Colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica:
Actualice sus conocimientos respecto a las aplicaciones
diagnósticas y terapéuticas de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.
Michele Pliego Bruesehoff, BAN, RN, CGRN

JUAN T., DE 71 AÑOS DE EDAD, es hospitalizado por un cuadro de 2 semanas de evolución consistente
en dolor epigástrico, iebre, vómitos e ictericia. El panel analítico hepático indica que están elevados los
parámetros séricos siguientes: bilirrubina total, 3,1 mg/dl (normal, 0,3 a 1,0 mg/dl); fosfatasa alcalina,
792 U/l (normal, 46-108 U/l); transaminasa glutámico oxaloacética (GOT), 140 U/l (normal, 5-34 U/l),
y transaminasa glutámico pirúvica (GPT), 119 U/l (normal, 0-55 U/l). La ecografía correspondiente al
cuadrante abdominal superior derecho revela una dilatación del colédoco. Se indica la realización de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de urgencia.
Cuando usted acude a la habitación del paciente antes del procedimiento, observa que el señor Juan
T. y su esposa le miran desconcertados. Le piden que les explique qué va a pasar.
En los países industrializados la CPRE es un procedimiento muy utilizado para este tipo de pacientes1. Es
muy probable que si usted todavía no se ha visto implicado en una situación de este tipo pronto tenga que
participar en ello. En este artículo le ofrecemos la información básica que usted necesita conocer para responder
a las preguntas de su paciente respecto a la CPRE y también para cuidarle antes y después del procedimiento.

¿Qué es la CPRE?
Mediante la combinación de la endoscopia y la radioscopia, la CPRE puede revelar la presencia de
cálculos, tumores o zonas de estenosis en los conductos que efectúan el drenaje del hígado, de la vesícula
biliar y del páncreas. (Véase también el cuadro anexo Revisión de la anatomía del sistema biliar.) Durante
la CPRE se inyecta un medio de contraste en los conductos pancreático y colédoco para su visualización
mediante las técnicas de imagen radiológicas. Si únicamente se efectúa un estudio de imagen, el
procedimiento se denomina CPRE diagnóstica. Sin embargo, si se detecta una estenosis u obstrucción y
se elimina, o bien si se obtienen muestras de tejidos, el procedimiento se denomina CPRE terapéutica.
La mayor parte de los procedimientos de CPRE que se llevan a cabo hoy en día tienen un carácter
terapéutico. La CPRE diagnóstica no suele ser necesaria en el momento actual debido a los avances que se
han efectuado en las técnicas de imagen de carácter menos invasivo, tal como la colangiopancreatografía
con resonancia magnética (CPRM), la ecografía endoscópica (EE) y la tomografía computarizada (TC).
Las indicaciones más habituales para la CPRE son las siguientes:

t Coledocolitiasis (cálculos en el colédoco), que representa la causa más frecuente de obstrucción

biliar2.
t Evaluación de la pancreatitis crónica.
t Evaluación de los cuadros de cáncer de los conductos biliares o el páncreas.
t Ictericia o alteraciones en la bioquímica hepática secundarias posiblemente a obstrucción biliar.
t Hallazgos anómalos en el páncreas o en el sistema biliar detectados mediante TC, EE o CPRM.
t Cuadros de sospecha de colangitis esclerosante primaria.
t Tratamiento de las pérdidas biliares postoperatorias.
t Drenaje de un seudoquiste pancreático.
t Pancreatitis aguda recurrente.
Según las directrices de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), la CPRE no se
debería efectuar para la evaluación de los cuadros de dolor de origen pancreático o biliar en ausencia de
hallazgos objetivos en otros estudios de imagen. La ASGE también desaconseja la realización de la CPRE
como método rutinario antes de la colecistectomía. Si se prevé, antes de su realización es necesario corregir
cualquier tipo de coagulopatía. La proilaxis con antibióticos está indicada en los casos de sospecha de
obstrucción biliar, de seudoquiste pancreático conocido o de pérdidas ductales2,3.

