NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
Jorge Richard Rojas Aire
Médico Neumólogo
HRDCQ “DANIEL ALCIDES CARRION”
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Proceso infeccioso el parénquima pulmonar.
CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS SEGÚN EL AMBIENTE DONDE SE ADQUIEREN
_______________________________________________
Neumonía adquirida en la comunidad*
Neumonía asociada al cuidado de la salud*
Neumonía adquirida en el hospital ( > 48 hs. del ingreso)
Neumonía asociada al respirador ( > 48 hs de la intubación traqueal)
________________________________________________

*Las más frecuentes vistas en el servicio de emergencia

 NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD

*Paciente hospitalizado por 2 o más días dentro de los 90 días previos

*Residencia de cuidados prolongados /enfermería domiciliaria
*Pacientes que reciben ATB EV en domicilio
*Pacientes en diálisis
*Pacientes que reciben quimioterapia
*Pacientes que reciben cuidado crónico de heridas
*Pacientes inmunocomprometidos

guías IDSA/ATS de neumonía nosocomial de 2005 

 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

¿Tiene el paciente una neumonía?

¿Qué tipo de neumonía tiene?

¿Qué severidad tiene? ¿Cómo la evalúo ?

¿Se trata en forma ambulatoria, observo o interno , y donde?

¿Qué estudios y qué tratamiento son los más adecuados para cada situación?
Patogenia

Mecanismos de defensa que mantienen tracto respiratorio inferior libre de patógenos:

 Inespecíficos:
 Clearence mucociliar.
 Reflejos (tos y estornudos).
Cuando los mecanismos de defensa se alteran y se
 Células Fagocíticas.
reduce su eficiencia, se favorecen las condiciones
para la llegada y proliferación de gérmenes.
 Específicos:
 Inmunidad humoral.
 Inmunidad celular.
 PATOGENIA
Vías de acceso:
 Vía Aérea:
 La más frecuente.
 Inhalación del aire inspirado contaminado.
 Aspiración de secreciones orofaríngeas que contienen gérmenes patógenos (alcohólicos, drogadictos, post
operados, trastornos deglución).
 Vía Hematógena:
 Menos frecuentes
 Llegada de agentes patógenos de un foco séptico distante
 Provoca neumonías multifocales.
 Por Contigüidad:
 A través de heridas penetrantes torácicas.
 Post operatorio de una cirugía abdominal complicada con un absceso subfrénico
 Por reactivación local de un germen que permanecía en estado de latencia ( TBC, P.jiroveci) en
inmunodeprimido.
 Inoculación Directa: OIT
ETIOLOGÍA
La etiología varia según edad, comorbilidad, severidad de la enfermedad,
situación clínica, localización geográfica.
En la mayoría de los casos la etiología no es identificada.
La mayoría son bacterianas y virales.
Puede ser mixtas.
No se clasifican más en típicas o atípicas: cuadros clínicos superpuestos o
intercambiables.
Pueden ser por gérmenes típicos o atípicos!.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A
ETIOLOGIA ESPECIFICA
ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE SE
ASOCIAN CON PATOGENOS ESPECIFICOS EN NAC
Etiología:
Bacteriana:
Neumococo
Hamophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Estafilococo aureus
Moraxella catarralis
Bacilos gram negativos
Mycobacterium tuberculosis (TBC)
Legionella
Etiología:
Virus:
Influenza A y B
H1N1
Parainfluenza
Adenovirus
Sincicial respiratorio
Hantavirus
Otros: hongos, parásitos
NAC con estudio etiológico

Clin Infect Diseases 2010; 50:202

Poblaciones especiales:

Diabetes:
Mayor tasa de mortalidad
Estafilococo
Gram negativos
Mucor
TBC
Poblaciones especiales:

Embarazo:
Mayor tasa de mortalidad en neumonía viral
Varicela
En HIV: Pneumocistis J.
EPIDEMIOLOGÍA
*La tasa de mortalidad ha cambiado poco en las últimas
4 décadas
*Sexta causa principal de muerte
*Primera causa de muerte por infección
*5-6 millones de casos por año con 1 millón de hospitalizaciones (EEUU), 20%
requieren internación con mortalidad del 6-23% y reingreso dentro de los
30 días de hasta el 20%.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med.
2011(183):157
Cleveland Clinic J. of Medicine
2012(79) 1:67
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
*Se está incrementando las neumonías por gérmenes atípicos

