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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-09-05 10:35:27
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190905167014192901

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ANTIOQUIA MEDELLÍN 050010877201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800233471 SO LAURELES
Dirección: Teléfono:
AV 37 # 75 - 11 3699050

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC21690186 GOMEZ CASTAÑO LUZMIRA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
21690186 H048 OTROS TRASTORNOS CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPECIFICADOS DEL APARATO LAGRIMAL

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [CARBOXIMETILCE 1 DOSIS CONJUNTIVAL 6 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR 1 GOTA 3 / TRES / FRASCO
LULOSA SODICA] ESPECIAL EN AMBOS OJOS
5MG/1ML / OTRAS CADA 6 HORAS
SOLUCIONES POR 3 MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC80550424 MIGUEL ANTONIO JARAMILLO MARTINEZ
Registro Profesional:
80550424
Especialidad: Firma
CodVer: 38CF-63BA-5A34-2650-5ABB-B87A-D65C-6F0F
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-09-05 10:35:36 Página 1