CLINICA SANTA ANA DE DIOS S.A.S.

Nit: 900839869 Código De Habilitación: 080010481001

Dirección: CL 70B 41-187 Teléfono:
Email:

HISTORIA INICIAL
DATOS DEL PACIENTE
DOCUMENTO: RC 1044396013 PACIENTE: DIAZ CERVANTES ANGEL RAFAEL SEXO:MASCULINO
FECHA DE NAC: 11/07/2020 EDAD: 2 Años 11 MESES 26 DIAS DEPARTAMENTO: Atlántico
DIRECCION: CALLE 6#5A21 TELEFONO: 3245126619 MUNICIPIO: JUAN DE ACOSTA
FECHA DE AFILIACION IPS: FECHA EAPB:
AFILIACION: MUTUAL SER EPS SUBSIDIADO OCUPACION: ESTADO CIVIL: SOLTERO
ACOMPAÑANTE: ANGELA CERVANTEZ TELEFONO: 3245126619 PARENTESCO: MAMA

Fecha 08/07/2023 Hora 21:39

Tipo De Atencion
MOTIVO DE CONSULTA

REMITIDO DE HOSPITAL JUAN DE ACOSTA POR INFECCION EN PIEL

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS DE EDAD, CON CUADRO CLINICO DE 6 DIAS DE EVOLUCIÓN DE FIEBRE, ASOCIADO A
APARICIÓN DE LESIONES PUSTULOSAS A EN REGIÓN FRONTAL IZQUIEDA, LA MAS GRANDE DE APROXIMADAMENTE 3 CM DE
DIAMETRO, INDURADA, ERITEMATOSA, DOLOROSA, ASOCIADA EDEMA BIPARPEBRAL, CEFALEA, DOLOR OCULAR Y DE OIDO,
CON SALIDA DE SECRECIÓN POR OJO IZQUIERDO, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A CENTRO REMISOR. DONDE REALIZAN
HEMOGRAMA CON SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, POR LO CUAL REMITEN PARA EVALUACIÓN Y MANEJO
POR PEDIATRIA.

REVISION POR SISTEMAS: NIEGA TRAUMA, PICADURA, SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, GASTROINTESTINAL U OTRA.
ANTECEDENTES PERSONALES

PERINATALES: PRODUCTO DE SEGUNDO EMBARAZO DE MADRE, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, SEROLOGÍAS

INFECCIOSAS NEGATIVAS, CONTROLADO EN NUMERO DE 10, SIN COMPLICACIONES, NACE A TERMINO POR PARTO VAGINAL,
NO REQUIRIÓ OXIGENO NI UCIN, PESO Y TALLA AL NACER NO RECUERDA.
PATOLOGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
NEXO EPIDEMIOLOGICO/CONTAGIOSO: NO CASOS DE DENGUE CONOCIDO EN SU BARRIO, NIEGA CONTACTO CON PERSONAS
POSITIVAS PARA COVID-19
VIAJE A AREAS ENDEMICAS: NO
INFECCION ANTERIOR POR DENGUE: NO
ESCOLARIZACION: SI, BUEN RENDIMIENTO
VACUNAS AL DIA NO MUESTRA CARNET, NO ESQUEMA PARA SARS COV 2
PSICOSOCIALES: HABITA EN CASA DE MATERIAL EN JUAN DE ACOSTA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS PUBLICOS, BUENA
DISPOSICION DE ESCRETAS, NIEGA RESERVORIOS DE AGUA O SITIOS DE ARROYOS CERCANOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES

NIEGA

ANTECEDENTES PERSONALES

HABITOS ALERGICOS
NIEGA NIEGA

ORIENTACION SEXUAL MEDICAMENTOS USUALES

NIEGA NIEGA
REVISION POR SISTEMAS
Niega
ASPECTO GENERAL
EN REGULAR ESTADO GENERAL, FEBRIL, TOLERA VIA ORAL, LUCE ALGIDO, SIN DIFICULTAD RESPRIATORIA, BIEN PERFUNDIDO
PARACLINICOS
08/07/23
HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA: 12.5, HTO: 38.2%, ERITROCITOS: 4.5550.000, VCM: 83.9, HCM: 27.5, LEUCOCITOS: 19000, GRA:
74.8%, LINF: 20.8%, MONOCITOS: 4.4%. PLAQUETAS: 406.000.
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO REALIZO CUESTIONARIO COOVID-19: NO

SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

TA 90/60 FC 115 FR 23 TEMPERATURA 38 PESO 15 KG TALLA 106 CM SC 0.64 IMC 13.35

SaO2 Oxigeno (O2) Sao2 En Caso De EPOC

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 DATOS DEL PACIENTE
DOCUMENTO: RC 1044396013 PACIENTE: DIAZ CERVANTES ANGEL RAFAEL SEXO:MASCULINO
FECHA DE NAC: 11/07/2020 EDAD: 2 Años 11 MESES 26 DIAS DEPARTAMENTO: Atlántico
DIRECCION: CALLE 6#5A21 TELEFONO: 3245126619 MUNICIPIO: JUAN DE ACOSTA
FECHA DE AFILIACION IPS: FECHA EAPB:
AFILIACION: MUTUAL SER EPS SUBSIDIADO OCUPACION: ESTADO CIVIL: SOLTERO
ACOMPAÑANTE: ANGELA CERVANTEZ TELEFONO: 3245126619 PARENTESCO: MAMA

Nivel De Consciencia Puntaje Y Conducta Se Remite Paciente A Nivel Hospitalario

EXAMEN FISICO

CABEZA
NORMOCEFALA, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS,
MUCOSA ORAL HUMEDA. OROFARINGE ERITEMATOSA, SIN
PLACAS.
CUELLO
MOVIL, NO MASAS, NO MEGALIAS
MAMAS
SIN LESIONES
GENITO URINARIOS
NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, PREPUCIO
RETRAIBLE
PIEL
LO COMENTADO EN CARA
PELVIS/COLUMNA
SIN DEFORMIDAD
ANÁLISIS
PACIENTE INGRESA EN CONTEXTO DE INFECCIÓN DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS, EN EL MOMENTO EN REGULAR ESTADO
GENERAL, FEBRIL, CON LESION INDURADA EN REGION
FRONTAL IZQUIERDA CON SIGNOS INFLAMATORIOS
PERILESIONALES QUE SE EXTIENDEN A OJO IPSILATERAL,
SIN EMABRGO SIN COMPROMISO OCULAR, SIN ALTERACION
DE VISION O DOLOR, CONSIDERANDOSE CELULITIS
ABSCEDADA EN REGIÓN FRONTAL IZQUIERDA
CELULITIS PERIORBITARIA PRESEPTAL . INGRESA ALERTA,
FEBRIL, LUCE ALGIDO, NORMOSATURADO, CON VARIABLES
VITALES DENTRO DE RANGOS, BIEN PERFUNDIDO, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA,
NO SIGNOS MENINGEOS, FONDO DE OJO NORMAL, NI DATOS
DE FOCALIZACION, NO LUCE TOXICO, TRAE REPOSTE DE
PARACLINICOS QUE EVIDENCIA SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, SE INDICA HOSPITALIZAR PARA
EVALUACIÓN Y MANEJO, FAMILIAR AMPLIAMENTE
INFORMADO Y DE ACUERDO.
DIAGNOSTICOS
CARA
ASIMETRICA, CON LESION INDURADA, ERITEMATOSA, NO
MOVIL, DOLOROSA Y CALIENTE DE APROXIMADAMENTE 3 CM
DE DIAMETRO EN REGION FRONTAL IZQUIERDA, EDEMA
BIPARPEBRAL BILATERAL DE PREDOMINIO IZQUIERDO,
LIMITACIÓN DE APERTURA OCULAR Y DESCARGA PURULENTA
POR OJO IPSILATERAL
TORAX/CARDIOPULMONAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO USO DE MUSCULATURA
ACCESORIA, PULMONES CON BUENA ENTRADA DE AIRE, SIN
AGREGADOS BILATERAL, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS. RITMOS SINUSAL EN VISOSCOPIO.
ABDOMEN
ABDOMEN: SIMETRICO, PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO DOLOR NI SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMAS.
LLENADO CAPILAR DISTAL DE 2 SEGUNDOS. PULSOS
DISTALES PRESENTES Y SIMETRICOS, DE BUEN TONO.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
AGUDEZA VISUAL NORMAL, NO DOLOR A LA MOVILIZACION DE
AMBOS OJOS. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
SNC
NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN 3
ESFERAS, LENGUAJE Y HABLA NORMAL PARA LA EDAD, PARES
CRANEALES SIN DEFICIT, FUERZA MUSCULAR 5/5, ROT ++/++++,
NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. SIN ALTERACION DE LA
MARCHA. GLASGOW 15/15, NO SIGNOS MENINGEOS.
RECOMENDACIONES
VER ORDENES MEDICAS

