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VILLAMEMO – RESIDENTADO MÉDICO 2022

PSIQUIATRÍA
ESTADÍSTICA DE RENTABILIDAD PSIQUIATRÍA

CONTENIDO
I. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ................................................................................................................................................................................... 3
II. TRASTORNO DEL ÁNIMO .......................................................................................................................................................................................... 8
III. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ............................................................................................................................................................ 11
IV. TRASTORNO BIPOLAR ........................................................................................................................................................................................ 13
V. TRASTORNOS PSICÓTICOS .................................................................................................................................................................................... 16
VI. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ................................................................................................................................................................... 21
VII. TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN ...................................................................................................................................................................... 24
VIII. ADICCIONES ........................................................................................................................................................................................................ 26
IX. INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS .................................................................................................................................... 30
X. MALTRATO INFANTIL ............................................................................................................................................................................................... 31
XI. TRASTORNO DEL SUEÑO .................................................................................................................................................................................. 32

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I. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ✓ Desplazamiento: la emoción o idea desencadenada por una

Los trastornos de ansiedad cubren un amplio espectro de condiciones situación, se generaliza o desplaza a otras similares

caracterizadas por miedo excesivo y persistente (una respuesta ✓ Disociación: separación o alejamiento temporal con la realidad

emocional a amenazas inminentes), ansiedad (la anticipación de una ✓ Proyección: asignar aleatoriamente ideas o sentimientos

amenaza futura), preocupación (expectativa aprensiva) y / o propios a otros

comportamiento de evitación. La etiología de los trastornos de ✓ Represión: bloqueo, omisión o rechazo de una idea o

ansiedad es multifactorial y puede involucrar factores genéticos, del sentimiento

desarrollo, ambientales, neurobiológicos, cognitivos y ✓ Formación reactiva: cambio de una idea o sentimiento a su

psicosociales. La terapia generalmente consiste en una combinación opuesto

de farmacoterapia, especialmente inhibidores selectivos de la ✓ Racionalización: justificación o validación de una idea o

recaptación de serotonina (ISRS) y psicoterapia, sentimiento

especialmente terapia cognitivo-conductual (TCC). ✓ Actuación: expresión de emociones o ideas atreves de acciones
indirectas

Ansiedad: es el síntoma cardinal de la neurosis, no es patológica por ✓ Sublimación: sustituir el objetivo o consecuencia de una idea o

sí misma, es un estado biológico común en todas las personas y que afecto por otro que sea más aceptable o adecuado

se presenta en situaciones de estrés; lo que define a los trastornos ✓ Otros: humor, anticipación, altruismo, Etc.

neuróticos es la presencia de una ansiedad de características tales

(intensidad, duración, etc.) que ocasiona un deterioro considerable ETIOLOGÍA

de la funcionalidad de la persona afectada. ✓ Factores neurobiológicos

o Interrupción del sistema de serotonina.

PRINCIPALES ALTERACIONES EN LA ANSIEDAD o Disfunción de la transmisión inhibitoria GABAérgica

Conducta: afrontamiento o evitación reactiva ✓ Uso de sustancias (que conduce a un trastorno de

Afecto: ansioso (angustia, preocupación) ansiedad inducido por sustancias / medicamentos)

Pensamiento: ideas de amenaza o peligro ✓ Factores ambientales y de desarrollo

Fisiología: descarga simpática (taquicardia, taquipnea, sudoración, o Estrés

temblores, etc.) o Tabaquismo (factor de riesgo para el trastorno

de pánico y los ataques de pánico)

Mecanismos de defensa o Trauma psicológico, esp. durante la niñez

Son procesos mentales para reaccionar o protegerse ante ✓ Otras afecciones médicas: afecciones que pueden provocar

situaciones de estrés y lograr adaptarse a ellas, no son conscientes ansiedad y / o ataques de pánico

y están presentes en todas las personas. En los trastornos neuróticos o Enfermedad endocrina (p. Ej., Hipertiroidismo)

su uso es excesivo, muchas veces están distorsionados y no llegan o Trastornos cardiovasculares (p. Ej., Insuficiencia

a lograr una adecuada adaptación. cardíaca congestiva)

o Enfermedad respiratoria (p. Ej., Asma)

PRINCIPALES MECANISMOS DE DEFENSA o Trastornos metabólicos (p. Ej., Porfiria)

✓ Control: tratar de controlar el ambiente o Enfermedades neurológicas (p. Ej., Encefalitis)

TRASTORNO DE
TRASTORNO DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE PÁNICO ANSIEDAD FOBIAS ESPECÍFICAS
GENERALIZADO
SOCIAL

Ansiedad
pronunciada por
situaciones Miedos persistentes e
Características Ansiedad prolongada y excesiva Ataques de pánico inesperados
sociales que intensos a situaciones u
clínicas no centrada en un solo miedo específico recurrentes
implican el objetos particulares.
escrutinio de los
demás.

Puede que no tenga un Interacción social y Una o más situaciones u

Disparadores Sin disparador o fuente definitiva
desencadenante obvio / o realización de objetos específicos.

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cualquier acción
en público

Duración de
Ataques de pánico: varios
los síntomas
minutos
necesarios ≥ 6 meses ≥ 6 meses ≥ 6 meses
Miedo a ataques posteriores: ≥
para el
1 mes
diagnóstico

Ataque de
pánico agudo: benzodiazepinas
Primera de acción corta (por
TCC (terapia de
línea: IRSN / ISRS; TCC, terapia de ejemplo, alprazolam); respirar
Tratamiento TCC; ISRS / IRSN desensibilización)
relajación aplicada, biorretroalimentación en una bolsa de papel (en caso
Benzodiazepinas o ISRS
Segunda línea: buspirona de hiperventilación)
Manejo a largo
plazo: TCC, ISRS, IRSN, ATC

IRSN: Inhibidores de receptores de recaptación de serotonina y noradrenalina

ISRS: Inhibidores de receptores de recaptación de noradrenalina
TCC: Terapia cognitivo conductual
ATC: Antidepresivo tricíclico

TRASTORNO DE PÁNICO CON O SIN AGORAFOBIA
Crisis de inicio súbito, con sensación de
miedo o malestar intenso, de corta
duración, que se repite en el tiempo
generando ansiedad anticipatoria y
evitación de posibles desencadenantes.
VILLAPEPA Puede acompañarse o no de agorafobia.
El diagnóstico es clínico, siempre se debe
descartar causa orgánica.
El manejo es con ISRS, terapia cognitivo-
conductual, o ambas combinadas.
Los ataques y trastornos del pánico son problemas comunes tanto en
la atención primaria de salud como en el área psiquiátrica. Con la
nueva revisión DSM V, la agorafobia es actualmente diagnosticada
independiente del trastorno de pánico.
✓ Crisis de Pánico: Aparición temporal y aislada de miedo o
malestar intenso, acompañado de síntomas neurovegetativos y
cognitivos, de inicio brusco y máxima expresión en los primeros
10 minutos.
✓ Trastorno de Pánico: Crisis de pánico recurrentes e inesperadas
durante por lo menos 1 mes, acompañadas de preocupación por
su recidiva o consecuencias (ej: tener un infarto al miocardio) y
✓ Varias vías neuroanatómicas (amígdala/hipotálamo hiper-ex-
citados) y una serie de neurotransmisores (serotonina, nore-
pinefrina, GABA) han sido involucrados en la fisiopatología.
Existiría en estos individuos una hipersensibilidad a CO, lactato,
cafeína y colecistoquinina, entre otros; todos elementos que
provocarían una respuesta de pánico frente a un estrés leve.
conductas evitativas. Un tercio de los casos presenta
agorafobia.
✓ Agorafobia: Ansiedad y evitación frente a múltiples situaciones
de las cuales cree que escapar puede resultar difícil o
embarazoso. Temor a la indefensión es lo central. Puede existir
desde la evolución de un trastorno de pánico o en forma
independiente.
ETIOLOGÍA
✓ Las crisis de pánico son mucho más frecuentes, estimándose
que cerca del 33% de las personas la han presentado en algún
momento de su vida. El trastorno de pánico es dos veces más
común en las mujeres que en los hombres. Parece haber una
distribución bimodal con un pico en la adolescencia tardía (15-
19 años) y un segundo pico en edades más avanzadas (35-50
años). Presenta una alta comorbilidad: depresión mayor (33-
50%), otros trastornos de ansiedad, intentos de suicidio,
trastornos de personalidad y abuso de alcohol.
✓ El origen del trastorno de pánico es multifactorial. Tempe-
ramentos ansiosos, con mala recuperabilidad y mayor re-
actividad frente al estrés de la vida tienen mayor riesgo. La
adversidad en la niñez con maltrato infantil, abuso sexual, ta-
baquismo, asma y vida con eventos estresantes importantes
también son factores de riesgo.
DIAGNÓSTICO
Es clínico, por lo que se hace fundamental realizar una buena
anamnesis acompañada de un buen examen físico y neurológico
para descartar causas orgánicas que pueden estar presentes. Se
deben realizar exámenes complementarios como función tiroidea,
hemograma completo y perfil bioquímico, y también según hallazgos
clínicos puede ser necesario un ECG.

