morfológicamente normales después de las
12 semanas de EG por ultrasonido o examen
Se ha demostrado que las anomalías anatómicas
directo fetal
más frecuentes que causan aborto recurrente son:
b. Una o más nacimientos prematuros de un
Bicorne, Septado y Arcuato
neonato morfológicamente normal antes de
Asimismo la corrección de defectos septales en
las 34 semanas de EG por preeclampsia
particular puede tener efecto favorable
severa o eclampsia o signos de insuficiencia
placentaria
c. Tres o más muertes inexplicadas de manera ✓ La forma más frecuente de aborto en
consecutiva en gestaciones menores de 10 Perú es el aborto espontáneo
semanas, excluyendo causas anatómicas, ✓ La forma más frecuente de aborto en
metabólicas o morfológicas emergencia es el aborto incompleto

✓ El signo principal de la amenaza de
CRITERIOS DE LABORATORIO: VILLAPEPA aborto es el sangrado vaginal
1. Anticoagulante lúpico presente en plasma en
✓ El aborto frustro o retenido se asocia a
dos o más ocasiones con al menos 12
CID
semanas de diferencia
✓ La causa más frecuente de aborto
2. Anticuerpos anticardiolipina de IgG o IgM en
precoz son las cromosomopatías
títulos medios o altos séricos (> 40) en dos o
Mejores médicos.
C) EMBARAZO ECTÓPICO: resultados comparables a la cirugía para el tratamiento de
a) Introducción: casos selectos de embarazo ectópico y es usado
✓ El embarazo ectópico es una causa importante de frecuentemente.
morbilidad y mortalidad en el primer trimestre. El ✓ La cirugía está indicada específicamente en casos de
tratamiento con metrotexate, un antagonista altamente sospecha de ruptura tubárica o cuando el metrotexato está
tóxico para tejidos de rápida replicación, alcanza contraindicado
b) Factores de riesgo:
✓ Entre los factores de riesgo tenemos:
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO

✓ Cirugía tubárica ✓ Infertilidad
✓ Esterilización ✓ Infecciones genitales previas
✓ Embarazo ectópico previo ✓ Múltiples compañeros sexuales
✓ Exposición a dietilestilbestrol
✓ Uso de DIU
✓ Patología tubárica documentada
RIESGO LEVE
✓ Cirugía Pélvica / Abdominal Previa
✓ Tabaquismo
✓ Duchas vaginales
✓ Relaciones sexuales tempranas
c) Diagnóstico:
✓ Cualquier mujer en edad reproductiva que presente sangrado uterino anormal y esté o no asociado a dolor pélvico es un riesgo para un
embarazo ectópico. Se les debe de hacer un seguimiento hasta que el diagnóstico sea establecido
✓ Recordar el dosaje cuantitativo de beta hCG mayor a 1500 donde se debe de apreciar un saco gestacional intra o extrauterino. En caso
contrario se catalogará como un PUL (ver aborto) y evaluar con controles seriados de beta hCG y ecografía TV por la posibilidad de una
gestación ectópica
✓ Si los valores de beta hCG disminuyen como mínimo 21 a 35% cada 2 días se trataría de un aborto completo
✓ Algunas consideraciones con respecto a la localización:
1. La localización más frecuente del embarazo ectópico es la región ampular

2. El embarazo ectópico que tiene un mayor sangrado es el intersticial
3. Los criterios de Spielberg para embarazo ovárico son:
I. La trompa del lado afectado debe estar intacta
II. El saco gestacional debe ocupar la posición del ovario
III. El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico
IV. Demostración inequívoca del tejido en la pared del saco gestacional, que se logra a través de la biopsia
4. Los criterios de Palman y Mc Elin para embarazo cervical:
a. Hemorragia uterina
b. Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (útero en reloj de arena)
c. Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos al endocérvix
d. Orificio cervical interno cerrado
e. Orificio cervical externo parcialmente abierto
5. El embarazo ectópico abdominal es el que puede llegar a sobrevivir
d) Diagnóstico Diferencial:
EMBARAZO ROTURA DE QUISTE

APENDICITIS ANEXITIS ABORTO
ECTÓPICO LÚTEO O FOLICULAR
Mejores médicos.
Punzante continuo
Epigástrico, Mc Burney Bilateral con o sin rebote Unilateral, progresando Cólico central rítmico
Dolor lateral o molesto antes
positivo Disuria a generalizado hipogástrico
de la rotura
Ocasionalmente antes, y Frecuentes. Preceden a

Náuseas y vómitos frecuencia después de la localización del dolor A veces Rara vez Rara vez
la rotura en el abdomen
Atraso y metrorragia Atraso mensual y luego

Sin relación con la Hipermenorrea o Amenorrea, seguida de
Hemorragia vaginal Anomalía menstrual hemorragia. A veces con
menstruación metrorragia manchado y hemorragia
Manchas dismenorrea
No hay fiebre. Pulso Febrícula o fiebre tras No hay fiebre. Pulso No hay fiebre en el
Fiebre. Taquicardia en
Pulso y temperatura normal. Taquicardia dolor intenso. Pulso normal salvo hemorragia aborto normal. Fiebre en
relación con la fiebre
después de la rotura rápido importante el provocado
Dolor específico
Cérvix entreabierto.
unilateral que aumenta Dolor bilateral en los Sensibilidad en el ovario
Útero ligeramente
con los movimientos del Masa anexial. Dolor al movimientos del cérvix. afecto. No hay masas.
Exploración genital engrosado e
cérvix. tacto rectal Empastamiento. Masa. Útero duro no
irregularmente blando.
Masa dolorosa anexial o Hidro o piosalpinx engrosado
Sensible si hay infección
en el seco de Douglas
Leucos normales. Serie Leucos < 15000 o >

roja normal o 15000 si está infectado.
Leucos < 15000 o Leucos aumentados.
ligeramente reducida. Serie roja normal o
normales. Si hay rotura, Serie roja normal. Leucocitosis. Serie roja
Velocidad de anemia en relación con
anemia intensa. Velocidad de normal. Velocidad de
Hallazgos de laboratorio sedimentación normal. B la hemorragia externa.
Velocidad de sedimentación sedimentación elevada.
– hCG negativa (pero Velocidad de
sedimentación elevada. ligeramente normal. B – B – hCG negativa
puede ser positiva si hay sedimentación
B – hCG positiva hCG normal
embarazo ligeramente aumentada.
concomitante) B – hCG positiva
Útero vacío. Masa Útero normal.

Útero ocupado por saco
compleja anexial. Endometrio engrosado.
Útero vacío. Masa ovular o restos
Líquido en saco de Ovario engrosado y
Ultrasonografía Útero y anejos normales compleja anexial abortivos. Anejos
Douglas y posible quiste roto.
bilateral normales. Cuerpo o
hemoperitoneo si hay Líquido en saco de
quiste lúteo
rotura Douglas
e) TRATAMIENTO:
1. Tratamiento Médico:
✓ Recordemos las contraindicaciones de tratamiento médico con metrotexate:
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
✓ Embarazo intrauterino ✓ Embrión con actividad cardiaca detectado por US transaginal

