HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES:

Hospital: Hospital Regional de Ica

Lugar: Ica, Ica, Ica
Fecha: 29 de octubre del 2022
Servicio: Pasillo de Emergencia
N° de cama: -

II. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN

Nombre: Rosa Maximina Sumén de Díaz

DNI: 06918600
Edad: 74 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: Casada
Grado de instrucción: Educación Primaria Completa
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Cercado de Ica, Calle Paita 385
Idioma: Castellano
Fecha de nacimiento: 14/04/1948
Lugar de procedencia: Ica
Teléfono/Celular: -
Fecha de ingreso: 29/10/22
Acompañante: Sara Ormeño Isusqui; nieta
Contacto de emergencia: -
Tipo de anamnesis: Indirecta

B. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Alteración en el color de la orina

Forma de inicio: Insidioso
Tiempo de la enfermedad: 2 días
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato:
Familiar del paciente refiere que, 2 días antes de su ingreso, este presenta
ausencia de deposiciones, asociada a hiporexia, náuseas, distensión y dolor
abdominal suprapúbico de carácter cólico, intermitente, con EVA 7/10 sin
irradiación. Además de lo narrado, se agrega “disminución del volumen
urinario” de características conservadas.
Asimismo, 1 día antes de su ingreso, refiere que los síntomas persisten;
razón por la cual se es tratada con un supositorio, eliminando gran cantidad
 de “heces pastosas de color marrón”, aliviando la distensión suprapúbica y
atenuando parcialmente el dolor.

+- 3 horas antes de su ingreso, refiere que síntomas anteriores persisten,

asociándose a alteración del sensorio caracterizado por tendencia al sueño
e imposibilidad de emitir sonidos. Además de lo narrado, se presenta cambio
en coloración de la orina a “lechosa” y disuria. Razón por la cual, paciente
acude al servicio de emergencia del Hospital Regional de Ica.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Hiporexia
Sed: Hipodipsia
Orina: Volumen conservado, de color amarillo oscuro, sin formación de
espuma
Deposiciones: Conservadas, marrones, semi-sólidas
Sueño: Interrumpido

III. ANTECEDENTES:
A. ANTECENDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda - Material: Material noble

- Piso: Cemento
- Techo: Ladrillo
- N° de Habitaciones: 2
- N° de habitantes: 3
- Cuenta con servicio de agua, luz y desagüe.
- Tipo de vivienda: Urbana

Desayuno: Lácteos, carbohidratos, frutas, verduras

Alimentación
Almuerzo: Carbohidratos, sopas, carnes, grasas
Cena: Lácteos, carbohidratos.
Variada, a predominio de carbohidratos.

Vestimenta De acuerdo a la edad, sexo y estación

Frecuencia de Cambio: Dos a tres veces al día
Condiciones de Conservación: Buen estado

Ocupación Limpieza: Cada día

Actual: Ama de casa
Lugar: Su hogar

Escolaridad Año de estudios: Primaria Completa

Comportamiento escolar: Adecuado
Causa de deserción escolar: Familiar
Residencia Anteriores: No refiere

Crianza de Animales: Niega

Situación económica: Estatus económico medio

Hábitos nocivos - Alcohol: Niega

-Tabaco: Niega
- Café: Ocasionalmente, 2 a 3 veces al mes
- Ají: Niega
- Drogas: Niega
- Otros: Gaseosas; 1 vez por día

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo.

Lactancia: No refiere

Inicio de etapa sexual: No refiere

Número de pareja sexuales: 1

Antecedentes Gineco-Obstétricos:
 Menarquia: 13 años, aproximadamente.
 Régimen Catamenial: Regular
 Relaciones sexuales: No refiere
 FUR: No refiere
 Fórmula Obstétrica:
N° de gestaciones: 3
N° de partos a término: 3
N° de prematuros: 0
N° de Abortos: 0
N° de Cesáreas: 3

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades hereditarias y congénitas: Niega

Enfermedades de la Infancia: Niega
Intervenciones Quirúrgicas: 3 cesáreas, no refiere lugar ni fecha.
Enfermedades de la Adolescencia, Juventud, Adultez: Refiere HTA con
tratamiento regular, fibrosis pulmonar e “ITU a repetición”. Niega COVID-19,
DM2 y TBC
Hospitalizaciones anteriores: Por fractura de húmero, durante 1 mes, en el
Hospital Regional de Ica, el 21/08/22.
Alergias: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Medicaciones de uso frecuente: Losartán 50mg 2 veces al día; además,
niega RAM.
 D. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido, aparentemente sin morbilidad asociada.