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Se utilizan los criterios diagnósticos del DSM V:
✓ Crisis de pánico: No es un trastorno mental. Se produce en el
transcurso de un trastorno de pánico, otros trastornos de
ansiedad y otros trastornos mentales, y también en algunas
condiciones médicas. Cuando se encuentra una crisis de pánico
junto con un trastorno mental distinto al trastorno de pánico se
debe especificar su presencia. Se produce una aparición brusca
de miedo y malestar intenso que llega a un pico en minutos,
presentando 4 o más de los siguientes síntomas: palpitaciones,
sudoración, temblores o agitación, sensación de falta de aire,
sensación de asfixia, dolor o malestar en el pecho, náuseas o
dolor abdominal, mareos/inestabilidad/desmayos, miedo a
perder el control o volverse loco, calofríos o sensación de calor,
desrealización o despersonalización, miedo a la muerte.
✓ Trastorno de pánico: que puede ser o no acompañado de
agorafobia.
o Crisis de pánico inesperadas y recurrentes.
o Al menos una de las crisis ha sido seguida de al
menos uno de los siguientes en un mes o más:
▪ Preocupación persistente por nuevos
ataques o sus consecuencias.
▪ Un cambio importante en el
comportamiento con mala-adaptación en
relación a las crisis (ej: evitación).
o El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de
una sustancia u otra condición médica.
o La alteración no se explica mejor por otro trastorno
mental. Al menos una de las crisis se debe haber
producido de manera espontánea.
✓ Comorbilidad médica asociada: Asma, HTA, síndrome de in-
testino irritable, cistitis intersticial, migrañas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
✓ Trastorno de somatización.
✓ Abuso de sustancias.
✓ Condiciones médicas: Angina, Arritmias, EPOC, Epilepsia del
lóbulo temporal, Embolía pulmonar, Asma, Hipertiroidismo,
Feocromocitoma, efectos secundarios de algún tratamiento.
TRATAMIENTO
Servicio de Urgencia:
✓ En agudo utilizar benzodiacepinas de vida media intermedia (ej:
lorazepam 2 mg sublingual).
✓ Descartar patología médica (anamnesis en busca de uso de
sustancias, hemoglucotest, examen físico, signos vitales y ECG)
y en forma diferida TSH (descartar hipertiroidismo).
Ambulatorio:
Tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia son eficaces en
el manejo del trastorno de pánico. La combinación de terapia
cognitiva-conductual con fármacos ha mostrado una pequeña ventaja
a corto plazo que la monoterapia con cualquiera de las dos. La
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decisión del tipo de tratamiento finalmente dependerá de la
preferencia del paciente y de la disponibilidad de cada uno de ellos.
Como tratamiento principal se recomienda terapia cognitivo-
conductual, en que se realiza educación, auto monitoreo,
reentrenamiento respiratorio, relajación muscular, reestructuración
cognitiva, exposición y prevención de recaídas. El tratamiento
combinado de ISRS con terapia cognitivo-conductual estaría indicado
en pacientes con comorbilidad psiquiátrica y fracaso de terapia
farmacológica o psicoterapia.
Para esto el tratamiento de elección inicial son los ISRS. Si después
de un tiempo razonable de prueba no se consiguen resultados se
sugiere la prueba con otro ISRS o Venlafaxina.
El uso concomitante de benzodiazepinas de acción prolongada se
debe considerar sólo en aquellos casos en que existan síntomas
graves con discapacidad que no responde a ISRS/Venlafaxina o que
no puede esperar al inicio de sus efectos (especial cuidado en
pacientes con antecedentes de abuso de sustancias). La duración del
tratamiento debiera ser mínimo por un año después de controlados
los síntomas.
✓ ISRS: Deben iniciarse a dosis bajas (Fluoxetina 5 mg,
Paroxetina 10 mg, Sertralina 25 mg, Citalopram 10 mg,
Escitalopram 5 mg), y se administran una vez al día en dosis
matinal. Si se tolera bien en 3-7 días se puede aumentar dosis,
alcanzándose el ajuste a dosis terapéutica en 2-6 semanas
(Fluoxetina 20-40 mg, Paroxetina 20-40 mg, Sertralina 100-200
mg, Citalopram 20-40 mg, Escitalopram 10-20 mg).
✓ Venlafaxina: (de liberación prolongada) Dosis inicial de no más
de 37.5 mg al día (dosis matinal), y debe aumentarse a 75 mg a
la semana y 150 mg de 2-3 semanas, con dosis máxima de 225
mg.
✓ Benzodiazepinas: Clonazepam (dosis inicial de 0.5 mg por
noche, dosis de respuesta 1-3 mg al día, aumentar dosis 3-5
días de iniciado el tratamiento considerando RAM). Alprazolam
(dosis inicial de 0.25 mg, 3-4 veces al día, dosis máxima 2 mg al
día, aumentar dosis 3-5 días después de iniciado el tratamiento
considerando RAM).
DESORDEN DE ANSIEDAD SOCIAL
Ansiedad pronunciada que dura ≥ 6
meses de situaciones sociales que pueden implicar el escrutinio de
otros
Epidemiología
✓ Uno de los trastornos mentales más comunes.
✓ Prevalencia de por vida: aprox. 5-10% de la población
✓ Incidencia máxima: adolescencia y adultez temprana
✓ ♀ > ♂ (2: 1)
Tipos
✓ Trastorno de ansiedad social (SAD): miedo /
ansiedad desproporcionado con una situación social en la que
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uno puede ser examinado por otros (p. Ej., Conocer gente
nueva en una fiesta, comer en público)
✓ SAD solo por desempeño: síntomas de miedo / ansiedad
restringidos solo a hablar en público o actuar frente a multitudes
✓ Paruresis (síndrome de vejiga tímida, si haz leído bien ☺ ):
miedo / ansiedad asociados con orinar cuando hay otras
personas presentes, p. Ej., En baños públicos
Características clínicas
✓ Rubor, palpitaciones, sudoración durante una interacción social.
✓ Ansiedad anticipada (p. Ej., Preocuparse con semanas de
anticipación por asistir a un evento social)
✓ Ansiedad impulsada por el miedo a la vergüenza y que otros
noten la reacción.
✓ Evitar los factores desencadenantes antes mencionados (por
ejemplo, no asistir a fiestas, negarse a asistir a la escuela)
✓ En los niños: negarse a hablar en eventos sociales, llorar / hacer
una rabieta, aferrarse a su cuidador
Tratamiento
✓ Terapia cognitivo conductual
✓ Farmacoterapia:
o Farmacoterapia de primera línea: ISRS / IRSN (p.
Ej.,Venlafaxina)
▪ Ninguna respuesta o respuesta parcial a
los ISRS / IRSN y sin antecedentes
de trastorno por uso
sustancias: clonazepam
▪ Sin respuesta o respuesta parcial a
los ISRS / IRSN y antecedentes
de trastorno por uso
sustancias: fenelzina
FOBIAS ESPECÍFICAS
Las fobias específicas son las más
VILLAPEPA frecuentes.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Trastorno del comportamiento a causa de
la exposición a un evento traumático, con
respuestas somáticas, cognitivas y
afectivas de al menos un mes de duración.
Diagnóstico es clínico.
VILLAPEPA Tratamiento con terapia cognitivo-
conductual como primera línea y se puede
considerar el uso de ISRS como
monoterapia o combinado.
Es de curso crónico, por lo que debe ser
derivado.
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Se caracterizan por temor excesivo,
involuntario y persistente, evitando o
afrontando la causa de este con temor.
Deben detectarse y tratarse
oportunamente en virtud de su
cronicidad, su elevada comorbilidad y sus
graves consecuencias para la calidad de
vida de las personas afectadas.
Tratamiento es terapia cognitiva
conductual con fármacos (primera línea:
ISRS).
✓ Miedos persistentes (≥ 6 meses) e intensos a una o
más situaciones u objetos específicos (estímulos fóbicos)
✓ Siempre ocurre durante los encuentros con el estímulo fóbico,
pero ya puede surgir en anticipación de un encuentro.
EPIDEMIOLOGÍA
✓ Prevalencia de por vida: hasta el 10% de la población
✓ La edad promedio de aparición depende de la fobia
específica (p. Ej., Las fobias a los animales se desarrollan con
mayor frecuencia en la primera infancia).
✓ ♀ > ♂ (2: 1)
Fobias comunes
✓ Animal: arañas (aracnofobia), insectos (entomofobia), perros
de (cinofobia)
✓ Entorno natural: alturas (acrofobia), tormentas (astrafobia)
✓ Lesión por inyección de sangre: sangre (hematofobia), agujas
(blenofobia), procedimientos dentales (odontofobia), miedo a
de lesionarse (traumatofobia)
✓ Situacional: lugares cerrados (claustrofobia)
✓ Otros: miedo al vómito (emetofobia), el número 13, personajes
disfrazados, miedo a los payasos
Tratamiento
✓ Primera línea: Terapia cognitivo-conductual y la terapia de
exposición
✓ Alternativa: ISRS o benzodiazepina
Se ha descrito como los efectos complejos somáticos, cognitivos,
afectivos y de comportamiento debido a un trauma psicológico. Se
caracteriza por presentar pensamientos intrusivos, pesadillas y
flashbacks de eventos traumáticos del pasado, evitación de recuerdos
del trauma, hipervigilancia y trastornos del sueño, todo lo que conduce
a una importante disfunción social, laboral e interpersonal.
ETIOLOGIA
✓ Los factores personales y sociales pueden afectar tanto la
probabilidad de desarrollar TEPT, después de un evento
traumático, como su presentación clínica.
✓ Los factores de riesgo son:
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o Mujeres tienen 4 veces más riesgo de desarrollar el tras-
torno que los hombres
o Edad en que ocurre el trauma
o Educación
o Nivel socioeconómico bajo
o Trauma previo
o Adversidad en la infancia
o Antecedentes psiquiátricos personales y familiares
o Escasa red de apoyo
✓ Severidad inicial de la reacción al evento traumático.
✓ Los eventos traumáticos más asociados son:
o Violación
o Conflictos y desplazamientos de masas (guerras, tortu-
ras, etc.)
o Combate bélico (posterior a lesiones traumáticas, sobre
todo cerebrales)
o Hospitalización en UCI
o Infarto al miocardio
✓ Se ha asociado el TEPT a condiciones médicas, es así que el
TEPT se asoció con mayor riesgo de angina de pecho, in-
suficiencia cardiaca, bronquitis, asma y enfermedad arterial
periférica.
✓ Gran parte de la fisiopatología del TEPT es incierta. En estudios
de imagen se ha encontrado disminución del volumen del
hipocampo, la amígdala izquierda y corteza cingulada anterior.
Otros informes muestran un aumento de los niveles centrales de
norepinefrina, disminución crónica de los niveles de
glucocorticoides. Se sospecha que la genética puede contribuir a
la susceptibilidad de un individuo a través de una interacción con
factores ambientales, lo que todavía se encuentra en estudio. La
exposición previa a un trauma sería un factor relevante, pero se
desconocen los mecanismos que generan esta sensibilización.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico y considera anamnesis, examen físico,
neurológico y psiquiátrico completo. La interrogación debe ser con
sensibilidad siempre indagando sobre ideación e intento suicida. El
diagnóstico diferencial más importante es el TAE, para lo cual el factor
tiempo es la principal diferencia.
Criterios diagnósticos DSM V para TEPT:
A. Exposición a amenaza de o muerte real, lesiones graves o violencia
sexual en una o más de las siguientes maneras:
✓ Experiencia directa con el evento traumático.
✓ Ser testigo en persona del evento traumático que le ocurrió a otros.
✓ Aprendido del evento que le ocurrió a un familiar o amigo cercano
(en este caso el evento debe haber sido violento o accidental).
✓ Experimentar exposición repetida o extrema a los detalles más
graves del evento traumático (no se aplica a exposición a través
de medios electrónicos, televisión, películas o imágenes).
B. Presencia de uno o más de los siguientes síntomas de intrusión
asociados con el evento traumático, una vez ocurrido el evento:
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✓ Recuerdos intrusos recurrentes e involuntarios del evento
traumático que provocan malestar.
✓ Sueños recurrentes y angustiosos relacionados con el evento que
generan alteraciones del sueño.
✓ Reacciones disociativas en las que el individuo se siente o actúa
como si el evento traumático se repitiera (la manifestación más
extrema es la pérdida completa de conciencia).
✓ Malestar psicológico intenso o prolongado en respuesta a
estímulos externos o internos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático.
✓ Reacciones fisiológicas marcadas en respuesta a estímulos
externos o internos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados con el evento
traumático, comenzando después de ocurrido el evento con una o más
de las siguientes:
✓ Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos angustiosos,
pensamientos o sentimientos sobre o estrechamente relacionados
con el evento traumático.
✓ Evitar o esfuerzos para evitar recordatorios externos que
despiertan recuerdos angustiosos, pensamientos o sentimientos
sobre o muy relacionados con el evento traumático.
D. Alteraciones negativas en las cogniciones y en el estado de ánimo
asociados con el evento traumático, a partir del ocurrido el evento, lo
que se demuestra con dos o más de los siguientes:
✓ Incapacidad para recordar un aspecto importante del evento
traumático (excluyendo lesiones cerebrales, uso de alcohol o
drogas).
✓ Creencias persistentes y exageradas o expectativas negativas de
sí mismo, los demás o el mundo.
✓ Cogniciones distorsionadas persistentes acerca de la causa o
consecuencia del evento que conducen al individuo a culparse a
sí mismo o a los demás.
✓ Estado emocional negativo persistente.
✓ Marcada disminución del interés o de la participación en
actividades significativas.
✓ Sentimientos de desapego o distanciamiento de los demás.
✓ Incapacidad permanente de experimentar emociones positivas.
E. Alteraciones marcadas en la reactividad asociada con el evento
traumático, que comienza o empeora una vez ocurrido el evento
traumático, como lo muestran dos o más de los siguientes:
✓ Comportamiento irritable y ataques de ira con poca o ninguna
provocación expresándose típicamente como agresión verbal o
física contra personas u objetos.
✓ Un comportamiento imprudente o autodestructivo.
✓ Hipervigilancia
✓ Respuesta de sobresalto exagerada.
✓ Problemas en la concentración.
✓ Trastornos del sueño.
F. Duración de más de un mes.
G. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del
funcionamiento.
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H. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una ✓ Anticolinérgicos
sustancia u otra condición médica como lesión traumática cerebral. Se ✓ Broncodilatadores
deben especificar subtipos: con síntomas disociativos ✓ Corticoesteroides
(despersonalización, desrealización). ✓ Anfetaminas, cocaína, cannabis, fenciclidina, alucinógenos e
La comorbilidad psiquiátrica es alta, se estima que el 16% tiene un inhalantes
trastorno psiquiátrico concomitante, el 17% dos y el 50% tres o más,
entre ellos destacan: trastornos depresivos, de ansiedad, abuso de CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
sustancias y trastorno de somatización. ✓ Miedo, ansiedad o ataques de pánico durante un período de 1
mes después de tomar o suspender la sustancia / medicamento
TRATAMIENTO ✓ Síntomas físicos como palpitaciones, mareos,
✓ La psicoterapia sería de primera línea, el enfoque indicado es el temblores, dificultad para respirar y sudoración.
de la terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en el trauma, ✓ La ansiedad generalizada o la fobia pueden acompañar a
que como monoterapia presenta una leve superioridad sobre los la ansiedad inducida por sustancias.
fármacos.
✓ A nivel farmacológico, la primera línea son los ISRS, que deben TRATAMIENTO
ser utilizados por un mínimo de 6-8 semanas para decir que se ✓ Interrupción de la sustancia / medicamento.
fracasó en la terapia, se debe iniciar con dosis bajas y aumentar ✓ Terapia cognitivo conductual
progresivamente según RAM. A modo de ejemplo, la Paroxetina ✓ Antidepresivos (p. Ej., ISRS, IRSN, TCA, buspirona)
se inicia con dosis de 5-10 mg al día, siendo la dosis terapéutica
de 20-60 mg al día. En el caso de la Sertralina los valores son 12.5- II. TRASTORNO DEL ÁNIMO
25 mg y 50-200 mg al día respectivamente. Para la Fluoxetina los ETIOLOGÍA
valores son 5 y 20-60 mg al día respectivamente. Factores biológicos
✓ De segunda línea es la Venlafaxina de liberación prolongada. En ✓ Hipótesis de la monoamina: la mayoría de
algunos pacientes que resultan resistentes a estos medicamentos los antidepresivos actúan inhibiendo la recaptación
se puede utilizar como adyuvante un antipsicótico (Risperidona 0.5 de monoaminas (p. Ej., Serotonina, noradrenalina, dopamina), lo
mg al día, aumentando dosis después de 5-7 días, con dosis de que indica que la falta de monoaminas juega un papel importante
respuesta hasta 4 mg al día). El tratamiento debe mantenerse por en la fisiopatología de la depresión (y otros trastornos del estado
al menos 6 meses a un año. de ánimo).
Factores genéticos
TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS / ✓ Los familiares de primer grado de pacientes con depresión tienen
MEDICAMENTOS un mayor riesgo de desarrollar depresión.
Ansiedad prominente o ataques de pánico dentro de 1 mes de uso o ✓ Aumento de la producción de hormonas del estrés (p. Ej.,
abstinencia de una sustancia / medicamento que es capaz de inducir Disfunción del eje hipotalámico - pituitario - suprarrenal)
síntomas de ansiedad. Factores psicológicos: experiencias traumáticas y estresantes, factores
de comportamiento (p. Ej., Desamparo aprendido)
ETIOLOGÍA Comorbilidades: enfermedades neurodegenerativas, enfermedades
✓ Alcohol inflamatorias crónicas y otros trastornos psiquiátricos
✓ Cafeína
✓ Anticonvulsivos, opioides y sedantes.

CLÍNICA

Criterios de diagnóstico para el trastorno depresivo mayor (según DSM-5)

A Cinco o más de los nueve síntomas que se enumeran a continuación, durante al menos 2 semanas, y al menos uno de los síntomas es estado
de ánimo depresivo o anhedonia
1. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, casi todos los días (en los niños, puede manifestarse con irritabilidad)
2. Alteración del sueño (insomnio o hipersomnia)
3. Anhedonia
4. Sentimientos de inutilidad o culpa desproporcionada.
5. Fatiga o pérdida de energía
6. Disminución de la concentración, la cognición y la capacidad para tomar decisiones (pseudodemencia)
7. Cambio de peso debido al cambio de apetito

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8. Cambios psicomotores (observados por otros)
a. Agitación
b. Retraso
9. Ideación suicida

B Existe angustia clínicamente significativa o deterioro del funcionamiento en áreas importantes de la vida (p. Ej., Trabajo, escuela).

C Los síntomas no se deben a los efectos de sustancias psicoactivas o enfermedades orgánicas.

D Los síntomas no se deben a otro trastorno psiquiátrico.

E No hay antecedentes de episodios maníacos o hipomaníacos.

A y E se refieren a un solo episodio depresivo. Los episodios depresivos se consideran recurrentes cuando hay un intervalo de al menos dos meses
entre episodios durante los cuales no se cumplen los criterios de TDM.

Subtipos y variantes o Poca concentración o dificultad para tomar decisiones.

Trastorno depresivo mayor con características atípicas o Sentimientos de desesperanza
✓ Variante más común de TDM ✓ Los síntomas están presentes durante la mayor parte del día y
✓ Estado de ánimo: brillo del estado de ánimo en respuesta a los durante la mayor parte de los días durante ≥ 2 años en los adultos.
eventos positivos, que no suele ser el caso en el TDM clásica ✓ En niños y adolescentes, los síntomas se presentan durante ≥ 1
✓ Están presentes dos o más de las siguientes características: año.
o Aumento del apetito o comer en exceso. ✓ Los períodos de remisión no deben durar más
o Hipersomnia de 2 meses consecutivos.
o Parálisis de plomo (las piernas y los brazos se sienten
pesados) DIAGNÓSTICO
o Sensibilidad al rechazo interpersonal que conduce a un ✓ Evaluación del riesgo de suicidio: indicado para todos los
deterioro social y ocupacional. pacientes.
✓ Tratamiento ✓ Evaluación de laboratorio: indicada para descartar enfermedad
o 1ra línea: Terapia cognitivo conductual con o sin ISRS orgánica
o Los inhibidores de la MAO pueden ser efectivos, aunque ✓ Neuroimagen: para evaluar la presencia de enfermedad cerebral
no se recetan comúnmente debido a sus efectos estructural si se sospecha
secundarios. ✓ Polisomnografía: no se realiza de forma rutinaria; indicado en caso
Trastorno depresivo mayor con características psicóticas desospecha de un trastorno primario del sueño concurrente
✓ Depresión mayor acompañada de síntomas psicóticos. o Disminución de la latencia del sueño REM
o Características del TDM o Mayor cantidad total de sueño REM
o Características psicóticas, o Mayor número de episodios de sueño REM durante la
como delirios y alucinaciones, que generalmente noche.
son congruentes con el estado de
ánimo (los delirios y alucinaciones a menudo se refieren En pacientes pediátricos, recuerde
a la inutilidad, la culpa, la muerte y la desesperanza) descartar primero las causas orgánicas,
o Las características psicóticas ocurren solo junto con
VILLAPEPA que son la causa más común de depresión
un episodio depresivo mayor. en esta población.
✓ Se cree que la hiperactividad del eje
hipotalámico - pituitario - suprarrenal (aumento de la actividad de TRATAMIENTO
la dopamina) juega un papel importante. ✓ Para el tratamiento inicial de pacientes adultos, la farmacoterapia
✓ Tratamiento: y la psicoterapia pueden usarse solas o en combinación.
o Antidepresivos junto con antipsicóticos atípicos. ✓ Para quienes no responden a la farmacoterapia inicial, considere
o En casos graves, se puede utilizar la terapia uno de los siguientes:
electroconvulsiva. o Cambio de modalidad a psicoterapia
Trastorno depresivo persistente (distimia) o Añadiendo psicoterapia
✓ Estado de ánimo depresivo además de ≥ 2 de los siguientes o Cambiar a otro antidepresivo
síntomas o Agregar un agente de aumento
o Falta de apetito o comer en exceso. ✓ La terapia debe continuarse hasta que el paciente esté en
o Insomnio o hipersomnia remisión.
o Poca energía o fatiga
o Baja autoestima

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✓ Los pacientes con ≥ 3 episodios depresivos
mayores previos o TDM crónico (≥ 2 años) deben recibir terapia
de mantenimiento.
Farmacoterapia
✓ Principios terapéuticos
• La mayoría de los fármacos tienen una eficacia
comparable, pero efectos secundarios diferentes.
• La mayoría de los antidepresivos necesitan más de 4
semanas para hacer efecto.
• Comience siempre con la dosis más baja y aumente en
pequeños pasos.
▪ Tratamiento inicial: 6 a 12 semanas
▪ Si el paciente está en remisión, continúe con
los antidepresivos durante al menos 4 a 9
meses (fase de continuación).
▪ Si el paciente ha tenido ≥ 3 episodios
depresivos mayores previos en episodios
totales o graves (p. Ej., Incluyendo intento de
suicidio o psicosis) o tiene factores
riesgo de recurrencia.
▪ TDM crónico, continúe
los antidepresivos durante al menos 1 a 3
años (fase de mantenimiento).
• La reducción gradual de los medicamentos debe
realizarse durante 6 a 8 semanas porque esto puede
ayudar a:
▪ Disminuir el riesgo de recaída.
▪ Prevenir el síndrome de suspensión de
antidepresivos: síntomas similares a los de
la gripe, náuseas, insomnio, hiperactividad y
alteraciones sensoriales
✓ Primera línea: ISRS
✓ Opciones alternativas
• IRSN
• Antidepresivos atípicos
▪ Bupropión: reduce el umbral de convulsiones,
produce menos disfunción sexual
comparación con los ISRSy también puede
tratar la dependencia del tabaco
▪ Mirtazapina: aumento de peso significativo
▪ Trazodona: se usa principalmente para el
insomnio; se requiere una dosis más alta
cuando se usa como antidepresivo
• Inhibidores de la MAO: causan más efectos secundarios
que los ISRS
Los inhibidores de la MAO no deben
combinarse con ISRS / IRSN o
VILLAPEPA antidepresivos tricíclicos, ya que esto
puede conducir al síndrome
serotoninérgico.
Psicoterapia
✓ Cognitivo conductual terapia (CBT)
✓ Terapia interpersonal
✓ Psicoterapia psicodinámica
✓ Terapia familiar y de pareja
SUICIDIO
✓ Comportamiento suicida: incluye intentos de
suicidio y suicidio consumado.
o Suicidio: El acto de poner fin intencionalmente a la
propia vida.
o Intento de suicidio: Un comportamiento potencialmente
dañino que pretende acabar con la propia vida que no,
no da lugar a un resultado letal
✓ Ideación suicida
o Cualquier pensamiento o plan de terminar
intencionalmente con la propia vida que no incluya un
comportamiento preparatorio.
o La ideación y el comportamiento suicidas suelen estar
de presentes simultáneamente.
con EPIDEMIOLOGÍA
✓ Cada 40 segundos alguien se suicida en el mundo, indica la
Organización Mundial de la Salud (OMS), con lo cual cada año se
pierden 800,000 vidas por esta causa, generando una tragedia
indescriptible entre los amigos, familiares, colegas y comunidades,
que la mayoría de las veces no reciben asistencia tras este suceso.
✓ Aunque el suicidio afecta a toda la población, los jóvenes son los
más afectados, refiere la OMS, agregando que es la segunda
causa de defunción entre los jóvenes de 15 a 29 años.
✓ En el Perú durante el 2018 se determinó que el 65.5% de personas
que intentaron suicidarse corresponde a mujeres y el resto a
hombres, según el estudio de Vigilancia Centinela del Intento de
Suicidio del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y
Control de Enfermedades del Minsa.
✓ El 67,6% de los casos correspondieron a menores de 30 años,
siendo la edad promedio de 22 años. El 62,3% tenía instrucción
en secundaria; y el 3,5% de los intentos de suicidio en mujeres
correspondía a gestantes o puérperas.
✓ Los motivos principales de los intentos de suicidio fueron los
problemas con la pareja o cónyuge, problemas con los padres,
problemas de salud mental y problemas económicos.
✓ Además, el medio utilizado con mayor frecuencia fue la ingesta de
plaguicidas u organofosforados seguida de la ingesta de
medicamentos y arma blanca.
Los suicidios consumados son más
comunes en los hombres, mientras que los
VILLAPEPA intentos de suicidio son más comunes en
las mujeres.
ETIOLOGÍA
Factores de riesgo de comportamiento suicida