✓ Evidencia de inmunodepresión ✓ Concentración inicial de hCG > 5000 mUI /mL
✓ Anemia moderada a severa, leucopenia o trombocitopenia ✓ Embarazo ectópico mayor a 4 cm de tamaño por US trasnvaginal
✓ Sensibilidad al MTX ✓ Dificultad para participar en el seguimiento
✓ Enfermedad pulmonar activa ✓ Rechazo a transfusiones
✓ Enfermedad ulcerosa péptica
✓ Disfunción renal importante
✓ Lactancia
✓ Embarazo ectópico roto
✓ Paciente hemodinámicamente inestable
✓ Asimismo, tener en cuenta los esquemas de tratamiento médico 48 horas. Valorar buena respuesta si hay un descenso
que se utilizan: mayor al 15%
✓ Esquema de múltiples dosis: ✓ Esquema de mono dosis:
✓ Metrotexate 1mg/kg vía IM días 1, 3, 5, 7 alternados con
Leucovorina 0.1 mg/kg IM y medición de beta hCG cada
Mejores médicos.
✓ Metrotexate 50 mg/m2 superficie corporal IM día 1. ✓ En caso de embarazo intersticial el de elección es la
Dosaje de beta hCG el día 4 y 7. Evaluar descenso de resección en cuña
gonadotrofina más del 15% ✓ En embarazo abdominal proceder con el parto, no

retirar la placenta y administrar MTX
✓ ¡NO OLVIDAR!!!
✓ El embarazo ectópico con mayor riesgo
✓ El embarazo ectópico intersticial tiene menor respuesta al
de rotura es el ístmico
tratamiento médico por lo que maneja mayores
✓ El embarazo ectópico que al romperse
concentraciones de beta hCG
✓ El embarazo ectópico cervical tiene mejor respuesta al
VILLAPEPA se complica con sangrado masivo es el
intersticial (rotura tardía)
tratamiento médico mediante inyección directa de MTX y
✓ El embarazo ectópico que llega a
Cloruro de Potasio (lisis celular)
término es el abdominal
2. Tratamiento Quirúrgico:
D) ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG):
✓ El tratamiento quirúrgico de elección es la
a) Introducción:
SALPINGOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA
✓ La Enfermedad Trofoblástica Gestacional es un espectro
✓ La laparoscopía está contraindicada si la paciente se
de proliferaciones celulares que surgen de las
encuentra hemodinámicamente inestable
vellosidades placentarias trofoblásticas abarcando 4
✓ La laparotomía se reserva en casos de inestabilidad
formas principales clínicopatológicas: Mola hidatiforme
hemodinámica o duda de otra patología
(completa y parcial), Mola Invasora, Coriocarcinoma y el
concomitante (perforación uterina por legrado)
Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario (TTSP)
✓ La Salpinguectomía se utiliza cuando la trompa no es
✓ El término Neoplasia Trofoblástica Gestacional ha sido
funcional o presenta signos de necrosis. Puede ser
aplicado colectivamente a las 3 últimas patologías las
total o parcial dependiendo del compromiso de la
cuales pueden progresar, invadir, metastatizar y llevar a
misma
la muerte si no son tratadas
b) Características clínicopatológicas de la ETG:
Enfermedad Trofoblástica
Características Patológicas Características Clínicas
Gestacional
46 XX, 46 XY
15 – 20% secuela trofoblástica
Ausencia de feto / embrión
Mola Hidatiforme completa hCG > 100 000 mUI/mL
Dilatación difusa de vellosidades
Complicaciones médicas
Hiperplasia trofoblástica difusa
Triploide (69 XXY, 69 XYY, 69 XXX)

<5% secuela trofoblástica
Feto o embrión anormal
Mola Hidatiforme parcial hCG < 100 000 mUI/mL
Dilatación focal de vellosidades
Complicaciones médicas raras
Hiperplasia trofoblástica focal
Invasión miometrial 15% metástasis a pulmón / vagina

Mola Invasora Dilatación de vellosidades La mayoría de veces diagnóstico clínico, más
Hiperplasia de trofoblasto que patológico
Coriocarcinoma Hiperplasia trofoblástica anormal y anaplasia Diseminación vascular a distancia: pulmón,

Vellosidades ausentes cerebro, hígado
Hemorragia, necrosis Enfermedad maligna
Células tumorales infiltran miometrio con invasión

vascular / linfática Extremadamente raro
Tumor Trofoblástico del Sitio Ausencia de vellosidades Niveles de hCG indicador menos fiable
Placentario Menos hemorragia y necrosis Quimio resistente
Células tumorales positivas para Lactógeno Principalmente tratamiento quirúrgico
Placentario
c) Factores de Riesgo:
Mejores médicos.
✓ Primigesta añosa
✓ Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años
✓ Estado socioeconómico bajo
✓ Dieta baja en proteínas, ácido fólico y beta caroteno
✓ Factores genéticos
✓ Mola previa
d) Manifestaciones Clínicas:
Mola Hidatiforme Completa Mola Hidatiforme Parcial Neoplasia Trofoblástica Gestacional
✓ Hemorragia Vaginal 90% de ✓ > 90% tienen síntomas de ✓ Presentación variada

los casos aborto incompleto ✓ NTG postmolar (mola invasiva o
✓ Tamaño uterino mayor al ✓ Sangrado vaginal en 75% coriocarcinoma) se presenta como
esperado para la EG 28% de de los casos sangrado irregular después de la
los casos evacuación de la mola
✓ Hiperemesis 8% ✓ Coriocarcinoma asociado a gestación no
✓ Hipertensión inducida por la molar: considerar otras causas como
gestación 1% retención de restos, endometritis u otra
✓ Quistes teca luteínicos gestación
bilateral 15%
e) Diagnóstico: ✓ Una vez los niveles de beta son indetectables. Medir

✓ De certeza: histopatológico concentración mensual durante 6 meses. Se
✓ De sospecha: en función a la ecografía y dosaje de suspende vigilancia y se permite embarazo
Gonadotrofina Coriónica Humana
f) Tratamiento:
h) Neoplasia Trofoblástica Gestacional:
✓ Evacuación por succión y curetaje es el método de
1. Consideraciones:
elección en una mola hidatiforme, independientemente
✓ 50% de los casos de NTG ocurren luego de
del tamaño uterino, para pacientes que deseen mantener
gestaciones postmolares
su fertilidad
✓ 25% de los casos de NTG ocurren después de
✓ La histerectomía es una alternativa a la succión y curetaje
aborto o embarazo ectópico
si la paridad está completa. Los anexos deben de dejarse
✓ El Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario y el
incluso en presencia de quistes tecaluteínicos
Tumor Trofoblástico Epitelioide se desarrollan
✓ No se recomienda la inducción ni la histerotomía por el
después de partos a término o abortos no molarese
riesgo de sangrado, evacuación incompleta y la
en 95% de los casos
necesidad de cesárea para embarazos posteriores
✓ La mayoría de los casos de NTG son Mola Invasora
✓ Si la altura uterina es menor a 12 cm, considerar la
y Coriocarcinoma
aspiración manual endouterina como tratamiento de
✓ TTSP y TTE manejan niveles bajos de beta hCG y
elección (AMEU)
son resistentes a quimioterapia a diferencia de la
g) Seguimiento:
Mola Invasora y el Coriocarcinoma
✓ Las metástasis son vía hematógena hacia los
✓ Prevenir el embarazo pulmones (80%), vagina (30%), cerebro (10%) e
✓ Medir beta hCG sérica 48 horas después del hígado (10%)
legrado. Medir semanalmente por 3 a 4 semanas ✓ Las metástasis pulmonares son usualmente poco
✓ La quimioterapia no está indicada, siempre que los sintomáticas, pero pueden ser extensas y causar
niveles estén en regresión. Aumento o niveles disnea, tos, hemoptisis y dolor torácico
persistentes obligan a buscar enfermedad
trofoblástica gestacional persistente y administrar 2. Criterios Diagnósticos:
tratamiento
Mejores médicos.
✓ Meseta de beta hCG por cuatro medidas en ✓ Beta hCG permanece elevada por 6 meses
un período de 3 semanas o mayor (días 1, o más
7, 14 y 21) ✓ Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
✓ Elevación de beta hCG por tres semanas
consecutivas o más, sobre un período de 2
semanas o más (días 1, 7 y 14)
3. Estadificación:
Estadío Características
I Enfermedad confinada al útero
II NTG se extiende fuera del útero pero está limitado a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
III NTG se extiende a los pulmones, con o sin compromiso del tracto genital
IV Cualquier otro lugar de metástasis
Modifies who prognostic scoring System as Adapted by FIGO

