HOSPITAL REGIONAL DE CONCEPCION

PRESENTACION DE CASOS
TUTORES:

INTERNOS:
  NOMBRE: NN  RELIGION: CATÓLICA
 FN: 02.04.1995  ESTADO CIVIL:
SOLTERA
 PESO: 85 KG
 CI: 1234567 APROXIMADAMENTE

DATOS DE  EDAD: 26 AÑOS  FECHA: 22/07/23

FILIACION
 PROCEDENCIA/  HORA: 12:00 HORAS
RESIDENCIA:
INMACULADA.
CONCEPCION
 PROFESIÓN/
OCUPACIÓN:
ESTUDIANTE
 MOTIVO DE APP:
INGRESO: NIEGA PATOLOGIA
CHOQUE CON CAIDA DE BASE. BEBEDOR
DE MOTO SOCIAL

ANTECEDENTES
APF:
PADRE: HTA
MADRE: HTA + CON DM TIPO 2
3 HERMANOS:
APARENTEMENTE SANOS
 PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE
TRANSITO, CHOQUE DE MOTICICLETA- AUTOMOVIL,
ANTECEDENTE
CARÁCTER DE CONDUCTOR, SIN CASCO, EN
DE LA
APARENTE ESTADO ETILICO APROXIMADAMENTE A
ENFERMEDAD
LAS 10:00 HORAS, ES TRAIDA A URGENCIAS, POR
ACTUAL BOMBEROS VOLUNTARIOS, INGRESA A URGENCIAS
EN CAMILLA CON COLLARIN CERVICAL
ESCALA DE
GLASGOW
EVALUACION PRIMARIA

A. VIA AEREA PERMEABLE

B. TORAX SIMETRICO, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MV CONSERVADOS,
NO AUSCULTO CREPITANTES. SATURACION DE OXIGENO 99 %
C. HEMODINAMIA ESTABLE, TAQUICARDICA
D. EXITACION PSICOMOTRIZ POSTERIORMENTE RÁPIDO DETERIORO DEL
ESTADO DE CONCIENCIA, GLASGOW 11/15 (RO: 3, RV: 3, RM: 5),
E. HERIDA CORTANTE DE APROXIMADAMENTE 17 CM EN TALON DERECHO, FX
EXPUESTA DE CALCANEO GRADO III DE GUSTILO. HERIDA SUTURADA
SIGNOS VITALES AL INGRESO

 PA: 110/60 MM HG,

 FC. 114 X MIN,
 FR: 19 X MIN,
 DIURESIS: 300 ML EN BOLSA COLECTORA
MANEJO INICIAL

 INTUBACION OROTRAQUEAL / ARM PREVIO SEDOANALGESIA

 COLOCACION DE VVC
 RADIOGRAFIAS PORTATIL DE COLUMNA CERVICAL – TORAX – PELVIS Y
MIEMBRO INFERIOR
 ECOFAST (NEGATIVO)
 EVALUACION POR TRAUMATOLOGIA POR FRACTURA EXPUESTA DE CALCANEO
DERECHO GRADO III
 TAC SIMPLE DE CRANEO Y ABDOMEN
 1. Estabilización inicial (hemodinamia -
hemostasia)

2. Evaluación y diagnóstico
CONDUCTA POR
TRAUMATOLOGIA 3. Desbridamiento quirúrgico

4. Reducción y fijación de la fractura (férula)

 Cobertura de tejido blando (ATB)
 EVALUACIÓN SECUNDARIA :

- HEMODINAMIA: ESTABLE SIN NECESIDAD DE USO DE DROGAS VASOACTIVAS. R1 Y R2 NORMOFONETICOS DE RITMO REGULAR NO
AUSCULTO SOPLOS.
- RESPIRATORIO: EN ARM AC PRESION: PC 15, PEEP 5, FR 16, FIO2 80%, ADAPTADA. MV AUDIBLE Y CONSERVADO. NO AUSCULTO
RALES.
- ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, APARENTEMENTE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA +. SNG AL DECLIVE.

- RENAL/MINERAL: BUEN RITMO DIURÉTICO EN LAS PRIMERAS HORAS DEL INGRESO. ORINA AMARILLA CLARA EN BOLSA COLECTORA.

- INFECCIOSO: PACIENTE AFEBRIL, TTO ATB CON AMOXI-SULBACTAN CUBRIENDO PIEL Y PARTES BLANDAS.

- NEUROLÓGICO: PACIENTE BAJO EFECTO DE LA SEDOANALGESIA PUPILAS MIOTICAS HIPORREACTIVAS A LA LUZ. NO SIGNOS DE
IRRITACION MENINGEA
- SOMA: HERIDA CORTANTE DE APROXIMADAMENTE 17 CM EN TALON DERECHO, FX EXPUESTA DE CALCANEO GRADO III DE GUSTILO
SE REALIZA TOILLETE Y SUTURA DE LA HERIDA.
 HB: 11,5 G/DL, GB DE 10.700,
HTO: 46,3%, N: 76%,
PLAQ. 345.000 L: 20%.
RETORNO DE
LABORATORI
O UREA: 25, HISOPADO
CREAT: 0,8. ANTIGENO
ELECTROLIT PARA SARS-
OS: EN COV2:
RANGO. NEGATIVO

COAGULOGRAMA???
IMÁGENES: RADIOGRAFIAS
 TAC DE CRANEO:

- CONTUSON HEMATICA OCCIPITAL IZQUIERDA, REGION FRONTAL Y TEMPORAL

DEL MISMO LADO
- HEMATOMA EPIDURAL EN REGION CERCANA A LA MASTOIDES LADO IZQUIERDO
- HSA FISHER II PARIETAL SUPERIOR DERECHO
- HEMATOMA SUBGALEAL REGION PARIETAL DERECHO
- FRACTURA DE HUESOS DE LA MASTOIDES BILATERAL
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:

- POLITRAUMATISMO
- TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE, HEMATOMA EPIDURAL,
CONTUSION HEMATICA Y HSA POSTRAUMATICO
- FRACTURA EXPUESTA DE CALCANEO DERECHO GRADO III
MEDIDAS GENERALES

REPOSO. POSICIÓN 35 - 45°. RUTINA DE ENFERMERÍA:

MONITORIZACIÓN CONTÍNUA MEDIDAS ANTIESCARAS

ARM. AJUSTAR SEGÚN GASES ASPIRADO DE SECRECIONES SEGÚN NECESIDAD

HIGIENE CORPORAL
SONDA NASOGASTRICA AL DECLIVE
LIMPIEZA OCULAR EN CADA TURNO
CONTROL DE DIURESIS A HORARIO. MANTENER
LIMPIEZA BUCAL CON CLORHEXIDINA EN CADA TURNO
DIURESIS A 0.5-1 CC/KG/HORA.
CONTROL DE GLASGOW Y PUPILAS
CONTROL DE HGT CADA 6 HORAS ANTES DE
CURACION DE HERIDAS
ADMINISTRAR NE. AVISAR SI ≥200 ó ≤80 MG/DL
 SOLUCIONES PARENTERALES

1. SRL 1000 ML________________________________________42 ML/H.

2. SSF (0.9%) 200 ML___________________________________15 ML/H

FNT (0.1MG) 8 AMP

3, SSF (0.9%) 200 ML___________________________________10 ML/H.

ATC (50MG) 10 AMP

4. PROPOFOL (200 MG/10 ML) ______________________ ____15 ML/H. PARA RASS-4

5. SSF 0,9% 200 ML____________________________________ AJUSTAR PARA PAM ≥ 65 MMHG

NAD (4 MG) 2 AMP (0.07MCG/KP/MIN)
 MEDICACIÓN PARENTERAL

a) DIPIRONA (1G): 1 AMPOLLAS EV SI TEMP≥38°C. AVISAR

b) OMEPRAZOL 20 MG: 1 FRASCO POR VOLUTROL CADA 24 HORAS

c) METOCLOPRAMIDA 10 MG: 1 AMPOLLAS POR VOLUTROL CADA 12 HORAS

d) VITAMINA K 10 MG: 1 AMPOLLAS POR VOLUTROL CADA 12 HORAS

e) ETAMSILATO 250 MG: 1 AMPOLLAS POR VOLUTROL CADA 8 HORAS

f) 0 DÍA
AMOXI-SULBACTAM (1,5 G): 1 FRASCO EN VOLUTROL CADA 8 HORAS
 SE SOLICITA TRASLADO A UN CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA
EVALUACION Y TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO
 SEGUIMIENTO POR TRAUMATOLOGIA

 SE TRASLADA UNAS HORAS POSTERIORES AL INGRESO AL HOSPITAL

NACIONAL DE ITAGUA
Primum non nocere