INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ-NORTE
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 11
SERVICIO DE PEDIATRIA MEDICA
 
 
NOMBRE:  HERNANDZ SANCHEZ SAMUEL
NSS: 6712 89 1465 3M2015OR
SEXO: MASCULINO EDAD: 7 AÑOS
HEMOTIPO: O POSITIVO
FECHA DE NACIMIENTO: 27 DE MAYO DE 2015
LUGAR DE NACIMIENTO: XALAPA, VERACRUZ
NOMBRE Y EDAD DE LA MADRE: RUBI SANDRA SANCHEZ SAAVEDRA, 33 AÑOS; HEMOTIPO: O POSITIVO.
NOMBRE DEL PADRE: SAMUEL HERNANDEZ FERNANDEZ, 32 AÑOS: HEMOTIPO B POSITIVO.
FECHA Y HORA DE INGRESO: 25.07.2022 02:00HRS
INTERROGATORIO: INDIRECTO (PADRE) UMF: 66   CAMA: 202

 
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
MADRE DE 33 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
PADRE DE 31 AÑOS, APARENTEMENTE SANO.
ABUELOS MATERNOS: ABUELOS MATERNOS VIVOS. APARENTEMENTE SANOS.
ABUELOS PATERNOS: ABUELO PATERNO VIVO, CON MIELOMA MULTIPLE EN TRATAMIENTO. ABUELA PATERNA APARENTEMENTE SANA.
HERMANA MENOR 1 AÑO 2 MESES, APARENTEMENTE SANA.

ANTECEDENTES PERINATALES: PRODUCTO DE LA GESTA DOS (PRIMERA GESTA: ABORTO), DIAGNÓSTICO DESDE EL PRIMER MES DE
EMBARAZO, ACUDE A CONSULTAS PRENATALES DESDE EL PRIMER MES, UN TOTAL DE 20 CONSULTAS, USG REALIZADOS: 10, REPORTADOS
COMO NORMALES, CONSUMO DE HEMATÍNICOS: ACIDO FÓLIUCO Y FUMARATO FERROSO DESDE EL PRIMER MES, PRUEBAS DE VIH Y VDRL
REALIZADAS, AMBAS CON RESULTADO NEGATIVO, INMUNIZACIONES: INFLUENZA APLICADA, TDPA NO RECUERDA, COMPLICACIONES EN EL
EMBARAZO: AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE. NACE EL 27/05/2015, SE OBTIENE PRODUCTO MASCULINO DE 39 SDG POR
CAPURRO, APGAR NO RECUERDA, PESO DE 4200 GRS, FUE INGRESADO EN EL SERVICIO DE CUNERO PATOLOGICO SECUNDARIO A
HIPERBILIRRUBINEMIA DE ORIGEN MULTIFACTORIAL DURANTE 2 SEMANAS, BAJO TRATAMIENTO CON FOTOTERAPIA, EGRESA
POSTERIORMENTE SIN NINGUNA OTRA COMPLICACIÓN.
 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: 
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE XALAPA, VERACRUZ. HABITA EN CASA PROPIA, CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN (AGUA
POTABLE, LUZ ELÉCTRICA, Y GAS) CASA CONSTRUIDA CON MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON 2 HABITACIONES PARA DORMIR, DONDE
VIVEN  6 PERSONAS; BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, DOS VECES POR DIA. REFIERE ASEO BUCAL DIARIO, DOS VECES POR DIA,
ZOONOSIS NEGADA. REFIERE EXPOSICIÓN A HUMO DE LEÑA, DE FORMA ESPORADICA CADA 3ER DIA, 1 HR AL DIA.
NUTRICIONALES: FRUTAS 7/7; VERDURAS 7/7; PRDUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (CARNE BLANCAS, CARNES ROJAS, PESCADO, LACTEOS, HUEVO)
3/7; LEGUMINOSAS 7/7; CEREALES 5/7; CONSUMO DE AGUA NATURAL 2LT DE AGUA AL DIA. REALIZA ACTIVDAD FISICA 1 HR AL DIA.
INMUNIZACIONES: ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA SU EDAD (MUESTRA CARTILLLA).  
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
● ANTECEDENTES MÉDICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
● ANTECEDENTES QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
● ANTECEDENTES ALÉRGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
● ANTECEDENTES EXANTEMATICAS: VARICELA A LOS 3 AÑOS DE EDAD, CON MANEJO AMBULATORIO.
● ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
● ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
● HOSPITALIZACIONES PREVIAS: EN DOS OCASIONES, LA PRIMERA AL NACIMIENTO POR HIPERBILIRRUBINEMIA MULTIFACTORIAL,
DURANTE 2 SEMANAS EL SERVICIO DE NEONATOS Y EN UNA OCASIÓN POR DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A COPROSTASIS.  
 