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✓ Desórdenes psiquiátricos o Retire los objetos peligrosos del entorno del paciente
o Psicosis que podrían usarse en un intento de suicidio (por
o Esquizofrenia ejemplo, retire las armas de fuego de la casa).
o Trastornos del estado de ánimo ✓ Riesgo elevado de comportamiento suicida
▪ Trastorno depresivo mayor o El riesgo de suicidio es elevado si existe ideación
▪ Trastorno bipolar suicida e intención, pero ningún plan concreto está
o Trastorno por consumo de alcohol o sustancias presente.
o Trastornos de la alimentación Manejo a largo plazo
✓ Otras enfermedades crónicas y / o graves (p. Ej., Cáncer ✓ Tratamiento de trastornos psiquiátricos subyacentes
o dolor crónico) o Terapia farmacológica
✓ Edad > 45 años ▪ Estabilizadores del estado de ánimo: el litio es
✓ Sexo masculino: ↑ riesgo de suicidio consumado un estabilizador del estado de
✓ Miembro de la familia que murió por suicidio. ánimo eficaz en pacientes suicidas
✓ Factores sociales: desempleo, sin cónyuge, escaso apoyo social / con trastorno depresivo mayor.
pocos contactos sociales, pérdida temprana de uno de los padres ▪ Antidepresivos
✓ Acceso y / o posesión • ISRS (y otros antidepresivos):
de armas de fuego: ↑ riesgo de suicidio consumado inicialmente puede causar un
✓ Historia de agresión sexual aumento de la actividad, lo
que puede conducir a un aumento
DIAGNÓSTICOS del comportamiento suicida.
Evaluación psiquiátrica general En adolescentes, especialmente
✓ Preguntar acerca de anteriores intentos de suicidio (también durante las primeras semanas de
dentro de la familia), sentimientos de desesperación, y la tratamiento
ambivalencia hacia la muerte. o Antipsicóticos
✓ Si los pacientes previamente deprimidos y agitados de repente se o Terapia electroconvulsiva: se utiliza para el trastorno
calman o menos sintomáticos, aumenta el riesgo depresivo mayor y el trastorno bipolar que no responde
de comportamiento suicida. a otros tratamientos.

Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA): un Si se administran antidepresivos como los

nivel bajo de 5-HIAA en el LCR se
correlaciona con intentos de suicidio en
pacientes con trastornos del estado de
ánimo (especialmente después de intentos
de suicidio previos)
VILLAPEPA La mejora repentina de los síntomas en
pacientes deprimidos (p. Ej., Un paciente
normalmente agitado que está tranquilo)
puede indicar un plan de suicidio inminente.
Si existe alguna razón para sospechar una
ideación suicida, ¡pregúntele al paciente!
TRATAMIENTO
Manejo agudo
✓ Riesgo inminente de comportamiento suicida
o Hospitalización: preferiblemente ingreso en una unidad
psiquiátrica
▪ Idealmente, el paciente ingresa en el hospital
de forma voluntaria.
Contra la voluntad del paciente si el paciente
▪
no coopera y está en peligro inmediato
de autolesión.
ISRS, el aumento de energía y motivación
se produce antes que la mejora del estado
de ánimo. Por tanto, el riesgo de suicidio
puede aumentar durante las primeras
semanas de tratamiento. ¡La observación
cercana y los seguimientos frecuentes son
VILLAPEPA vitales!
Si hay alguna evidencia de ideación
suicida, ¡todas las armas de fuego deben
retirarse de la casa del paciente!
¡Cualquier paciente con la intención de
actuar sobre un plan de suicidio concreto
debe ser hospitalizado inmediatamente!
III. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Consiste en la aparición de ideas obsesivas
y compulsiones dentro de un contexto de
ansiedad.
VILLAPEPA El principal NT implicado es la serotonina.
Durante el diagnóstico es importante
considerar que la condición es egodistónica
para el paciente.

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El manejo consiste en terapia cognitivo-
conductual o fármaco-terapia con ISRS en
dosis mayores a las antidepresivas o
tratamiento combinado.
✓ El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de
ansiedad que consiste en:
o Ideas obsesivas
o Conductas compulsivas.
✓ La sintomatología causa malestar intenso e interfiere en la vida
cotidiana de la persona, en su entorno laboral, en sus relaciones,
actividades sociales y rutina personal. Generalmente consultan
debido exacerbaciones o comorbilidades.
✓ Es importante definir por separado los ejes centrales de esta
enfermedad
✓ Obsesiones: Ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen
en la actividad mental del individuo. Suelen ser desagradables,
(contenido violento u obsceno, o percibidos como carentes de
sentido), por lo que a pesar de ser percibidos como pensamientos
propios son resistidos por el individuo.
✓ Compulsiones: Formas de conducta estereotipadas que se
repiten. No son placenteros ni útiles. Pueden ser comportamientos
o actos mentales repetitivos. Para el enfermo tienen la función de
prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable.
Es reconocido como carente de sentido y eficacia por lo que existe
resistencia hacia esta conducta. La resistencia puede minimizarse
en casos de larga evolución.
EPIDEMIOLOGÍA
✓ El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es una de las cinco
enfermedades psiquiátricas más frecuentes, y está considerada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las
20 enfermedades más incapacitantes. En el Perú, se prevé que
entre el 2% y 3% de la población se ve afectada por esta
enfermedad.
✓ Presenta una alta tasa de comorbilidad:76% tiene historia de otro
trastorno de ansiedad en su vida, se ha asociado también a
trastorno bipolar, abuso de sustancias, de alimentación, entre
otros.
✓ 63% tiene historia de trastorno del ánimo y de ellos el 41%
corresponde a trastorno depresivo mayor.
✓ El 29% de los pacientes con TOC que buscan tratamiento tiene un
trastorno de Tics asociado.
El TOC típicamente comienza en la infancia
o adolescencia, persiste durante toda la
vida de una persona y produce un deterioro
sustancial en el funcionamiento debido a la
VILLAPEPA naturaleza severa y crónica de la
enfermedad. El inicio a temprana edad se
asocia a mayor severidad de la
enfermedad, mayor comorbilidad, mayor
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cantidad de compulsiones sin obsesiones y
mayor carga genética.
ETIOPATOGENIA
✓ La etiología del TOC es multifactorial.
✓ El principal neurotransmisor implicado es la serotonina, seguido de
dopamina y glutamato.
✓ El modelo neuroanatómico está basado en una disfunción
orbitofrontal, límbica y de los ganglios basales, en concreto del
núcleo caudado, regiones que formarían un circuito reverberante
cortico-estriado-tálamo-cortical.
✓ Estudios de heredabilidad en gemelos monocigotos han arrojado
concordancia de un 70 a 80%, esto se relaciona más con el TOC
de inicio en la infancia, que aquel que inicia en la adultez, los genes
involucrados están aún en estudio, pero se ha asociado el gen del
transportador de glutamato en el TOC infantil.
✓ Las teorías psicodinámicas plantean fijación en las etapas
pregenitales (etapa anal).
✓ La teoría conductista plantea el desarrollo del condicionamiento
como base de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de TOC es clínico y se basa en los criterios diagnósticos
del DSM V:
A. La presencia de obsesiones, compulsiones o ambos
B. Las obsesiones o compulsiones ocupan mucho tiempo o generan
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas de funcionamiento. (p. Ej.,≥ 1 hora / día)
C. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una
sustancia o de otra condición médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental.
Otras manifestaciones clínicas:
✓ Los pensamientos suicidas ocurren en algún momento en casi la
mitad de los individuos con TOC, y los intentos suicidas ocurren
hasta en una cuarta parte de ellos.
✓ El comportamiento evasivo es común.
✓ Muchos individuos con TOC tienen creencias disfuncionales:
sobreestimar la responsabilidad y la amenaza; perfeccionismo e
intolerancia a la incertidumbre; sobreevaluar la importancia de los
pensamientos y la necesidad de controlarlos.
El diagnóstico diferencial del TOC incluye otros trastornos de ansiedad,
trastorno depresivo mayor, tics, trastornos psicóticos y trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo. La naturaleza de los pensamientos
intrusivos y los comportamientos repetitivos suelen distinguir estos
trastornos del TOC.
Las obsesiones más frecuentes son: Ensuciarse, duda patológica,
temor irracional a enfermar, incomodidad al observar desorden,
agresivas, sexuales, etc.
Las compulsiones más frecuentes son: Comprobación, lavados, actos
mentales, necesidad de preguntar o confesar, simetría, acumulación,
etc.
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TRATAMIENTO
✓ Los objetivos generales del tratamiento serán:
o Reducir la frecuencia y la intensidad de los síntomas
tanto como sea posible.
o Minimizar la interferencia que los síntomas causan en la
vida del paciente.
✓ Tanto la terapia farmacológica como la terapia conductual han
demostrado eficacia en TOC.
✓ Se recomienda que los pacientes con trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) sean tratados con terapia cognitivo-conductual
(TCC), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
(ISRS) o ambos.
✓ Para la mayoría de los pacientes con TOC, se sugiere tratamiento
de primera línea con la exposición y prevención de respuesta (un
tipo de TCC) en lugar del tratamiento con un medicamento ISRS.
✓ La medicación de ISRS es una alternativa razonable si la TCC no
está disponible, no se indica, o si el paciente prefiere la
medicación. La 1º línea de tratamiento farmacológico en el TOC
son los ISRS. En general la dosis de uso es el doble o el triple de
la antidepresiva.
✓ Con un adecuado esquema de tratamiento (10-12 semanas con
dosis adecuadas) se pudiera esperar un 60-70% de los pacientes
llegarán a un nivel adecuado de mejoría, solo un 10% estará
mucho mejor y un tercio tendrán mínima mejoría o nula respuesta.
✓ El tratamiento adecuado de antidepresivos considera una duración
no menor a 12 semanas. Cuando los pacientes tienen una
respuesta adecuada, se recomienda mantener la medicación
durante al menos uno o dos años. Para potenciar el tratamiento se
realiza el uso de antipsicóticos (Haloperidol, risperidona,
quetiapina, olanzapina).
✓ También se ha estudiado el uso de terapias somáticas tales como:
terapia electro convulsiva, estimulación vagal, estimulación
magnética transcraneal, estimulación cerebral profunda,
capsulotomía gamma, psicocirugía estereotáxica.
✓ Resistencia al tratamiento: Fracaso a 3 ensayos adecuados de
antidepresivos, siendo uno de ellos clomipramina y asociado
siempre a terapia cognitivo-conductual.
IV. TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno cíclico del ánimo de curso
crónico.
Predominan los síntomas depresivos en
general.
Lo fundamental para el diagnóstico es la
VILLAPEPA historia de al menos 1 episodio maníaco o
hipomaníaco.
Alto riesgo suicida.
Alta tasa de abuso de sustancias.
Un episodio de manía suele requerir
sedación y hospitalización.
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¡Los pacientes con trastorno bipolar tienen
un riesgo muy alto de suicidio!
✓ Trastorno del ánimo en que lo central es la ciclicidad o alternancia
anormal de estados anímicos, clásicamente descritos como de
polaridades opuestas (alegría, tristeza) y con remisión entre estas
fases anímicas. Actualmente lo que define al trastorno bipolar es
la presencia o historia de por lo menos un episodio de manía o
hipomanía y un episodio depresivo mayor, aunque también puede
presentarse como una mezcla de estos.
✓ El DSM V define un episodio maniaco como un período bien
definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía asociado a sensación de grandiosidad,
aumento de actividad motora y mental, que dura como mínimo una
semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días
(o cualquier duración si se necesita hospitalización). El paciente
presenta un grave compromiso de funcionalidad, incluso pudiendo
llegar a presentar síntomas psicóticos.
✓ La hipomanía tiene características similares, pero menos severas:
aumento de la autoestima sin llegar a la grandiosidad,
hiperactividad mental, pero con pensamiento organizado,
pensamiento rápido sin ser desconectado, con habla que puede
ser rápida pero más fácil de interrumpir que en la manía. Por
definición, la hipomanía nunca necesita hospitalización, a
diferencia de la manía.
✓ El episodio depresivo mayor se define como un período de al
menos 2 semanas de duración en que aparecen síntomas que
marcan un cambio en el funcionamiento previo. Estos síntomas
deben contemplar ánimo triste y/o anhedonia (síntomas anímicos),
a los que se asocian síntomas cognitivos (ej: indecisión, baja
concentración, pesimismo) y somáticos (falta de energía,
insomnio, anorexia). Pueden aparecer síntomas psicóticos e ideas
suicidas.
✓ Finalmente, el episodio mixto es un período de más de 1 semana
en que se mezclan al mismo tiempo síntomas de un episodio
depresivo mayor y un episodio maníaco. Puede presentar o no
síntomas psicóticos. Según CIE-10, también se incluirían aquí
episodios anímicos en que hay una rápida alternancia (por
ejemplo, en pocas horas) de síntomas maníacos/hipomaníacos y
depresivos.
✓ Pueden diferenciarse a grande rasgos cuatro tipos de trastornos
bipolares:
o Trastorno Afectivo Bipolar Tipo I: (TAB I) caracterizado
por la aparición de episodios maníacos (duración ˃ 1
semana). Pueden haber sólo episodios maníacos (raro)
siendo lo más común alternancia entre episodios manía-
cos y episodios depresivos (estos últimos de ˃ 2
semanas de duración). También se describe la aparición
de Episodios Mixtos (˃1 semana de duración).
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o Trastorno Afectivo Bipolar Tipo II: (TAB II) caracterizado
por episodios depresivos mayores alternados con epi-
sodios hipomaníacos. Se diferencia del TAB I en que no
presenta episodios maníacos o mixtos en su evolución.
o Trastorno Ciclotímico: caracterizado por episodios hipo-
maníacos alternados por períodos de síntomas depresi-
vos que no alcanzan a configurar un episodio depresivo
mayor y que han estado presentes la mayor parte del
tiempo por al menos 2 años. No presenta síntomas psi-
cóticos. Suelen ser tanto los episodios maníacos como
los depresivos de menor relevancia.
o Trastorno Afectivo Bipolar no especificado: no es capaz
de ingresar en ninguna categoría antes mencionada.
EPIDEMIOLOGÍA
✓ Aproximadamente 23,196 personas padecen de Trastorno Bipolar
en el Perú y entre el 1% y 2% de la población mundial.
ETIOLOGÍA
✓ Origen multifactorial
o Fuerte componente genético → mayor riesgo
si un familiar de primer grado se ve afectado
✓ Activadores
o Experiencias traumáticas de la infancia
o Estrés psicosocial
o Trastornos del sueño
o Enfermedad física
CLÍNICA
✓ Características de un episodio maníaco, episodio hipomaníaco, o
un episodio depresivo mayor intercalados con períodos de
normalidad del estado de ánimo y el funcionamiento
La principal diferencia entre manía e
hipomanía es la intensidad de los síntomas.
Los síntomas de la manía son mucho más
intensos que los de la hipomanía, provocan
VILLAPEPA una disfunción significativa y los pacientes
maníacos a menudo requieren
hospitalización. Si hay síntomas psicóticos,
el episodio es, por definición, maníaco y no
hipomaníaco.

Episodio depresivo mayor

Criterios diagnósticos según DSM-V

A ≥ 5 síntomas, durante al menos 2 semanas, y al menos uno de los síntomas es estado de ánimo depresivo o anhedonia
✓ Estado de ánimo depresivo presente la mayor parte del día, casi todos los días
✓ Alteración del sueño (insomnio o hipersomnia)
✓ Pérdida de interés o anhedonia.
✓ Sentimientos de inutilidad o culpa
✓ Fatiga o pérdida de energía
✓ Disminución de la concentración, la capacidad para pensar o tomar decisiones (pseudodemencia)
✓ Cambio de peso debido al cambio de apetito
✓ Cambios psicomotores
✓ Ideación suicida

B Angustia clínicamente significativa o deterioro del funcionamiento en áreas importantes de la vida (p. Ej., Trabajo, escuela)

C No por efectos de sustancias psicoactivas o enfermedades orgánicas

En algunos pacientes, el diagnóstico inicial puede ser un trastorno depresivos mayores para el diagnóstico de
depresivo recurrente, ya que los síntomas depresivos pueden ser los trastorno bipolar I.
únicos síntomas durante varios años.
Ciclismo rápido
SUBTIPOS Y VARIANTES ✓ Los pacientes afectados por ciclos rápidos tienen 4 o más
Tipos de trastorno bipolar episodios de depresión, manía o hipomanía que ocurren en un
✓ Trastorno bipolar I: al menos un episodio de manía. Suelen solo año.
producirse episodios depresivos o hipomaníacos mayores, pero Ciclotimia
no son necesarios para el diagnóstico. ✓ Inestabilidad persistente del estado de ánimo que implica
✓ Trastorno bipolar II: al menos un episodio de hipomanía y un numerosos períodos de depresión y períodos de hipomanía.
episodio depresivo mayor; sin episodios previos ✓ Los síntomas no son lo suficientemente graves o persistentes para
de manía (característica distintiva del bipolar I) diagnosticar el trastorno bipolar.
✓ Los síntomas duran al menos 2 años, están presentes al menos la
En contraste con el trastorno bipolar II, no mitad del tiempo y nunca están ausentes durante más de 2
VILLAPEPA se requiere una historia de episodios meses seguidos.