DIAGNOSTICO PRINCIPAL L032 CELULITIS DE LA CARA

DIAGNOSTICO RELACIONADO H050 INFLAMACION AGUDA DE LA ORBITA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
DIAGNOSTICO RELACIONADO
TIPO DIAGNOSTICO IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
DIAGNOSTICO DE MANEJO

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 DATOS DEL PACIENTE
DOCUMENTO: RC 1044396013 PACIENTE: DIAZ CERVANTES ANGEL RAFAEL SEXO:MASCULINO
FECHA DE NAC: 11/07/2020 EDAD: 2 Años 11 MESES 26 DIAS DEPARTAMENTO: Atlántico
DIRECCION: CALLE 6#5A21 TELEFONO: 3245126619 MUNICIPIO: JUAN DE ACOSTA
FECHA DE AFILIACION IPS: FECHA EAPB:
AFILIACION: MUTUAL SER EPS SUBSIDIADO OCUPACION: ESTADO CIVIL: SOLTERO
ACOMPAÑANTE: ANGELA CERVANTEZ TELEFONO: 3245126619 PARENTESCO: MAMA

PREESCOLAR MASCULINO EUTROFICO

SINDROME FEBRIL AGUDO SECUNDARIO A
INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
CELULITIS ABSCEDADA EN REGIÓN FRONTAL IZQUIERDA
CELULITIS PERIORBITARIA PRESEPTAL
ESTADIO
PLAN. TRATAMIENTO Y/O RECOMENDACION

PESO: 15 KG

1. HOSPTIALIZAR EN SALA GENERAL PEDIATRIA

2. DIETA ADECUADA PARA LA EDAD
3. TAPÓN HEPARINIZADO
4. CLINDAMICINA 200 MG IV CADA 8 HORAS, (FI: 08/07/23) D0
5. DEXAMETASONA 2.25 MG IV CADA 24 HORAS, D1/3
6. ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/5ML DAR 7.5 CC VIA ORAL CADA 6 HORAS EN CASO DE FIEBRE O DOLOR
7. SE SOLICITA HEMOGRMA, PCR
8. SE SOLICITA ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE REGION FRONTAL
9. SE SOLICITA TOMOGRAFIA DE CARA, INCLUYENDO ORBITA Y SENOS PARANASALES
10. CUIDADOS DE ENFERMERIA
11. CONTROL DE SIGNOS VITALES
12. CUANTIFICAR LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
13, CURVA TERMICA
14. APLICAR MEDIOS FISICOS: COMPRESAS DE AGUA TIBIA EN LESION Y REGION PERIORBITARIA IZQUIERDA
15. PESO DIARIO
16. AVISAR CAMBIOS

ADRIANA CAROLINA
MENDOZA ZUCHINI
PEDIATRIA
1140853706

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