SINDROME

CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACION DEL SEGMENTO ST
 ANGINA INESTABLE
INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST
INFARTO CON ELEVACION SEGMENTO ST
MUERTE SUBITA

RUPTURA PLACA ATEROSCLEROTICA

 FISIOPATOLOGÍA
Síndrome coronario agudo sin elevación segmento ST

Inflamación
PCR

Trombo
Ruptura de placa
sub oclusivo

Agregacion
plaquetaria Vasoespasmo

Macrófagos Linfocitos T
Trombosis
 ANGINA INESTABLE

RECIENTE COMIENZO CLINICA

REPOSO
DIAGNOSTICO
EKG
ACELERADA
POST INFARTO ENZIMAS

ENZIMAS CARDIACAS: IM SIN ELEVACION

SEGMENTO ST
INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

TROMBO SUBOCLUSIVO
EMBOLISMO DISTAL MATERIAL ATEROTROMBOTICO
FENOMENOS DE OCLUSION Y REPERFUSION ESPONTANEA
VASOESPASMO LOCAL
FIBRINOLISIS ESPONTANEA
DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA

NECROSIS DISTAL MICROINFARTOS ENZIMAS CARDIACAS

 SINDROME CORONARIO AGUDO

SCA con elevación SCA sin elevación

segmento ST Segmento ST

(+) Troponina (-)

Troponina CK-MB

Infarto sin elevación ST Angina inestable

 DIFERENCIAS SINDROME
CORONARIO AGUDO

Sin elevación del ST Con Elevación ST

Trombo oclusivo (35-75%) Trombo oclusivo (90-95%)

Menos necrosis Mayor necrosis

Mortalidad hospitalaria menor Mortalidad hospitalaria mayor

Aumento mortalidad a largo plazo Menor mortalidad a largo plazo

 DIFERENCIAS SINDROME
CORONARIO AGUDO

Sin elevación del ST Con Elevación ST

Mayor riesgo de isquemia recurrente Menor riesgo de isquemia recurrente

Asociado a trombolisis espontánea y Bajo porcentaje de trombolisis y

espasmo espontánea y espasmo

Mayor prevalencia enfermedad

multivasos (75%) y circulación Menor prevalencia de enfermedad
multivasos y circulación colateral
colateral

No útil tratamiento trombolítico Útil tratamiento trombolítico

 SINDROME CORONARIO AGUDO
sin elevacion segmento ST

IM sin elevación
Segmento ST
co
ni

ALTO
clí
go

Angina inestable
INTERMEDIO
es
Ri

BAJO
 Probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA
secundario a EAC (ACC/AHA)
Baja probabilidad
Probabilidad moderada Ausencia de
Alta probabilidad Cualquiera de las características de alta o
Cualquiera de los siguientes sin
Característica Siguientes características de alto moderada probabilidad,
(85-99%) riesgo pero alguna de las
(15-84%) siguientes
(1-14%)
Dolor o molestia Dolor o disconfort
precordial o en brazo precordial o en brazo Probables sintomas
izquierdo como síntoma izquierdo como síntoma isquemicos en ausencia
Historia principal, similar a principal.
de caracteristicas de
episodios previos de Edad > 70 años
angina. Historia conocida Sexo masculino probabilidad intermedia
de EAC, incluyendo IM Diabetes mellitus

I. mitral transitoria, Dolor toracico que se

hipotensión, diaforesis, Enfermedad vascular
Examen físico edema pulmonar o extracardiaca reproduce con la
crepitos palpitación

Desviación del ST Ondas fijas. Inversión o aplanamiento

≥ 00,5 mV o inversión de Anormalidad ST o T no ondas T en derivaciones
ECG la T ≥ 0,2 mV, de novo demostrada como con R dominante.
asociada con síntomas nuevas ECG normal

Enzimas Elevación del Tnl, Normal Normal

TnT cardíacas o CK - MB
cardíacas
 Riesgo a corto plazo de muerte o IAM no fatal, en pacientes con
angina inestable (ACC/AHA)

Riesgo intermedio (Sin Bajo riesgo (Sin

Alto riesgo (≥1 una de las características de alto caracteríticas de riesgo
Característica siguientes debe estar riesgo, pero con ≥ 1 de las
presente) alto o intermedio pero con
siguientes) ≥ 1 de las siguientes
IM, CABG, ECG o
Angina acelerada en las enfermedad vascular
Historia últimas 48 horas periférica previos.
Uso previo de aspirina

Dolor prolongado (≥ 20 Angina clase III ó IV de

Dolor en reposo minutos) resuelto. Angina inicio reciente o progresiva
Características del prolongado (≥ 20 minutos) en reposo < 20 min.) o en las últimas 2 semanas
dolor en el momento mejorada con reposo o sin dolor prolongado (≥ 20
NTG min.)