Madre: Fallecida, aparentemente sin morbilidad asociada.
Hermanos: 2 fallecidos, aparentemente sin morbilidad asociada; 5 vivos, 1
varón y 4 mujeres, aparentemente sanos.
Hijos: 3 hijos vivos, aparentemente sanos.

IV. EXAMEN FÍSICO

a) ECTOSCOPÍA: Paciente, de sexo femenino, en aparente mal estado

general, en aparente regular estado de nutrición, en aparente regular estado
de hidratación, somnolienta, actitud compuesta en decúbito dorsal activo
indiferente, de hábito constitucional mediolíneo, facie inexpresiva, ventila
espontáneamente, sin movimientos anormales, portadora de sonda
nasogástrica, vía periférica en antebrazo izquierdo, sonda vesical y
colaboradora.

b) FUNCIONES VITALES

P/A: 120/70 F.C: 80 lpm F.R: 16 rpm

Tº axilar: 35 ºC SpO2: 95%
Peso Real: No evaluable Talla: No evaluable
IMC: No evaluable
Fecha: 29/10/2022 Hora: 5:16 pm

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Piel: Trigueña (de acuerdo a la raza), áspera, fría, semi-húmeda, sin signo
del pliegue, con elasticidad y turgencia disminuida (por la edad), buena
higiene, sin estrías y con nevus en miembros superiores, cara y tórax. Con
manchas seniles (lentigo solar) distribuidas sobre todo a nivel de cara, cuello
y miembros superiores. No presenta otras lesiones primarias ni secundarias.

Faneras
Cabello: Teñido de color castaño oscuro, con raíces blancas, cantidad
aumentada, cinótico, largo, seco, de distribución natural y de acuerdo al
sexo, con buen nivel de implantación e higiene regular. Sin alteraciones.

Uñas: Largas, de forma ovalada, color rosado, brillo disminuido, de grosor

aumentado, de implantación normal, superficie lisa, consistencia dura,
higiene regular, no presenta dolor a la palpación. Llenado capilar <2
segundos.

Barba: -
Bigote: -

Vello cutáneo: De acuerdo a la edad y el sexo.

Vello Axilar: -

T.C.S.C: Cantidad: De acuerdo al sexo y edad

Distribución: Uniforme, pero mayor en la zona abdominal
Consistencia: Blanda
Edema: Ausente

Sistema Linfático: Ausencia de adenopatías

SISTEMAS ÓSTEO - ARTICULAR

Movilidad de Articulaciones: Movilidad activa y pasiva parcialmente

conservada en miembros superiores e inferiores.

Marcha: No evaluable

Signos inflamatorios articulares: No evaluable

Volumen de articulaciones: Sin deformidades

SISTEMA MUSCULAR:

Trofismo: Hipotrofia en miembros superiores e inferiores

Masas Musculares: De acorde a la edad y al sexo

Tono Muscular: Disminuido en miembros superiores e inferiores

Fuerza Muscular: Disminuida en miembros superiores e inferiores

Tumoraciones: Ausentes

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA:
Posición: Erguida, de frente
Forma de Cráneo: Mesocefalia
Tamaño: Normocéfala
Simetría: Conservada
Movimientos involuntarios: Ausentes
Deformaciones y prominencias: Ausentes

CARA:
Frente: Amplia, convexa, descubierta, con arrugas, pero sin
signo de la omega.
Cejas: Con simetría conservada, de color marrón, cantidad normal,
con buena implantación, dispuestas en forma de arco, cabeza y cuerpo
conservado, sin alteraciones.
Ojos
Párpados: Con simetría y motilidad conservada, sin edema, con ligera
ptosis palpebral.
Pestañas: Con simetría conservada, de cantidad normal, distribuidas
sobre todo en el párpado superior, cortas y sin alteraciones.
Conjuntiva: Color: Rosada
Humedad disminuida y sin lesiones
Escleróticas: Color: Blancas, no ictéricas
Alteraciones: Ausentes
Córneas: Color: Transparentes
Pupilas: Redondas, isocóricas, centrales y fotoreactivas.