Scores 0 1 2 4
Age (yr) <40 ≥40 - -
Antecedent pregnancy Mole Abortion Term -
Interval months from <4 4-6 7-12 >12

index pregnancy
Pretreatment serum (β- <103 103-<104 104-<105 ≥105

Hcg (MLU/ML)
Largest tumor size < 3-4 cm ≥5 cm -

(including uterus) 3 cm
Site of metastases Spleen, kidney GI Liver, brain
Number of metastases - 1-4 5-8 >8
Previous failed - - 1 ≥
chemotherapy drugs 2
Low risk = WHO score of 0 to 6; high risk = WHO score of ≥7
4. Tratamiento y Seguimiento: ✓ Recordar que el diagnóstico clave es

✓ Dependerá de si la enfermedad es clasificada en con estudio anatomopatológico
bajo riesgo o alto riesgo ✓ El hallazgo clínico más frecuente de la
✓ En caso de pacientes con bajo riesgo se considera ETG es el sangrado vaginal persistente
el tratamiento con un solo agente, generalmente en más del 90% de los casos y una
Metrotexate o Actinomicina D BhcG muy elevada
✓ Para pacientes con NTG de alto riesgo debe ser
tratada con poliquimioterapia con o sin cirugía XXIII. HEMORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL
adyuvante y radioterapia
EMBARAZO
✓ Luego de tres valores consecutivos de hCG y
A) PLACENTA PREVIA:
término de la quimioterapia, la hCG sérica debe
a) Introducción:
medirse por 12 meses
✓ La placenta previa se define como aquella que cubre el
✓ Las recomendaciones en la vigilancia son las
canal endocervical
mismas que para una mola hidatiforme
✓ El uso del ultrasonido transvaginal precisa la
localización del borde placentario con relación al orificio
✓ El signo patognomónico ecográfico es
cervical (se ha eliminado los términos: parcial y
el endometrio con una imagen
VILLAPEPA heterogénea con forma de panal de
marginal)
✓ La nueva terminología refiere placenta previa y
abeja o patrón en tormenta de nieve
placenta de inserción baja
Mejores médicos.
✓ La causa del sangrado parece ser por la separación de contracciones, borramiento, dilatación y edad
la placenta de la decidua subyacente, resultado de gestacional avanzada
b) Factores de Riesgo:
Placenta previa DPP Rotura uterina
Antecedentes de DPP.
Gran multípara. Preeclampsia. Cirugía uterina previa.
Mayores de 35 años Cordón corto. Desproporción feto pélvica.
Antecedentes de legrado. Uterino, Consumo de cocaína, PBC. Trabajo de parto disfuncional.
endometriosis, cesárea, Miomectomía. Embarazo múltiple. Gran multípara.
Período intergenésico corto. Polihidramnios. Antecedentes de legrado uterino y/o infección uterina.
Placenta grande o anormalmente insertada. Trauma abdominal. Iatrogenia: uso inadecuado de oxitocina, Maniobra de
Tumores uterinos. Uso indebido de oxitocina, y Kristeller, parto instrumentado.
misoprostol, versión externa,
c) Signos y Síntomas:
Síntomas y Signos Placenta Previa DPP Rotura Uterina
Hipertensión
Antecedentes Prematuridad, presentación viciosa frecuente o alta Traumatismo Cicatriz uterina
RPM
Comienzo Silente Brusco Precedido de contracciones
Dolor Ausente Permanente Intenso
Útero Normal Hipertónico Hipertónico
FCF Normal Variable Disminuido
Dinámica Uterina Sin actividad Contracciones Cesan las contracciones

Presentación Puede tocarse la placenta No se toca la placenta No se toca la presentación
d) Diagnóstico: ✓ Los pilares terapéuticos son: asegurar el estado

✓ Se piensa que la placenta sufre un proceso llamado materno, asegurar el estado fetal, evitar las
trofotropismo, creciendo hacia el área del útero con el complicaciones
mejor suministro de sangre (normalmente el fondo). As ✓ Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas
u vez, la porción de la placenta más cerca al cuello estimadas
regresiona y se atrofia. El resultado es que sólo una ✓ En placenta de inserción baja si se localiza a 2 cm del
pequeña proporción de previas se observó al comienzo orificio cervical se puede considerar un chance vaginal
del embarazo permanece a término
✓ El gold standard es a través de la ultrasonografía ✓ El tipo de placenta previa más
transvaginal, siendo el tiempo ideal para poder realizar frecuente es tipo II: marginal
un diagnóstico las 30 semanas ✓ Factores de riesgo claves: cicatriz
✓ En casos de paciente cesareada anterior y placenta
VILLAPEPA uterina, multiparidad
previa o de inserción baja, hay un riesgo incrementado ✓ El gold estándar para diagnosticar
para acretismo y vasa previa placenta previa es la ecografía TV.
e) Tratamiento:
✓ Se tendrá en cuenta: el grado de sangrado, la edad B) DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
gestacional, la viabilidad fetal, patologías asociadas y a) Introducción:
si existe o no trabajo de parto:
Mejores médicos.
✓ Consiste en la separación prematura de la placenta, ✓ El espasmo de pequeños vasos es el evento que
complicando aproximadamente el 1% de los precede la separación placentaria.
embarazos ✓ Puede existir trombosis de los vasos deciduales con
✓ El desprendimiento resulta de la hemorragia en la necrosis decidual y hemorragia venosa
interfase decidua – placenta b) Clasificación:
✓ Debemos de recordar ambas clasificaciones
CLASIFICACIÓN DE PAGE CLASIFICACIÓN DE SHER
GRADO 0 Asintomática < 1/6 parte de la superficie placentaria

GRADO I: Hemorragia escasa o ausente. Coágulo menor de 150
Metrorragia variable sin otros síntomas < 30% de
GRADO I LEVE mL
desprendimiento
Feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta y Metrorragia preparto, signos clásicos de DPPNI,
GRADO II:
GRADO II menos frecuentemente CID. La mayoría suelen intensidad hemodinámica materna, feto con
MODERADO
evolucionar a grado III, 30 a 50% de desprendimiento alteraciones en la FC, coágulo de 150 a 500 mL
Desprendimiento total. Comienzo brusco, paciente con

GRADO GRADO III: Características clínicas del grado III pero con muerte
hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,
III SEVERO fetal confirmada, CID, IRA. Coágulo mayor de 500 mL
sensibilidad uterina, muerte fetal, signos de CID
c) Diagnóstico:
✓ El diagnóstico es netamente clínico en función a los signos y síntomas
✓ En casos de desprendimiento agudo, el examinador no podrá detectar hallazgos en la ultrasonografía
✓ En las mujeres embarazadas con sospecha de desprendimiento, el diagnóstico diferencial de sangrado vaginal acompañado de dolor y
contracciones incluye el trabajo de parto normal, la placenta previa, la rotura uterina y el hematoma subcorial
d) Tratamiento:
Los pilares del tratamiento para una paciente con DPP son:
A. Tiempo a transcurrir para que se produzca el parto
B. Bienestar Fetal (muerte fetal, sufrimiento fetal o latidos normales)
C. Estabilidad Materna
✓ Para el caso de feto muerto tenemos:
✓ En caso de feto vivo el protocolo a seguir es:
Mejores médicos.
✓ Observación: no se recomienda usar calcioantagonistas por el riesgo de favorecer el hematoma retroplacentario
✓ La causa principal es idiopática