*La recurrencia de pandemia de gripe puede cambiar las recomendaciones

actuales

*La presentación clínica en huéspedes inmunocomprometidos o ancianos es

diferente

*Las neumonías asociadas a cuidados de la salud tienen un espectro de

gérmenes resistentes y no resistentes
Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 2011(183):157
 NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA
COMUNIDAD
Mortalidad a los 28 días en pacientes internados:

*Sudamerica: 13%
*Europa: 9%
*Norteamerica: 7%

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo para neumonía:
Debilitados:
Alcoholismo
Edades extremas
Neoplasias
Inmunosuprimidos: esplenectomizados, HIV
Desnutrición
Enfermedades crónicas:
Diabetes
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad valvular
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224
Factores de riesgo para neumonía:
Otros:
Hacinamiento
Fuerte contacto con niños
Pobre higiene dental
Drogas:
Inhibidores de la bomba de protones
Amiodarona
N Acetil cisteina
Corticoides orales o inhalatorios
Benzodiazepinas
Zoplicona
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224
Factores de riesgo para neumonía:
Enfermedades pulmonares:
EPOC
Infecciones virales pulmonares
Obstrucción bronquial
Broncoscopía
Enfermedades musculo esqueléticas
Alteraciones de la pared torácica

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224

Factores de riesgo para neumonía:
Riesgo de aspiración:
Trastornos de la deglución y de la motilidad esofágica
ACV
SNG
Intubación
Convulsión y síncope
DIAGNÓSTICO
 CLÍNICA

Hay que tener en cuenta las presentaciones larvadas, en forma de cuadros

confusionales, deterioro del estado general ó descompensación de
enfermedades de base, caídas frecuentes, incluso sin fiebre asociada (o con
hipotermia), cada vez más frecuentes por el cambio demográfico actual.
No obstante, muchos casos de NAC no pueden ser clasificados correctamente de
las formas anteriormente descritas.
 Sd. Típico:
 Sd. Atípico:
Presentación clínica:
Tos 79-91%
Fatiga-astenia 90%
Fiebre 71-75%
Disnea 67-65%
Producción de esputo 60-65%
Dolor pleurítico 39-49%
Hemoptisis 16%
Cefalea 58%
Mialgias 51%

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224

*Presentación clínica con gran variabilidad interindividual tanto en síntomas
como en los hallazgos al examen físico

*Puede iniciarse con síntomas de vías aéreas superiores

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224

*Los gérmenes atípicos pueden dar cefalea intensa y síntomas
gastrointestinales

*Puede asociarse artralgias, hematuria y rash cutáneo.

*Sin embargo no se ha demostrado que por la presentación clínica ni por

radiología se pueda diferenciar la neumonía por gérmenes atípicos de
los típicos.

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:247–251

Hallazgos al examen físico: sensibilidad 47-69%
* Taquipnea
* Taquicardia
* Crepitantes
* Respiración soplante
* Roncus y sibilancias
* Derrame pleural

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224

Otras presentaciones:

* Sepsis severa y shock séptico

* Hipoxemia e insuficiencia respiratoria

Poblaciones especiales:

Ancianos:
Presentaciones diferentes: caídas, debilidad, declinación
funcional aguda, incontinencia urinaria, disminución del apetito,
síntomas gastrointestinales, confusión, sin fiebre, sin leucocitosis,
taquipnea aislada, descompensación de enfermedad de base, sin Rx.
Patológica inicial.
Influenza
Posinfluenza: neumococo, estafilococo, haemophilus

European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 312–319

 NAC - DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESTUDIO ANALITICO Y ESTUDIO RADIOLOGICO
 Hemograma/Bioquímica.
 Marcadores biológicos.
 Gasometría - Sat. O2.
 Rx de tórax.
 Esputo: Gram y cultivo.
 Hemocultivos (x2).
 Antígenos en orina.
 Estudios serológicos.
 PCR
 NAC
DIAGNÓSTICO
Lo primero que debe quedar claro en el diagnóstico de la neumonía
adquirida en la comunidad es que a pesar de aplicar todas las técnicas
diagnósticas disponibles, tan solo en un 50% de los casos se va a poder
llegar a un diagnóstico etiológico.
Aunque el diagnóstico etiológico precoz es útil para dirigir el
tratamiento antibiótico, en ningún caso la obtención de muestras
microbiológicas debe retrasar su inicio.
 NAC
DIAGNÓSTICO

completar la valoración de la gravedad

Los datos de laboratorio nos ayudan a
inicial del paciente. Un hemograma, una bioquímica elemental,
ionograma, pruebas de función hepática y renal, una pulsioximetría,
gasometría arterial (si la saturación de oxígeno es menor de 92%),
deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un hospital para
poder valorar la gravedad y la necesidad de ingreso.
Se incluyen: hemograma, glucosa, electrolitos, función hepática y
renal, y marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria:PCR y PCT.
 HEMOCULTIVOS-CULTIVO DE ESPUTO