Nariz: Posición, forma y tamaño: Central, forma piramidal,

ancha y achatada. Tabique nasal sin desviación.
Superficie: Ligeramente rugosa
Mucosa Color: Rosada
Nasal: Humedad: Disminuida
Secreciones: Ausentes

Fosas Permeables y libres de secreciones

Nasales

Orejas Pabellones auriculares: Grandes, con buena implantación,

simétricos e íntegros.
Conductos auditivos externos: Permeables y libres de
secreciones.
Boca: Tamaño: Normal
Color: Rosada
Apertura bucal: Movimiento libre y no doloroso
Alteraciones: Ausentes

Labios: Simetría: Conservada

Grosor: Normal
Tamaño: Medianos
 Color: Rosados
Humedad: Disminuida
Motilidad: Conservada
Alteraciones: Ausentes

Cavidad Bucal:
Mucosa: Rosada, con humedad disminuida, sin lesiones
aparentes.
Encías: Rosadas, con humedad disminuida y sin lesiones
aparentes.
Paladar: Rosado y sin lesiones aparentes.

Lengua: Rosada, papilada, central, con humedad disminuida y sin

lesiones aparentes.
Amígdalas: Simétricas, sin inflamación.
Úvula: Movilidad conservada y posición central.

CUELLO:
Simetría: Conservada.
Posición: Central.
Tamaño: Corto.
Movilidad: Lateralización y rotación conservadas; flexión y extensión no
evaluadas.
Grosor: Delgado.
Ingurgitación Yugular: Ausente.
Tumoraciones: Ausentes.
Relieves musculares: Ausentes.
Glándula tiroides: No evaluable
Sin frémitos ni soplos, no hay dolor a la deglución, no adenopatías.

APARATO RESPIRATORIO:
 INSPECCIÓN: A la inspección estática; tórax simétrico, sin
deformaciones. A la inspección dinámica; movimientos respiratorios
conservados, con respiración predominantemente costal, rítmicos, de
amplitud conservada, sin tirajes ni aleteo nasal.
 PALPACIÓN: Sensibilidad conservada; expansión y vibraciones
vocales no valoradas, sin frémitos.
 PERCUSIÓN: No valorada
  AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, con escasos crepitantes en tercio medio y base del
pulmón derecho, sin otros ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
 INSPECCIÓN: Choque de punta no visible, sin deformaciones ni
circulación colateral.
 PALPACIÓN: Choque de punta no palpable, sin frémitos ni frotes.
 PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada
 AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos audibles, rítmicos, sin soplos.

ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: A la inspección estática; abdomen simétrico, globoso,
con cantidad de tejido celular subcutáneo aumentado en
hemiabdomen inferior, con presencia de cicatriz mediana infra-
umbilical hipopigmentada de aproximadamente 10cm de largo y 2cm
de ancho, sin presencia de circulación colateral. Características del
ombligo conservadas, sin desplazamiento ni nódulos. Sin latidos ni
movimientos peristálticos visibles. A la inspección dinámica; no se
visualizan tumoraciones ni masas.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados a predominio de
hemiabdomen izquierdo, sin soplos ni frotes.
 PERCUSIÓN: Sonoridad conservada, matidez hepática y esplénica
conservada, timpanismo en espacio de Traube conservado, sin
matidez desplazable.
 PALPACIÓN: A la palpación superficial; abdomen blando, depresible,
no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. A la palpación
profunda, sin puntos dolorosos positivos, no visceromegalia, sin
tumoraciones.

APARTO GENITO-URINARIO:
 PALPACIÓN:
Punto renoureteral superior derecho e izquierdo negativo.
Punto renoureteral medio derecho e izquierdo negativo.
 A la palpación profunda, mediante la maniobra de Guyon, riñón
derecho levemente palpable.
 PERCUSIÓN: Puño percusión lumbar derecha e izquierda no
evaluada.