16 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1

una técnica diagnóstica importante
en los cuadros de bloqueo biliar

Nursing. 2011, Enero 17

Preparación del paciente
para la CPRE
Los pacientes no pueden tomar nada
por vía oral desde al menos 6 h antes
de la CPRE. Usted debe llevar a cabo
una conciliación medicamentosa y
tiene que informar al médico respecto a
cualquier medicamento que pueda estar
tomando el paciente, sobre todo en lo
que se reiere a productos que contienen
aspirina, anticoagulantes, antiinflamatorios
no esteroideos, antiplaquetarios e
hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.
El médico debe determinar si el paciente
tiene que continuar el tratamiento
medicamentoso antes de la CPRE, o bien
debe interrumpirlo4,5.
Identiique los posibles problemas
de alergia del paciente, incluyendo
las alergias a los antibióticos y a
los analgésicos. Además, antes del
procedimiento informe al radiólogo
respecto a cualquier antecedente de
reacción anailactoide grave frente a los
agentes de contraste que se administran
por vía intravenosa (i.v.).
Es importante identiicar a los
pacientes que son portadores de
dispositivos médicos implantables,
tal como el marcapasos cardíaco o el
desibrilador cardioversor implantable:
el electrocauterio que a veces se utiliza
durante la CPRE puede alterar estos
dispositivos a menos que se adopten las
precauciones necesarias para evitarlo.
También es importante considerar la
posibilidad de embarazo en las mujeres
en edad fértil. El embarazo no es una
contraindicación a la CPRE, pero el
radiólogo debe adoptar precauciones
especiales para proteger al feto frente a la
radiación.
Su lista de comprobación antes del
procedimiento debe incluir los elementos
siguientes:
Revisión de la anatomía del sistema biliar
Diafragma
Hígado
Vesícula
biliar
Conducto
cístico
Colédoco
Ampolla
hepatopancreática
Duodeno
18 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1
t Signos vitales basales.
t Dispositivo de acceso venoso
permeable.
t Valores actuales del tiempo de
protrombina, el tiempo de tromboplastina
parcial, el cociente normalizado
internacional, el nitrógeno ureico
sanguíneo, la creatinina, el hemograma
completo, los electrólitos y los valores de
la bioquímica hepática, según lo indicado
en cada paciente.
t Consentimiento informado; las
directrices actuales recomiendan que
los profesionales sanitarios informen
al paciente respecto a cinco posibles
formas de evolución adversa: pancreatitis,
hemorragia postesinterotomía, infección,
reacciones cardiopulmonares adversas y
perforación3.
Antes del procedimiento, usted debe
hacer que el paciente vacíe su vejiga y se
saque todo tipo de bisutería, joyas, gafas,
lentillas y dentaduras postizas. Según
lo prescrito, tendrá que administrar
antibioterapia proiláctica.
Procedimiento de la CPRE
Realizado por un gastroenterólogo en el
contexto hospitalario o ambulatorio, el
procedimiento de la CPRE puede requerir
entre 30 min y 2 h. Generalmente, el
paciente es colocado en posición de
decúbito prono y es sometido a una
sedación/analgesia de intensidad moderada.
No obstante, en estados clínicos especiales
puede ser necesaria la anestesia general.
A consecuencia de la sedación/analgesia
de intensidad moderada, es necesaria
la monitorización durante todo el
procedimiento con determinación de los
signos vitales, la oximetría de pulso y el
ritmo cardíaco. El paciente también recibe
oxígeno suplementario a través de una
cánula nasal.
Bazo
Conducto
hepático
Cola del páncreas
Conducto pancreático
Cabeza del páncreas
Habitualmente se aplica un anestésico
tópico mediante pulverización en
la faringe. El médico introduce un
endoscopio flexible por la boca del
paciente hasta alcanzar el esófago, el
estómago y la segunda porción del
duodeno en donde se localiza la papila
duodenal mayor. El endoscopio contiene
una cámara de vídeo y una fuente de
luz, de manera que el médico puede
obtener imágenes y visualizarlas después
en una pantalla. Más adelante, el médico
introduce un catéter ino a través del
endoscopio y lo avanza hacia la papila
duodenal (véase el cuadro anexo Un
vistazo por dentro). Después puede dirigir
el catéter hacia el colédoco o hacia el
conducto pancreático. Una vez que se ha
colocado el catéter, el médico introduce
un agente de contraste en el conducto y
obtiene imágenes del mismo.
Opciones terapéuticas
En función de la información ofrecida por
la CPRE, el médico puede llevar a cabo
durante el propio procedimiento uno o
más de los tratamientos siguientes.
Extracción (eliminación) de cálculos.
Para el tratamiento de la coledocolitiasis,
el médico puede llevar a cabo una
esinterotomía endoscópica (tal como
se describe más adelante) con objeto de
extraer el cálculo. De manera alternativa,
puede realizar una dilatación del esfínter
biliar mediante una sonda de balón
(esinteroplastia de balón) en algunos
pacientes, tal como los que presentan una
coagulopatía subyacente6. Después se
pueden utilizar catéteres especiales con un
iador de alambre en forma de cesta o con
una sonda de balón hinchable en su punta,
con objeto de eliminar el cálculo. Si los
cálculos son grandes o están impactados
puede ser necesario machacarlos antes de
su extracción.
Esinterotomía endoscópica
(también denominada papilotomía).
Mediante un electrocauterio y un catéter
con alambre ino en la punta, el médico
realiza una pequeña incisión en el músculo