* Tomarlos antes del inicio del tratamiento en pacientes hospitalizados con

neumonía con las siguientes condiciones:

Infiltrados cavitados
Leucopenia
Abuso de alcohol activo
Enfermedad hepática crónica
Asplenia
Derrame pleural
Admisión a UTI
*En el resto opcional

Si hay inmunocompromiso o tiene otras comorbilidades significativas o la

neumonía es severa tomarlos.
EMPGU 2013 (Feb) Vol 5 N°2:1
Annals of Emergency Medicine 2009: vol 54: Nº5 704
 CULTIVO DE ESPUTO

*De buena calidad sólo en el 39 al 54%

*Utilidad diagnóstica solo en el 14,4% de los casos

*Si paciente intubado: aspiración, mini BAL o por

broncoscopia.

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012 (79)1:67

 BIOMARCADORES

*Proteina C reactiva 270mg/dl (E 92%)

*Procalcitonina, 16ng/ml (E 96%)

*Valores bajos de ambos hacen improbable la infección

bacteriana.

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012 (79)1:67

Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteína C Reactiva
(PCR) :
• Neumococo, Legionella y enterobacterias.
• PCT:
• >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 42%.
• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.
• PCR capilar en Atención Primaria:
• Da resultados en 3-5 minutos.
• Ayuda al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los
valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas

Detección de antígenos microbianos en orina:

Ag. Neumococo : S 57 – 87% y E 97 – 100%.

S. pneumoniae < 1 h Orina S > 80, E > 90.
Determinación en paciente que requiere ingreso junto a tinción de Gram
de esputo.
Posibilidad de falsos positivos en colonizados.

Ag. Legionella (serogrupo 1): S 50 – 90% y E 98 – 100%.

Legionella < 1 h Orina S 70 – 90, E > 99.
Recomendación: neumonía grave; fracaso del tratamiento con
betalactámicos; pacientes hospitalizados sin diagnóstico tras Gram de
esputo y/o antigenuria de neumococo; y todos los casos de NAC con la
sospecha de un brote comunitario epidémico de legionelosis.
Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia
apropiada.
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas no invasivas

Serología: Puede identificar patógenos que a menudo son

difíciles de aislar en cultivos rutinarios, como los virus, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella
burnetii, y L. pneumophila.

Valor limitado, requiere incremento x 4 de los títulos de

Anticuerpos específicos entre la fase aguda y la convaleciente
(a las 4-9 semanas) de la enfermedad.
Niveles de Ac pueden ser detectados elevados hasta seis
meses de la primoinfección (ej. IgM de Neumococo).

Es recomendable solicitar además Serología VIH como factor

de inmunosupresión.
NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas invasivas

Estudio del líquido pleural:

 La toracentesis está indicada si coexiste neumonía y derrame
pleural.
 La presencia de empiema inadvertido es factor asociado a fallo
terapéutico (primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario).
 S baja, alta E.
 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
TÉCNICAS INVASIVAS

Prueba Indica- Sensibilidad/ Ventajas Limitaciones

ciones Especificidad

No en pacientes intubados,
con bocio o cifosis cervical
Aspiración Paciente 44 – 95%/ Evita marcada.
transtraqueal en UCI 68 – 100% contaminación No recomendable en
por flora hipoxemia grave, diátesis
orofaríngea. hemorrágica significativa,
tos incontrolable y cuando
el paciente no colabora.