Edema pulmonar (etiología

isquémica) aparición o
intensificación de un soplo
Hallazgos clínicos de insuficiencia mitral. Edad > 70 años
Hipotensión, bradicardia,
taquicardia.
Edad > 75 años
Angina en reposo, con Inversión T > 0,2 mV Normal o sin cambios
cambios dinámicos del ST Ondas Q
ECG ≥ 0,05 mV BRIHH de novo durante un episodio de
TV sostenida patologías dolor torácico

Elevadas Elevación leve

Enzimas cardíacas (ie TnT > 0,1 ng/dl.) (ie > 0,01 pero < 0,1 ng/dl.) Normal
 ESTRATIFICACION DE RIESGO
EVENTOS C/V MAYORES
PUNTAJE TIMI (ESTUDIO TIMI 11B)

EDAD MAYOR DE 65 AÑOS

MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO
ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA
MAS 2 EPISODIOS DE ANGINA ULTIMAS 24 HORAS
USO DE ASPIRINA ULTIMOS 7 DIAS
ELEVACION O DEPRESION TRANSITORIA DEL ST
ELEVACION BIOMARCADORES CARDIACOS
ESTRATIFICACION RIESGO EVENTOS C/V MAYORES
RIESGO TIMI

Riesgo Puntos % eventos C/V

Bajo 0–2 4,7 – 8,3%

Intermedio 3–4 13,2 – 20%

Alto 5-7 26 – 40%

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION
SEGMENTO ST

RIESGO ESTRATEGIA

ALTO TERAPIA INVASIVA

INHIBIDORES GP IIB/IIIA

INTERMEDIO TERAPIA INVASIVA

BAJO MANEJO CONSERVADOR

 EKG predictor de riesgo

25
IM mort. Ref. Ang - 30 dias 20

15

10 21
5 10 10 7
0
Depresion St Inversion onda T Normal Elevacion transitoria
ST

Muerte - Infarto 25

25 20
IM mort. A 30 dias
IM mort. A 30 dias

20 15
15
10 22,1 10 19,7
5 6,7 9,1 5
9 12,7
0 0
No ST ST 1mm ST > 2mm 0-2 Episodios/d 2-5 Episodios/d >5 Episodios/d
 TROPONINAS - MORTALIDAD
Troponina I predictor mortalidad en AI/IM sin elevación ST

8 TIMI IIIB 7.5

% Mortalidad a 42 días

6.0
6
67
3.7 50
4 3.4

1.7 134
2 1.0 148
174
831
0
0 a <0.4 0.4 a <1.0 1.0 a <2.0 2.0 a <5.0 5.0 a <9.0 <9.0

Mortalidad a 42 días
Risk Ratio 1.0 1.6 3.5 3.8 6.2 7.8
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601
 SINDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACION SEGMENTO ST

ANTITROMBOTICOS
ESTABILIZACION PLACA ANTIPLAQUETARIOS
ANTI ISQUEMICOS
ESTATINAS

MONITOREO SIGNOS VITALES

MONITOREO EKG
MANEJO UCI
SATURACIÓN DE
OXÍGENO

MUERTE
ESTRATIFICACION RIESGO C/V INFARTO
ANGINA
RECURRENTE
 Disminución de riesgo con diferentes
tratamientos en AI e IM sin ST
Tratamiento % cambio en el riesgo de muerte o IAM (con 95% IC)

Aspirina
Clopidogrel
Heparina
Beta-bloqueadores
Terapia trombolítica
Calcioantagonistas
Inhibidores GPIIb/IIIa
Estatinas
Inhibidores ECA
- 100 -50 0 50
 Agentes anti-isquémicos

Betabloqueadores:
•13% de reducción de riesgo relativo progresión IAM
A B B A
Nitratos:
•No estudios rabdomizados controlados
C (-) (-) (-)

Calcioantagonistas:
•Meta análisis no reducción de IAM y muerte

B (-) (-) (-)

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology
 Antiplaquetarios: ASA vs. Placebo

ASA vs. N ASA Placebo

Placebo

Theroux 479 2,46% 6,35%

Lewis 1266 4,6% 10,1%
Cairns 555 6,1% 12,9%
RISC 728 6,5% 17,1%
Total 3096 5,2% 11,8%

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

ESTUDIO CURE

NEJM 2001: 345:494-502

 ESTUDIO CURE

RR=0,92
RR=0,91
P=0,03
P=0,01
25
23% 23%
Placebo 20,90% 20,80%
20 Clopidogrel

15

10
RR=0,82
RR=0,74 P=0,026
P=0,003
RR=0,68
4%
5 P=0,007 4% 3,70%
2,80%
2%
1,40%

0
Isquem ia refractaria Isquem ia severa Angina Recurrente Revascularización Falla cardíaca

NEJM 2001: 345:494-502

 Heparina (HNF – HBPM vs Placebo)

HNF Control
7,9% 10,4%

C B (-) (-)

