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PREPARATORIA FEDERAL

LZARO
CRDENAS

HISTORIA CLNICA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

Ciencias de la Salud II.


Profesor. Jos Luis Hernndez Sarmiento

Integrantes: Grupo 603

Historia Clnica
FICHA DE IDENTIFICACIN (FDI) Nombre: Edad: 63 aos Sexo: Masculino Religin: catlica Escolaridad: Secundaria Ocupacin: descarga de triler Fecha de ingreso: 20/11/10 Domicilio: Calle letra C #225. Col. Roberto de la Madrid C.P; 2500. Originario: Cuernavaca Residencia: Rosarito B.C Mex. Desde hace 24 aos. Unidad de servicio: Hospital General de playas de Rosarito (HGR) Servicio: medicina interna / Nefrologa Cama: No. 10 Fecha y hora de elaboracin: 24/11/10 15:00hrs Tipo de interrogatorio: Directo Persona responsable: Edna (esposa) Nombre de quien lo elabora: Veyna Rocha Abraham Irishd (MIP 1). ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF) Abuelos maternos y paternos: Finados desconoce edad, estado de salud y antecedentes heredo familiares. Padre: Finado a los 65 aos de edad en aparente buen estado de salud. Madre: Finada de 55 aos de edad padeci de diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia. Ignora edad diagnostica. Hermanos: seis de los cuales; cinco son hombres de 58, 57, 66, 65, y 64 aos en aparentemente buen estado de salud. Hermana una de 41 aos, tambin en aparentemente buen estado de salud. Hijos: una varn de 47 aos y tres hijas de 39,50 y 51 aos. Todos vivos en aparentemente ptimo estado de salud. Ignora la presencia de: Hipertensin, Diabetes, Enfermedad acido pptica, evento vascular, cerebral, enfermedad tiroidea, obesidad, artritis reumatoide, lupus, cncer, asma o alergias, enfermedades mentales, malformaciones congnitas, hepatitis, SIDA, tuberculosis, alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (APNP) Originario de Cuernavaca y residente de Rosarito desde hace 24 aos. No ha tenido viajes resientes. Termino la secundaria y se dedica a descargar cajas de triler. HABITACIN Casa propia de bloque, con techo de madera y piso del mismo. Es habitada por 6 individuos todos de la misma familia (padres e hijos). Se encuentra ubicada en una zona urbana, cuenta con 3 cuartos, cuenta con un bao dentro, conectado a la red pluvial. La basura pasa una vez por semana. Tiene mascotas (perro, pericos, y gato [ignora de estos inmunizaciones]), flora fuera de la casa (rbol y rosal), no hay plaga o fauna nociva. HIGIENE PERSONAL Bao c/3 da, con cambios de ropa interior c/3 da. Cepillado dental de 2 veces por da. ALIMENTACIN Tiene restricciones alimenticias debido a que padece de enfermedad renal crnica, come sus tres comidas diarias, no come en la calle, no come comida chatarra, no hay intolerancia a alimentos. Consume suplementos alimenticios, de los cuales ignora la formula y casa comercial. Su comida favorita es el mole y no le gustan los embutidos, ni comida frita. Recordatorio alimentario de 24 hrs: Lo expedido por el HGR.

Lquidos: Toma diariamente menos de 500ml de agua, caf una tasa cada maana. No toma soda. Carnes: Bovino: 1/7 Porcino: 0/7 Avcola: 2/7 Pescado: 1/7

