Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-04-06 11:48:14
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200406160018406834

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012347101
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900496641 CLINICOS PROGRAMAS DE ATENCION INTEGRAL SAS IPS
Dirección: Teléfono:
CARRERA 13 NO. 48 - 91 LOCAL 4 Y 5 7460885

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1023001044 RAMIREZ ORTEGON MELISSA CAROL
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1023001044 M329 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
SIN OTRA ESPECIFICACION

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [MICOFENOLATO 1000 ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 180 DÍA(S) TOMAR DOS 720 /
DE MOFETILO] MILIGRAMO(S) ESPECIAL TABLETAS CADA SETECIENTOS
500MG/1U / 12 HORAS VEINTE / TABLETA
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC93405991 JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES
Registro Profesional:
73.364/06
Especialidad: Firma
CodVer: 26BA-0F57-581D-9746-6D30-4662-C4CC-3B65
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-04-06 11:48:55 Página 1