UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD

1.Tipo de interrogatorio: directo.

Nombre: Ernesto Michelle Iberri Pacheco Edad: 28 Sexo: Masculino

Ocupación: Trabajador en productos médicos Edo. Civil: Casado Religión: católico

Domicilio: Playa del Tesoro #5547 Col.

Estado: Jalisco País: México

Escolaridad: Licenciatura Lugar de Nacimiento: Guadalajara

teléfono: 33 1600 2968 Correo Electrónico:

Referencia: Por publicidad en folletos Grupo Sanguíneo: O Rh +

Alergias: Camarones

Acompañante: Viene solo Teléfono del Acompañante: No aplica

II. Fiabilidad: Confiable

III. Antecedentes Heredofamiliares

Cónyuge: se desconoce

Padre: se desconoce

Madre: desconoce afecciones

Abuelo P.: Diabetes

Abuelo M.: Diabetes

IV. Antecedentes Personales Patológicos

Infectocontagiosos: negados, Crónico-degenerativas: negados, Alergias: Al camarón, Cirugía:

negado, Transfusiones: Interrogados y negados Intoxicaciones: Interrogados y negados,
Traumáticos: Fractura de tobillo hace dos años recibió tratamiento convencional,
Hospitalizaciones: Interrogados y negados,
V. Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación: Balanceada, consume carne, pollo, pescado, frutas y verduras con regularidad.
Consume alimentos entre 4 y 5 veces al día, Hábitos higiénicos: Baño 1/día, cepillado de dientes
3/día, cambio de ropa 1/día.

Vivienda: Casa en renta, hecha de cemento, piso de cemento, cuenta con todos los servicios
básicos (agua, luz, drenaje, gas). El departamento cuenta con dos recámaras, sala-comedor y un
baño y medio, en él habita el paciente y su cónyuge.

Pasatiempos: Salir a caminar, Inmunizaciones: Completas, Zoonosis positiva, exposición a perros

Niega exposición a personas con COVID, Tabaquismo: Interrogado y negado, Alcoholismo: Muy
ocasional y de manera social, Toxicomanías: Interrogado y negado, Hábitos de sueño: Se acuesta
aproximadamente a las 8 de la noche y despierta hasta el siguiente día. Se considera de sueño
pesado y refiere sensación de descanso. Durante el día, se mantiene muy activo.

VI. Motivo de Consulta

Acude a consulta por dolor de garganta con tres días de evolución,

VII. Padecimiento Actual refiere cefalea en región temporal, escalofríos, acompañado de

odinofagia. Mialgias ocasionales. Refiere haberse tratado con Next, sintiendo mejoría.

VIII. Interrogatorios de Aparatos y Sistemas

1.Organos de los Sentidos

1.1Visión: Refiere usar lentes desde enero del 2022, para uso de lectura, niega blefaritis,
conjuntivitis aguda, daltonismo y blefaroespasmo, 1.2Audición: refiere escuchar bien en ambos
oídos, niega otorragia, vértigo, laberintitis, otitis, hipoacusias. 1.3Olfato: refiere distinguir olores,
niega anosmia, sinusitis, rinitis, epistaxis, septoplastia. 1.4Gusto: refiere detectar los sabores
salados de los dulces, los acidos de los salados, niega disgeusia, hipogeusia, ageusia, 1.5Tacto:
refiere no presentar entumecimiento al tocar estructuras rugosas, lisas, ásperas, niega agnosia
táctil, estereognosia

2. PIEL Y TEGUMENTOS

2.1Piel: refiere no presentar edematizaciones, sarpullido. 2.2Uñas: refiere tener buena higiene,
coloración rosada, niega cianosis, uñas quebradizas. 2.3Pelo: refiere buena higiene, bañarse diario,
cabello brilloso, niega presencia de alopecia, no presentar cabello graso.

3. RESPIRATORIO

Refiere respirar de forma normolínea, niega disnea, estertores y sibilancias

4. CARDIO Y VASCULAR

Refiere no padecer de hipertensión, niega hipotensión, angina de pecho.

5. GASTROINTESTINAL

Refiere tener evacuaciones cada tres veces al día, solidas con coloración marrón con olor fétido,
presentar gastritis que incrementa al consumir harinas e irritantes, niega estreñimiento,

6. GENITOURINARIO

Refiere orinar de 5 a 6 veces al día, tomar abundantes líquidos (agua), no consumir refrescos,
orinar con una coloración ámbar sin olor fétido ni espesa, niega disuria,

7. MUSCULO-ESQUELETICO

Refiere presentar Mialgias, presentar dolor al levantar peso excesivo en el trabajo.

8. NERVISOS PSIQUIATRICO

Refiere dormir 8 horas, después levantarse al trabajo, considera satisfactorias las horas de sueño,
se considera de sueño pesado, nervioso, niega insomnio, uso de somníferos.

IX. EXPLORACIÓN FISICA

a)Habitus externo: paciente consistente, orientado, entrando por su propio pie, tranquilo en la
consulta, cooperador con buena higiene, de complexión robusta, con estatura alta.

b)Signos vitales:

a)Talla:1.84 b)Peso: 106.6 kg c) FC:63 d)TA:122/80 mmHg e)Temperatura: 36°C f)FR: 18

Perímetro ABD.: 114 cm

d) CABEZA

1. Cráneo: Sin inflamación de ganglios linfáticos, lesiones, edemas, acné, presenta buena
hidratación en la piel, coloración rozada. 2.Ojos: no aplica, 3.Oído: no aplica. 4.Nariz: buena
hidratación de narinas presenta rinorrea, sin presencia de septoplastia. 5.Boca: presenta
edematizada la zona bucal, labios hidratados, sin presencia de cianosis en labios.

e) CUELLO

Sin palpación de ganglios linfáticos, se observa con aspecto cilíndrico, simétrico y central, la
tráquea es movible, sin presencia de masas ni lesiones.

f) TORAX

1Anterior: focos cardiacos con buena sincronía e intensidad, ectomorfo, sin presencia de soplos.
2.Posterior: normolíneo y simétrico, hombros y escapulas simétricos, con buena amplexión y
amplexación, sin presencia de estertores y masas.

g)ABDDOMEN

No aplica

h)COLUMNA

No aplica

X. PARACLINICAS PREVIAS

Prueba COVID negativa.

XI. DIAGNOSTICO

Faringitis Viral

XII. TRATAMIENTO

Paracetamol de 500ml una cada 8 horas, abundantes líquidos, gárgaras con sal y agua, Afrin una a
dos nebulizaciones cada 12 horas.

XIII. PRONOSTICO

Buena mejora en la salud del paciente.

Nombre del Medico Responsable: César Trinidad Román Rosas

Firma: D.G.P.

Registro: 4839569 Semestre: Segundo