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Trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias / medicamentos o Benzodiazepinas
✓ Estado de ánimo elevado, desinhibido o irritable con / sin estado o Dexametasona
de ánimo deprimido o anhedonia que se desarrolla durante o poco
después de la intoxicación o abstinencia de sustancias, o después Realice siempre una prueba de detección
de la exposición a un medicamento. VILLAPEPA de drogas en orina en pacientes que
✓ Precipitantes comunes presenten manía.
o Alcohol
o Anfetamina DIAGNÓSTICOS
o Cocaína ✓ Todos los pacientes deben ser evaluados por riesgo de suicidio.

Diagnósticos diferenciales

Trastorno bipolar y
Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Ciclotimia relacionado inducido por
sustancias / medicamentos

Inestabilidad persistente
Episodios maníacos con o Episodios del estado de ánimo que implica Episodios maniacos o
Principales
sin episodios depresivos hipomaníacos y episodios numerosos períodos de depresivos asociados con
características
mayores depresivos mayores. depresióny períodos de sustancias / medicamentos
hipomanía.

Episodio maníaco Episodio hipomaníaco Durante o poco después de

que dura ≥ 1 semana que dura ≥ 4 días consecutivos la intoxicación / abstinencia
≥ 2 años
Duración de sustancias, o después de
Las remisiones duran ≤ 2 meses
Episodio depresivo mayor durante al menos 2 semanas la exposición a un
medicamento

≥ 1 episodio hipomaníaco
(Hipo) manía ≥ 1 episodio maníaco Síntomas hipomaníacos Hipomanía o manía
Sin episodios de manía

Episodios Puede estar presente o Puede estar presente o

≥ 1 episodio depresivo mayor Sintomas depresivos
depresivos ausente ausente

Síntomas Puede estar presente o Puede estar presente o

Ausente Ausente
psicóticos ausente ausente

Puede causar una disfunción

Disfunción social u social u ocupacional Disfunción social u ocupacional Disfunción social u
Función
ocupacional significativa significativa durante los significativa ocupacional significativa
episodios depresivos.

TRATAMIENTO o Si un paciente no responde a la medicación en 1 a 3

Tratamiento agudo para la manía y la hipomanía semanas, continúe con el antipsicótico y cambie
La manía aguda se considera una emergencia psiquiátrica y requiere el litio por valproato o viceversa.
un tratamiento inmediato. El objetivo del tratamiento agudo es la o Si un paciente aún no responde, cambie
resolución de la manía y la psicosis (si están presentes), así como el antipsicótico por otro fármaco antipsicótico.
prevenir cualquier daño al paciente a otras personas. o Si un paciente tiene manía refractaria, suspenda la
✓ Principios generales farmacoterapia y cambie a TEC.
o Reducir los estímulos externos. ✓ Manía / hipomanía en el embarazo: antipsicóticos típicos (p.
o Evalúe las posibles sustancias contribuyentes (p. Ej., Haloperidol) o TEC (si es manía grave o refractaria)
Ej., Cocaína, alcohol, fenciclidina). ✓ Manejo de la agitación: antipsicóticos atípicos intramusculares
o Limite el acceso a automóviles, cuentas bancarias / de acción rápida (p. Ej., Olanzapina, aripiprazol)
tarjetas de crédito, teléfonos celulares, etc., debido al o benzodiazepinas (p. Ej., Lorazepam)
potencial de comportamiento imprudente.
✓ Mania Leve a moderada: litio monoterapia Los antipsicóticos son la terapia inicial
o atípicos antipsicóticos (olanzapina, quetiapina) VILLAPEPA preferida en pacientes agitados debido a su
✓ Manía severa: estabilizador del estado de rápido inicio de acción.
ánimo (litio o valproato) MÁS antipsicótico

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Los pacientes suicidas requieren un control La Psicosis es un estado mental en que se pierde el juicio de realidad;
y un control inmediatos para garantizar su las personas rompen el consenso social y no se adecúan al contexto.
seguridad. Puede presentarse con un amplio rango de signos y síntomas:
✓ Delirios: de persecución, grandiosidad, erotomaníacos, somáticos,
Tratamiento de mantenimiento a largo plazo de referencia, de control.
El objetivo de la terapia de mantenimiento es prevenir futuros episodios ✓ Alucinaciones: auditivas, visuales, táctiles, olfatorias y de gusto; en
maníacos, reducir el riesgo de suicidio y mejorar el funcionamiento orden de más a menos común.
social. ✓ Trastornos del pensamiento: pobreza de contenido, bloqueos de
✓ Duración de la terapia pensamiento, falta de asociación o asociación fonética,
o La terapia de mantenimiento está indicada incluso pensamiento tangencial, perseveración.
después de un solo episodio maníaco. ✓ Agitación/Agresión: no es específico de la psicosis, sin embargo,
o Trate durante al menos 1 año después de un episodio pacientes sin tratamiento presentan mayor riesgo de presentar
maníaco agudo. actitudes agresivas que pueden llevar a dañarse a sí mismo o a
o En pacientes que experimentan 2 o más episodios, terceros de manera intencional o no intencional.
se debe considerar la terapia a largo plazo o de por vida.
✓ Medicamento Psicosis Breves: frecuentemente son psicosis de causa psicógena, lo
o Un paciente con un episodio maníaco agudo en el que las caracteriza es que aparecen tras un evento vital de alto impacto
momento de la presentación puede continuar con el emocional para el paciente. Suelen ser muy floridas en sintomatología
medicamento que lo resolvió. y ceder espontáneamente. Dura más de un día, pero menos de un mes.
o Primera línea: estabilizadores del estado de ánimo (un Debe descartase síndrome confusional agudo.
tipo de fármaco que se usa para tratar la manía aguday Trastornos Delirantes: aparecen con mayor frecuencia en mayores de
/ o prevenir las recaídas de episodios maníacos o 45 años, se caracterizan por la presencia de un delirio de tipo
hipomaníacos) secundario (ideas delirantes siguen una estructura, el contenido es
▪ Litio (primera línea) comprensible por el entrevistador, conducta concordante). No hay
▪ Lamotrigina deterioro de la personalidad.
▪ Ácido valproico (útil para pacientes con
disfunción renal) ETIOLOGÍA
▪ Carbamazepina ✓ Se estima que de 13 a 23% de la población presenta síntomas
▪ Oxcarbazepina psicóticos durante el transcurso de su vida, mientras que sólo un
o Episodios bipolares severos o refractarios: terapia 1 a 4% podrán ser clasificados propiamente tal con un trastorno
combinada con litio o ácido valproico MÁS antipsicótico psicótico.
atípico (p. o Existen diversas causas de psicosis, entre las cuales
ej., quetiapina, aripiprazol, olanzapina, risperidona) están:
o Depresión grave o trastorno bipolar o Estados normales: las alucinaciones breves no son poco
II predominantemente depresivo: comunes en personas que no tienen ninguna
los antidepresivos pueden iniciarse después de enfermedad psiquiátrica. Causas o factores
iniciar los estabilizadores del estado de ánimo. desencadenantes incluyen: alucinaciones hipnagógicas
e hipnopómpicas, el duelo (en el que las alucinaciones
En un paciente con trastorno bipolar, los de un ser querido fallecido son comunes), privación del
antidepresivos no deben usarse antes de sueño grave, privación sensorial y discapacidad
iniciar la terapia con estabilizadores del sensorial, intoxicación por cafeína y en acontecimientos
estado de ánimo porque los antidepresivos extremadamente estresantes.
pueden precipitar un episodio maníaco. o Condiciones médicas: en trastornos del desarrollo neu-
¡El litio no debe administrarse a pacientes rológico y anomalías cromosómicas, trastornos
VILLAPEPA con disfunción renal! Una sobredosis puede neurodegenerativos como Alzheimer, enfermedades
resultar en toxicidad por litio potencialmente neurológicas (accidentes cerebrovasculares, tumores
mortal. cerebrales, esclerosis múltiple, epilepsia), cáncer
El litio es el único fármaco de (tumores en el cerebro, síndromes paraneoplásicos,
mantenimiento que ha demostrado reducir medicamentos usados para el cáncer), síndromes
el riesgo de suicidio. infecciosos y postinfecciosas, enfermedades endocrinas
(hipotiroidismo), psicosis puerperal, deficiencia

V. TRASTORNOS PSICÓTICOS nutricional (déficit de vitamina B12), alteraciones

electrolíticas (hipocalcemia, hipernatremia,

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hipopotasemia), hipoglucemia, hipoxia, y en la in- caso de severa agitación: Haloperidol 5 mg + Lorazepam 4 mg IM.
suficiencia renal y hepática, enfermedades autoinmunes Diagnóstico lo realiza el especialista.
y trastornos relacionados (lupus, sarcoidosis, en ✓ Hospitalizar de inmediato en caso de riesgo de auto o
algunos trastornos del sueño (incluyendo alucinaciones heteroagresión, agitación y/o agresividad.
en la narcolepsia). La psicosis incluso puede ser
causada por enfermedades comunes como la gripe o las ESQUIZOFRENIA
paperas. EPIDEMIOLOGÍA
o En envenenamiento, por las drogas terapéuticas, ✓ Prevalencia: <1%
drogas recreativas y una variedad de plantas, hongos, ✓ Sexo: ♂ > ♀ (∼1.4: 1)
metales, compuestos orgánicos, y algunas toxinas ✓ Edad de inicio: finales de la adolescencia hasta mediados de los
animales. 30. Hombres: por lo general a principios de los 20 y mujeres
o Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, depresión seve- normalmente a finales de los 20.
ra, trastorno bipolar, trastorno psicótico breve, trastorno
delirante persistente, en ciertos trastornos de la ETIOLOGÍA
personalidad en los momentos de estrés (incluyendo el Factores de riesgo
trastorno paranoide de la personalidad, trastorno ✓ Factores genéticos: el riesgo aumenta significativamente si los
esquizotípico de la personalidad y el trastorno límite de familiares también se ven afectados
la personalidad), en trastorno de estrés postraumático, o Un padre esquizofrénico: ∼ 10%
y a veces en el trastorno obsesivo-compulsivo. o Dos padres esquizofrénicos: ∼ 40%
✓ Drogas psicoactivas: cannabis, cocaína, anfetaminas, drogas ✓ Factores medioambientales
psicodélicas (LSD), agonistas de los receptores κ-opioide y o Estrés y factores psicosociales
antagonistas del receptor de NMDA (tales como Fenciclidina y o Edad paterna avanzada en el momento de
Ketamina), alcohol, metanfetamina, corticosteroides, etc. Los la concepción
trastornos psicóticos primarios abarcan varios cuadros, en que la
pérdida del juicio de realidad es lo fundamental y no es secundaria FISIOPATOLOGÍA
a otro tras torno (ej: no es secundaria a un trastorno médico, del Desregulación de neurotransmisores
ánimo o a sustancias). Entre ellos se encuentra la Esquizofrenia y ✓ ↓ dopamina en corteza prefrontal y puede causar síntomas
el Trastorno Delirante. negativos de la psicosis.
✓ ↑ La dopamina en la vía mesolímbica puede provocar síntomas
Se postula actualmente en su fisiopatología positivos de psicosis.
que existe hiperactividad dopaminérgica ✓ ↑ Actividad serotoninérgica
subcortical (síntomas positivos) e ✓ ↓ Ramificación dendrítica
VILLAPEPA hipoactividad dopaminérgica cortical a nivel ✓ ↓ La neurotransmisión glutamatérgica puede provocar psicosis.
frontal (síntomas cognitivos y negativos), ✓ ↓ GABA conduce a ↑ actividad de dopamina.
además de hipofunción glutamatérgica. Cambios estructurales y funcionales en el cerebro
✓ Ventrículos laterales y terceros agrandados
DIAGNÓSTICO ✓ Disminución del volumen del sistema límbico, la corteza
✓ El diagnóstico es clínico, neuropsicológico y de exámenes prefrontal y el tálamo.
complementarios, tales como la RNM estructural. Primero deben ✓ ↓ Volumen del hipocampo y amígdala
descartarse las causas secundarias de psicosis ya descritas, para ✓ Hipoactividad de los lóbulos frontales e hiperactividad de
lo cual se pueden utilizar una serie de exámenes: ELP, los ganglios basales.
hemograma, función hepática, función tiroidea, uroanálisis, droga
en orina, niveles de Vitamina B12 y test de VIH, entre otros. CLÍNICA
La esquizofrenia se manifiesta típicamente con
✓ Se recomienda derivar a especialista ante sospecha de síntomas un pródromo de síntomas negativos y psicosis que precede a
psicóticos (ej: inicio de conductas bizarras o alteración del los síntomas psicóticos positivos.
pensamiento) o un deterioro importante de la funcionalidad (ej: Síntomas positivos de la psicosis.
paciente que se aísla socialmente y abandona estudios y trabajo). ✓ Alucinaciones
o Alucinaciones: anomalías de la percepción en las que se
TRATAMIENTO producen experiencias sensoriales en ausencia de
✓ En el primer episodio de esquizofrenia se recomienda el uso de estímulos externos.
antipsicóticos atípicos como primera elección. Manejo agudo en o Ilusiones: una anomalía perceptual, en la que se
malinterpretan los estímulos externos reales

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✓ Tipos ejemplo, siempre respondiendo a las preguntas con respuestas de
o Auditivo (más común) una palabra)
o Visual ✓ Anhedonia: incapacidad para sentir placer por actividades que
o Somático (táctil) antes eran placenteras o por nuevos estímulos positivos.
o Gustativo ✓ Apatía: falta de emoción o preocupación, especialmente con
o Olfativo respecto a asuntos que normalmente se consideran importantes.
Procesos desorganizados de pensamiento y habla. ✓ Retraimiento emocional y social
✓ Asociaciones sueltas: pensamiento incoherente expresado como Comportamiento motor anormal
cambios de tema ilógicos, repentinos y frecuentes. ✓ Comportamiento extremadamente desorganizado: un
✓ Ensalada de palabras: pensamiento incoherente expresado como comportamiento anormal caracterizado por una actividad
una secuencia de palabras sin una conexión lógica inadecuada dirigida a un objetivo (p. Ej., Movimientos sin
✓ Habla tangencial: pensamiento no lineal expresado como una propósito) y respuestas emocionales extrañas (p. Ej., Sonreír o reír
desviación gradual de una idea o pregunta enfocada cuando no es apropiado)
✓ Neologismos: la creación de nuevas palabras con significados ✓ Catatonia
idiosincrásicos Otras características
✓ Ecolalia: repetición involuntaria de palabras u oraciones de otros. ✓ Síntomas cognitivos
✓ Vuelo de ideas: rápida sucesión de pensamientos generalmente o Inatención
demostrada en un flujo continuo de habla rápida y cambios o Memoria deteriorada
abruptos de tema. o Mal funcionamiento ejecutivo
✓ Discurso circunstancial: pensamiento no lineal expresado como ✓ Síntomas del estado de ánimo y ansiedad.
una forma prolija de explicación, con múltiples desviaciones del o Sobre todo depresión
tema central, antes de finalmente expresar la idea central. o Fobia social o específica
✓ Bloqueo de pensamientos: una observación objetiva de un final o Trastorno de estrés postraumático
abrupto en un proceso de pensamiento, expresado como una o Desorden obsesivo compulsivo
interrupción repentina en el habla. o Trastorno de pánico
✓ Habla presionada: pensamientos acelerados que se expresan ✓ Anomalías neurológicas: alteraciones sensoriales y alteración de
como habla rápida, fuerte y voluminosa; a menudo en ausencia de la coordinación.
estimulación social ✓ Anormalidades
Síntomas negativos de la psicosis. metabólicas: hipertensión, diabetes, hyperlipidemia
✓ Afecto plano: expresión emocional reducida o ausente
✓ Abolición: capacidad reducida o ausente para iniciar actividades SUBTIPOS Y VARIANTES
con un propósito El DSM-V omite los subtipos de esquizofrenia previamente incluidos en
✓ Alogia: pensamiento deficiente que se manifiesta con una el DSM-IV (desorganizada, paranoide, catatónica, indiferenciada,
reducción de la producción del habla o pobreza del habla (por residual) porque ya no se cree que reflejen la heterogeneidad de la
esquizofrenia.

Subtipos de esquizofrenia según DSM-IV (ya no se usa, pero vienen todavía en los exámenes)

Caracteristicas

Predominantemente desorganizado
Esquizofrenia desorganizada
El inicio suele ser antes de los 25 años.

Los delirios son predominantemente de tipo paranoico.

Esquizofrenia paranoide
Mayor edad de inicio

Esquizofrenia catatónica La catatonia es un síntoma predominante.

Esquizofrenia indiferenciada Por lo general, tiene características de más de un subtipo.

