CLINICA DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS TRAUMEDICAL S.A.

CRA 37 18 - 79 BARRIO PALERMO - 6027244426

Nit 814006170-4

EPICRISIS

1085314410 -
No. H. C. Fecha Ingreso 11/04/2023 00:26 Fecha Egreso 11/04/2023 02:05
182292
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
PACIENTE JENNY MARIA BERNAL BOTINA DOC. ID. CC1085314410
LUGAR NAC. SAN JUAN DE PASTO FEC. NAC. 08/03/1993
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 30 Años
Trabajadores de servicios personales no clasificados bajo otros
OCUPACIÓN SEXO FEMENINO
epígrafes
CIUDAD SAN JUAN DE PASTO BARRIO OTROS (Urbana)
DIRECCIÓN MZ E CASA 12 BARRIO PANORAMICO TELÉFONO 3177980068
ESTRATO BENEFICIARIO GS - RH O+
ACUDIENTE MERCEDES BERNAL TELÉFONO 3173906862
PARENTESCO HERMANO (A) REGIMEN TOMADOR / AMPARADO SOAT
EMPRESA SEGUROS DEL ESTADO TRIAGE 3
SERVICIO URGENCIAS

RESUMEN HISTORIA CLINICA

MOTIVO CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
"NOS CAIMOS EN LA MOTO"
PACIENTE DE 30 AÑOS DE EDAD, ES TRAIDO POR AMBULANCIA POR CUADRO CLINICO DE OCURRIDO A ALS 21:40
HORAS DEL 10/04/2023 CONSISTENTE EN TRAUMA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO DERECHA SECUNDARIO A
CAIDA DE MOTOCICLETA EN CALIDAD DE PARRILLERO AL PERDER EL CONTROL DE LA MISMA , CON POSTERIOR
DOLOR Y LIMITACION FUNCIONAL, NIEGA PERDIDA DE LA CONCIENCIA, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. PACIENTE
NO HA RECIBIDO MANEJO PREVIO.
PACIENTE NO REFIERE TOS, FIEBRE O DIFICTULTAD PARA RESPIRAR, NO REFIER CONTACTO CON PACIENTE CON
TOS, FIEBRE CONFIRMADO O SOSPECHOSO COVID 19.

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

QUIRURGICOS POMEROY 28/05/2022
QUIRURGICOS POMEROY 11/04/2023
FARMACOLOGICOS NIEGA 28/05/2022
(RECONCILIACION
FARMACOLOGICOS NIEGA 11/04/2023
(RECONCILIACION
ALERGICOS NIEGA 28/05/2022
ALERGICOS NIEGA 11/04/2023
PATOLOGICOS PSORIASIS 28/05/2022
PATOLOGICOS PSORIASIS 11/04/2023
TOXICOS NIEGA 28/05/2022
P. ARTERIAL 101/60 PULSO 79 F. RESPIRATORIA 18 T° 36.2 PESO 72 TALLA 165 IMC 26.44
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES/ALGIDO. SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCION
ESTADO GENERAL
PERSONAL SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.
GLASGOW 15 ESCALA DEL DOLOR 5
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
1. Cabeza NORMOCEFALO 11. Abdomen A LA PALPACION ES BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO, AUSCULATACION RUIDOS
HIDROAEREOS PRESENTES
2. Ojos PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS 12. Pelvis SIN ALTERACIONES
A LA LUZ, CONJUNTIVAS ROSADAS,
HUMEDAS
3. Oidos SIN HALLAZGOS 13. Tacto Rectal DIFERIDO
4. Nariz SIN HALLAZGOS 14. Genitourinario NORMOCONFIGURADO
5. Boca MUCOSA ORAL HUMEDA 15. Extremidades Sup EDEMA , DOLRO A LA PALPACION Y
MOVILIZACION DE ANTEBRAZO , MUÑECA Y MANO
DERECHA, NEUROVASCULAR DISTAL SIN
ALTEACION .
6. Garganta NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE INFECCION 16. Extremidades Inf SIN ALTERACIONES
7. Cuello SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOPATIAS 17. Espalda SIN ALTERACIONES
8. Torax SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO SE 18. Piel SIN ALTERACIONES
EVIDENCIA TIRAJES INTERSCOSTALES
9. Corazón RITMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS 19. Endocrino NORMAL
10. Pulmón MURMULLO VESICULAR CONSERVARDO, NO 20. Sistema Nervioso CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS,
SOBREAGREGADOS GLASGOW 15/15, ALERTA, ESTABLECE CONTACTO
CON EL EXAMINADOR
DATOS DE INGRESO
DX PRINCIPAL S602 - CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO
TIPO DX IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA 02 - ACCIDENTE DE TRANSITO VIA DE INGRESO URGENCIAS
DATOS DE EGRESO
DX PRINCIPAL S602 - CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO
TIPO DX CONFIRMADO NUEVO
RELACIONADO 3 0 - SIN ESPECIFICAR
CAUSA EGRESO DADO DE ALTA DESTINO EGRESO DADO DE ALTA
ESTADO AL EGRESO VIVO DIAS INCAPACIDAD 0
EVOLUCIONES
11/04/2023 02:06 - JIMENEZ GIRALDO WILSON FERNANDO - GENERAL
SE REVALORA PACIENTECON RESULTADOS DE RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO DERECHO, MUÑECA, MANO DERECHA SIN EVIDENCIA DE
COMPROMISO OSEO, AL EXAMEN FISICO SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO ARTICULAR , POR LO QUE SE DECIDE DAR SALIDA CON AMENJO
EDICO, RECOMENDACEIOSN GENERALES, SIGNOS DE ALARMA.
 FÓRMULAS MÉDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA – HORA CANTIDAD
3 Acetaminofen 500mg tabletas. DOSIS: 1 cada 6 horas 11/04/2023 02:09 12
60 Naproxeno 250mg tableta. DOSIS: 1 cada 8 horas 11/04/2023 02:09 15
INDICACIONES
FECHA – HORA MEDICO DESCRIPCIÓN
SALIDA
NAPROXENO 250 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
JIMENEZ GIRALDO WILSON
ACETAMINOFEN 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 3 DIAS
11/04/2023 02:07 FERNANDO
ACUDIR POR URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR INTENSO EN MUÑENA DERCHA
GENERAL
QUE NO CEDE A TRATAMIENTO INSTAURADO.

RESULTADOS
FECHA – HORA MEDICO DESCRIPCIÓN
JIMENEZ GIRALDO WILSON
RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO DERECHO, MUÑECA Y MANO DERECHA SIN
11/04/2023 02:05 FERNANDO
EVIDENCIA DE COMPROMISO OSEO
GENERAL

Dr(a). JIMENEZ GIRALDO WILSON FERNANDO Dr(a). JIMENEZ GIRALDO WILSON FERNANDO
REGISTRO NO. 13071836 Esp. GENERAL REGISTRO NO. 13071836 Esp. GENERAL
MEDICO ELABORA EPICRISIS MEDICO TRATANTE