VILLAPEPA ✓ El factor más relacionado es la preeclampsia con criterios de severidad
✓ El tipo de DPP más frecuente es el externo (75%) es decir, que presenta sangrado visible
C) ROTURA UTERINA:
a) Introducción:
✓ La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, en paciente con cicatriz uterina:
cesarea corporal
b) Clasificación:
✓ Rotura uterina inminente
✓ Rotura uterina consumada
c) Diagnóstico:
Entre los signos cardinales para sospecha tenemos:
✓ Pérdida del bienestar fetal
✓ Pérdida del plano del feto
✓ Hemorragia vaginal
✓ Deterioro hemodinámico materno
d) Tratamiento:
Mejores médicos.
XXIV. AMENAZA DE PARTO PREMATURO Diferenciaremos tres tipos de parto prematuro:
A. DEFINICIONES: • Parto pretérmino espontáneo: representa el 31 – 40% de los
✓ PARTO PRETÉRMINO: partos pretérmino
• Parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación • Rotura prematura de membranas pretérmino: aparece en un 3
(menos de 259 días) – 5% de las gestaciones, representa un 30 – 40% de los partos
✓ AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: pretérmino
• Presencia de contracciones uterinas evidenciables al • Finalización electiva: por patología materna y/o fetal
tacto (con frecuencia de 1 cada 10 minutos y 30 (hipertensión gestacional, RCIU). Representa el 20 – 25% de
segundos de duración en un lapso de 60 minutos) que los partos pretérmino
puede cursar con borramiento del cérvix uterino menor

del 80% y/o dilatación menor a 2 cm C. ETIOLOGÍA:
✓ TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO: ✓ Infección intraamniótica subclínica: en nuestro centro, es
• Presencia de dinámica uterina igual que origina responsable del 14% de los casos de parto pretérmino con
modificaciones cervicales tales como borramiento del bolsa íntegra y del 28% de los casos de rotura prematura de
cérvix mayor igual a 80% y una dilatación de 2 cm o más membranas
B. CLASIFICACIÓN:
Mejores médicos.
✓ Causa vascular: isquemia (trombofilia hereditaria o adquirida) ✓ El screening de fibronectina fetal y de vaginosis bacteriana no
o hemorrágica (placenta previa, DPPNI, hemorragia 1º o 2º han demostrado ser úteiles en pacientes asintomáticas en
trimestre de causa no filiada) riesgo de parto pretérmino. El test de fibronectina fetal debe ser
✓ Sobredistensión uterina: gestación múltiple (responsable del utilizado en pacientes sintomáticas con un alto valor predictivo
15 – 20% de los partos pretérmino), polihidramnios negativo del 95% en los siguientes 7 a 14 días de efectuado el
✓ Causa uterina: cérvix corto, despegamiento corioamniótico, examen.
malformación uterina
✓ Estrés psicológico / físico F. TRATAMIENTO:
1. TOCOLÍTICOS
D. FACTORES DE RIESGO: a. INDICACIONES PARA SUSPENSIÓN DE
✓ Pretérmino anterior: factor de riesgo más importante. Historia TRATAMIENTO:
de parto pretérmino antes de las 35 semanas aumenta el ✓ Se alcancen las 37 semanas
riesgo en un 15% en nueva gestación. 2 antecedentes: 41%. ✓ Test de Clements positivo en 3 tubos
Si el antecedente de parto es en gestación menor de 28 ✓ Cambio de condiciones cervicales (más de 4 cm)
semanas, el riesgo de presentar nuevo parto pretérmino se ✓ Amniorrexis prematura o signos de infección
multiplica por 10 ✓ Signos de sufrimiento fetal agudo o crónico
✓ Factores uterinos: cirugía uterina previa (conización, ✓ Mala respuesta materna o taquicardia fetal
traquelectomía), malformaciones uterinas (miomas)
✓ Raza negra b. CONTRAINDICACIONES:
✓ Estado nutricional: desnutrición y obesidad ✓ RPM con sospecha o evidencia de infección ovular
✓ Edades extremas: multiplica por 10 el riesgo ✓ Cardiopatías congénitas maternas o fetales
✓ Tabaco: dejar de fumar reduce 20% el riesgo (arritmias)
✓ Estrés laboral ✓ Desprendimiento prematuro de placenta
✓ Período intergenésico menor de 12 meses ✓ Malformaciones congénitas fetales incompatibles
con la vida
E. MARCADORES PREDICTORES: ✓ Franco trabajo de parto (> 4 cm)
✓ En ausencia de contracciones uterinas la medición ecográfica ✓ RCIU severo (ver capítulo de RCIU)
de la longitud cervical es un método eficaz para detectar la ✓ Eritroblastosis fetal
población de riesgo de parto pretérmino ✓ Feto muerto
✓ El tratamiento con antibióticos en las mujeres embarazadas con
bacteriuria asintomática es efectivo en la reducción del riesgo
de pielonefritis y parto pretérmino
c. CLASIFICACIÓN:
Tocolíticos Dosis
Sulfato de magnesio: usar en <32 sem 4 g IV de impregnación, luego 1 a 2 g IV por hora
50 a 100 ug/min iniciales e incrementos posteriores de 50 ug/min cada 10 min hasta un máximo
Ritodrina (agonista beta)
de 350 ug/min
Indometacina (inhibidor de prostaglandinas) 50 a 100 mg vía oral o rectal, seguidos por una dosis total no mayor de 200 mg en 24 h
Nifedipina (bloqueador de los canales de

10 a 20 mg por vía oral cada 4 a 6 h
calcio)
d. EFECTOS ADVERSOS:
Mejores médicos.
Agonistas adrenérgicos beta

✓ Edema pulmonar
✓ Hiperglucemia
✓ Hipopotasemia
✓ Hipotensión
✓ Arritmias
✓ Isquemia miocárdica
Sulfato de magnesio (toxicidad)

✓ Depresión respiratoria
✓ Diplopía por debilidad
✓ Parálisis muscular
✓ Paro cardiaco
Indometacina (toxicidad)
✓ Hepatitis
✓ Insuficiencia renal
Nifedipino
✓ Hipotensión transitoria
2. PROGESTERONA:
✓ La progesterona previene el parto pretérmino por dos mecanismos importantes: efecto antiinflamatorio y aumento de las concentraciones
séricas de progesterona (disminuyen en pacientes con parto pretérmino)
✓ Las dosis que han demostrado disminuir el riesgo de parto pretérmino son:
• Vía vaginal: 200 mg diarios hasta las 36 semanas
• Gel: 90 mg diarios hasta las 36 semanas
• Inyectable: 250 mg Caproato de 17 Hidroxiprogesterona vía IM semanal desde las 16 – 20 semanas hasta las 36 semanas
✓ El uso o no de progesterona se basa en función al screening de longitud cervical de la siguiente manera:
Mejores médicos.
✓ En embarazos múltiples con antecedente de parto pretérmino el uso de progesterona está recomendado desde las 16 semanas en
función a los factores de riesgo
3. PROTOCOLO DE ESTUDIO EN FUNCIÓN A EDAD GESTACIONAL
Edad Gestacional Manejo
✓ Corticoides si no han sido previamente administrados

34 a 36 semanas ✓ Profilaxis para Streptococo Grupo B en función a resultado de cultivo
✓ Parto en función a las condiciones obstétricas
✓ Iniciar tocólisis
✓ Corticoides si no han sido previamente administrados
32 a 33 semanas
✓ Considerar repetir dosis de corticoide en aquellos que ya se les administró 14 días antes
✓ Profilaxis para Streptococo Grupo B en función a resultado de cultivo
✓ Manejo similar a fetos de 32 a 33 semanas

23 a 31 semanas
✓ Adicionar Sulfato de Magnesio en infusión para neuroprotección fetal
Menos de 23 semanas ✓ Valorar pronóstico fetal. Informar a la paciente
4. COMPLICACIONES: ✓ Trastornos del crecimiento y desarrollo

✓ Síndrome de dificultad respiratoria
✓ Trastornos metabólicos ✓ Factor de riesgo más importante para
✓ Hipotermia VILLAPEPA parto pretérmino: antecedente de parto
✓ Enterocolitis necrotizante pretérmino
✓ Retinopatía de la prematuridad
Mejores médicos.
✓ La teoría más aceptada es la infección es la principal fuente de prostaglandina E2 (PGE2). El
intraamniótica desbalance con disminución de las prostaglandinas y de la
✓ El marcador más importante para maduración cervical, determina que el embarazo se
diagnóstico de parto pretermino es: prolongue.
fibronectina 7. Hipotiroidismo materno.
8. Consumo de antiinflamatorios.
XXV. EMBARAZO PROLONGADO D. FACTORES DE RIESGO:
A. DEFINICIÓN: ✓ La primigravidez se identificó como la única variable materna
✓ Embarazo postérmino se define como un embarazo que que tuvo una asociación pequeña pero significativa con
continúa hasta o más allá de las 42 semanas (294 días) a partir embarazo prolongado (riesgo relativo 1.069, IC 95% 1.05 –
del primer día del último período menstrual normal o 14 días 1.07).
más allá de la mejor estimación obstétrica de la fecha de parto. ✓ La edad materna igual o mayor a 35 años y el uso de
✓ El término embarazo en vías de prolongación se suele usar medicinas durante el embarazo estuvieron asociadas con un
para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 efecto protector pequeño pero significativo (OR 0.93),
semanas de amenorrea. probablemente sugiriendo que mujeres mayores con
✓ En los últimos años, numerosos hospitales de todo el mundo enfermedades crónicas fueron inducidas antes de las 42
están finalizando la gestación durante la semana 41, sin llegar semanas (falta referencia).
a alcanzar la semana 42. ✓ Los factores maternos genéticos probablemente juegan un
✓ El Colegio Americano de Gineco obstetras, el Royal College y papel importante. La concordancia para el embarazo
la SEGO recomiendan finalizar el embarazo a las 41 semanas postérmino es ligeramente mayor en monocigóticos que
para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal dicigóticos en madres gemelas.
B. FRECUENCIA: ✓ El sexo masculino del feto y la obesidad materna también
✓ Representa aproximadamente el 7% de todos los embarazos, predisponen a la prolongación de la gestación. En general,
y la prevalencia depende de las características de la 30% de las obesas desarrollan embarazos prolongados.
población, incluyendo factores tales como la nuliparidad, un ✓ Puede estar asociada con la deficiencia de sulfatasa
embarazo postérmino previo, y la predisposición genética. placentaria o anencefalia del feto (en ausencia de
C. ETIOLOGÍA: polihidramnios).
La causa más común del embarazo postérmino es un error en la E. DIAGNÓSTICO:
edad gestacional, pero en la mayoría de los otros casos, se ✓ Debe considerarse como un embarazo prolongado aquel en
desconoce la causa. que:
Es posible que el defecto que lleva a la gestación prolongada resida ✓ La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas,
en alguno de los siguientes tejidos: establecida por una FUR segura y confiable y/o por ecografía
1. Cerebro fetal: maduración cerebral tardía. Alteraciones en el < a 24 semanas.
eje hipotálamo-hipófisis y glándula adrenal. ✓ Para considerar una FUR confiable se requiere de las
2. Hipófisis: la anencefalia se asocia con prolongación del siguientes condiciones:
embarazo. • La paciente recuerda el primer día de la FUR.
3. Glándulas adrenales: hipoplasia adrenal fetal primaria • No presentó sangrados en el primer trimestre.
congénita. • Tres o más períodos regulares antes del último ciclo y el
4. Placenta: deficiencia de la enzima sulfatasa placentaria lleva último normal en duración y cantidad de flujo.
a baja producción de estrógenos, falla en la maduración • No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses
cervical y dificultad en la inducción del trabajo de parto. anteriores.
5. Membranas fetales y decidua: la decidua es la principal fuente • En casos de inconsistencias o dudas sobre la certeza de
intrauterina la FUR se requiere un estudio ecográfico. Se considerará
6. Déficit de prostaglandina F2 alfa (PGF2á), mientras el amnios según el siguiente cuadro:
FUR desconocida o
FUR conocida con menstruación regular
irregular
Embarazo y FUR y US difieren por FUR y US difieren por > FUR y US difieren < FUR y US difieren >
ultrasonido < 5 días 5 días 10 días 10 días
6 – 13 semanas FUR Ultrasonido No aplica No aplica Considerar ultrasonido

13 – 24 semanas No aplica No aplica FUR Ultrasonido
> 24 semanas FUR FUR FUR FUR
Mejores médicos.
F. TRATAMIENTO: ✓ En el embarazo prolongado, lo primero