HBPM Control
1,6% 5,2%

A A A A
Mejor Heparina Mejor Placebo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

 Estudios rabdomizados Comparando HBPM - HNF

Estudios HBPM Días

Corto Plazo
FRIC Dalteparina 1–6
ESSENCE Enoxaparina 14
TIMI – 11B Enoxaparina 14
FRAXIS Nadroparina 14

Largo Plazo
FRIC Dalteparina 6-45
ESSENCE Enoxaparina 43
TIMI – 11B Enoxaparina 43
FRAXIS Nadroparina 90

A A A A

Mejor HBPM Mejor HNF

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso
molecular
TIMI 11B

Muerte – Infarto – revascularización urgente 72 horas

HNF
ENOX

Horas de rabdomización
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601
Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso
molecular

Muerte – Infarto – revascularización urgente 14 días

20
HNF 16.7%
18 ENOXAPARINA 14,5%
16
14
14.2%
12
% 12,4%
10
P=0.048% P=0.029%
8
6 RRR 15% RRR 15%

4
2
0
2 4 6 8 10 12 14
Dias
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601
 ESTUDIO OASIS 5
Fondaparinux IM sin elevacion segmento ST

% P = NS % P <0,001
7,5
8 7

5,8 5,9
6
5 4,4
4,0
4,1 4,1
4 3,2 3,1
3,4

2,7 2,7
2,1 2,5 2,1
1,9 1,8 1,9
2 1,1

0 0
Muerte MI/RI Muertye MI Muerte MI Isquemia Total sangrado Mayor Menor Necesidad de
Refractaria sangrado sangrado transfusión

Enoxaparina Fondaparinux Enoxaparina Fondaparinux

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA
TROMBINA
ESTUDIO OASIS 2

LANCET 1999;335:429
Inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes con AI e IM sin ST

Largo Plazo

PRISM 3232

PRISM PLUS 1915

PARAGON A 2282

PURSUIT 10948

PARAGON B 5225

GUSTO – IV 7800

COMBINADO 31402

Mejor GP IIb/ IIIa Mejor Placebo

0,5 1 1,5
 Gp IIb/ IIIa vs placebo: muerte IAM no fatal a 30 días

Troponina (+)

Troponina (-)

PCI/Bypass

No Bypass

Diabetes

Diabetes (muerte)

Mejor GP IIb/ IIIa Mejor Placebo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

 Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion ST
Trombolisis

TIMI IIIB
tPA vs. Placebo en SCA sin elevación segmento ST
Evento final Muerte o IAM ICH
80 12 0.8

70 10 0.7
55.6 8.8
60 54.2 8 0.6 0.55

50 6 0.5
6.2
40 0.4
4
30 54,2 55,6 8,8 0.3 0,55
2
6,2
20 0.2
0
10 0.1
0.004
0,004
0 0
tPA Placebo tPA Placebo tPA Placebo

P=NS P = 005 P = 005

Atman E. Circulation 1994 -89 -1545-56

 TRATAMIENTO INVASIVO VS CONSERVADOR

PRE - STENT POST STENT

FRISC II
VANQWISH TACTIS TIMI18
TIMI III B VINO
RITA 3
ISARCOOL

MORTALIDAD TTO INVASIVO MEJOR TRATAMIENTO

NO DIFERENCIAS ESTADISTICAS INVASIVO
 TACTIC – TIMI 18

Muerte, IM rehospitalización SCA 6 meses

% pacientes

O.R 0.78
95% CI (0,62, 0,97)
P=0,025

Tiempo (meses)

Cannon CP, N Ebgl J Med 2001; 344: 1879-87

 MANEJO A LARGO PLAZO

PREVENCION SECUNDARIA

DIETA Y PESO OPTIMO

EJERCICIO REGULAR
CONTROL FACTORES DE RIESGO CORONARIO
ASPIRINA 100 MG DIA( INDEFINIDO)
BETABLOQUEADORES (SEGÚN INDICACION)
CLOPIDOGREL (SEGÚN INDICACION)
ESTATINAS
INHIBIDORES ECA( FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 40%)
 Estudio PROVE IT-TIMI 22

30

25 Pravastatina 40 mg
(26%)
% de eventos

20

15

10 Atorvastatina 80 mg
(22%)
5
16% RR
(P = 0,005)
0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Meses de seguimiento
 CONCLUSIONES
ENFOQUE DOLOR TORÁCICO
Examen físico , EKG, enzimas cardíacas

Elevación segmento Sin elevación Diagnóstico no

ST segmento ST determinado

Trombólisis Heparina (HNF o HBPM), ASA,

Angioplastia Clopidogel, Beta-bloqueadores, Nitratos ASA

Alto riesgo Bajo riesgo

Troponina 8 – 12 horas
GPIIb/IIIa
Angiografía coronaria
Positivo 2 Troponinas negativas

Positiva Prueba de esfuerzo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology