Fecha de Prescripción (AA-MM-DD)

7/08/2020
MIN SALUD FORMULA MEDICA Vigencia de la Prescripción
21/08/2020
DATOS DEL PRESTADOR
Departamento: HUILA Municipio: GARZON Correo Electrónico:
juvito1988@gmail.com
Documento de Identificación: Nombre Prestador de servicios de Salud Dirección:
1,079,388,808 JULIET VIVIANA TOVAR DIAZ CALLE 3A N 4-27 B/ CENTRO
DATOS DEL PACIENTE
Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre
26,471,039 DIAZ LEGUIZAMO ANA MILENA
Número de la Historia Clinica: Diagnóstico Principal Usuario Regimén Subsidiado/Contributivo
8523697-1 OTITIS SUBSIDIADO
POSOLOGIA
CANTIDADES
FRECUENCIA DE DURACION FARMACEUTICAS/NRO/LETRAS
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS VIA ADMINISTRACION CONCENTRACION
ADMINISTRACION TRATAMIENTO /FORMA FARMACEUTICA

FIXAMICIN 2 GOTAS OTICO AURICULAR CADA 6 HORAS 3 SEMANAS 15 ML

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificacion: Nombre: JULIET VIVIANA TOVAR DIAZ
C.C. 1,079,388,808
Registro del Profesional:
Firma
R-2548
Especialidad: Indicaciones/Observaciones: CONSULTA EXTERNA EN 20 DIAS
MEDICO GENERAL