Al menos un episodio psicótico

Esquizofrenia residual
Seguido de afecto plano, comportamiento extraño, aislamiento social

Catatonia o Catatonia retardada: inmovilidad,

Síndrome de comportamiento caracterizado por movimientos posturas, negativismo (resistir órdenes externas), mirar
anormales y reactividad al medio ambiente. fijamente, mutismo
✓ Características clínicas

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o Catatonia excitada: movimiento excesivo y sin propósito ▪ Alucinaciones
en las extremidades superiores e inferiores, inquietud e ▪ Discurso desorganizado
impulsividad ▪ Comportamiento extremadamente
o Catatonia maligna: fiebre, inestabilidad autonómica (p. desorganizado o catatónico
Ej., Taquicardia, taquipnea, PA anormal y ▪ Síntomas negativos
sudoración), rigidez y delirio (se asemeja al síndrome o Los síntomas anteriores persisten durante ≥ 1
neuroléptico maligno) mes durante un período de alteración continua
✓ Tratamiento durante ≥ 6 meses.
o Benzodiazepinas (lorazepam intravenoso o o Los síntomas deben causar un deterioro funcional
sublingual): primera línea para todas las formas social, ocupacional o personal que dure ≥ 6 meses.
de catatonia o Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y
o Terapia electroconvulsiva el trastorno del estado de ánimo con características
▪ De primera línea psicóticas.
▪ Segunda línea en caso de respuesta o Se ha descartado el trastorno médico o por uso de
inadecuada a la terapia con benzodiazepinas sustancias.
o Suspender los fármacos bloqueadores de ✓ Las imágenes cerebrales de pacientes con esquizofrenia a
la dopamina (p. Ej., Antipsicóticos); solo reiniciar menudo muestran atrofia cortical, disminución de la masa
después de que se resuelva la catatonia temporal y del hipocampo y agrandamiento de los ventrículos
o Trate la afección psiquiátrica subyacente con la cerebrales.
farmacoterapia adecuada. ✓ Descarte un trastorno médico o por uso de sustancias mediante la
o Medidas de apoyo realización de las siguientes pruebas:
▪ Profilaxis de TVP o Toxicología urinaria
▪ Prevención de úlceras por presión o Análisis de sangre (Perfil hepático, pruebas tiroideas,
▪ Hidratación adecuada y soporte nutritivo perfil bioquímico) y glucosa en ayunas
especializado. o ECG para evaluar
▪ Presencia o ausencia de síndrome
DIAGNÓSTICO metabólico
✓ La esquizofrenia es un diagnóstico clínico. Los criterios de ▪ Intervalo QT basal antes de iniciar
diagnóstico incluyen (según DSM-V): el antipsicótico
o Al menos dos de los siguientes síntomas:

Diagnósticos diferenciales

Trastornos psicóticos

Duración de los síntomas Características clínicas Función

Esquizofrenia ≥ 6 meses ≥ 2 de los siguientes síntomas

Alucinaciones
Alucinaciones
Discurso desorganizado
Comportamiento extremadamente desorganizado
Trastorno o catatónico
1 a 6 meses
esquizofreniforme Síntomas negativos
La mayoría de los pacientes con trastorno
esquizofreniforme desarrollan posteriormente Dañado
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, mientras
que un tercio no experimenta más alteraciones.

≥ 1 de los siguientes síntomas

Alucinaciones
Trastorno psicótico Alucinaciones
> 1 día pero ≤ 1 mes
breve Discurso desorganizado
Comportamiento extremadamente desorganizado
o catatónico

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El trastorno psicótico breve generalmente se

desarrolla después de acontecimientos
vitales estresantes.

Síntomas psicóticos con o sin síntomas del estado de

ánimo.
Los síntomas del estado de ánimo deben
≥2
Trastorno presentarse para la mayoría de la enfermedad como
semanas de psicosis sin síntomas maníacos / Dañado
esquizoafectivo una característica destacada. Sin
depresivos
embargo, cuando están presentes los síntomas
del estado de ánimo, los síntomas psicóticos son
más dominantes.

Trastorno del estado Síntomas del estado de ánimo con o sin síntomas
Episodio depresivo mayor durante al menos 2
de ánimo con psicóticos.
semanas Dañado
características Los síntomas psicóticos aparecen exclusivamente
Episodio maníaco que dura ≥ 1 semana
psicóticas. durante episodios maníacos o depresivos.

Al menos un tipo de delirio sin ningún otro síntoma

psicótico (p. Ej., Alucinaciones, habla No está
Desorden delirante ≥ 1 mes desorganizada, síntomas negativos) notablemente
Las alucinaciones solo ocurren deteriorado
durante episodios delirantes.

✓ Tratamiento de la ansiedad: ISRS

Los delirios congruentes con el estado de Psicoeducación (utilizado como complemento para evitar recaídas)
ánimo generalmente se observan en la ✓ Terapia y educación psicosocial para el paciente, la familia y el
depresión / manía severa, mientras que el grupo
VILLAPEPA trastorno esquizoafectivo se manifiesta con ✓ Terapia de conducta cognitiva
delirios que no son congruentes con el ✓ Medidas sociales de apoyo
estado de ánimo.
Se deben considerar los antipsicóticos
TRATAMIENTO inyectables de acción prolongada para los
Consideraciones Generales pacientes que luchan por el cumplimiento y
✓ La respuesta inicial al tratamiento durante las primeras 2 a 4 las recaídas frecuentes.
semanas se asocia con una mejor respuesta a largo plazo. Los síntomas negativos son más difíciles
✓ Hospitalización si es psicótico agudo de tratar y a menudo persisten incluso
Farmacoterapia después de la resolución de los síntomas
✓ Episodio psicótico agudo: antipsicóticos de acción corta positivos.
✓ Episodio maníaco agudo: estabilizadores del estado de ánimo (p. Debido a que ambas generaciones de
Ej., Litio, valproato, carbamazepina)
VILLAPEPA antipsicóticos tienen una eficacia similar, la
✓ Tratamiento de primera línea: antipsicóticos de segunda elección del agente se basa en su perfil de
generación (p. Ej., Risperidona, quetiapina), que son efectos secundarios.
especialmente eficaces para tratar los síntomas La clozapina y la olanzapina no deben
psicóticos positivos. usarse como agentes de primera línea para
✓ Tratamiento alternativo: antipsicóticos de primera generación en pacientes con un primer episodio debido a
forma de depósito para quienes tienen riesgo de mala adherencia sus efectos adversos, como agranulocitosis
(p. Ej., Flufenazina, haloperidol, clorpromazina) (solo clozapina), aumento de peso,
✓ Esquizofrenia resistente al tratamiento: clozapina para síntomas hiperglucemia e hiperlipidemia.
positivos persistentes (es decir, delirios, alucinaciones y / o habla
desorganizada) a pesar de los ensayos de ≥ 6 PRONÓSTICO
semanas de 2 antipsicóticos diferentes en sus dosis máximas. La esquizofrenia es un trastorno progresivo que causa un deterioro
✓ Tratamiento durante el embarazo: antipsicóticos de primera significativo, y muchos pacientes presentan disfunción psicosocial.
generación (p. Ej., Haloperidol) como tratamiento de primera línea Factores predictivos de una evolución desfavorable de la enfermedad
✓ Tratamiento de la depresión: ISRS o antidepresivos tricíclicos (p. ✓ Historia familiar
Ej., Sertralina, imipramina) ✓ Inicio más temprano de la enfermedad

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✓ Sexo masculino y la priorización de rasgos que puedan ayudar a la adaptación en
✓ Inicio más lento de la enfermedad función al tipo de circunstancia presente. Cuando hay rasgos de la
✓ Más síntomas negativos personalidad que dificultan o no permiten una adecuada
✓ Depresión adaptación al medio se habla de un Trastorno de personalidad.
✓ Trastorno por consumo de sustancias concomitante
✓ Ideación suicida / intento de suicidio Rasgo de personalidad: un patrón estable y
repetitivo de pensamientos, sentimientos y
Los pacientes con esquizofrenia tienen un comportamientos asociados con el medio
mayor riesgo de trastorno por consumo de ambiente y con uno mismo.
VILLAPEPA alcohol, depresión, violencia y suicidio (∼
VILLAPEPA Trastorno de la personalidad: patrones de
5% de suicidio completo). personalidad generalizados, inflexibles y
desadaptativos que conducen a una

VI. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD angustia significativa o deterioro funcional

✓ La personalidad son patrones o características repetitivas de los

procesos mentales, respuestas afectivas y conductuales EPIDEMIOLOGÍA

establecidos en cada persona a edades tempranas y que ✓ Edad de inicio: niñez tardía o adolescencia

permanecen casi invariables a lo largo de la vida, definen la ✓ Los trastornos de personalidad antisocial y narcisista se

manera que tiene cada persona de pensar, sentir y comportarse diagnostican con mayor frecuencia en los hombres.

ante uno mismo, los demás y las circunstancias que los rodean; ✓ Los trastornos histriónicos y limítrofes de la personalidad se

estos patrones tienden a ser descritos y estudiados bajo el termino diagnostican con mayor frecuencia en mujeres.

de rasgos de la personalidad, que es un grupo de estos patrones

relacionados antes una determinada circunstancia (ejemplo: al ETIOLOGÍA

hablar con un desconocido en el trabajo). Estos rasgos y la ✓ Multifactorial

personalidad en sí, se consideran como medios para lograr la ✓ Causado por una combinación de factores hereditarios (p. Ej.,

adaptación del individuo y para ello no solo basta con la Trastornos de la personalidad en los padres) y psicosociales (p.

manifestación de estos rasgos, también cuenta el control de ellos Ej., Negligencia infantil, abuso)

Clasificación: El DSM-5 divide los trastornos de la personalidad en tres grupos (A, B y C).

Comportamiento característico Desorden de personalidad Asociación de historia familiar

Raro
Excéntrico Trastorno de personalidad paranoica
Grupo Trastornos psicóticos (p.
Incapaz de formar relaciones interpersonales Trastorno de personalidad esquizoide
A Ej., Esquizofrenia)
cercanas Trastorno esquizotípico de la personalidad
Clásicamente: sin psicosis

Trastorno límite de la personalidad

Dramático
Grupo Trastorno de personalidad histriónica Trastornos del estado de ánimo
Emocional
B Desorden de personalidad antisocial Uso de drogas recreativas
Errático
Trastorno de personalidad narcisista

Desorden de personalidad evasiva

Temeroso
Grupo Trastorno de personalidad dependiente
Evitativo Desórdenes de ansiedad
C Trastorno de personalidad obsesivo-
Ansioso
compulsiva

CLÍNICA ✓ Al menos dos o más de los siguientes se desvían

✓ Las personas afectadas consideran que sus síntomas son significativamente de las expectativas culturales:
normales y no problemáticos. o Cognición (por ejemplo, percibe eventos, otros o uno
✓ Pensamiento y comportamiento que difieren significativamente de mismo de una manera inapropiada)
las expectativas culturales. o Afectividad
✓ Vea los trastornos individuales a continuación. o Funcionamiento interpersonal
o Control de los impulsos
DIAGNÓSTICO

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✓ Comienza en la edad adulta temprana y se mantiene estable a lo o Desapego voluntario de las relaciones sociales (p. Ej.,
largo del tiempo. Familia)
✓ Conduce a una angustia significativa y problemas de o Disfruta de pocas actividades
funcionamiento en áreas importantes de la vida (por ejemplo, o Prefiere actividades solitarias
social, ocupacional) o Poco o ningún interés en las relaciones sexuales.
✓ No es causado por otro trastorno mental, abuso de sustancias u o Carece de personas en las que confiar o de amigos
otra condición médica. cercanos
✓ Puede diagnosticarse en personas <18 años si las características o Indiferente a los elogios o críticas.
han estado presentes durante ≥ 1 año (excepto el trastorno de o Expresión emocional restringida, afecto aplanado
personalidad antisocial) Trastorno esquizotípico de la personalidad (un trastorno del espectro
de la esquizofrenia)
TRATAMIENTO Diagnóstico: según el DSM-5
✓ La psicoterapia, la terapia dialéctica conductual, terapia de grupo, ✓ Deben cumplirse al menos 5 de los siguientes criterios:
y / o la terapia cognitiva o Comportamiento o apariencia
✓ Terapia médica sintomática física extraños y excéntricos
o Estabilizadores del estado de ánimo: se ha demostrado o Pensamiento mágico: la invención de relaciones
que el valproato, el topiramato y causales entre comportamientos y eventos que es
la lamotrigina disminuyen los síntomas, como la inconsistente con las normas culturales de un individuo
desregulación afectiva, la impulsividad y la agresión. (por ejemplo, creer que los pensamientos son capaces
o Antipsicóticos: especialmente para los síntomas de controlar la realidad).
del delirio. o Torpeza social
o Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la o Ansiedad social excesiva
recaptación de serotonina (ISRS) son el fármaco de o Ideas de referencia
elección, especialmente en episodios o Experiencias de percepción inusuales (p.
depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos Ej., Ilusiones corporales)
obsesivo-compulsivos. o Pensamiento / habla extraños (p. Ej., Metafórico,
sobreelaborado)
Los trastornos de la personalidad están o Paranoia y sospecha de los demás
asociados con un mayor riesgo de o Afecto restringido
VILLAPEPA desarrollar otros trastornos psiquiátricos, o Pocos o ningún amigo cercano
especialmente durante momentos de o Ansiedad social y preferencia por
estrés. el aislamiento social debido a la paranoia

GRUPO A GRUPO B
Trastorno de personalidad paranoica Trastorno de personalidad antisocial
Diagnóstico: según el DSM-5 Diagnóstico: según el DSM-5
✓ Deben cumplirse al menos 4 de los siguientes criterios: ✓ El paciente tiene al menos 18 años.
o Desconfianza generalizada en los demás ✓ Tres o más de los siguientes síntomas
o Miedo injustificado de que otros usen información en su de trastorno de conducta están presentes desde al menos los 15
contra. años de edad.
o Sospecha injustificada sobre la lealtad de amigos y o Engaño, manipulación
familiares. o Una historia de hostilidad y agresión repetida.
o Sospecha injustificada de que otros los están o Participar repetidamente en actividades delictivas
engañando o lastimando o Impulsividad / falta de planificación anticipada
o Sospechas de infidelidad en parejas sexuales / cónyuge o Un desprecio imprudente por la propia seguridad y
o Reacciones desproporcionadas a los ataques / o la seguridad de los demás
percibidos o Incumplimiento de obligaciones financieras
o Percibe los comentarios benignos como humillaciones o relacionadas con el trabajo
ocultas o A falta de remordimiento y / o indiferencia
o Guardar rencor emocional a la difícil situación de los demás
Trastorno de personalidad esquizoide ✓ Comportamiento antisocial que no solo se debe a manifestaciones
Diagnóstico: según el DSM-5 de trastorno bipolar o esquizofrenia
✓ Deben cumplirse al menos 4 de los siguientes criterios: Tratamiento: extremadamente difícil de tratar.

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✓ El objetivo del tratamiento suele ser evitar que los síntomas o Falta de empatía
existentes progresen. o A menudo envidioso de los demás
✓ Las personas mayores con trastorno de personalidad o A menudo se comporta de forma arrogante y / o
antisocial suelen estar encarceladas. esnob
Trastorno límite de la personalidad ✓ Clasificación: 3 subtipos
Diagnóstico: según el DSM-5 o Grandioso, abierto
✓ Deben cumplirse al menos 5 de los siguientes criterios: o De alto funcionamiento
o Estado de ánimo inestable (p. Ej., o Vulnerable / encubierto
Irritabilidad, ansiedad)
o Ira intensa que puede ser difícil de controlar Grupo C
o Sentimientos de vacío Trastorno de personalidad por evitación
o Actos autolesivos (p. Ej., Sexo sin Diagnóstico: según el DSM-5
protección, abuso de sustancias, comportamiento ✓ Deben cumplirse al menos 4 de los siguientes criterios:
imprudente) o Evitación del contacto interpersonal debido al miedo a la
o Autolesión, comportamiento suicida crítica o al rechazo.
o Inestable autoimagen o Solo interactúa con las personas si está seguro de
o Sospecha sobre lo que otros piensan de ellos, agradarles
incluso ideas paranoicas y / o episodios o Restringido en las relaciones íntimas debido al miedo a
disociativos. ser avergonzado.
o Relaciones personales inestables o Preocupación e hipersensibilidad a la crítica
o Miedo al abandono o Sentimientos de insuficiencia que resultan en un
Tratamiento: terapia conductual dialéctica retraimiento social involuntario.
Trastorno histriónico de la personalidad o Baja autoestima (se ve a sí mismo como socialmente
Diagnóstico: según el DSM-5 incómodo, poco atractivo o inferior a los demás)
✓ Deben cumplirse al menos 5 de los siguientes criterios: o Evita tomar riesgos y rara vez se involucra en nuevas
o Búsqueda de atención: llamar la atención sobre actividades.
uno mismo a través de la apariencia física ✓ Fuerte deseo de relaciones sociales (a diferencia de las
o Utiliza un discurso dramático personalidades esquizoides), pero limitado por la timidez extrema
o Expresión emocional exagerada y la ansiedad social
o No ser el centro de atención provoca malestar Trastorno de personalidad dependiente
o Los sentimientos suelen ser superficiales e Diagnóstico: según el DSM-5
inestables. ✓ Deben cumplirse al menos 5 de los siguientes criterios:
o Exhibiendo inadecuado, sexualmente o Necesidad desproporcionada de apoyo
provocativa y / o o Dificultad para tomar decisiones
seductora comportamiento durante las diarias (a menudo requiere que otros asuman la
interacciones con los demás responsabilidad)
o Fácilmente influenciado por otras personas o o Evita estar en desacuerdo con los demás por temor a
circunstancias. perder su apoyo.
o Sobrestimar el grado de intimidad en las o Dificultad para iniciar proyectos (p. Ej., Solicitar empleo)
relaciones. debido a la falta de confianza en uno mismo
Trastorno de personalidad narcisista o Hace esfuerzos extremos para obtener el apoyo de los
Diagnóstico: según el DSM-5 demás, incluso si estos esfuerzos son desagradables.
✓ Deben cumplirse al menos 5 de los siguientes criterios: o Sentimientos de impotencia cuando está solo.
o Excesivo sentido de importancia personal (p. Ej., o Buscar urgentemente nuevas relaciones cuando una
Exagera los logros) falla.
o Fantasea desproporcionadamente sobre el éxito, el o Ambos tienen miedo de ser abandonados y miedo de
poder, etc. abandonar a su pareja.
o Cree en ser especial y en un sentimiento de Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva
superioridad. Diagnóstico: según el DSM-5
o Gran necesidad de admiración ✓ Deben cumplirse al menos 4 de los siguientes criterios:
o Esperar un trato favorable de los demás o Preocupación excesiva por reglas, listas, detalles, etc.
o Explotación de los demás para lograr sus propios o Obsesión por el trabajo y la productividad que a menudo
objetivos ocurre a expensas del éxito ocupacional (p. Ej.,