glicemia, los que refiere el paciente demostrar enfermedad renal crnica. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP) CRONICODEGENERATIVAS Padece de hipertensin arterial sistmica diagnosticada y tratada por facultativo a partir del 10/mayo/09. El tratamiento farmacolgico con Losartan 1 tableta de 50mg c/12, Nifedipino 1 tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20mg c/8h. Diabetes mellitus tipo II tratada y diagnosticada por facultativo el 12/noviembre/1985,en tratamiento con hipoglicemiante orales no especificado e insulina, ignora dosis y accin de esta ltima. QUIRRGICAS Y TRAUMATOLGICAS Fue sometido a ciruga el 10/mayo/09 para la aplicacin de catter de Tenckhoff. Se hospitalizo por veinte das en los cuales no refiere haber tenido complicaciones. El tratamiento fue a base de analgsicos, de los que ignora. Fue intervenido de una retinoplastia, debido a desprendimiento de retina por mal control metablico hace 15 aos. Ignora teraputica empleada en el posoperatorio, as como la presencia de complicaciones mediatas. Dicha intervencin quirrgica de carcter ambulatorio. TOXICOMANAS INFECTOCONTAGIOSOS Fumador de los 15 a los 38 aos a razn de dos cigarrillos diarios. Tomador desde los 15 a los 38 aos hasta llegar a la embriaguez a razn de 2lts de licor (cerveza) diarios. Uso herona (comparta jeringas) de los 23 a los 42 aos, a razn de 4 dosis por semana. Anfetaminas al mismo en el mismo tiempo que la herona, sin saber especificar frecuencia. Marihuana desde los 16 aos, esta ltima aun en uso a razn de un cigarrillo por semana. INFECTOCONTAGIOSOS

Vegetales: Frutas: 7/7 Verduras: 7/7 Leguminosas: 7/7

Lcteos: Leche: 0/7 Queso: 0/7 Mantequilla: 0/7

Cereales: Avena: 1/7 Linaza: 0/7 Trigos: 0/7

MEDIDAS RECREATIVAS No tiene actividades recreativas CAUSAS DE ESTRS El conocimiento de enfermedad y pronstico de la misma. INMUNIZACIONES Cuenta con esquema de vacunacin completo para el sexo y edad. Fue vacunado profilactivamente con H. influenzae, Influenza, hepatitis y citomegalovirus. METODOS DE DETECCIN OPORTUNA Se ha realizado en diversas ocasiones el perfil renal, gammagrafa renal, ultrasonido renal,

Frecuencia gripal: 4 veces por ao, sin ameritar hospitalizacin. Se auto mdica con antigripales (contac plus), siendo estos ltimos tiles. Frecuencia diarreica: ha presentado evacuaciones diarreicas hasta 10 veces por ao. Se exacerban al grado de hacerlo acudir al servicio de urgencias, sin ameritar estancia intrahospitalaria mayor a 20h. Ignora si ha meritado el uso de antibiticos, la etiologa de esta ltima, as como el exacervante. Candidiasis mucocutanea, orofaringea, balanitis e infeccin de vas urinarias por la misma. Todas manejadas con antimictico (Ketoconazol capsulas con cubierta entrica de 200mg c/12hrs por 10 das). TRANSFUCIONALES Fue transfundido tras la intervencin quirrgica con dos paquetes globulares. No presento reacciones adversas tras la transfusin. ALERGIAS Negadas. PADECIMIENTO ACTUAL (PA) Masculino que procede del servicio de urgencias con diagnostico de descontrol metablico, al ingreso al servicio de medicina interna refiere: Cefalea.2 meses Hematemesis...2 meses Disnea...2 meses Tos2 meses Cefalea intensa, tipo pulstil, pancraneal, sin predominio de horario, con dos mese de evolucin sin irradiacin. No es predicha de aura, aumenta con el esfuerzo y cede con el reposo e ingesta de analgsicos. La cefalea fue de inicio agudo, carcter que se ha mantenido hasta el momento. Ignora relacin sindromatica. Hamatemesis de dos meses de evolucin sin predominio de Horacio, atenuantes, ni

exacervantes, sin presencia de cogulos, con sangre fresca, moco filante, hialino y refiere que como prdromos presenta disgueucia. Disnea de pequeos esfuerzos de 2 mese de evolucin, sin relacin postural, ni prediccin de opresin torcica. Fue de instalacin leve al grado de ser incapacitante y acompaarse de sensaciones de muerte inminente, adems se agregaron mareos. Al inicio de predominio nocturno, que se exacerba al grado de perder el patrn de horario y presentarse todo el da. Utiliza mltiples apoyos dorsales al dormir, pues el decbito ventral lo exacerba al grado de interrumpir el sueo. Tos hmeda, producida de 2meses de evolucin, de mltiples accesos, 4 golpeteos y disneisante. Fue de inicio leve y se torno agudo, al grado de interrumpir sus actividades cotidianas. Es de predominio nocturno e interrumpe el sueo. Aumenta al costarse y disminuye al levantarse. El esputo que acompaa a esta es de aspecto verdoso amargo, sin olores caractersticos y no aumenta con ninguna posicin. Consume; Nifedipino 1 tableta c/12h. Losartan de 50mg 1 c/12h. Enalapril de 20mg 1 c/8h. Metorpolol 1 tableta c/12h. Prazocin de 3 mg 3 tabletas c/12h. Furosemida 1 tableta c/8h. Fumarato ferroso 1 tableta c/24h. cido flico 1 tableta c/24h. Complejo B 1 tableta c/24h. Calcio efervescente 1 c/24h.

Todos indicados por facultativo en el orden que precede. No ha tenido efectos adversos aparentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IPAS) SINTOMAS GENERALES Prdida de peso de aproximadamente 2 kg, astenia, adinamia desde hace 4 das previos a su ingreso. PIEL: presenta palidez de tegumentos, prurito generalizado y resequedad, todos a partir de marzo. No ha presentado erupciones, sudor. CABEZA: no presenta cefalea, vrtigo o mareo OJOS: no presenta secreciones, lagrime excesivo, dolor ardor, cambios en la coloracin, aumento o disminucin de la visin, destellos opacidades. OIDOS: no presenta aumento o hipoacusia, hiperacusia, autofonia, dolor, secreciones y/o tinitus. NARIZ: no presenta, secreciones, congestin, disminucin o aumento de la percepcin olfativa, dolor en los senos o nariz. GARGANTA: no presenta dolor, roncus, sequedad, halitosis, disfagia, odinofalgia, sensaciones opresivas, secreciones. BOCA: presenta sequedad de boca, desde el mes de marzo. CUELLO: no presenta dolor, rigidez, cambios en la coloracin. MAMAS: no presenta aumento o disminucin del tamao, secreciones, dolor cambios en coloracin, direccin. RESPIRATORIO solo lo referido en PA. DIGESTIVO: el hbito fecal es a razn de dos evacuaciones al dia, escasa, no ftidas, el cual

dice, cambio desde que fue sometido a ciruga. No presenta, problemas en la deglucin, pirosis, nauseas, vomito, dolor, intolerancia a alimentos, ictericia, flatulencias, rectorragia. URINARIOS: habito urinario a razn de 2 a 3 veces por da, volumen urinario de 500ml por da de incolora e inolora. En su instancia a presentado disminucin de la fuerza y calibre del chorro. No presenta aumento, incontinencia, disuria, goteos, hematuria o cambios en la coloracin urinaria. GENITALES; no presenta dolor, ardor, secreciones, craurosis genital. VASCULARES: no presenta claudicacin, calambres, varices, dolor torcico. MUSCULOESQUELETICO: no presenta dolor, rigidez, debilidad. NEUROLOGICO no presenta perdida del estado de conciencia, movimientos involuntarios, parlisis parestesias, aumento o disminucin de la sensibilidad. HEMATOLOGICOS: no presenta sangrados, hematomas, equimosis, epixtasis, gingivorrea. ENDOCRINOLOGICO: no presenta aumento ni disminucin en la percepcin trmica, sudoracin excesiva, aumento o disminucin del vello corporal. EXPLORACIN FSICA (EF) SIGNOS VITALES F.C: 65x F.R: 16x Temperatura: 37.5C T/A: 130/80 mmHg. Pulso: dbiles. caroti braq rad fem popl temp pe

deo D + I +

uial ++ ++

ial ++ ++

oral + +

iteo -

oral + +

dio -

SOMATOMETRIA Talla; 1.63 mts Peso; 78 kg I.M.C;29 Peso ideal; 163 kg Superficie corporal; 1.8m2 Permetro braquial; 32cm Permetro abdominal; 97 cm HABITUS EXTERIOR Masculino, consiente, ubicado en tres esferas, posicin semifouler, de edad mayor a la aparente cronolgicamente, de complexin pcnica, vestimenta tipo hospitalaria, con facies anmicas. Marcha sin fenmenos agregados en los cuatro tiempos de esta. Tiene mal aliento. Olor y asea, es cooperador. CONDUCTA HACIA EL ENTREVISTADOR Buen, directa, eutimico y con buen contacto visual. LENGUAJE Y DISCURSO Congruente al estado anmico y a la interrogante, hilado, de buen tono e intensidad, con capacidad de pronunciar palabras, monoslabas, disilabas, y el resto de estas. Musita. PIEL Y FANERAS PIEL: morena con palidez de tegumentos ++, eutrmica, mal humectada. Se observa una dermatosis sistmica, asimtrica, de distribucin mundial con predominio en ambos antebrazos posterior. Dicha dermatosis se caracteriza por

secuelas de rascado crnico, escoriaciones dermoepidermicas longitudinales, incontables, de 12 hasta 22 cm longitud y de 3 a 7 mm de grosor. En dichas escoriaciones se observan superpuestamente costras mielisericas y estigmas de sangrado adyacente a estas. Adems hay aumento de la cuadricula drmica, piel brillosa y signo del lienzo hmedo. CABELLO: entrecano, con mal olor, bien implantado y distribuido, abundante, sedoso, maleable y con presencia de escamas de 1 a2 cm. CUERO CABELLUDO: sin lesiones, sebo ni cicatrices aparente. UAS: plidas, con mal llenado capilar, se observan lneas de mess, paroniquia, y borde libre bien implantado y mal aseado. CABEZA Y CUELLO CRANEO: Normocfalo, sin endostosis ni exostosis, no presnta aumento o disminucin de la sensibilidad, se palpan pulsos temporales + y se percute mate. CARA: simetrica, redondeada, sin gestulaciones, movimientos agregados ni masas palpables. Piel facial; eutrmica, de textura suave. Aparicin del vello facial de acuerdo al sexo y edad. OJOS; la agudeza visual fue valorada con cartas de Jaeger la cual muestra: amaurosis derecha y ambliopa izquierda, solo percibe luz y movimientos palmares a un decmetro de distancia. Campimetra omitida al no ser valorable por la amaurosis y ambliopa. Los globos oculares son asimtricos. Cejas; simtricas y continuas, bien implantadas y distribuidas, sin descamaciones ni masas. Parpados: normocrmicos, con mala amplitud de fisura palpebral, calidad de cierre y apertura por

ectropin bilateral inferior e intropio bilateral superior. Sin lesiones, equimosis, hematomas ni cicatrices. No presenta dolor ni masa a la palpacin. Aparato lagrimal: indoloro, sin lagrimeo excesivo, sequedad, secreciones, aumento de volumen. Conjuntiva: plida ++, bien lubricada, sin ndulos ni hiperemia. Esclera: sin ndulos, ni tintes patolgicos. Cornea y cristalino: sin opacaciones, ndulos, nubosidades ni puntilleos. Iris: redondeada, color caf, sin sombras. Pupila: eumrficas, con ausencia del signo del ojo rojo, del reflejo fotomotor, consensual, pupilar proximal y de acomodacin. Msculos extraoculares: reflejo corneal presente. Sin estropia, estropia ni nistacmos. Oftalmoscopia: Se observa; papila color amarillo plido, ovalada, de borde nasal mal delimitado y buena relacin cpula papila. Arterias con disminucin del reflejo arterioral y cruses A/V. No observan estrechamientos, mbolos y pulsaciones. Venas sin pulsaciones y de difcil diferenciacin en relacin arteriolar. Perinquina retiniano color rojo oscuro, con lesiones hemorrgicas de patrn en flama, de distribucin geogrfica y predominio en la arcada temporal superior a dos DD de papila a la altura de las 11 en punto. Las hemorragias de patrn en llama son de color rojo oscuro que asemeja el color de una vena y el tamao oscila en aproximadamente un DD. Lo antes descrito se observa en el ojo derecho. En el izquierdo los vasos tienen un reflejo arteriolar disminuido pero al fin presente, y el parnquima retiniano, de ese mismo, se observa menos afectado que el del lado derecho.

exostosis, endostosis, otorrea u otorragia. Otoscopia: tipo directa, en la cual se observa un tmpano, normcromico (concha aperlado y/o nacarado), discoide, mvil a la neuma-otoscopia directa, con buen reflejo de cono luminoso. Se observa la presencia de miringoesclerosis. No hay abombamientos ni de hiperemia. En odo derecho se observa abundante cerumen que ocluye la luz de dicho conducto. Exploracin auditiva: se observa lateralizacin hacia el odo derecho con la prueba de Weber, Rinne negativo.

NARIZ: mesorriana simtrica, sin lesiones, cicatrices, aleteos y/o secreciones. No se palpan masas ni presencia de dolor, con sentido del olfato ausente. Pirmide nasal; sin gibas, con piel delgada, sin desviaciones endostosis ni exostosis. Lbulo: mvil, centrado, indoloro, con piel gruesa y abundante puntilleo comedonico. Rinoscopia: tipo directa en la cual se observan; mucosas mal hidratadas, plidas, sin exudados, hemorragias o fenmenos agregados. Tabique y cornete sin alteraciones.

OIDO: normoimplantados, con pabellones normocrmicos, eumrficos, indoloros, manipulables, sin ndulos, lesiones ni cicatrices. Conducto auditivo externo: sin cerumen,

BOCA: saliva espesa y escasa, presencia de halitosis. Glndulas sub maxilares: impalpables. Glndulas partidas: normotroficas en indoloras. Labios: sin cianosis, simtricos, mal humectados. No se observan, cicatrices, lesiones, cambios de coloracin. No se palpan masas ni dolor. Mucosa oral: plida ++, mal hidratada, sin lesiones. No se palpan masas ni dolor. Encas: plidas con retraccin gingival y pulpitis. Paladar duro: normocrmico, integro sin vegetaciones, lesiones y/o cicatrices. Lengua: seborreica, sin hemorragias, normotrofica, simtrica, mvil, indolora, no responde al tacto y gusto. No se observan vegetaciones, lesiones ni cicatrices.

Dentadura: color blanco amarillento en la cual se observan perdida del premolar inferior izquierdo.

FARINGE: Paladar blando: plido, depresible, sin vegetaciones, lesiones o cicatrices. vula: eumrfica centrada sin vegetaciones. Velo del paladar simtrico y mvil. Amgdalas palatinas y adenoideas normocromicas, normotroficas sin vegetaciones.

disminucin de las vibraciones bucales y movimientos de amplexion y amplexacion, la cadena ganglionar axilar palpable, los ganglios en cantidad de 4-6, mviles, indoloros, eutermicos, de 1 a 3 cm., de consistencia blanda. La percusin revela una matidez generalizada, bilateral de predominio basal. La auscultacin revela un silencio ventilatorio, inspiratorio y espiratorio.

CUELLO: se observa uso accesorio de esternocleidomastoideo en fase inspiratoria. Elevacin de la presin venosa yugular mayor a 3 y menor a 5. Es simtrico, normocromico flexible, con arcos de movilidad completo, sin dolor ni masas palpables, aun con presencia del vello. No hay evidencia de lesiones, dolor, cicatrices, y no se palpa adenomegalias.

TORAX ANTERIOR: eumorfico, sin deformidades, simtrico, sin cicatrices, lesiones cambios en la coloracin. El patrn y distribucin del vello ausente. No se palpan cadena ganglionar axilar. No hay reas sensibles. Se percute matidez generalizada. Ruidos respiratorios con las mismas caractersticas que en trax posterior. rea precordial: indolora, con choque de punta palpable y no visible en 6 espacio intercostal sobre fijacin media clavicular. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin fenmenos agregados.

TRAQUEA: central, mvil e indolora. ABDOMEN TIROIDES: impalpable, invisible, indolora. Se observan dos cicatrices quirrgicas; la primera longitudinal, localizada entre el flanco izquierdo y mesogastrio de 15 cm. de largo x 4 cm. de ancho, la segunda de 18 cm. de largo por 4 cm. de ancho se extiende de regin infraumbilical a regin suprapubica. Se observa tambin catter de Tenckhoff bien aseado, e instalado, permeable, con orificio de salida limpio e indoloro a la palpacin. Normocromico, globoso a expensas de acitis. La cicatriz umbilical: ubicada en mesogastrio, herniada. El contorno ovalado; los flancos con datos de abultamiento, peristalsis aumenta y se auscultan borborigmos. No se oyen pulsos. A la percusin; se percibe matidez

TORAX Eutrmico, cilindroide. eumorfico, normocromico,

TORAX POSTERIOR: a la inspeccin se observa disminucin de los movimientos ventilatorios, es simtrico, sin deformidades, sin retraccin anormal de los espacios inter costales, sin lesiones, cicatrices. La palpacin revela

heptica y submatidez en el resto. No se palpan masas ni pulsos. A la palpacin superficial no hay datos de resistencia abdominal o irritacin, as como de masas. La palpacin profunda revela presencia de dolor en hipocondrio derecho a nivel de la matidez heptica. No hay masas, rebote ni datos de irritabilidad peritoneal tampoco de visceromegalias. HIGADO: se percute mate y torna impalpable. BAZO: se percute mate y torna impalpable. RIONES: sin peloteo renal ni dolor a la palpacin. VEJIGA: impalpable e indolora.

FUNCION MENTAL. Nivel de conciencia: percibe estmulos del ambiente, coordinadamente y de acuerdo al estimulo. Estado emocional: angustiado y consiente de enfermedad. Atencin: limitada a respuestas cortas. Lenguaje: poco hilado, de bajo tono y velocidad, congruente al estado anmico, contesta lo que ese le pregunta sin darle vueltas al asunto, no presenta dislalias. Memoria: buena memoria inmediata, reciente y remota. PARES CRANEANOS. Olfatorio: hiposmia y cacanopsia. El ambiente para valorar dicho sentido no es el ptimo, pues comparte el cuarto con un paciente diabtico y su pie expide un aroma ftido. ptico: amaurosis y diplopa. La campimetria: omitida. Oftalmoscopia: ya mencionad en el apartado cabeza cuello. Motor ocular comn: hay ptosis palpebral, oftalmoplegia de ojo izquierdo y por consiguiente diplopa con ausencia de paralelismo, pupilas midriticas. Pattico: tambin se observa la ausencia de la funcin de este en ojo izquierdo, mientras que en derecho la funcin se encuentra conservada. Motor ocular externo: sin datos patolgicos. Trigmino: funcin sensitiva presente en sus tres ramas, as como la del reflejo corneal. La funcin motora presente as como el reflejo mentoniano. Facial funcin motora presente manifestada por una expresin facial simtrica, labios que oponen resistencia y ausencia de excrecin exagerada de lgrimas, saliva. El sentido del gusto se observa disminuido.

MIEMBROS TORACICOS. Normoimplantados, simtricos, ntegros de desarrollo acorde al sexo y edad. No se observan resequedad, ni masas palpables. Vello: ausente. Articulaciones: con arcos de movilidad completos, indoloros, sin deformaciones. Sensibilidad profunda y superficial: sin alteraciones. Buen tono muscular y fuerza.

