Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-07-13 20:01:42
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210713156028939114

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
QUINDIO ARMENIA 630010132701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900680974 NEUMOVIDA
Dirección: Teléfono:
AVENIDA BOLIVAR, CALLE 17 NORTE INTERIOR HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS 7454550 - 7466629

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC9725012 PIEDRAHITA TRUJILLO DIEGO FERNANDO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
9725012 J459 ASMA, NO ESPECIFICADO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [BUDESONIDA] 2 DOSIS INHALATORIA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) 2 INHALACIONES 3 / TRES /
160µG/1DOSIS ; ESPECIAL CADA 12 HORAS, INHALADOR
[FORMOTEROL FORMULA POR 3
FUMARATO] MESES PARA
4,5µG/1DOSIS / ENTREGAR UN
OTRAS INHALADOR CADA
SOLUCIONES MES. ENJUAGAR
LA BOCA LUEGO
DE CADA USO.

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1094901245 TATIANA GISELA VALENCIA CASTAÑO
Registro Profesional:
1094901245
Especialidad: Firma
CodVer: 4341-E929-CEF0-D70D-9C0B-81D1-9C86-D1E0
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-07-13 20:01:47 Página 1