UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA

PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

“HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO

TRIMESTRE DE GESTACIÓN”

Curso:
Obstetricia II

Docente:
Mag. Flora Flores de García

Estudiante:

Quiñones Anaya Ivette Kelly

HUARAZ - PERÙ

2021
 HEMORRAGIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN

Epidemiología

 DPP tuvo mayor frecuencia

en aquella paciente de 20 a
34 años del de 36 a 40 ss
 Mayor muerte en paciente
que tenía DPP
 En EE.UU, la placenta
previa ocurre en 0.3-0.5% de todos
los embarazos. Los riesgos
aumentan de 1.5 a 5 veces con
antecedentes de cesárea.
 La prevalencia de hemorragia
anteparto en mujeres embarazadas
con placenta previa es
aproximadamente diez veces
mayor que las mujeres sin placenta
previa
 La prevalencia es menor en los
países nórdicos (0.38-0.51%) en
comparación con los EE.UU.(0.6-
1.0%).
 El 0.4 al 1% de los embarazos son
complicados por desprendimiento de
la placenta
 La mortalidad perinatal en los casos
de desprendimiento de placenta varía
de 20 a 47%.
1. DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Es el desprendimiento placentario parcial o completo de la placenta antes del parto.
Factor de riesgo
-Eclampsia
-DPP anterior
-Trauma abdominal (10 veces más de riesgo)
-Cocaína(10 veces más de riesgo)
-Fumadora (2.5 veces más de riesgo)

Produce vasoconstrición, hiperfusión placentaria

que conlleva a la paciente que fuma a una
fragilidad capilar.
-Anormalidades uterina
-Cesáreas anteriores
-Edad mayor de 35 años
Fisiopatología
-Preeclampsia se complica en DPP en las cuales hay remodelamiento anormal de las arterias
espirales.
-Alrededor de 16,18 o 20ss , el
citotrofoblasto va a migrar invadiendo el
miometrio y llega a las células endoteliales
de la arterial espiral para que hay más flujo
sanguíneo, pero en DPP la migración no se
da y produce una hiperfusión placentaria.
-Interrupción de flujo sanguíneo causa una
hipoxia, hay radicales libres y afecta el
crecimiento arterial y vascular llega a una
difusión endotelial arterial y aumentar la
tromboblastina, trombina(produce citoquinas
inflamatorias: interlukina 8).
Trombina produce hipertonía, hay aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presión
venosa, que llevaría a ruptura de capilares y venas.
Produce 2 hemorragias:
 Hemorragia venosa de baja presión
Área periférica de la placenta
Clínica: sangrado intermitente leve, oligohidramnios y restricción
del crecimiento fetal(disminución del flujo sanguíneo).
 Hemorragia arterial por alta presión
Área central de la placenta
Clínica: hemorragia grave, CID coagulación intravascular
diseminada, anomalías de la FCF

Clínica

 Hipertonía
 Metrorragia
 Sangrado uterino de color oscuro, sin
coágulos, posterior a la presencia de dolor,
el inicio es súbito (78%).
 La hipertensión se asocia frecuentemente al
cuadro. Es un signo que debe ser bien
valorado
 Alteración de la FCF e e hipotensión
materna
 El 10.4% de pacientes son asintomáticas
  El 10 a 20% tiene desprendimiento oculto se presenta con tdp prematuro y sin sangrado
escaso. La mayor parte de la sangre se quedó atrapado en las membranas fetales y
decidua
Diagnóstico
El diagnóstico generalmente se reserva para embarazos de más de 20 semanas de gestación.
Es clínico, pero se hace una ecografía para ver la ubicación del hematoma retroplacentario.
Se hace otros análisis de fibrinógeno que tiene un valor predictivo del 100% si es menor de
<200mg/dL

La auscultación y/o la monitorización fetal pueden detectar patrones anormales de la FCF como
consecuencia de la hipoxia a que está sometido (60% de los casos aproximadamente) o bien no
detectar los latidos cardíacos por muerte fetal
Clasificación
Clase 0: asintomática

 Descubrimiento de un coágulo de sangre en el lado materno de una placenta liberada

Clase 1: Leve (60% de todos los casos)

 No hay signos de sangrado vaginal o es pequeña cantidad

 Ligera sensibilidad uterina
 PA y FC materna normal
 No hay signos de sufrimiento fetal
Clase 2: moderada: (15% de todos los casos)