MIEMBROS PELVICOS. Normoimplantados, simtricos, ntegros, de desarrollo acorde al sexo y edad, bien lubricados +++. A la palpacin se observa edema con godete. Vello ausente, sin limitaciones, molestias y arcos de movilidad completos y limitados a la flexin y extensin de la pierna sobre el muslo. Presencia de unicomicosis en ortejos.

EXPLORACION NEUROLOGICA.

Auditivo: lo referido en el aparato del odo. La porcin vestibular no muestra alteraciones pues no hay signos de disfuncin laberntica ni del equilibrio.

QUIMICA SANGUINEA.

Glosofarngeo y neumogstrico: no se observan datos de alteracin en la formacin y deglucin. La vula se observa central, el paladar sin desviaciones del rafe medio y con motilidad presente secundaria a maniobra fonatoria, presencia bilateral del reflejo nauseoso. La exploracin de las cuerdas bucales fue omitida por ausencia del espejo laringeo. Espinal: levanta los hombros, retrae la frente y flexiona la cabeza, brindando una buena oposicin a la mano del explorador. Hipogloso; lengua simtrica y mvil con buena fuerza, sin fasciculaciones, hipertrofia y ni rigidez. SISTEMA MOTOR. A la inspeccin eutrficos, fuerza distal y proximal de extremidades superiores 3/5. En miembros plvicos la fuerza se encuentra respetad en musculos proximales y distales. Reflejos osteotendinosos; bicipital, 2/5, tricipital, 2/5, estiloradial, 2/5 , patalear 2/5 y aquiliano 2/5 signo de Hoffman y Trommer negativos. El reflejo epigstrico, mesogastrico, hipogstrico y de Babinski negativos. El reflejo plantar esta presente y si alteraciones. Buena coordinacin muscular, diadococinesia, metria de movimientos no valorable por amaurosis. Hay usenela de movimientos cerebelosos. ESTUDIOS REALIZADOS. (Previos al nuevo ingreso)

Glucosa: 371 mg/dL BUN: 147 mg/dL Creatinina: 24.1 mg/dL Urea Calculada: 291 mg/dL Potasio srico: 5.0 mmol/dL. Albumina: 2.2 mg/dL. Bilirrubinas totales: 1.1 mg/dL. Bilirrubinas indirectas: 1.1 mg/dL.

BIOMETRIA HEMATICA. Leucocitos: 23.8 K/UI Hb: 9.7 g. Ht: 28.7% Trombocitos: 455x10.

COAGULACION; Tp, 14.6 TpT, 31.6 seg. INR; 1.22

GASOMETRIA. pH; 7.2 PCO; 18.8 mmHg pO2; 103 mmHg SO2; 91.9% CHO3; 8.1 mmol/Dl

(Laboratorio del ingreso ms reciente [20/11/10]) QUMICA SANGUNEA.


Glucosa: 299 mg/dL BUN: 111.0 mg/dL Creatinina: 19.7 mg/dL Sodio: 146mmol/L Cloro: 115 mmol/L Urea Calculada: 238mg/dL

BIOMETRIA HEMATICA. 140x10 Eritrocitos: 2.15 x 10 Hb; 6.3 g/L Ht; 19.10%

DIAGNOSTICO.

Diagnostico nosolgico. o Insuficiencia Renal Cronica. Diagnostico etiolgico. o Toxicomanias vs diabetes e hipertensin. Diagnostico topogrfico. o Cefalea pancraneal. Diagnostico sindromatico. o Sindrome urmico

o Sindrome anmico. Diagnostico integral. o Cefalea pancreanal secundaria a toxemia por insuficiencia renal crnica. Diagnostico(s) Diferencial (es) o Diabetes nefrogena. o Sangrado de tubo digestivo alto. o Uremia o Hipertension arterial sistematica. o Retinopatia hipertensiva. o Hiperparatiroidismo.

El paciente.