✓ Los embarazos de 41 semanas o más complicados por a realizar es demostrar si existe o no
diabetes gestacional, hipertensión u otras condiciones de alto insuficiencia uteroplacentaria con el
riesgo deben ser manejadas según las guías para esas test estresante
condiciones.
VILLAPEPA ✓ BISHOP 6pts: maduración cervical con
✓ Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de misoprostol
BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o ✓ BISHOP 7pts: inducir el trabajo de parto
maduración cervical e inducción. De contar con un score con oxitocina
mayor o igual a 6 puntos, utilizar oxitocina; caso contrario
realizar maduración cervical con misoprostol XXVI. CESÁREA
1. MADURACION CERVICAL: A. DEFINICIÓN:
✓ Administrar Misoprostol por vía vaginal en una dosis de ✓ Intervención obstétrica en la que se realiza la extracción de
25 ug intravaginal cada 6 horas hasta conseguir un buen uno o más fetos por vía abdominal
patrón contráctil (dinámica uterina cada 3 minutos con ✓ Históricamente el índice de cesáreas en el Perú se encuentra
más de 25 mmHg de presión entre el 18 – 47%.
✓ De acuerdo con el protocolo de FLASOG se espera en B. CATEGORIZACIÓN:
pacientes con puntaje de Bishop desfavorable y sin ✓ CESÁREA URGENTE: (CATEGORÍA I)
haberse iniciado la actividad uterina, que después de la • Se realiza como consecuencia de una patología aguda
primera dosis de misoprostol se obtenga actividad uterina grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno –
de trabajo de parto en un promedio de 10 horas. fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace
2. INDUCCIÓN: aconsejable la finalización del embarazo rápidamente
✓ Una vez conseguido un BISHOP favorable realizar una ✓ CESÁREA EN CURSO DE PARTO O DE RECURSO:
inducción con oxitocina durante 12 a 18 horas si las (CATEGORÍA II)
condiciones materno fetales lo permiten, descansar 24 • Se realiza durante el curso del parto por distintos
horas y repetir la inducción. problemas, generalmente distocia. Incluyen DCP,
✓ Si luego de dos ciclos de inducción sin conseguir un inducción del parto fallida, distocia de dilatación o
trabajo de parto, culminar el embarazo vía alta descenso y parto estacionado
✓ En pacientes con RPM considerar inducción fallida luego ✓ CESÁREA ELECTIVA: (CATEGORÍA III)
de realizar UNA SOLA inducción con oxitocina por 12 a • Se realiza de manera programada en gestantes con
18 horas. Si no se consiguen cambios cervicales culminar patología materna o fetal que contraindique un parto
la gestación por vía alta vaginal
3. COMPLICACIONES: C. INDICACIONES:
✓ Riesgos Fetales a. Categoría I:
• Muerte perinatal, 4 - 7 por 1000 partos. ✓ Sospecha / pérdida de bienestar fetal
• Macrosomía fetal, 2.5 - 10% DCP, distocia de ✓ DPPNI
hombros e injuria neurológica. ✓ Prolapso de cordón
• Meconio, 37.7% No necesariamente es un ✓ Ruptura uterina
marcador de sufrimiento fetal. Es un evento b. Categoría II:
fisiológico de la vida fetal, que refleja madurez ✓ Fracaso de inducción
intestinal, y es más frecuente al avanzar la gestación ✓ Parto estacionado
• Distrés fetal, 8.4% ✓ Desproporción céfalo – pélvica
• Insuficiencia úteroplacentaria, 20-40%. Las ✓ Cesáreas electivas que inician trabajo de parto
complicaciones derivadas incluyen: RCIU, espontáneo
oligohidramnios, aspiración de meconio, c. Categoría III:
complicaciones neonatales a corto plazo. ✓ Presentación podálica o transversa
✓ Riesgos Maternos ✓ Macrosomía fetal
• Distocia de labor de parto, 9.5 -11.9% ✓ Placenta previa
• Parto por cesárea, 8.2% ✓ Infecciones maternas (condilomas, VIH positivo, herpes
• Trauma perianal severo, 3.3% genital)
• Hemorragia postparto, 10%. ✓ Cesárea iterativa > 2 cst anteriores
✓ Cirugía uterina previa con apertura de cavidad
Mejores médicos.
✓ Compromiso fetal que contraindique la inducción – ✓ Algunos casos de prematuridad RCIU y gestaciones
monitorización de la FCF del parto múltiples
✓ Patología médica materna que desaconseje el parto
vaginal
D. TÉCNICAS:
Variable Pfannenstiel Kerr Joel Cohen Misgav Ladach Misgav Ladach Mod.
Incisión de piel Pfannenstiel Joel Cohen Joel Cohen Pfannenstiel
Apertura TCSC Disección cortante Disección roma Disección roma Disección roma
Apertura fascia Disección cortante Disección roma Disección roma Disección roma
Apertura
Entrada cortante Entrada roma Entrada roma Entrada roma
peritoneo
Superficial cortante luego Superficial cortante luego Superficial cortante luego Superficial cortante luego
Incisión uterina
roma roma roma roma
Remoción
Manual Espontánea Manual Espontánea
placenta
Cierre uterino Un plano, puntos separados Un plano, puntos separados Un plano, punto continuo Un plano, punto continuo
Cierre peritoneo Si No No Si
Cierre fascia Puntos separados Puntos Separados Punto continuo Punto continuo
Cierre TCSC No No No No
Cierre de piel Sutura continua Sutura continua Sutura colchonero Sutura continua
E. CESÁREA CORPORAL: • Antibioticoprofilaxis: Ampicilina o Cefalosporina de primera

✓ Cesárea corporal previa generación: no existe diferencia significativa entre la
✓ Cesárea histerectomía programada administración 30 minutos antes de la cirugía o posterior
✓ Cesárea postmortem clampaje del cordón
✓ Segmento inferior inaccesible (adherencias, miomas) • Preparación vaginal: lavado vaginal con yodopovidona
✓ Grandes várices en segmento inferior disminuye la incidencia de endometritis pero no de ISO,
✓ Carcinoma de cérvix que compromete el segmento inferior especialmente en pacientes con RPM
✓ Situación transversa irreducible, especialmente el dorso • Cateterización vesical: considerar la no cateterización o la
inferior inserción y remoción dentro de las primeras 24 horas post
F. RECOMENDACIONES: cirugía
a. Preoperatorias: • Posición: decúbito supino inclinación lateral de 15º para
reducir compresión de vena cava e hipotensión materna
Mejores médicos.
b. Intraoperatorias:
✓ Incisión en Piel:
Pfannenstiel /Joel Cohen: Mediana infraumbilical:

✓ Incisión de elección ✓ Apertura rápida, poco sangrante y excelente campo quirúrgico
✓ Menor dolor postoperatorio ✓ Útil en cesáreas urgentes con riesgo vital, hemorragia masiva, necesidad de explorar abdomen superior,
✓ Menor tasa de dehiscencias trastornos de coagulación, cicatriz previa
✓ Disección roma: menor tiempo
operatorio
✓ Mayor riesgo de sangrado
✓ Incisión Uterina:
Segmentaria Transversa Baja Corporal Clásica

✓ Menor hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones ✓ Parto pretérmino
✓ Mayor riesgo de lesionar vasos uterinos ✓ Situación transversa dorso fetal inferior
✓ Miomas cervicales
✓ Adherencias importantes en el segmento
✓ Placenta previa con grandes vasos en segmento
• Expansión de la incisión uterina: utilizar disección cesáreas segmentarias transversas, si

Roma está en trabajo de parto con sangrado
• Ordeñamiento del cordón versus tracción vaginal moderado, debe ir a cesárea de
espontánea: no hay diferencia significativa emergencia
• Histerorrafia: monoplano si no hay futuro deseo de ✓ Se evita la infección con la profilaxis
fertilidad antibiótica Cefazolina 2 gr EV dosis
• Peritonización: disminución de adherencias única 1 hora antes de realizar la
• Sutura del TCSC si el espeso es mayor de 2 cm cesárea
• Colocación de drenajes en:
o Subaponeurótico en CSTI con lesión XXVII. HEMORRAGIA POSTPARTO
muscular A. DEFINICIONES:
o HELLP si se realiza incisión Pfannenstield ✓ Hemorragia Post parto
o Supraaponeurótico en pacientes obesas • Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva al parto
o Criterio médico si hay alto riesgo de sangrado vaginal o mayor de 1000 cc luego de cesárea. También
c. Postoperatorias: se define por sangrado postparto con cambios
✓ Prevención de la hemorragia post parto con Oxitocina de hemodinámicos que requiere transfusión de sangre o
10UI hasta 40UI durante las 8 primeras horas postparto diferencia del hematocrito más del 10% en comparación
✓ Vigilancia en sala de recuperación por 2 horas pudiendo al ingreso
prolongarse el período de acuerdo a cada caso, luego en ✓ Hemorragia post parto primaria o precoz
sala de puerperio patológico • Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del parto
✓ Control de funciones vitales, sangrado vaginal y estado ✓ Hemorragia post parto secundaria o tardía
de contracción uterina • Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto,
✓ Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía y hasta la culminación del puerperio
progresar la dieta si la paciente tolera B. ETIOLOGÍA:
✓ Mantener el apósito compresivo durante 24 horas y 1. HPP Temprana:
realizar la cura diaria de la herida ✓ Atonía uterina
G. COMPLICACIONES: ✓ Placenta retenida – Especialmente placenta ácreta
✓ Hemorragia por atonía uterina, acretismo o desgarro uterino ✓ Defectos de coagulación
✓ Hematoma de la histerorrafia o retroperitoneal ✓ Lesión de canal de parto
✓ Lesión del tracto urinario ✓ Inversión uterina
✓ Infecciones tardías: infecciones de herida operatoria (ISO), 2. HPP tardía:
endometritis e infecciones urinarias ✓ Sub involución del lecho placentario
✓ Retención de restos placentarios
✓ Gestante con antecedente de cesárea Endometritis
VILLAPEPA con incisión corporal o 2 o más
✓
✓ Trastornos de coagulación
Mejores médicos.
C. FACTORES DE RIESGO
Causas Factores de riesgo
Gestación múltiple
Sobredistensión uterina Hidramnios
Feto macrosoma
Atonía uterina (Tono) RPM prolongada

