Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-05-12 10:41:20
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210512127027727995

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOYACÁ SOATÁ 157530033201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891800611 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN ANTONIO DE SOATA
Dirección: Teléfono:
KR 7 NO. 6-31 098 - 2795080 EXT. 2003

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1048821065 CORDOBA GOMEZ YERSAIN
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1048821065 B980 HELICOBACTER PYLORI [H.PYLORI] SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
COMO LA CAUSA DE ENFERMEDADES
CLASIFICADAS EN OTROS CAPÍTULOS

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [CLARITROMICINA] 500 MILIGRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 14 DÍA(S) 1 TABLETA CADA 28 / VEINTIOCHO /
500MG/1U / ESPECIAL 12 HORAS TABLETA
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1049648841 YESSICA LILIAM MORENO GARCIA
Registro Profesional:

Especialidad: Firma
CodVer: BD23-1835-6B13-E158-C3E1-98F3-AD7F-6BBB
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-05-12 10:41:24 Página 1