Punción Ayuda al Complicaciones:

aspirativa Paciente 33 – 80%/ diagnóstico en neumotórax y hemorragia.
transtorácica en UCI Muy alta neumonía No recomendable en
con aguja abscedada. ventilados y coagulopatía.
fina
 NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Técnicas invasivas broncoscópicas

Prueba Indica- Sensibilidad/

ciones Especificidad

Broncoaspirado Paciente 76% +- 9/ Tanto el catéter telescopado como el

en UCI 75% +-28 lavado broncoalveolar tienen una gran
utilidad en la neumonía asociada a
Catéter Paciente 69%/
ventilación mecánica.
telescopado en UCI 82%
Todas estas técnicas se pueden realizar
Lavado Paciente 76%/ sin la ayuda de broncoscopio y sus
broncoalveolar en UCI 100% resultados son concordantes con los
obtenidos con procedimiento endoscópico
asociado.
 NAC DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen

La radiografía de tórax es necesaria en todos los pacientes

ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad
independientemente del medio donde se estudien y de que
ingresen o no en un hospital.
Resulta útil para establecer un diagnóstico, precisar la localización
y extensión y las posibles complicaciones. Es recomendable la
realización de una radiografía de tórax en dos proyecciones.
Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice
precozmente (pues pueden pasar más de 12 horas entre el
comienzo de los síntomas y la aparición del infiltrado radiológico),
bien porque éste sea pequeño, retro cardiaco, u oculto por
patología previa subyacente. Las alteraciones radiológicas
valorables son aquellas de nueva aparición.
Se puede observar:
Condensación o infiltrado alveolar único ó múltiple
(segmentario ó lobar ó parcheado típico de la bronconeumonía) ó
infiltrados intersticiales.
 NAC DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen
.
• No permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un
patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos
orienta en la sospecha del microrganismo responsable de la infección:
• Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas.
• Afectación multilobar: NAC neumocócicas.
• Mayor deterioro radiológico: Legionella.
• Cavitación / neumotórax: S. Aureus.
 Am J Med. 2004; 117
 Ausencia de alteraciones radiográficas no debe sobrepasar
la clínica ni el tratamiento empírico.

 La Rx no tiene sensibilidad del 100%.

 Puede ser negativa en inmunodeprimidos (neutropenia,

HIV) o en pacientes deshidratados.

 Repetir Rx en 24-48 hs
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224
E.M.P 2005: Vol7,Nº12
Tomografía computada de torax:

Mayor sensibilidad y exactitud que la Rx de tórax

Indicaciones:
Inmunocomprometido con sospecha de neumonía y Rx. de tórax normal
Diagnóstico no claro o dudoso
Neumonía que no resuelve o mala respuesta a ATB
Complicaciones: empiema y /o absceso
Sospecha de enfermedad subyacente: neoplasia
EMP 2005,Vol7.N:12
World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
 TAC Torácica: Posee una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (detecta
1/3 de infiltrados más que Rx). Permite además una mejor diferenciación entre
proceso infeccioso y no infeccioso. El papel actual de la tomografía
computadorizada en el enfoque diagnóstico es muy limitado.
 La TC no aporta información adicional, salvo sospecha de complicaciones.
Ecografia pulmonar:
Criterios parenquimatosos:
Perdida de aireación, hiperecogenicidad (similar al hígado) y
ecotextura heterogénea
Broncograma aéreo ramificado arboriforme
(hiperecogenicidad puntiforme)( 70-97%)
Lesiones movimiento respiratorio-dependientes( 98-100%)
Áreas marginales irregulares o borrosas, y son poligonales
u ovales (90% de sensibilidad para consolidación)
Alveologramas con fluidos( subpleural homogéneo) (76%)
Broncograma con fluidos (8-31%)
Líneas B (síndrome intersticial)

European Journal of Internal Medicine (2012)23:391

Ecografia pulmonar con consolidación:

J.Bras.Pneumol (2012)38(2):246
SINDROME ALVEOLAR

Hepatización
Broncograma aéreo
CONDENSACIÓN

BRONCOGRAMA AEREO
CONDENSACIÓN

BRONCOGRAMA AEREO
BRONCOGRAMA CON LIQUIDO
 BRONCOGRAMA
CON LIQUIDO

HEPATIZACION BRONCOGRAMA
PULMONAR AEREO
Ecografia pulmonar:
Criterios pleural de neumonía:
Derrame pleural localizado, basal o fragmentado
Área anecoica homogénea superficial separando pleura visceral de parietal
Sensibilidad 100% y especificidad 99,7%

European Journal of Internal Medicine (2012)23:391

DERRAME PLEURAL
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Ecografia pulmonar:
En un 8% , las neumonías no se pueden detectar
por ecografía(profundas o cubiertas por hueso)

Sensibilidad del 93% y especificidad del 97%

European Journal of Internal Medicine (2012)23:391

 ECOGRAFIA VS. RX DE TORAX

«La ecografía pulmonar tiene más sensibilidad y

exactitud para diagnosticar neumonía de la comunidad
que la radiografía de torax»

Emerg Med J 2015;32:433–438.