PADECIMIENTO ACTUAL
REFIERE EL FAMILIAR INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 21/07/22 A LAS 21:00HR CON ALZAS TERMICAS CUANTIFICADAS EN 37.5°C,
ACOMPAÑADAS DE MALESTAR GENERAL, ASI COMO TOS NO PRODUCTIVA EN ACCESOS, NO CIANOZANTE, NO EMETIZANTE, ASI COMO
RINORREA MOTIVO POR EL CUAL SE LE AUTOMEDICA CON IBUPROFENO A 11MG/KG/DOSIS, REFIERIENDO MEJORIA PARCIAL DE LA
SINTOMATOLOGIA.
EL DIA 23/7/2022 PERSISTE CON LA SINTOMATOLOGIA, SIN EMBARGO, POR LA NOCHE SE AGREGA PRESENCIA DE TOS PRODUCTIVA, NO
CIANOZANTE, NO EMETIANTE, POR LO CUAL ACUDEN CON MEDICO EXTRA IMSS EL DIA 24/7/22 POR LA MAÑANA QUIEN INDICA MANEJO CON
AMBROXOL CON DEXTROMETORFANO, SIN EMBARGO POR PERSISTENCIA DE LA SINTOMATOLOGIA, ACOMPAÑADO DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA A EXPENSAS TIRAJE INTERCOSTAL DECIDEN ACUDIR A SU UMF, DESDE DONDE ES REFERIDO A ESTA UNIDAD.
 SIGNOS VITALES: FC  128 LPM FR 28 RPM   TEMP 37°C SAT 96% PESO: 24KG (P50) TALLA: 121CM (P75) IMC: 16.4% (
 
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA PACIENTE MASCULINO CON APORTE DE O2 SUPLEMENTARIO POR PUNTAS NASALES A 3LT/MIN,
DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA. CUELLO: CILINDRICO, CON PULSOS YUGULARES PRESENTES. TORAX:
CON ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, CON PRESENCIA DE ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES, CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA A
EXPENSAS DE TIRAJE INTERCOSTAL LEVE Y DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, MANTENIENDO , PRECORDIO RITMICO CON RUIDOS CARDIACOS
DE BUEN TONO AUMENTADOS DE INTENSIDAD, CON PRESENCIA DE SOPLO HOLOSISTOLICO GRADO III/IV. ABDOMEN: GLOBOSO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO PALPO VISCEROMEGALIAS, SIN DATOS CLINICOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL EN ESTE MOMENTO.
GENITALES: MASCULINOS, CON PRESENCIA DE CRIPTORQUIDIA DERECHA, TESTICULO IZQUIERDO DESCENDIDO, ACOMPAÑADO DE HERNIA
INGUINAL DERECHA. EXTREMIDADES: INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, CON TONO MUSCULAR CONSERVADO, CON HIPERLAXITUD DE
EXTREMIDADES, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES LLENADO CAPILAR DISTAL 2 SEGUNDOS.
 
LABORATORIOS.
 01/06/2022: HB 9.70; HTO 31.2.30%; VCM 88.2; HCM 27.6; PLAQUETAS 305 MILES; LEUCOS 23.23 MILES; NEUTROS 19.92 MILES;
LINFOS 2.64 MILES; MONOS 0.54 MILES; GRUPO Y RH O POSITIVO; GLUCOSA 127; UREA 14; BUN 6.54; CR 0.3. ES: NA 138; K 3.6; CL
108; PCT 41ng/mL.
 RX DE TORAX AP 01/06/2022: PRESENCIA DE INFILTRADOS PARAHILIARES BILATERALES, CON PRESENCIA DE CONSOLIDACION BASAL
Y MEDIAL DERECHA Y MEDIA IZQUIERDA. CON PRESENCIA DE CARDIOMEGALIA.

PACIENTE MASCULINO ESCOLAR

 
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD / HIPERTENSION PULMONAR SEVERA / COMUNICACIÓN
INTERVENTRICULAR / HERNIA INGUINOESCROTAL DERECHA / HERNIA UMBILICAL
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: PESO ADECUADO PARA LA EDAD /PESO ADECUADO PARA LA TALLA / TALLA ADECUADA PARA LA EDAD.
 
PLAN: INGRESO A PISO DE PEDIATRIA PARA CONTINUAR CON MANEJO ANTIMICROBIANO CON CEFOTAXIMA A 100MG/KG/DIA, NUEVOS
EXAMENES PARACLINICOS A LAS 72HRS, CONTINUAR MANEJO ESTABLECIDO POR CARDIOLOGIA PEDIATRICA CON FUROSEMIDE 5MG VO CADA
8 HRS, ESPIRONOLACTONA 5MG CADA 12HR, DIGOXINA 30MCGR CADA 24 HRS, APORTE DE O2 SUPLEMENTARIO POR CASCO CEFALICO A
5LT/MIN, VIGILANCIA DEL PATRON RESPIRATORIO.
 
PACIENTE DELICADO, AL MOMENTO SE REPORTA ESTABLE.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN
DRA. ETHEL JAIMES
R1P MARCIAL