Corloamnionitis
Fiebre
Parto prolongado y/o rápido

Agotamiento muscular
Elevada multiparidad
Acretismo placentario
Placenta
Retención de tejidos (Tejido) Cirugía uterina previa
Coágulos
Lesión del canal del parto (Trauma) Desgarros del canal del parto Parto instrumental
Cirugía uterina previa (cesárea)

Parto instrumental
Rotura/Deshidencia uterina Distocia
Hiperdinamia
Versión cefálica externa
Preeclampsia
Síndrome de Hellp
CID
Adquiridas
Embolia de líquido amniótico
Alteraciones de la coagulación
Sepsis
Abruptio placentae
Enf. De Von Willèbrand

Congénitas
Hemofilia tipo A
D. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Manifestaciones iniciales, otros Signos y síntomas que a veces

Diagnóstico probable Frecuencia y etiología
signos y síntomas típicos se presentan
-Útero blando y no retraido 70%

Hemorragia posparto inmediata -Taquicardia Atonia uterina Atonía uterina, anomalía de la
-Hipotensión contractilidad
-Placenta integra Desgarros del cuello uterino, la

Hemorragia posparto inmediata
-Útero contraído vagina o el periné
No se palpa fondo uterino en la -Inversión uterina visible en la

palpación abdominal. Dolor vulva o hemorragia posparto Inversión uterina
intenso inmediata 20%
Dolor abdominal severo (puede Trauma

-Abdomen doloroso
disminuir después de la rotura)
-Shock
Hemorragia posparto inmediata Rotura uterina
-Taquicardia
(el sangrado es intra abdominal
-No se expulsa la placenta
y/o vaginal)
No se expulsa la placenta dentro

10% Tejido, retención de
de los 30 minutos después del -Útero contraído Retención de placenta
productos de la gestación
parto
Mejores médicos.
Falta una porción de la

superficie materna de la -Hemorragia posparto inmediata Retención de restos
placenta o hay desgarros de -Útero retraído placentarios
membranas
Sangrado leve que continúa

luego de 12 horas después del
-Sangrado variable (leve o
parto Retención de restos
profuso, continuo o irregular)
Útero más blando y más grande placentarios
-Anemia
que lo previsto según el tiempo
transcurrido desde el parto
E. TRATAMIENTO: e. Rotura uterina

1. HEMORRAGIA POST PARTO TEMPRANA: • Pasar a SOP para reparar laceraciones uterinas o
✓ Manejo multidisciplinario e interdisciplinario realizar histerectomía según la extensión de la
✓ Canalizar otra vía EV (considerar uso de oxitocina en una rotura, localización estado de la paciente y deseo
vía y coloide en la otra) reproductivo
✓ Evacuar vejiga y colocar sonda Foley para medir diuresis f. Alumbramiento incompleto
✓ Revisión manual de cavidad uterina y revisión de canal • Proceder a legrado uterino
de parto (consentimiento informado) g. Inversión uterina:
✓ Tratamiento según la causa: • Pasar a SOP y administrar anestesia general
a. Atonía uterina: • Intentar reponer el útero empujando el fondo. De no
• Nacl 0.9% 1000 cc con oxitocina (2 – 4 ampollas de lograrlo realizar histerectomía
10UI) e infundir a 5 ml/min (100 mU/min) e ir
aumentando según el tono uterino y sangrado hasta 2. HEMORRAGIA POST PARTO TARDÍA:
que el útero esté contraído y sangrado detenido. a. Retención de restos
Actúa en 2-3 minutos Legrado puerperal: con mucho cuidado por ser friable y
• Revisión manual de cavidad uterina extrayendo de fácil perforación
restos y coágulos. Masaje uterino bimanual F. COMPLICACIONES:
• Aplicar ergometrina 0.2 mg IM cada 2 a 4 horas ✓ Anemia aguda
(contraindicado en THE) ✓ Shock hipovolémico
• Misoprostol 800 a 1000 ug intrarrectal: actúa en 15- ✓ CID
20 minutos, su acción es prolonogada (hasta 6- ✓ Insuficiencia renal
8horas) y se complementa con la oxitocina en el ✓ Panhipopituitarismo
mantenimiento de la ocntracción en el útero atónico
• Si no cede pasar a sala de operaciones para: XXVIII. PUERPERIO Y LACTANCIA
o Infiltración de los cuernos uterinos con oxitocina A. DEFINICIÓN:
o Puntos de B Lynch Se entiende por puerperio al período de tiempo que sigue al
o Histerectomía abdominal total momento del parto durante el cual los cambios fisiológicos del
b. Retención de placenta: embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven y la mujer retorna
• Mediante extracción manual de placenta al estado pregravídico. Usualmente este período es de 6 semanas:
c. Laceración del canal de parto Se clasifica en:
• Revisión de canal de parto con valvas, no usar ✓ Inmediato: primeras 24 horas postparto
espéculo ✓ Mediato: del 2º al 10º día postparto
• Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas y ✓ Tardío: del 11º hasta el 42º día postparto
Gentamicina 160 mg/día en desgarro de IV grado B. CAMBIOS FISIOLÓGICOS:
• Grados de desgarros: 1. Útero:
o I: piel del periné y mucosa vaginal ✓ Causa de involución: atrofia de tejidos + contracción y
o II: músculo de cuerpo perineal retracción del propio útero
o III: esfínter anal ✓ Inmediatamente después de alumbramiento: nivel del
o IV: mucosa rectal ombligo
d. Hematomas: ✓ Al final de la primera semana del puerperio: tamaño de
• Debridarlos y realizar hemostasia en sala de gestación de 12 semanas
operaciones ✓ Al final de la segunda semana es un órgano intrapélvico
Mejores médicos.
✓ Al final de la sexta semana: igual a un útero no gestante, 6. Sistema Urinario:
peso de 100 gramos ✓ Tono vesical disminuido, mayor capacidad vesical,
✓ Aparición de los entuertos los 2 o 3 primeros días sobredistensión y vaciamiento incompleto de la misma
2. Regeneración del endometrio: ✓ Uréteres y pelvis renal están dilatados hastsa las 3º a 6º
✓ Entre el 2º y 3º día postparto la decidua se divide en dos semana
capas: ✓ TFG e incremento de diuresis persiste alta durante 1º
✓ Superficial: se necrosa y descama formando parte de los semana.
loquios 7. Metabólicos
✓ Profunda: su proliferación da lugar al nuevo endometrio ✓ Tras el parto se produce una pérdida media de 5 kg y
✓ La regeneración del endometrio es rápida (3º semana) unos 4 kg durante puerperio
excepto en la zona de implantación placentaria (8º y 12º ✓ En 6 meses después del parto la mujer aproxima su
semana) peso al que tenía antes de empezar el embarazo
3. Loquios: ✓ Niveles séricos de colesterol y triglicéridos descienden
✓ Secreción formada por decidua necrótica, sangre, en las primeras 24 horas, alcanzando sus cifras
restos de tejido de granulación y exudado de la pregestacionales en la 7º u 8º semana
superficie de la cavidad uterina: Pueden ser: ✓ Glucemia basal y postprandial disminuye en postparto
✓ Rojos o rubrum: de 1º a 4º día. Contienen sangre con (3 primeros días) – Disminuye requerimiento de insulina
pequeños fragmentos de membranas y lanugo, vérmix ✓ Niveles de fosfatasa alcalina disminuyen hasta valores
o meconio pregestacionales 3º semana
✓ Serosanguinolentos o serosos: 5º a 9º día 8. Hematológicos y hemodinámicos:
✓ Blancos o alba: más de 3 semanas ✓ Los niveles de hierro sérico descienden en el puerperio
4. Cérvix: por la eritropoyesis
El cuello uterino vuelve a su tamaño anterior después de la ✓ Gasto cardiaco disminuye en un 30% en las dos
primera semana. El orificio cervical interno se cierra, pero el semanas postparto y el volumen sistólico disminuye en
externo presenta una dehiscencia (separación) un 20%
5. Vagina: ✓ Con respecto a los factores de coagulación tenemos:
Recupera su forma y tamaño inicial en tres semanas. El
himen rasgado cicatrizará formando nódulos fibrosos de
mucosa, pequeños apéndices (carúnculas mirtiformes)
1º Hora 1º Día 3º - 5º Día 1º Semana 2º Semana
Plaquetas ↓ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑
Adherencia plaquetaria ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ =
Fibrinógeno ↓ ↓ ↓ = ↓
Factor V ↑ ↑↑ ↑ =
Factor VIII ↓ ↓ ↑ ↑ ↓
Factores II, VII, X ↓ ↓ ↓↓ ↓↓
Plasminógeno ↓ ↓↓ = ↓ ↓
Activador del plasminógeno ↑↑↑ ↑↑ =
Actividad fibrinolítica ↑ ↑↑ ↑↑ ↑
Productos de degradación ↑ ↑↑ ↑↑
9. Endocrinos ✓ FSH y LH: muy disminuidos durante los 10 a 12 primeros