 NAC
ESCALAS PRONÓSTICAS
Se usan para decidir el lugar más apropiado donde tratar
las neumonías: ambulatoriamente, ingreso hospitalario
en planta ó ingreso en UCI y estratifican el riesgo de
muerte.
 Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).
 Escala CURB-65.
 Escala CRB-65. Es una versión de la anterior para uso
. ambulatorio, sin la determinación de urea, en la que se
aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos.
 Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA (neumonía
grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).
 Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).
 INDICES DE PREDICCION

*Para definir lugar de tratamiento: ambulatorio, sala general, UTI

*Decidir estudios complementarios

*Elección y duración del tratamiento VS JUICIO CLINICO

*Pobre valor predictivo

 INDICES DE PREDICCION

*Cuando surgió la pandemia de Gripe H1N1 los índices

vigentes para neumonías bacterianas mostraron ser
inadecuados para aplicar en esos pacientes.
ESCALA de FINE ó PSI
Escala FINE ó PSI

 Según esta escala, las clases I y II podrían ser tratadas de

forma ambulatoria, la clase III precisaría de un periodo de
hospitalización en observación y las clases IV y V precisarían un
ingreso hospitalario.

 Esta escala estima como una limitación importante la edad,

establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores
de 65 años, pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos
jóvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Además no
tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del
paciente.
Escala CURB-65
TEST MENTAL ABREVIADO
CURB-65
 sigue siendo la más apropiada para clasificar pacientes graves en relación con
la mortalidad
El score de Fine
 Identificó mejor a los pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria
 Score de Fine categorizó mejor como de alto riesgo
 SENSIBILIDAD DEL 69% ESPECIFICIDAD DEL 97 %, PREDECIR INGRESO A U
ATS Modificado SENSIBILDAD DEL 94% Y ESPECIFICIDAD DEL 93% PREDECIR MORTALIDAD

NAC GRAVE:

- 3 Criterios Menores.

- o 1 Criterio Mayor.
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD SEVERA
Criterios mayores:
Internación en UTI

Criterios menores:
3 o más criterios : vigilancia estricta o necesidad de UTI

Guidelines uptodate 2013 Vol 5 Nº 2

 NEUMONIA SEVERA DE LA COMUNIDAD

Si requiere internación en UTI cuanto más tarde ingresa mayor es la

mortalidad:

Dentro de los 2 días 46,3 %

Entre los 2-7 días 50,4 %
Más de 7 días 57,6 %

Evidence-Based Practice of Critical Care – 2010:253

Deutschman-Neligan
ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE CON
NAC
Escala SMART-COP (UCI)
 El índice PSI y SMART-COP permitieron identificar con mayor precisión a los
pacientes con alto riesgo de muerte.
 Los índices predictivos tuvieron distinta sensibilidad para detectar los eventos
adversos en pacientes catalogados como de alto riesgo, siendo los con mayor
sensibilidad, el PSI y SMART-COP, ambos con una sensibilidad de 100% y
también ambos con una sensibilidad de 100% para predecir el ingreso a UCI.
 Sin embargo, el índice de SMART-COP fue más sensible (100%), comparado con
el CURB-65 y CRB-65 (ambos no pasando del 88% de sensibilidad)
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Bronquitis aguda
*

*Insuficiencia cardíaca
*EPOC reagudizado
*TEP
*Atelectasia
*SDRA
*Neoplasias: cáncer de pulmón, linfoma, leucemia
*Hemorragia alveolar aguda
*Neumonitis de hipersensibilidad
*Neumonía eosinofílica aguda o crónica
*Infiltrados por drogas
*Neumonitis por radiación
*Neumonía organizada criptogénica
*Enfermedades inflamatorias: sarcoidosis, granulomatosis
de Wegener, enfermedad de Churg- Strauss, neumonitis
lúpica, bronquiolitis obliterante.
Postgraduate Medicine 2014 Vol 126 N°2:18
TRATAMIENTO
Factores de riesgo para infección por neumococos resistentes a beta
lactamicos:

* > 65 años
* Tratamiento previo con beta lactámicos
(3 meses)
* Alcoholismo
*Inmunosupresión(incluyendo corticoterapia)
* Comorbilidades múltiples
Factores de riesgo para infección por enterobacterias:

*Residencia geriátrica
*Enfermedad cardiopulmonar subyacente
*Comorbilidades múltiples
*Tratamiento ATB reciente
Factores de riesgo para infección para pseudomona:

*Enfermedad pulmonar estructural

*Corticoterapia (> 10 mg/d de prednisona)
*Tratamiento ATB de amplio espectro por > 7 días
en el mes previo
*Desnutrición
Factores de riesgo para infección por estafilococo meticilino resistente:

*Abrasiones o lesiones cortantes en piel

*Fuerte contacto piel con piel
*Contacto con superficies contaminadas
*Condiciones de hacinamiento
*Pobre higiene
*Uso de drogas EV
Hallazgos sugestivos de NAC por estafilococo meticilino resistente:

* NAC severa
* Influenza o simil previa
* Rápida progresión a enfermedad severa
* Hemóptisis debida a necrosis
* RX con infiltrados cavitados, hemorragia alveolar
simil SDRA, derrame pleural o empiema
* Shock séptico
*Duración del tratamiento
*Mínimo 5 días y no se debe suspender hasta
que el paciente esté afebril por 48-72 hs.

Postgraduate Medicine 2014 Vol 126 N°2:18

*Paso a vía oral en el paciente que recibe ATB EV

*Cuando hay mejoría clínica, estabilidad

hemodinámica, capacidad para ingesta oral,
y normal funcionamiento gastrointestinal

Postgraduate Medicine 2014 Vol 126 N°2:18

*Alta de internación

*Cuando hay estabilidad clínica, no tiene otros

problemas activos y se puede asegurar la
continuidad del tratamiento y seguimiento.

Postgraduate Medicine 2014 Vol 126 N°2:18

*Criterios de estabilidad clínica

*Temperatura < 37,8°

*FC < 100/min.
*FR < 24/ min.
*PAS > 90 mmHg
*Saturación de O2 > 90% al aire o PaO2 > 60 mmHg
*Capacidad de ingesta oral
*Estado mental normal
Postgraduate Medicine 2014 Vol 126
N°2:18
Neumonía que no responde al tratamiento:

*Clínica ( a las 72 hs del inicio de ATB) y/o

radiológica
*6-15 % de los casos
*Mortalidad 5 veces más alta

Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189

Neumonía que no responde al tratamiento:

*Clínica : dos patrones:

Neumonia progresiva o falla temprana
(deterioro clínico: ARM /Shock séptico)
Neumonia persistente
(ausencia o demora en la mejoría clínica)
Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189
Factores presentes en pacientes con neumonía que no responde al
tratamiento:
Infecciosas 40%:
Relacionada al patógeno:
*Resistencia bacteriana
*Patógeno inusual (no sospechado): TBC, hongos, virus

Complicaciones de la neumonía:
*Empiema
*Absceso
*Infección alejada: endocarditis, infección intrabdominal,
artritis séptica, meningitis
Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189
Factores presentes en pacientes con neumonía que no responde al tratamiento:

Causas no infecciosas: 30%

*Atelectasias
*Síndrome de distréss respiratorio
*Insuficiencia cardíaca
*Embolia pulmonar con infarto
*Neoplasia pulmonar
*Hemorragia pulmonar
*Enfermedad inflamatoria pulmonar

Causa no identificada : 30%

Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189
Factores presentes en pacientes con neumonía que no responde al
tratamiento:

Estudios:
*Rx de tórax
*TAC de tórax
*Esputo
*Hemocultivos
*Toracocentesís
*Broncoscopía
Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189
NAC GRAVE
Longo; Harrison principios de medicina interna; 18va edición
Longo; Harrison principios de medicina interna; 18va edición
Longo; Harrison principios de medicina interna; 18va edición
 Recomendación empírica de Antibióticos.
Neumonía Comunitaria
• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal,
alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3
mese previos:
FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a
macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de
recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

 Recomendación empírica de Antibióticos.
Neumonía Comunitaria

• Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

• Consideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y

antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem)
+ Cipro o Levofloxacino ó

Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó

Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a

Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o

Linezolid

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27