liso del esfínter que rodea a la papila (el
esfínter de Oddi) con objeto de aumentar
el tamaño de la abertura. El paciente no
siente ningún tipo de dolor a consecuencia
de esta incisión. Cuanto mayor es la
abertura, más fácil es la eliminación de los
cálculos hacia el duodeno.
Dilatación de las zonas de estenosis.
Cualquier área de estenosis existente en el
colédoco o en el conducto pancreático se
puede tratar mediante la aplicación de un
catéter conectado a una sonda de balón
para dilatación. El catéter con punta de
balón se introduce sobre un iador de
alambre, se coloca adecuadamente y se
hincha para ampliar la zona. Después,
se puede llevar a cabo la colocación
endoscópica de una endoprótesis para
mantener abierta la zona estenosada.
Colocación endoscópica de una
endoprótesis. En el tratamiento de las
estenosis del colédoco o del conducto
pancreático se pueden colocar endoprótesis
en los conductos para mantenerlos abiertos y
facilitar así el drenaje. Las zonas de estenosis
pueden deberse a tumores malignos de
los conductos biliares, del páncreas o de
la ampolla de Vater, así como también a la
presencia de tejido cicatrizal benigno.
Las endoprótesis de plástico (polietileno)
se pueden extraer con facilidad y se utilizan
de manera temporal. Generalmente son
eliminadas o cambiadas al cabo de unos
pocos meses. Las endoprótesis metálicas
de autoexpansión son permanentes. Si
muestran obstrucción, se puede colocar en
su interior otra endoprótesis de plástico o
metal.
Obtención endoscópica de muestras
tisulares. Si está indicado, el médico
puede extraer muestras de tejido de
la zona de la papila, el colédoco o el
conducto biliar, con objeto de descartar
la presencia de malignidad.
Cuidados tras el procedimiento
Tras la CPRE, los pacientes pueden
presentar letargo debido a la sedación/
analgesia i.v., pero generalmente no
muestran molestias más allá de una
faringitis leve y de una flatulencia
pasajera, a menos que se haya producido
alguna complicación, como una
pancreatitis o una perforación.
Inicialmente se puede prescribir el
consumo de una dieta líquida, pero la
mayor parte de los pacientes pueden
tomar una dieta convencional al cabo
de unas pocas horas del procedimiento
o bien al día siguiente. Antes del alta es
importante que revise con el paciente las
instrucciones correspondientes a la fase
posterior al procedimiento.
Los pacientes deben recibir instrucciones
para no tomar aspirina ni otros
medicamentos anticoagulantes hasta que su
médico les indique que pueden hacerlo.
Los pacientes que reciben el alta el
mismo día del procedimiento no deben
volver a casa conduciendo su coche
y tampoco tienen que llevar a cabo
ninguna actividad que requiera agudeza
mental, debido a la sedación/analgesia de
intensidad moderada que han recibido
para el procedimiento. Usted les debe
decir que tienen que establecer contacto
con su médico de manera inmediata si
llegan a presentar iebre, dolor abdominal
intenso, debilidad o mareos, vómitos,
hemorragia rectal o eliminación de heces
de coloración oscura y consistencia
pegajosa (como alquitrán).
En los pacientes en los que se coloca
una endoprótesis temporal es necesario
Un vistazo por dentro
Hígado
Vesícula
biliar
Sistema
biliar
Endoscopio
de fibra
óptica
Papila duodenal
repetir la CPRE para extraer o cambiar
dicha endoprótesis. Los pacientes en los
que se extraen muestras tisulares deben
recibir los resultados de su análisis al
cabo de unos pocos días.
Control de las posibles
complicaciones
La CPRE se acompaña de un riesgo
del 5-10% de complicaciones; la más
frecuente es la pancreatitis3,7. Otras
posibles complicaciones son:
t Hemorragia en la zona de la
esinterotomía.
t Infección en los conductos biliares
(colangitis) o en la vesícula biliar
(colecistitis).
t Perforación causada por el endoscopio
o por cualquier otro instrumento.
t Complicaciones cardiopulmonares
(relacionadas generalmente con la
sedación).
t Reacción frente a los medicamentos o a
los agentes de contraste.
Cierre del caso
El señor Juan T. presentaba un cálculo
atrapado en el colédoco. Su eliminación
se consiguió mediante una esinterotomía
endoscópica, con extracción mediante
una sonda de balón. También se
visualizaron cálculos en su vesícula
biliar. Al cabo de 2 días de administrar
antibióticos por vía i.v., recibió el alta
con la prescripción de un tratamiento
antibiótico por vía oral durante 14 días.
Sistema ductal pancreático
Cuatro semanas después fue intervenido
mediante colecistectomia laparoscópica
programada y en la actualidad está
evolucionando bien.
Mediante el conocimiento de los
aspectos básicos de la CPRE, incluyendo
sus posibles efectos beneiciosos, los
riesgos y las formas de evolución,
usted puede ofrecer a sus pacientes
la información necesaria para aliviar
su ansiedad y para que puedan tomar
decisiones informadas respecto a su
propio cuidado. N
BIBLIOGRAFÍA
1. Kozarek RA. Challenges in ERCP: dificult
cannulation, large stones, SOD. www.acg.gi.org/
acgmeetings/pdfs/09pgcourse/ACG2009PG1014.pdf.
2. Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. ASGE
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related complications: a prospective multicenter study.
Am J Gastroenterol. 2009;104(1):31-40.
Michele Pliego Bruesehoff es coordinadora de unidad y
enfermera responsable de la unidad de procedimientos
gastrointestinales en el Minneapolis (Minnesota)
Veterans Affairs Medical Center.
Nursing. 2011, Enero 19