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Incumplimiento de fechas límite), relaciones sociales (p.
Ej., Excluir actividades sociales para completar tareas)
y actividades placenteras (p. Ej., No tomar vacaciones)
o Perfeccionismo que a menudo interfiere con la
finalización de la tarea.
o Falta de voluntad para delegar el trabajo o colaborar con
otras personas.
o Gran escrupulosidad y meticulosidad, inflexible en
cuestiones de moralidad o ética.
o Aferrarse a artículos gastados o sin valor (incluso si no
tienen valor sentimental)
o A menudo muestran avaricia (p. Ej., Obsesionado con
ahorrar dinero para futuros desastres)
o Rutinas rígidas
o A diferencia del trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
los pensamientos intrusivos y las conductas repetitivas
no están presentes.
VII. TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria
se definen como una alteración persistente
del comer que perjudica la salud o el
funcionamiento psicosocial.
Los más frecuentes son: Anorexia nerviosa,
bulimia nerviosa y trastorno por atracones.
VILLAPEPA Nuevos trastornos se han incluido en el
DSM V pero existe poca o nula información
sobre su prevalencia y curso.
El diagnóstico es clínico.
El tratamiento se basa en la rehabilitación
nutricional y la psicoterapia. Sólo algunos
trastornos responden al uso de ISRS.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se definen como una
alteración persistente del comer que perjudica la salud o el
funcionamiento psicosocial. Todos estos trastornos comparten
síntomas cardinales tales como la preocupación excesiva por la comida,
peso y/o figura corporal y el uso de medidas no saludables para
controlar o reducir el peso corporal. En el DSM V estos trastornos pasan
a denominarse “trastornos de la nutrición y la alimentación” e incluyen
las siguientes categorías:
✓ Anorexia Nerviosa (AN): es un TCA grave caracterizado por baja
de peso inferior al límite normal, rechazo a mantener el peso igual
o sobre los valores mínimos normales, preocupación y miedo
intenso a subir de peso incluso estando bajo el peso normal,
alteración de la imagen corporal en la percepción de la forma y del
peso corporal, o exageración de su importancia y negación de la
gravedad de la enfermedad.
✓ Bulimia Nerviosa (BN): se define por la presencia de episodios
recurrentes de atracones al menos 1 vez a la semana (durante tres
meses), seguidos de conductas compensatorias inapropiadas
para evitar el aumento de peso: vómito auto-provocado, abuso de
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laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo, caracterizándose
por una marcada impulsividad. Al igual que en la anorexia, la
autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la
silueta corporal, existe temor a engordar, pero manifiestan estar
pensando frecuentemente en comer, la mayoría tiene un peso
normal o sobrepeso, y no existe una alteración propiamente tal en
la percepción del peso corporal.
✓ Trastorno por atracones: es un TCA caracterizado por episodios
de atracones al menos una vez a la semana por 3 meses sin
conductas compensatorias asociadas.
✓ Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria: Las
comidas o la ingesta son evitadas no cubriéndose los
requerimientos nutricionales, con la consiguiente pérdida
importante de peso. Se observa especialmente en niños. Existe
disminución en el interés por la comida o hay evitación por las
características sensoriales de la comida. Genera alteración en el
funcionamiento general de la persona.
✓ Pica: Es la ingestión de sustancias no nutritivas: tierra,
excrementos, yeso, papeles, pinturas, etc, de manera frecuente y
persistente. Aparece en niños pequeños con poca vigilancia y
pocas relaciones interpersonales, niños con retraso mental,
adolescentes con ansiedad (morder lápices, comer uñas, etc.).
✓ Rumiación: Los alimentos son regurgitados y masticados de nuevo
y deglutidos parcialmente. Produce malnutrición y en casos graves
muerte por aspiración. Suele aparecer en niños, especialmente
aquellos con: Retraso mental, anomalías esofágicas: hernia de
hiato, reflujo gastroesofágico, prematuros y en algunas
disfunciones del sistema nervioso.
EPIDEMIOLOGÍA
✓ Predominio
o Mujeres: 0,3% -1%
o Hombres: 0,1%
✓ Edad
o Pico: 10 a 25 años de edad
o Distribución bimodal a los 13-14 y 17-18 años de edad
✓ Sexo: ♀ > ♂ (10: 1)
ETIOLOGÍA
✓ La etiología permanece aún oscura, dentro de las teorías que se
postulan se encuentran:
✓ Teorías psicológicas: Sistémica (Patología familiar), psicoanálisis
(ataque a objeto materno introyectado, rechazo a la sexualidad),
relaciones objetales (falla de nutrición afectiva en primeros años
de vida, pseudoindependencia).
✓ Sociocultural: Sobrevaloración de delgadez como homólogo a
belleza, éxito, inteligencia.
✓ Biológica: Hipermetabolismo núcleo caudado, atrofia cerebral,
bajos niveles de noradrenalina, aumento de opiáceos endógenos.
La historia de abuso sexual en la infancia
VILLAPEPA es más frecuente en pacientes con
trastornos alimentarios que en la población
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general. Se reporta en un 20% a 50% de
pacientes con anorexia y bulimia, pero es
más común en pacientes con bulimia.
Los factores más asociados:
✓ Factores predisponentes: Alto nivel intelectual, rasgos de
personalidad dependientes y obsesivos, pensamiento dicotómico,
elevada espiritualidad, pobre autoestima, insatisfacción corporal,
sobrepeso premórbido.
✓ Factores desencadenantes:
o Pérdidas, fracasos en relaciones de pareja, abuso
sexual, comentarios peyorativos sobre su cuerpo,
enfermedades físicas consuntivas, ejercicio físico
riguroso y excesivo, dietas estrictas para adelgazar.
✓ Factores perpetuantes:
o Emaciación, alteraciones fisiológicas intestinales,
distorsión de imagen corporal, estructura
personalidad, interacción familiar patogénica, presiones
socioculturales.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
✓ El rol del médico general es la sospecha de estos trastornos.
✓ El diagnóstico es clínico, en la entrevista se debe evaluar lo
conductual, pero también es importante el examen físico del
paciente para observar complicaciones médicas asociadas. Se
debe realizar un buen examen psiquiátrico para detectar
comorbilidades. Suele haber problemáticas familiares complejas,
que también hay que explorar.
✓ Dentro de la evaluación es muy importante detectar compli-
caciones de estos trastornos, destacando:
✓ Complicaciones de anorexia: prolapso de la válvula mitral,
derrame pericárdico, bradicardia, amenorrea hipotalámica
funcional, osteoporosis, constipación. La evaluación médica:
historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio según
hallazgos clínicos (en general: hemograma completo, glicemia,
función renal, perfil bioquímico y nutricional, perfil tiroideo, ECG).
La bulimia nerviosa puede pasar a la
VILLAPEPA anorexia nerviosa y viceversa.
✓ Complicaciones de bulimia: deshidratación, hipokalemia,
irregularidades menstruales, Sd de Mallory-Weis, miopatía,
erosión del esmalte dental.
✓ Evaluación médica: historia clínica, examen físico y pruebas de
laboratorio (similares a las de anorexia).
Criterios diagnósticos DSM V:
- Anorexia nerviosa.
A. Restricción de la ingesta de energía que conduce a un bajo peso
corporal, dada la edad del paciente, el sexo, la etapa del desarrollo y la
salud física, con un marcado rechazo a mantener el peso corporal
normal o sobre el mínimo normal (IMC <18,5).
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B. Miedo intenso a ganar peso o engordar o comportamiento persistente
que impide el aumento de peso, a pesar de tener bajo peso.
C. Percepción distorsionada del peso y la forma corporal, influencia
indebida del peso y la forma corporal en la autoestima, o la negación de
la gravedad médica del propio peso corporal bajo.
Especificar el tipo: restrictivo o compulsivo-purgativo. Especificar si está
en remisión parcial o total, especificar gravedad (Leve IMC < o = 17,
Moderado: 16-16.99, Severa: 15-15.99, Extrema < 15).
- Bulimia Nerviosa.
A. Episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en
un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la
mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias) en que
los pacientes sienten que no pueden controlar su ingesta durante el
episodio.
B. Conductas compensatorias para evitar la ganancia de peso (vómitos
de autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, ayuno
o ejercicio excesivo).
C. A y B al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. Autoevaluación del paciente es indebidamente influencia da por la
forma y el peso corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente durante episodios de
anorexia nerviosa.
Especificar: remisión parcial o total; si es leve (1-3 conductas
compensatorias por semana), moderado (4-7), grave (8-13), extremo
(14 o más).
- Trastorno por atracones.
A. Los episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos
en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que
la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias),
durante los cuales el paciente siente que no tiene control sobre la
alimentación.
B. Episodios de atracones compulsivos se caracterizan por al menos
tres de los siguientes:
1. Comer más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente
físicamente hambriento.
4. Comer solo debido a la vergüenza que genera la cantidad de
alimentos que consume.
5. Sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o culpable después
de comer en exceso.
C. Los episodios ocurren al menos una vez por semana durante tres
meses.
D. Sin uso regular de conductas compensatorias.
E. Los atracones de comida no ocurren exclusivamente en el transcurso
de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.
Especificar gravedad: Leve: 1-3 atracones por semana, Moderado: 4-7,
Grave: 8-13, Extremo: 14 o más.
Para el resto de los trastornos revisar los criterios diagnósticos del DSM
V, ya que son menos frecuentes y de mayor manejo por especialista.
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Las personas con trastorno por atracón
pueden estar experimentando angustia
VILLAPEPA emocional por su atracón, pero no por su
peso o apariencia.
TRATAMIENTO
El rol del médico general aquí es el Tratamiento inicial, es decir evaluar
situaciones de riesgo metabólico, somático y psiquiátrico que requieran
intervención aquí y ahora. También debe derivar a nivel secundario de
atención o eventualmente a hospitalización.
Criterios de hospitalización: Aquellos que cumplen con uno o más de
los siguientes criterios:
✓ Inestabilidad médica (ej: bradicardia cerca de 40 lpm, PA <80/50,
deshidratación, afectación cardíaca, hepática o renal).
✓ Peso <85% del peso corporal normal, o disminución de peso
rápida con rechazo de la comida a pesar del tratamiento
ambulatorio o de hospitalización parcial.
✓ Ideación suicida con un plan de alta letalidad o intento de suicidio.
✓ Pobre motivación que exige la supervisión de las comidas o la
cooperación con el tratamiento que está supeditada a un ambiente
altamente estructurado.
✓ Condiciones psiquiátricas comórbidas (depresión, abuso de
sustancias, trastornos de ansiedad) que requieran hospitalización.
En el tratamiento de los TCA se debe mantener un control frecuente
para pesquisar la presencia de complicaciones. Se realiza un abordaje
multidisciplinario, que incluya psiquiatra, psicoterapia, nutricionista,
endocrinólogo y en algunas ocasiones terapia familiar.
El tratamiento de la anorexia nerviosa implica rehabilitación nutricional
y psicoterapia que incluye la terapia familiar, terapia cognitivo-
conductual, el apoyo por el especialista y la entrevista motivacional.
Los hallazgos de laboratorio se normalizan
VILLAPEPA después de un tratamiento adecuado y un
aumento de peso.
✓ La rehabilitación nutricional para pacientes con anorexia nerviosa
incluye la prescripción y supervisión de comidas y la
✓ proscripción de atracones y purgas. La hospitalización puede ser
necesaria para los pacientes resistentes al tratamiento.
✓ Realimentación demasiado rápida o agresiva puede conducir al
síndrome de realimentación potencialmente mortal.
✓ La farmacoterapia adyuvante está indicada en los pacientes con
enfermedad aguda que no aumentan de peso con estas
intervenciones (ej: olanzapina 2,5-10 mg/día). Los trastornos
depresivos o ansiosos leves o moderados que se presentan con
frecuencia suelen resolverse con la rehabilitación nutricional y la
psicoterapia. Los trastornos graves que no responden al manejo
estándar pueden beneficiarse de uso de ISRS.
✓ El tratamiento para la bulimia nerviosa incluye la rehabilitación
nutricional, la psicoterapia (siendo de elección la terapia cognitiva-
conductual) y la farmacoterapia (siendo de elección los ISRS,
particularmente la fluoxetina) (dosis objetivo de 60 mg/día).
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✓ El tratamiento del trastorno por atracones suele implicar psi-
coterapia; Sin embargo, la farmacoterapia es una alternativa
razonable (ISRS). Para los pacientes con sobrepeso u obesidad,
la terapia de pérdida de peso conductual puede ser beneficiosa.
✓ La estabilización y la recuperación de los trastornos de ali-
mentación pueden requerir hospitalización en un pabellón
psiquiátrico, médico o combinado.
Las personas con trastornos alimentarios
pueden cambiar de un trastorno a otro o
mostrar una combinación de síntomas,
especialmente después del tratamiento de
un trastorno.
La anorexia nerviosa se asocia con una alta
tasa de mortalidad debido a las
complicaciones médicas asociadas (p. Ej.,
Arritmia, bradicardia) y la alta tasa de
VILLAPEPA suicidio entre las personas con la
enfermedad.
El antidepresivo bupropión reduce el
umbral convulsivo. Por lo tanto, está
contraindicado en personas con trastornos
alimentarios que tienen un mayor riesgo de
desarrollar convulsiones secundarias a
deshidratación y desequilibrios
electrolíticos.
VIII. ADICCIONES
ALCHOLISMO
Alrededor del 10% de los varones y 5% de
las mujeres presentan dependencia por
alcohol.
Aumenta el riesgo suicida en 20 veces.
Marcadores de laboratorio que ayudan a
sospecha diagnóstica y/o de recaída: VCM
VILLAPEPA elevado y aumento de la GGT.
Bebedor de riesgo (Interno de medicina
rotando cirugía): en hombres más de 4
“tragos” por ocasión y mujeres más de 3
“tragos” por ocasión (teniendo un trago
estandarizado 12 g de alcohol).
✓ Un 20-30% de los pacientes psiquiátricos presentan abuso o
dependencia de alcohol. La dependencia de alcohol aumenta el
riesgo suicida en 20 veces.
✓ Patrones desadaptativos: consumo intenso y continuado, in-
toxicación, borracheras los fines de semana o borracheras
intercaladas con períodos de sobriedad.
✓ Tolerancia: necesidad de mayores cantidades de la sustancia para
alcanzar intoxicación o el efecto deseado.
✓ Abstinencia: aparición de un síndrome específico debido a la
suspensión (o disminución) en el uso intenso y prolongado una
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sustancia o el uso de la misma sustancia u otra similar para aliviar
los síntomas de abstinencia. ETIOLOGÍA
✓ Dependencia del Alcohol: patrón de consumo desadaptativo y ✓ Hay datos de influencia genética en la dependencia al alcohol
compulsivo de alcohol que se define en el CIE-10 por la presencia (familiares cercanos de alcohólicos tienen 4 veces más riesgo de
de 3 o más de los siguientes síntomas durante un período de 12 presentar dependencia), factores raciales en cuanto a la
meses: sensibilidad al alcohol (asiáticos se intoxican fácilmente con bajas
o Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir. dosis de alcohol), culturales y psicológicos (facilidad para el
o Disminución de la capacidad para controlar el consumo. acceso, patrones de uso familiar).
o Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia.
o Tolerancia, aumento progresivo de la dosis para La intoxicación por alcohol se define como
conseguir los mismos efectos. VILLAPEPA un dosaje de alcohol en sangre ≥ 0,08 a
o Abandono progresivo de otras fuentes de placer o 0,10% (≥ 80 a 100 mg / dL).
diversiones.
✓ Abuso de Alcohol: patrón desadaptativo de consumo de alcohol. ✓ El etanol actúa como depresor del SNC y presenta tolerancia
✓ Se diagnostica cuando éste se utiliza en situaciones de riesgo para cruzada para este efecto con benzodiacepinas y barbitúricos
la integridad física (ej: conducción). Abarca las consecuencias (riesgo de paro respiratorio). Actúa a nivel de muchas áreas
negativas del consumo repetido. A diferencia de la dependencia, cerebrales y en distintos receptores, destacando el receptor
no presenta tolerancia ni abstinencia ni un patrón compulsivo de GABA.
uso.
✓ Los diagnósticos del DSM-IV-TR, el abuso de sustancias y la ¿CUÁLES SON LAS DROGAS DE MAYOR
dependencia de sustancias, fueron reemplazados por un CONSUMO EN EL PERÚ?
diagnóstico, el trastorno por consumo de sustancias, en el DSM- Dentro de las drogas legales, se
V. La dependencia de sustancias es aproximadamente encuentran:
comparable con el trastorno por uso de sustancias, subtipo de ✓ Alcohol.
moderada a severa, mientras que el abuso de sustancias es VILLAPEPA ✓ Cigarros.
similar al subtipo leve. Dentro de las drogas ilegales, se
encuentran:
La mayor parte del alcohol consumido es ✓ Marihuana.
absorbido por el intestino delgado proximal. ✓ Cocaína (PBC).
VILLAPEPA Solo una pequeña cantidad de alcohol es ✓ Terocal y otros alucinógenos.
absorbida por la mucosa oral, esofágica y /
o gástrica

