Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2024-01-09 07:55:39
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20240109111037687903

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010110201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891200528 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
Dirección: Teléfono:
CALLE 22NO. 7-93 7333400

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1087107348 ORTIZ JESSICA ELIZABETH
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1087107348 F509 TRASTORNO DE LA INGESTION DE SUBSIDIADO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
ALIMENTOS, NO ESPECIFICADO

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA PULMONAR - ALTO 600 MILILITRO(S) SONDA 24 HORA(S) INFUSIÓN 30 DÍA(S) ADMINISTRAR 600 76 / SETENTA Y
APORTE DE CONTINUA ML EN 24 HORAS SEIS / LATA
PROTEÍNA Y
MODERADO
APORTE EN
GRASA.-
PULMOCARE
LÍQUIDO 237 ML /
LATA
SUCESIVA DENSIDAD 760 MILILITRO(S) SONDA 24 HORA(S) INFUSIÓN 30 DÍA(S) OFRECER 760 ML 46 / CUARENTA Y
CALÓRICA - 1 A 2 CONTINUA DIA SEIS / EASYBAG
KCAL/ML-
FRESUBIN HP
ENERGY LÍQUIDO
500 ML / EASYBAG

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1128431894 ANDREA PATRICIA JOJOA BOTINA
Registro Profesional:
MND05117
Especialidad: Firma
CodVer: 8F1A-592F-4744-D922-B81E-DA53-A066-58CF
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2024-01-09 07:56:11 Página 1