ESTABLECIMIENTO EDAD GHA MAG. M.

CLiCA
NOMBRES APELLIDO
HSLO 21/09/14 10121910
JOSE ARIAS ASCANTA
ANTONIO
RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
EE
1

MASCULINO DE 84ANOS DE EDAD,CON ANTECEDENTE INCONTINENCIAURINARIA DESDEHACE AS1

ANO, CON USO DE PANAL,ACUDE POR EMERGENCIA TRAIDO POR ECU 911 EL DIA DE ATE 0- 22
REFIEREN QUE HACE APROXIMADAMENTE 30 HORAS, sUFRE CAIDA DE LA SEGUNDA RADA
CAnA
AFROXIMADAMENTE 40 CM, IMPACTNDOSE EN LA REGION ocCIPITAL, POSTERIOR A LO CUAL DIFICULTA LA
EAMBULACION, SIN EMBRAGO CEDE POR LO QUE DEJAN PASAR, HACE APROXIMADAMTENE
S VITALES: TA: 145/88 FC
INCREMENTA LA DIFICULTADPARA DEAMBULAR, CON PERDIDA DE LENGUAJE. S
SO2 90%A 2 LITROS DE OXIGENO. AL EXAMEN FISICO PACINETE DESPIERTO,GLASGOW
36.2
02V2M5 9/15 IZQUIERDA. CORAZON RUIDOS RITMICOS.|
ABEZA ESCORIACION EN REGION PARIETAL
BRAQUIO
PULMONES: MV DISMINUIDO,ABDOMEN.SUAVE DEPRESIBLE,EXTREMIDADES: HEMIPARESIA CRU
DERECHA, CON ESPASTICIDADDE MIEMBRO INFERIOR DERECHO.

2RESUMEN
AENE AL MOMENTO CON
DE EVOLUCIÓN
GLASGOW
YCOMPLICACIONES
TENSION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA 130/89,
RESPIRATORIA 66, FRECUENCIA
NORMAL, ESCORIACION EN REGION PARIETAL|
9/15,
CABEZA: NORMOCEFALIZA CABELLO DE IMPLANTANCION
FERAURA 36,4, CON RECORRIDO
CENTRAL, COMPLETO
ISOCORICAS DE 3 MM REACTIVAS A LA LUZ, MIRADA PIRAMIDAD
CUiERDA, OJOS PUPILAS CORAZON RUIDOS RITMICOS, PULMONES:
MURMULLO VESICULAR
5OA MUCOSAS ORALES
DISMINUIDO CONSERVADA
HUMEDAS, CARDIOPULMONAR:
RALES BIBASALES, ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE
NO DOLOROsOS RUINDOS HIDROAEREOS
SUPERIOR IZQUIERDO ESPASTICIDAD FUERZA
EXTREMIDADES: HEMIPARESIA BRAQUIO CRULAR DERECHA, MIEMBRO DE
RESENTES, POR ESPECIALIDAD NEUROCIRUGIA,|
5/5,
CON TONO, QUE REQUIERE SER MANEJADO EN HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD,
CON PROBABLE REQUERIMIENTO DE UCI, POR HEMATOMA SUBDURAL,

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES DE LABORATORIO YPROCED DIAGNÓSTICOS

SE EVIDENCIA HEMATOMA SUBDURAL IZQUIERDA,
CON DESVIACIONA LINEA MEDIA A
DE CRANEO:
21/10/2022 TAC SIMPLE
DERECHO, CON OCUPACION DE ESPACI0
LADO
UREA 27,7:
NEU LINFOCITOS 3,8%, HB 16,3, HCTO 49, PLAQUETAS 349, TP 11, TTP 21, GLUCOSA 149,46,
GB: 12,04, 94,6%,

CREATININA 0,9; PCR 6

EPICRISIS (1)A
 4 RESUMENDE TRATAMIENTO
A) CRITICOS
Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

D) HEMORRAGIA SUDURAL TRAUMATICA

C) CUIDADO
A) NO CONOCIDAS
V) MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES
A) SEMIFOWLER
N) CUIDADOS DE ENFERMERIA,
CONTROL DE INGESTA EXCRETA
CAMBIOS DE POSICiON CADA 2 H,
CONTROL DE GLASGOW CADA 2 H
D) NADA POR VIA ORAL
) SOLUCION SALINA 0.9% 1000ML IV MANTENIMIENTO
M) OMEPRAZOL 40MG IV QD
PARACETAMOL 1G IV STAT
METAMIZOL 1 G IV CADA 8 H
DEXAMETASONA 8 MG IV CADA 8H
ONDASETRON 8 MG IV STATT
E)
L)
MAYOR 90%
C) 02 POR CANULA NASAL PARA SATURACION
O) REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD
HACE 6 HORAS
PACIENTE QUE REINGRESA DESPUES DE SOLICITAR ALTA VOLUNTARIA

5 DIAGNOSTICos DE INGRESO CIE 10 6 DIAGNÓSTICOS DE ALTA EGRE CE0

TRAUMATISMO CRANEO HEMORRAGIA SUBDURAL
ENCEFALICO TRAUMATICA
S06.5
S06.9

8MEDIcoS TRATANTES
NOMBRES cOMPLETos DEL MEDICO TRATANTE ESPECIALIDAD CODIGO MSP FIRMA

DRA. JESICA ANALUISA MEDICO GENERAL

9 EGRESO
DEFUNCION MENOS DE MESES DE
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO HOSPTALzACIÓN
48 HORAS

DEFUNCION MAS DE DAS DE

DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE NOAUTORIZADO 48 HORAS INCAPACIDAD
CODIGOMS
ELABORACI
22/10/2022 HORA 12:00 FIRMA ON
FECHA ALTA SDra Jéssica
Andluisa
EPIC
L4 LEPICI
CI:
US0192122 EPICRISIS
MEDICINA. GEERAL