 Moderado sangrado vaginal

 Alta Sensibilidad uterina
 Taquicardia materna(taquicardia e
hipotensión)
 Sufrimiento fetal
 Hipofibrinógeno (50-250ml/dL)
Clase 3: Severa (25% de todos los casos)

 Sangrado vaginal abundante

 Útero tetánico (como pared)
 Shock (CID, Alteración de órganos)
 Hipofibrinógeno (<150mg/dL) y coagulopatía (IIIA: sin CID, IIIB con CID)
  Muerte fetal
Tratamiento
 Culminar la gestación
 Conservador: DPP leve, sin signos de sufrimiento
materno o fetal y menor de 37 semanas
 Cesárea: DPP moderado-grave y si hay
sufrimiento fetal
Debido a la contracción se puede presentar un parto
vaginal
Complicaciones
 Apoplejía uterina(útero de Couvelaire): 32.3%
cuando la sangre invade al miometrio
 Asfixia neonatal
 Histerectomía 3.2%
2. PLACENTA PREVIA
 Es cuando la placenta se encuentra directamente sobre el
orificio cervical interno.
 El 90% se resuelve ya que la placenta en el III trimestre migra
en el fondo uterino, porque hay menos suministro de nutriente
 Si hay factores de riesgo se puede no dar en el fondo uterino
si no en el segmento extrauterino inferior en la cual hay
menos suministro de nutriente y está ubicado cerca del cuello
uterino
 Si la paciente tiene CU puede producir un sangrado
 El término placenta baja debe usarse cuando el borde de la
placenta está a menos de 20mm del orificio interno en TAS o TVS
Factores de riesgo
 Placenta previa anterior
 Parto por cesárea anterior
 Gestación múltiple
Otros:
 Paridad creciente
 Aumento de la edad materna
 Tratamiento de infertilidad
 Aborto previo procedimiento quirúrgico uterino
 Tabaquismo materno
 Uso de cocaína
 Feto masculino
 Raza no blanca
 Mayor riesgo a edades extremas(mayor de 35 años) y cesareadas anterior.
Clasificación
Hay 4 tipos (antes)
 Tipo I completa cuando cubre totalmente
  Tipo II parcial cubre la mitad
 Tipo III marginal cubre la entrada del OCI
 Tipo IV inserción baja instancia mayor de 2cm
Hay 2 tipos (ahora)
Placenta previa: recubre el orificio cervical
Placenta de inserción baja: Cerca del orificio cervical pero no lo recubre.
Diagnóstico
Clínica:
 Comienzo de los signos es más lento
 90% sangrado indoloro
 10% contracciones
No se hace tacto vaginal por riesgo de hemorragia
Ecografía:
 Es rutina en el 1er y 2do trimestre del embarazo proporciona una identificación
temprana de la placenta previa. Se recomienda realizar una ecografía de seguimiento a
las 28 a 32 semanas porque migra la placenta.
 La ecografía transvaginal es el enfoque ecográfico inicial estándar.
 El ultrasonido transvaginal cuando se necesita una visualización óptima de la relación
entre la placenta y el cuello uterino.
TVS
 Se recomienda un TVS(ecografía transvaginal) a las 32 ss de gestación para el
diagnóstico.
 Los médicos deben ser conscientes de que los TVS para el dx. de placenta previa o
placenta baja son superiores a los abordajes transabdominales y transperineales y son
seguros.
 En las mujeres con placenta baja persistente o placenta previa a las 32ss que
permanecen asintomáticas, se recomienda un TVS adicional alrededor de las 36ss para
informar la discusión sobre el modo de parto.
 TVS tiene VPP 93.3% VPN 97.6% Tasa de falsos negativos de 2.33, sensibilidad del
87.5% y una especificidad del 98.8%.
Tratamiento
No tocólisis y tampoco cerclaje
Complicaciones
Hemorragia post parto de aproximadamente de una 19.2%