✓ Lactógeno placentario: indetectable al finalizar el primer días. Si no se produce lactancia, los niveles ascienden
día del puerperio en la 3º semana, si se produce lactancia los niveles
✓ Beta HCG: desciende a menos de 1000 mUI/mL en 72 estarán disminuidos por la inhibición de la secreción de
horas. Negativiza entre 11º y 16º día postparto GnRH
✓ Estrógenos: si no se produce lactancia alcanza niveles 10. Glándula mamaria:
foliculares a las 3 semanas post parto. Si se produce ✓ Ingurgitación mamaria: 3º a 4º día postparto. Puede
lactancia alcanzará valores foliculares en 2 a 3 meses provocar un aumento fisiológico de la temperatura: no
✓ Progesterona: disminuye muy rápido alcanzando más de 38 ºC
valores menores a la fase lútea
Mejores médicos.
✓ Calostro: primera secreción de la glándula mamaria. ✓ Fenilcetonuria y galactosemia en el recién nacido
Durante los primeros 5 días (más minerales, proteínas, ✓ Falta real de leche
menos azúcares y ácidos grasos, no vitamina K) ✓ VIH
✓ Succión del pezón: liberación de B endorfina: supresión ✓ VHB
GnRH, secreción de oxitocina: contracción del pezón y ✓ VHC
salida de leche ✓ Consumo de drogas
C. LACTANCIA: ✓ Medicación materna con antitiroideos
1. Fisiología: ✓ Tuberculosis
✓ La prolactina aumenta durante el embarazo, pero no 3. Inhibición de la lactancia:
actúa sobre la mama porque está inhibida por los ✓ Cabergolina (inhibición): 1 mg (2 comprimidos) en dosis
estrógenos única
✓ Tras el parto éstos disminuyen y la PRL actúa ✓ Cabergolina (supresión): 0.25 mg cada 12 horas por 2
✓ La eyección se produce por la oxitocina. El estímulo es días
la succión del pezón ✓ Bromocriptina (2 x 2.5 mg/día durante 10 – 12 días
2. Contraindicaciones:

Villamemo - RM 2022 - Obstetricia

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Mejores médicos.

VILLAMEMO – RESIDENTADO MÉDICO 2021

No embarazada (ml) Cambio Embarazada (ml)

Capacidad pulmonar total 4200 ↓ 4000

Volumen tidal 450 ↑↑ 600

Capacidad respiratoria 2500 ↑ 2650

Volumen de reserva espiratoria 700 ↓↓ 550

Volumen residual 1000 ↓↓ 800

Volumen de reserva inspiratoria 2050 -- 2050

Capacidad residual funcional 1700 ↓↓ 1350

Capacidad vital 3200 -- 3200

CAMBIOS RESPIRATORIOS QUE OCURREN EN EL EMBARAZO

Frecuencia respiratoria 10%

Volumen tidal 40%

Ventilación minuto 50%

Ventilación alveolar 60%

FUNCIÓN PULMONAR: EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO:

✓ Frecuencia respiratoria no cambia ✓ Progesterona: disnea fisiológica

Cambios Cardiovasculares Gasto cardíaco

CORAZÓN: CIRCULACIÓN Y LA PRESIÓN ARTERIAL:

Útero y flujo sanguíneo uterino

✓ Apéndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado

Cambios renales ✓ Cambios anatómicos

METABOLISMO DEL AGUA:

METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES

Cambios hematológicos eosinófilos bajan y los reticulocitos tienen un aumento moderado.

COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS: METABOLISMO DEL HIERRO:

Cambios hepáticos estimulante de los melanocitos. Los cambios de la piel en la

GLÁNDULA HIPÓFISIS: GLÁNDULA TIROIDES:

GLÁNDULAS SUPRARRENALES: GLÁNDULA PARATIROIDES

II. DESARROLLO FISIOLÓGICO FETAL ✓ A las 9 semanas ya hay 4 cavidades y válvulas

A. CIRCULACIÓN FETAL: ✓ Características:

1. Generalidades: • Sangre fetal: mezcla arterial y venosa variable

✓ Corazón inicia función a los 21 días de la fecundación (objetivo: oxigenación y nutrición)

2. Placenta: • La progesterona, por ejemplo, favorece que las

III. ATENCIÓN PRENATAL 1. Primera consulta prenatal:

A. DEFINICIÓN: ✓ Debe durar no menos de 20 minutos y comprende:

diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar cálculo de EG

morbimortalidad materna y perinatal • Examen clínico general: corazón pulmones riñones y

B. CARACTERÍSTICAS: • Examen obstétrico

violencia familiar acuerdo a las necesidades:

✓ Amplia cobertura o Toma de muestra para Papanicolau

C. OBJETIVOS: o Evaluación y control del estado nutricional

✓ Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la o Solicitar evaluación odontoestomatológica

presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que o Iniciar vacunación antitetánica

requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna

2. Atenciones Prenatales Posteriores: • Pelvimetría interna y valoración feto pélvica en

1ª visita 2da visita 3ª visita 4ª visita 5ª visita

Historia clínica perinatal y evaluación de riesgo X X X X X

Examen clínico completo X

Investigar estilos de vida de riesgo X X X

Detectar susceptibilidad a la Rubéola X

Ex. Ginecológico, PAP, colposcopía (**) X

Grupo sanguíneo y factor Rh X

Suplementación con hierro y ácido fólico X X X X X

Detectar infección por Estreptococo B X

Contenidos educativos para el parto y la lactancia X X X X X

Determinación de la presión arterial X X X X X

Evaluación del crecimiento fetal X X X X

Evaluación del líquido amniótico X X X X

Evaluación de la capacidad pelviana X

Consejería y provisión de anticoncepción X

IV. EVALUACIÓN DE SALUD EMBRIONARIA Y FETAL ✓ Frecuencia cardiaca embrionaria

A. DEFINICIÓN: ✓ Marcadores bioquímicos de cromosopatías: dosaje de