CLINICA

Intoxicación leve (Alcoholemia 0.01– Intoxicación moderada (Alcoholemia 0.1 a Intoxicación grave (Alcoholemia > 0,3%; > 300 mg /
0.1%, <100 mg / dL) 0.3%, 100 a 300 mg / dL dL)

Delirios y alucinaciones.
Desinhibición pronunciada
Disartria severa
Labilidad emocional, aumento de la Reducción significativa de la atención, la
Náuseas y vómitos
agitación, euforia. capacidad de respuesta, el estado de alerta y el
Ataxia
Desinhibición, ganas de tiempo de reacción.
Nistagmo
hablar, deterioro del juicio. Discapacidad visual y localización del sonido.
Coma alcohólico (por lo general ocurre a niveles de
Marcha inestable y dificultad para Mayor inestabilidad de la marcha y dificultad
Alcoholemia de 0,40 a 0,50%) que incluye:
mantenerse erguido para hablar
Conciencia gravemente alterada
Enrojecimiento en piel Mareo
Falta de respuesta a estímulos externos.
Taquicardia e hipotensión leves Agitación psicomotora
Ausencia de reflejos de defensa de
Náuseas y vómitos
las vías respiratorias y depresión respiratoria

DIAGNÓSTICO o coma (concentración de alcohol en sangre de 0.4- 0.5%, riesgo

✓ Síntomas de intoxicación aguda son: discurso disártrico, dis- de aspiración), muerte en casos extremos.
minución de juicio, deshinibición, incoordinación, marcha ✓ Algunos efectos sistémicos del alcohol: altera arquitectura del
inestable, nistagmus, disminución de atención y memoria, estupor sueño, hepatitis y cirrosis alcohólica, várices esofágicas, déficits

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vitamínicos (ej: tiamina), riesgo de hipoglicemia en intoxicación ✓ Inicio: 12 a 48 horas después de la última bebida
aguda, mayor riesgo de IAM, aumenta GGT, VCM y triglicéridos, ✓ Características clínicas
Delirium Tremens, encefalopatía de Wernicke y Sd de Korsakoff. o La conciencia suele estar intacta.
✓ Exámenes de laboratorio: VCM y triglicéridos (aumentados en el o Signos vitales normales
caso de consumo crónico de alcohol), GGT (aumentada en caso o Las alucinaciones auditivas y / o visuales son
de consumo agudo de alcohol). comunes (también son posibles las alucinaciones
táctiles).
Nivel de alcohol permitido en la sangre en o Alucinaciones
el Perú ✓ Duración: 24 a 48 horas después del inicio
El grado alcohólico máximo permitido a los Delirium tremens
conductores y peatones que sean ✓ Definición: alteración persistente de la
intervenidos por la autoridad se establece conciencia e hiperactividad simpática debido a la abstinencia de
en 0,50 gramos de alcohol por litro de alcohol.
VILLAPEPA sangre (D. S. N.° 016-2009-MTC, art. 307), ✓ Comienzo
lo cual equivale al consumo de 3 vasos de o Ocurre con mayor frecuencia 48 a 96 horas después del
cerveza o a 2 copas de vino. En el caso del último consumo de alcohol.
pisco, vodka o whisky, cuyo contenido de o Los síntomas se manifiestan comúnmente durante la
alcohol es mayor, la ingesta no debe hospitalización, cuando el paciente ya no puede beber
exceder de una onza, aproximadamente. alcohol.
✓ Características clínicas
TRATAMIENTO o Síntomas del estado mental alterado
✓ En el caso de paciente con dependencia se recomienda iniciar el ▪ Deterioro de la conciencia ydesorientación.
tratamiento en régimen hospitalario para manejo del síndrome de ▪ Alucinaciones visuales
abstinencia. y táctiles (generalmente pequeños objetos en
✓ Para iniciar un tratamiento psiquiátrico específico, el paciente debe movimiento, p. Ej., Ratones, insectos
estar primero estable médicamente. rastreros)
✓ El tratamiento del síndrome de abstinencia (primera semana luego ▪ Mayor sugestionabilidad
de suspender consumo) incluye manejo a través de hidratación, o Síntomas de inestabilidad autonómica.
estabilidad hidroelectrolítica, reposición de vitaminas (ej: tiamina ▪ Taquicardia
altas dosis parenteral y ácido fólico oral), evitar riesgo de ▪ Hipertensión
convulsiones (usar benzodicepinas, ej: Lorazepam IM o EV), ▪ Ansiedad
riesgo de Delirium Tremens (emergencia médica). ▪ Náusea
✓ Posteriormente puede usarse Disulfiram (inhibidor de la aldehído ▪ Transpiración
deshidrogenasa), antagonistas opioides como Naltrexona o o Síntomas de deterioro neurológico.
Acamprosato (mecanismo de acción sería en receptores GABA y ▪ Agitación psicomotora (p. Ej., Inquietud,
NMDA) y psicoterapia cognitivo conductual, a nivel de inquietud, llanto)
especialidad. ▪ Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
▪ Insomnio
A diferencia de los pacientes con alucinosis ▪ Temblor de reposo y de intención (primero
alcohólica, los pacientes con delirium de alta frecuencia, luego de baja frecuencia)
tremens tienen alteración de la conciencia y ▪ Hiperreflexia
signos vitales anormales. ✓ Duración: 1 a 5 días
L orazepam, O xazepam y T emazepam se
prefieren en aquellos que beben MUCHO OTRAS DROGAS
VILLAPEPA porque no son metabolizados por el hígado ✓ El DSM-5 clasifica los trastornos relacionados con sustancias
y por lo tanto son seguros en la enfermedad según la sustancia subyacente
hepática alcohólica. o Alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos (fenciclidina,
En el caso de las convulsiones por otros alucinógenos), inhalantes, opioides, sedantes,
abstinencia de alcohol, se prefieren las hipnóticos o ansiolíticos, estimulantes
benzodiazepinas a otros anticonvulsivos (anfetaminas o sustancias
para prevenir nuevas convulsiones. de tipo anfetamínico, cocaína, otros estimulantes),
tabaco, otras sustancias desconocidas.
Alucinosis alcohólica ✓ Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en

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o Trastornos por uso de sustancias
o Trastornos inducidos por sustancias (intoxicación,
abstinencia y trastornos mentales inducidos por
sustancias)
✓ El DSM-5 clasifica el trastorno por juego como un trastorno
adictivo no relacionado con sustancias
Definiciones de trastornos inducidos por sustancias
✓ Intoxicación: una condición temporal causada por la ingestión
reciente de una sustancia que altera la conciencia, cognición,
percepción, juicio, afecto y / o comportamiento
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persona; Ocurre comúnmente en los trastornos por uso de
sustancias, pero también en el uso único.
✓ Abstinencia: una afección caracterizada por cambios
conductuales, fisiológicos y cognitivos causados por una reducción
repentina o el cese de la ingesta de sustancias después de un
período prolongado de ingesta abundante; generalmente ocurre
en asociación con trastornos por uso de sustancias
✓ Trastornos mentales inducidos por sustancias / medicamentos: un
trastorno psiquiátrico que se desarrolla dentro de 1 mes de la
intoxicación o abstinencia de una sustancia y no es atribuible a un
de una trastorno mental independiente (p. Ej., Trastorno de ansiedad
inducido por sustancias / medicamentos)

Diagnóstico diferencial de intoxicación por sustancias.

Sustancia pupilas Presión sanguínea Latido Otros síntomas

Depresores

Desinhibición
Náuseas y vómitos
Disartria, ataxia, nistagmo
Alcohol Reacción pupilar lenta Hipotensión Taquicardia
Labilidad emocional
Apagones
Estupor o coma

Depresión respiratoria
Depresión del SNC
Miosis (pupilas Euforia
Opioides Hipotensión Bradicardia
puntiagudas) Convulsiones
Ausencia del reflejo nauseoso
Ausencia de reflejos propioceptivos

Menor respiratoria depresión (mayor margen

Tamaño normal en
de seguridad de los barbitúricos)
intoxicación leve Hipotensión (en Bradicardia (en
Benzodiazepinas Ataxia
Midriasis en intoxicación intoxicación grave) intoxicación grave)
Irritabilidad (en intoxicación leve)
severa
Sedación (coma en intoxicación grave)

Depresión respiratoria pronunciada (margen

La miosis puede ocurrir
de seguridad más estrecho que
en la intoxicación con
Barbitúricos Hipotensión Bradicardia las benzodiazepinas)
barbitúricos de acción
Sedación (coma en intoxicación grave)
prolongada.
Hipotermia

Estimulantes

Pérdida de inhibición
↑ Energía y concentración
↓ Dormir
Anfetaminas Midriasis Hipertensión Taquicardia
Grandiosidad
Paranoia
Fiebre

Agitación
Insomnio
Palpitación
Hipertensión seguida
Cafeína Midriasis Taquicardia Temblor
de hipotensión
Aumento de la diuresis
Espasmos musculares
Enrojecimiento de la cara

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Perforación del tabique nasal

Transpiración
Paranoia
Cocaína Midriasis Hipertensión Taquicardia Angina de pecho
Convulsiones epilépticas
Alucinaciones
Muerte cardíaca súbita

Inquietud
Hipertensión Taquicardia
De tamaño Temblor
Nicotina Hipotensión en Bradicardia en
normal o midriático Vómitos
intoxicación severa intoxicación grave
Diarrea

IX. INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA
abriendo canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y
PSICOACTIVAS
enlentecen la conducción del impulso nervioso. Este mecanismo tiene
un efecto depresor difuso (sedante-hipnótico-ansiolítico) en el SNC,
Más de la mitad de las intoxicaciones son
pero con amplio rango terapéutico y poco efecto depresor respiratorio y
por medicamentos, principalmente BZD.
cardiovascular. Rara vez como agente único generan complicaciones
Siempre sospechar intoxicación aguda en
graves. Cuando la sobredosis está asociada a otras sustancias con
VILLAPEPA pacientes con alteración de conciencia,
efecto depresor (opiáceos, alcohol, antidepresivos, antipsicóticos) su
arritmias en pacientes jóvenes, aliento
efecto hipnótico se potencia y puede producirse depresión respiratoria
etílico o cetónico o acidosis metabólica sin
y cardiovascular. Los reportes de intoxicación por BZD y co-ingestión
causa aparente.
muestran complicaciones graves y muerte.

Ingesta accidental o intencional de fármacos psicoactivos en cantidades

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
superiores a las establecidas como seguras, lo que implica riesgo de
✓ El diagnóstico etiológico del paciente gravemente intoxicado
efectos adversos para el organismo que pueden llegar a ser graves.
muchas veces es difícil porque no aportan datos del fármaco o
tóxico responsable, de la hora y dosis ingerida. Es por ello que la
EPIDEMIOLOGÍA
evaluación clínica debe ser minuciosa y debe incluir el
✓ En lo que respecta al agente causal de las exposiciones, los
interrogatorio a familiares por antecedentes médicos, terapias
medicamentos de uso humano siguen ocupando el primer lugar.
permanentes, uso o disponibilidad de sicotrópicos en domicilio,
En relación a los medicamentos más frecuentes como agentes
cambios en el comportamiento y síntomas de aparición reciente
tóxicos, se observó que los agentes de uso neurológico ocupan el
relacionados con fármacos recetados. Fundamental preguntar por
primer lugar seguidos por los medicamentos de uso osteoarticular
intentos de suicidio previo.
y muscular y en tercer lugar los agentes de uso
✓ La clínica de intoxicación de una determinada clase de sustancia
otorrinolaringológico y neumológico.
conforma un conjunto de signos y síntomas característicos
✓ Si se revisa la estadística del subgrupo (agentes de uso
denominado Toxídrome, que es producido por los efectos directos
neurológico), se evidencia una clara supremacía de los agentes
de la sustancia o indirectos por liberación, inhibición y/o
ansiolíticos y antidepresivos con 26.3% y 23.3%.
metabolismo de sustancias endógenas.
✓ La mitad de los casos de intoxicación aguda atendidos en Ur-
✓ Sospechar intoxicación aguda en paciente con bajo nivel de
gencias son por medicamentos (las más frecuentes las ben-
conciencia sin clara etiología, arritmias graves en pacientes
zodiacepinas, seguidas por los antidepresivos y paracetamol) y en
jóvenes, aliento etílico o cetósico, acidosis metabólica no
caso de ser una intoxicación con fines suicidas, los medicamentos
explicable. Se realizará una valoración rápida de las funciones
son las principales sustancias (82%).
vitales del paciente, secuencia/algoritmo ABC (vía aérea,
ventilación y circulación). Valoración neurológica: nivel de
La BZD que más intoxicación produce es el
conciencia, tamaño y reactividad pupilar y focalidad neurológica.
Clonazepam. La Amitriptilina ocupa el
✓ Solicitar exámenes generales, dependiendo de la sospecha de
primer lugar de todas las intoxicaciones
droga (ejemplo: paciente bipolar en tratamiento, solicitar litemia,
VILLAPEPA producidas por antidepresivos. De los
función renal, etc.; si se sospecha intoxicación por Paracetamol,
antipsicóticos, la Risperidona es el más
fundamental solicitar pruebas hepáticas).
comúnmente involucrado en las
✓ El tiempo de monitorización del paciente en urgencia o en servicio
intoxicaciones.
de hospitalizados dependerá, en parte, de la sustancia ingerida y
la dosis. En cuanto a los intentos de suicidio con fármacos, son de