Diferencias entre placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta normalmente

inserta

|3. ROTURA UTERINA

La ruptura uterina ocurre cuando, durante el

embarazo, el trabajo de parto o el parto, hay un
desgarro en el útero como resultado de la
presión. El útero puede romperse en algunas o
todas sus capas, comprometiendo el suministro
de oxígeno del feto y provocando un sangrado
severo en la madre.
4. VASA UTERINA
Concepto
 Los vasos fetales corren dentro de las membranas muy cerca del orificio interno.
 Su incidencia varía de: 1: 1275 a 1:8333
Etiología
 Los lóbulos placentarios accesorios, inserción vellosa del cordón, placenta baja,
placenta previa, gestación múltiple.
Clínica
 Sangrado vaginal es seguido de sufrimiento fetal
Diagnóstico:
 EcoDoppler
Tipos:
 TIPO I: Inserción del cordón
umbilical
 TIPO II: Los vasos van a discurrir
entre los lóbulos de la placenta.
Hay hematoma retroplacentario

5. ROTURA DEL SENO MARGINAL

En un 20% de los casos la hemorragia
Limitada aun hematomaretroplacentario
Existe un sangrado prolongado que se asocia a parto prematuro, rotura de membranas,
infección ovular y en ocasiones a consumo de factores e hipofibrinogenemia.
6. SÍNDROME DE ENFERMEDAD PLACENTARIA ISQUÉMICA
Complica el 1% de partos
Puede ser el resultado de un proceso de larga data con orígenes que se extienden a las
primeras etapas en el embarazo
Factores de riesgo
Preeclamsia
DPP
RCIU
ESTUDIO
Predictores de DPP

 Primer trimestre: proteína plasmática A (PAPP-A) y gonadotropina coriónica humana

total y B libre (B-HCG)
 Segundo trimestre: Alfa fetoproteína (AFP), estriol no conjugado e inhibina A
Resultados

 Asociaciones de analitos séricos de 1er y

2do trimestre en relación con DPP

Discusión

 PAPP-A, AFP, Inhibina A tiene mayor

riesgo de DPP con baja sensibilidad y los valores predictivos positivos ambos fueron
disminuidos.
 AFP elevada, con un feto estructuralmente normal incluye: la interrupción de la barrera
placentaria, daño vascular placentario o isquemia fetal placentaria.
 La inhibina A, aumenta al inicio del embarazo, disminuyen después de las 12 ss,
volviendo aumentar en la segunda mitad del embarazo.
Conclusiones

 Los orígenes de DPP puede extenderse a las primeras etapas del embarazo.
 Existe fuerte asociación entre PAPP-A, AFP e inhibina A con DPP.
 No se puede indicar estos marcadores como predictores de DPP, faltan más estudios

CONCLUSIONES

1. El desprendimiento prematuro de placenta es difícil de diagnosticar por la falta de síntomas,

pero está asociado con las edades extremas, eclampsia, en un embarazo anterior con una
afección similar. El cuadro clínico es el sangrado oscuro, hay dolor y sufrimiento fetal.
2. En un DPP Debemos valorar la variabilidad clínica y la gravedad, así como la salud fetal
monitorizando continuamente la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas
mediante cardiotocografía
3. La conducta ante un DPP va a depender de la edad gestacional en la que se encuentre la
paciente, además en qué nivel está la placenta y cómo se encuentre el feto. Cuando el feto
está vivo y hay sospecha de que se trata de un DPP donde hay sufrimiento fetal, el término
de la gestación será cesárea en casos de gestaciones a término. En casos de gestaciones
pretérmino, en las cuales se tenga la sospecha de un DPP, pero no esté comprometida la
salud fetal, ni el estado hemodinámico materno se podría tener una conducta expectante.

4. Hay 2 tipos de placenta previa: Placenta previa que recubre el orificio cervical y la placenta
de inserción baja que está cerca del orificio cervical pero no lo recubre. Los factores de
riesgo son haber tenido una afección similar, edades extremas y cesárea anterior.
5. La ecografía es un examen auxiliar que nos ayuda con el diagnóstico de las hemorragias.

6. La vasa uterina, rotura del seno marginal y el síndrome de enfermedad placentaria

isquémica son otras patologías que se encuentran del II trimestre de la gestación, aunque
son poco frecuentes.

7. El personal de salud debe indicar a la gestante una adecuada alimentación y explicar sobre
las consecuencias del consumo de sustancias tóxicas para evitar diferentes patologías.

8. Los predictores de desprendimiento prematuro de placenta aún no tiene suficientes estudios

para la aplicación en las gestantes por lo cual se debe de conocer la clínica y los exámenes
auxiliares pertinentes.