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especial cuidado el Paracetamol (por toxicidad hepática), el litio
(en niveles altos se requerirá hemodiálisis) y tricíclicos (por el
riesgo de arritmias).
TRATAMIENTO
✓ El manejo inicial consiste en medidas generales básicas y
estandarizadas para una sobredosis de cualquier clase de
sustancia sicotrópica. Con ellas se evitará, la mayoría de las
veces, la progresión hacia una intoxicación grave en cuyo caso,
las medidas generales de soporte vital evitarán poner en riesgo la
vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas.
✓ Secuencia ABC. En algunos casos con compromiso de conciencia
severo será necesaria la intubación orotraqueal. Recordar que
ciertas sustancias son hipotensoras y otras arritmogénicas
(monitorización cardiaca).
✓ Evitar la absorción del fármaco:
o Lavado gástrico: (lavado, no inducir vómito mecánica-
mente porque puede ser riesgoso) es especialmente útil
si se hace en la primera hora, sin embargo, si ha
transcurrido mayor tiempo hacerlo de todas formas.
o Carbón activado: disminuye la capacidad de absorción.
En general usarlo siempre, salvo en intoxicación por Pa-
racetamol si se cuenta con N-acetilcisteína. No disminu-
ye la absorción de litio.
✓ Retirar la ropa y lavar la piel: muy importante en intoxicación
dérmica por organofosforados.
✓ Uso de antídotos: Flumazenil en caso de sospecha de intoxicación
por Benzodiazepinas (dosis 0.2 mg EV a pasar en 15 segundos;
se puede repetir administración, dosis máxima 2 mg), Atropina 1-
2 mg en caso de intoxicación por organofosforados.
✓ Criterios de ingreso UCI:
o Intoxicación grave: coma, depresión respiratoria, nece-
sidad de ventilación mecánica, shock, arritmias, hipo/hi-
pertermia, convulsiones.
o Dosis letal del tóxico.
o Necesidad de medidas especiales (Hemodiálisis, etc.).
o Nula o escasa respuesta al tratamiento convencional.
o Patología previa que agrave la intoxicación.
X. MALTRATO INFANTIL
Cualquier acto u omisión de un padre u otro cuidador que resulte en
daño, potencial de daño o amenaza de daño a un niño.
EPIDEMIOLOGIA
✓ Un estudio realizado en octubre del año pasado por el Grupo de
Análisis para el Desarrollo (GRADE) en Lima, Huancayo y Loreto,
concluyó que la violencia contra los niños se da con mayor
frecuencia en el hogar. De acuerdo a este estudio, el 44,2 por
ciento de los niños han sido víctimas de violencia en el hogar, el
28,3 por ciento en el colegio y 13,3 por ciento por parte de la
comunidad. El estudio se realizó con niños y niñas de cero a ocho
en 903 hogares de seis distritos de estas tres regiones, dos
distritos por cada región.
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✓ El estudio revela que el tipo de violencia física contra los niños más
frecuente en el hogar es la violencia moderada: 27,4 por ciento de
los niños que formaron parte de este estudio habían sido
castigados por medio de sanciones que implica lastimarlos con
algún objeto; el 14,7 por ciento ha sido víctima de violencia leve y
un 6,4 por ciento de violencia severa, como quemaduras o
laceraciones.
✓ Una conclusión de este estudio es que la violencia contra la mujer
y las actitudes hacia la violencia contra la mujer están asociadas
con la severidad del castigo aplicado a los niños. Los niños cuyas
madres han sido víctimas de violencia física por parte de su pareja
tienen mayor probabilidad de ser castigados de manera más
severa, señala el estudio. Asimismo, los niños cuyas madres están
más de acuerdo con las justificaciones hacia la violencia contra la
mujer por parte de la pareja, están más expuestos a sufrir castigos
físicos severos.
✓ De otro lado, el estudio Niños del Milenio ha realizado una
investigación sobre la incidencia de la violencia contra la infancia
y la labor que cumplen las Defensorías Municipales del Niño y el
Adolescente (DEMUNA) frente a este problema. La información
presentada en esta investigación, titulada “Políticas públicas sobre
infancia: Una mirada a las DEMUNA”, proviene de las encuestas
que el estudio Niños del Milenio tomó, en el año 2009, a cerca de
tres mil niños y niñas en el Perú.
✓ Esta investigación señala que el 33 por ciento de los niños reportan
estar expuestos a algún tipo de maltrato infantil: el 13 por ciento
dijo haber sido víctimas de violencia dentro de su hogar, el 6 por
ciento en la escuela y el 14 por ciento reveló ser víctimas de abuso
tanto en el hogar como en la escuela. De acuerdo a este estudio,
las DEMUNA atienden solamente al 20 por ciento de los hogares
con problemas familiares y a 24 por ciento de los niños y niñas que
se encuentran en riesgo. Los resultados de esta investigación de
Niños del Milenio coinciden con lo señalado por el estudio de
GRADE de que el hogar es el principal espacio de violencia contra
los niños y niñas.
ETIOLOGÍA
✓ Factores de riesgo
o Factores perpetradores
▪ Alcoholismo, abuso de drogas y /
o problemas de salud mental (p.
Ej., Depresión)
▪ Baja educacion
▪ Desempleo, dificultades económicas
▪ Historia personal de abuso durante la niñez
▪ Violencia doméstica
o Factores del niño
▪ Edad <4 años
▪ Discapacidad física o mental
Sospeche de maltrato infantil si se aplica
VILLAPEPA uno o varios de los siguientes: la presencia
de factores de riesgo, la historia no se
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 Mejores médicos.
ajusta a los hallazgos clínicos o el patrón
de comportamiento para la edad del niño, la
historia cambia continuamente, la demora
en la búsqueda de tratamiento médico,
lesiones altamente sospechosas. Es
fundamental tener un alto índice de
sospecha y un bajo umbral de denuncia.
DIAGNÓSTICO
Estudiaremos todo el espectro:
✓ Negligencia infantil
✓ Abuso físico
✓ Abuso sexual
✓ Maltrato psicológico
NEGLIGENCIA INFANTIL
La negligencia infantil es la forma más común de maltrato infantil.
Incumplimiento de las necesidades básicas físicas, emocionales,
médicas o educativas de un niño.
✓ Etiología
o No proporcionar comida, ropa o refugio adecuados
o Mala supervisión y protección de posibles daños.
o Negar el apoyo emocional y la interacción social.
o No inscribir a un niño en la escuela o educación en el
hogar
o Ausencia de medidas de atención preventiva (p. Ej.,
Las vacunas necesarias)
✓ Características clínicas
o Desarrollo anormal del lenguaje, social y / o emocional
o Ausencia de confianza fundamental hacia los demás.
o Trastorno reactivo de la vinculación
o Trastorno de compromiso social desinhibido (apego
social a extraños sin inhibición) debido a negligencia
emocional durante la infancia
o Mala apariencia y ropa en general
✓ Pronóstico: la negligencia a largo plazo (> 6 meses) y / o severa
durante la infancia puede resultar en cambios irreversibles de
personalidad e incluso la muerte.
ABUSO FÍSICO
Lesión no accidental causada a un niño. El agresor suele ser
el cuidador principal (p. Ej., La madre).
✓ Etiología
o Quemaduras: patrones claramente delineados,
múltiples quemaduras de diferentes edades
localizaciones
o Síndrome del bebé sacudido
o Síndrome del niño maltratado
▪ Lesiones que muestran diferentes estados de
curación en un niño, como resultado de la
violencia física a largo plazo.
▪ Las radiografías pueden mostrar diferentes
etapas de la curación ósea.
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Aprox. El 25% de los niños que sufren
VILLAPEPA traumatismo craneoencefálico por maltrato
mueren.
ABUSO SEXUAL
Participación de un niño en la actividad sexual con un adulto o un niño
mayor
✓ Epidemiología
o El perpetrador suele ser un hombre y el niño lo conoce.
✓ Etiología
o Relaciones sexuales (penetración oral, anal o vaginal)
o Exposición a los genitales de los agresores
o Interacción sexual forzada con otro niño u objeto
o Exposición a material explícito
✓ Características clínicas
o A menudo, no hay signos visibles en el examen físico.
o Comportamiento o percepciones sexuales que no
concuerdan con la edad.
o Lesiones en las áreas genital, anal y oral.
o Infecciones recurrentes del tracto urinario.
✓ Diagnóstico diferencial: objetos extraños en niñas.
Incluso en ausencia de signos físicos,
siempre se debe considerar el abuso
VILLAPEPA sexual en niños pequeños que presentan
cambios de comportamiento o signos de
enfermedades de transmisión sexual.
MALTRATO PSICOLÓGICO
Acciones y comportamientos de los padres o cuidadores que tienen un
impacto mental negativo en el niño.
✓ Epidemiología: Aprox. El 80% de los sobrevivientes cumplen los
criterios de al menos una condición psiquiátrica a la edad de 21
años.
✓ Etiología
o Insultos, insultos, intimidación o amenazas de violencia
o Permitir que el niño vea que se está infligiendo maltrato
a otro (p. Ej., La pareja maltrata a la madre)
✓ Características clínicas
o Los niños o los bebés parecen apegarse más a adultos
al azar que a su cuidador principal
o Agresión hacia otros niños o animales.
o Demasiado angustiado
y o Rabietas frecuentes (en niños mayores)
o Quejarse de síntomas somáticos sin causa médica
identificable
XI. TRASTORNO DEL SUEÑO
Ciclo de sueño normal
✓ Etapas del sueño
o Una noche de descanso completa suele constar de 4 a
5 ciclos de sueño de 90 a 120 minutos cada uno.
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o Cada ciclo consta de 3 etapas de sueño NO-REM y
una etapa de sueño REM con el porcentaje de sueño Regulación del sueño: estimulación de las
REM aumentando gradualmente a medida que avanza células ganglionares de la retina
la noche. fotosensibles por la luz (señales oscuras) →
✓ Ritmo circadiano estimulación del tracto retinohipotalámico
o Definición: Un ciclo de 24 horas de cambios biofísicos
VILLAPEPA (RHT) → liberación de noradrenalina del
que regulan los patrones de sueño, los patrones de núcleo supraquiasmático del hipotálamo →
alimentación, la producción de hormonas (p. liberación de melatonina de la glándula
Ej., Liberación de melatonina, prolactina, ACTH, norepi pineal → inducción del sueño
nefrina) y la temperatura corporal.

Fases normales del sueño

Características de las fases del sueño

Trastornos específicos de la fase del
Fase Descripción Hallazgos del electroencefalograma
sueño

Ondas beta (> 13 Hz) con la amplitud más Trastornos del ritmo circadiano
Alerta
baja sueño-vigilia
Despierto
Trastorno de insomnio
Ojos cerrados Ondas alfa (8-13 Hz)
Trastorno de hipersomnolencia

Etapa más ligera del sueño

5-10% del tiempo total de sueño La apnea obstructiva del
Estadio
Caracterizado por sacudidas Ondas theta (4-7 Hz) sueño conduce a un aumento del
N1
hipnóticas: contracciones mioclónicas espontáneas asociadas sueño N1.
con una sensación de espasmos o caídas

Ondas theta (4-7 Hz)

Husos del sueño: ráfagas cortas deondas El rechinar
Estadio Sueño más profundo en comparación con el sueño N1 EEG con una frecuencia de 12 a 14 Hz de dientes (bruxismo) ocurre con
N2 45-55% del tiempo total de sueño mayor frecuencia durante el sueño
Complejos K: ondas lentas fronto N2.
Sueño
centrales, difásicas, de gran amplitud
NO-
Sueño de ondas
REM
delta reducido debido a:
Consumo de alcohol
Sueño de ondas lentas (sueño más profundo) Barbitúricos
10-25% del tiempo total de sueño Benzodiazepinas
Estadio Ondas delta (EEG) (0 a 4 Hz) con la mayor
El porcentaje de estadio N3 disminuye con la edad. Inhibidores de la MAO
N3 amplitud
La duración de las etapas N3 disminuye a lo largo de la noche. Parasomnias relacionadas con NO-
Alto umbral de vigilia REM
Sonambulismo
Trastorno de terror nocturno
Orina nocturna al dormir

Sueño REM prolongado debido a:

Características generales
Trastorno depresivo mayor
18-25% del tiempo total de sueño
Actividad de alto sueño
Latencia del sueño REM acortada
El porcentaje de sueño REM disminuye con la edad.
Mayor duración del sueño REM
La duración y la proporción del sueño REM en relación con el
Etapa N3 acortada
sueño NO-REM aumentan a lo largo de la noche.
Despertar temprano en la mañana
Alto umbral de vigilia
Patrón (insomnio terminal)
Actividad electromiográfica
sueño REM de EEG mixto (predominantemente ondas Narcolepsia: latencia del sueño
Relajación muscular máxima con REM simultáneo
beta) REM acortada
Actividad autonómica
Sueño REM reducido debido a:
↑ frecuencia cardíaca
Consumo de alcohol
Miosis
Barbitúricos
Latencia del sueño REM
Benzodiazepinas
Período de tiempo entre el inicio del sueño y el primer episodio
Inhibidores de la MAO
REM
Noradrenalina
Suele durar entre 90 y 120 minutos en una persona sana.
Parasomnias relacionadas con REM

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Trastorno de pesadilla
Trastorno del comportamiento del
sueño REM

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO. ✓ Definición: una parasomnia relacionada con NO-REM que ocurre
Trastornos primarios del sueño durante la etapa de sueño N3 (sueño de ondas lentas),
Parasomnias caracterizada por episodios de terror del sueño.
Un grupo de trastornos primarios del sueño que se caracterizan ✓ Epidemiología: Los episodios discretos de terrores
por conductas o experiencias anormales que ocurren al quedarse nocturnos son relativamente comunes en los niños (∼ 20% de los
dormido, durante el sueño o al despertar niños y ∼ 2% de los adultos), pero el trastorno es poco común.
✓ Tipos de parasomnias ✓ Etiología: desconocida; se presume que es genético
o Parasomnia relacionada con NO-REM: un grupo (antecedentes familiares)
de parasomnias caracterizadas por episodios repetidos ✓ Factores de riesgo
de despertares breves pero incompletos que ocurren o Estrés o fatiga
típicamente durante el primer tercio del sueño. o Fiebre
▪ Trastorno del sonambulismo o La privación del sueño
▪ Trastorno de terror del sueño ✓ Características clínicas
o Parasomnias relacionadas con REM: un grupo o Gritar o llorar repentinamente al despertar,
de parasomnias caracterizado por una disociación generalmente en la primera parte de la noche (rara vez
entre el sueño REM y el estado de vigilia. durante las siestas diurnas)
▪ Trastorno de pesadilla o Miedo y agitación intensos
▪ Trastorno del comportamiento del sueño REM o Taquipnea, diaforesis, taquicardia durante episodios
▪ Parálisis del sueño aislada recurrente o Dificultad para despertar a los pacientes durante los
o Síndrome de piernas inquietas episodios.
o Los pacientes suelen volver a dormir después del
Trastorno del sonambulismo episodio.
✓ Definición: una parasomnia relacionada con NREM caracterizada o Por lo general, no recuerda el episodio de excitación (a
por caminar o realizar otras actividades durante el primer tercio diferencia del trastorno de pesadilla)
del ciclo del sueño. ✓ Tratamiento
✓ Epidemiología: los episodios discretos son comunes (hasta el 7% o Educación y tranquilidad (trastorno
de los adultos y el 30% de los niños), pero el trastorno es raro. generalmente autolimitado)
✓ Etiología: idiopática o genética (heredada en el 80% de los casos) o Retirar objetos peligrosos del dormitorio para reducir el
✓ Factores de riesgo riesgo de autolesión.
o La privación del sueño o En casos refractarios, benzodiazepinas
o Horarios de sueño irregulares
o Estrés o fatiga Trastorno de pesadilla
o Fármacos (p. Ej., Benzodiazepinas, fármacos Definición una parasomnia relacionada con REM caracterizada por
Z, antidepresivos, antipsicóticos, bloqueadores beta) pesadillas recurrentes
✓ Características clínicas ✓ Epidemiología
o Episodios recurrentes durante el primer tercio o Prevalencia: más común en la edad adulta
del ciclo del sueño, como sentarse, caminar o comer temprana; ocurre en el 2-5% de la población adulta
o Mirada en blanco y dificultad para despertar al paciente o Sexo: ♀ > ♂
durante el episodio. ✓ Factores de riesgo:
o Seguido de amnesia del evento. o Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
✓ Tratamiento ✓ Características clínicas
o Educación y tranquilidad o Sueños aterradores recurrentes durante la segunda
o Garantizar un entorno de sueño seguro para reducir el mitad del ciclo del sueño (a mitad de la noche o
riesgo de daño físico o deambular al aire libre temprano en la mañana)
o En casos refractarios, benzodiazepinas o Causa deterioro funcional o angustia
✓ Tratamiento
Trastorno de terror del sueño o Tranquilidad si el trastorno es leve
o Terapia de ensayo de imágenes: consiste en modificar
una pesadilla recurrente escribiéndola y ensayando

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nuevos finales que hacen que las pesadillas sean ✓ Los síntomas ocurren a pesar de tener suficiente tiempo para
menos aterradoras cuando se repiten. dormir.
✓ Sin trastorno psiquiátrico o médico subyacente o coexistente que
Trastornos secundarios del sueño explique los síntomas
✓ Características comunes de los trastornos del sueño-vigilia del Tratamiento
ritmo circadiano Terapia de comportamiento
o Insomnio ✓ Higiene del sueño
o Somnolencia diurna excesiva o Sin alcohol 4 a 6 horas antes de dormir
o Irritabilidad o Sin estimulantes: las bebidas con cafeína y
o Despertar frecuente durante horas anormales la nicotina deben evitarse de 3 a 4 horas antes de
o Dolores de cabeza y alteración de la concentración. acostarse.
o El ejercicio regular es beneficioso, pero debe evitarse 6
Trastorno de insomnio horas antes de acostarse.
o Dormitorio tranquilo, oscuro y agradablemente fresco y
∼ 20% de la población mundial (trastorno una cama cómoda
VILLAPEPA de sueño-vigilia más común) o No comidas abundantes antes de acostarse
✓ Terapia de control de estímulos: el trastorno de insomnio puede
Etiología hacer que la cama y el dormitorio se conviertan en señales
✓ Mala higiene del sueño de excitación en lugar de dormir. Las instrucciones de control de
✓ Trastornos subclínicos del estado de ánimo o de ansiedad. estímulos tienen como objetivo corregir esto restableciendo la
Clasificación asociación de la cama y el dormitorio con el sueño.
✓ Agudo o transitorio (<3 meses): asociado con el estrés o un horario o Aconsejar despertarse en horarios regulares (también
de sueño interrumpido durante los fines de semana y festivos).
✓ Crónico (≥ 3 meses): asociado con un mayor riesgo de o Desaliente la participación en otras actividades en la
enfermedad psiquiátrica y deterioro funcional cama, como trabajar o leer.
Características clínicas o Salga del dormitorio cuando no pueda conciliar el sueño
✓ Insomnio inicial o de inicio del sueño: dificultad para iniciar el en 20 minutos (por ejemplo, para leer o escuchar
sueño música) y regrese solo cuando tenga sueño.
✓ Insomnio medio o de mantenimiento del sueño: despertarse con o Aconsejar contra las siestas por la tarde; si se toma,
frecuencia del sueño esto no debe tener lugar después de las 3 pm y las
✓ Insomnio tardío o compensado por el sueño: despertarse siestas no deben durar más de 1 hora.
temprano en la mañana ✓ Terapia de restricción del sueño
✓ Sueño no reparador: sentirse fatigado después de despertar o Una terapia cognitivo-conductual para pacientes
Criterios de diagnóstico del DSM-5 con insomnio crónico, donde la cantidad de tiempo que
✓ Problemas para iniciar o mantener el sueño, o para despertarse pasan en la cama se limita a su tiempo de sueño
temprano en la mañana y no poder volver a dormir promedio estimado.
✓ Los síntomas ocurren ≥ 3 días / semana durante ≥ 3 meses o Cuando la eficacia del sueño (sueño total dividido por el
✓ Los síntomas causan deterioro funcional o angustia tiempo pasado en la cama) es superior al 90%, aumenta
✓ Los síntomas no son causados por una sustancia subyacente o el la cantidad de tiempo pasado en la cama.
uso de medicamentos. o Se ha demostrado que esto reduce la latencia del
sueño.

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