Glosario.
ADINAMIA: Entidad clasificada dentro de las parlisis peridicas discalimicas, que se caracteriza por manifestar episodios de debilidad o prdida de fuerza muscular tras realizar ejercicio fsico o ayunos prolongados. AMAUROSIS: Es la prdida de la visin en un ojo debido a la ausencia temporal de sangre en la retina. AMBLIOPA: Es la prdida de la capacidad de un ojo para ver los detalles y es la causa ms comn de problemas de visin en los nios. ANALGSICOS: Que suprime la sensacin dolorosa, sin prdida de los restantes modos de la sensibilidad. Sustancia de esas caractersticas. ANTIBITICOS: Sustancia qumica producida por un ser vivo o fabricada por sntesis, capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patgenos (accin bacteriosttica) o de causar la muerte de ellos (accin bactericida). ANTIGRIPAL: medicamento de venta libre, es decir, sin receta mdica, que combina varias sustancias para aliviar los sntomas del resfriado. ANTIMICTICO: toda sustancia que tiene la capacidad de evitar el crecimiento de algunos tipos de hongos o incluso de provocar su muerte. ARTRITIS REUMATOIDE: enfermedad sistmica autoinmune, caracterizada por provocar inflamacin crnica principalmente de las articulaciones, que produce destruccin progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. ASTENIA: Sensacin de debilidad y falta de vitalidad generalizada, tanto fsica como intelectual, que reduce la capacidad para trabajar e incluso realizar las tareas ms sencillas. AUTOFONA: Fenmeno subjetivo que consiste en una resonancia penosa y obsesiva de la voz, que se observa en ciertas afecciones del odo medio. BALANITIS: Inflamacin de la membrana mucosa que reviste el blano o glande. BICIPITAL: que tiene dos cabezas; del bceps. BORBORIGMOS: son los sonidos generados por el movimiento de los gases a travs de los intestinos. BUN: (por sus siglas en ingls) corresponde a nitrgeno ureico en sangre.

CAMPIMETRA: Es la exploracin psicomtrica del campo visual , o sea del espacio que es capaz de abarcar un ojo permaneciendo inmvil. CANDIDIASIS: Grupo de infecciones causadas por un hongo-levadura del gnero Candida, generalmente Candida albicans; pueden ser cutneas, gastrointestinales, del sistema respiratorio y genitales. Se puede transmitir por ropas, objetos y tambin por contacto sexual. Estos hongos estn siempre presentes en la piel y en la mucosa del tracto digestivo, genitourinario y respiratorio de la mayora de las personas, pero se encuentran controlados por otros microorganismos no patgenos. CATTER DE TENCKHOFF: un tubo delgado y flexible, que ms a menudo se utiliza en la dilisis peritoneal. CEFALALGIA: Dolor de cabeza. CEFALEA: Cefalalgia violenta y tenaz, alguna vez intermitente y grave, que afecta ordinariamente a uno de los lados de la cabeza; como la jaqueca. CITOMEGALOVIRUS: Grupo de virus de la familia de los herpes virus; provocan un aumento de tamao de las clulas infectadas. CLAUDICACIN: El trmino claudicacin hace referencia a la renguera producida por el dolor en el muslo, la pantorrilla y a los glteos que se siente al caminar. DECBITO: Actitud del cuerpo en estado de reposo sobre un plano ms o menos horizontal. DEGLUCIN: Acto reflejo y en parte voluntario con el que se da paso a las sustancias slidas, lquidas o gaseosas que se encuentran en la boca hacia la faringe, el esfago y finalmente hacia el estmago. DIABETES INSPIDA NEFRGENA: La diabetes inspida es un trastorno en el cual un defecto en los pequeos conductos (tbulos) renales hace que una persona elimine una gran cantidad de orina. Los tbulos permiten que el agua del cuerpo sea eliminada o reabsorbida. DIABETES MELLITUS: Se caracteriza por la presencia de niveles de glucemia (glucosa en sangre) altos debida a una produccin insuficiente de insulina o resistencia a sta. DIADOCOCINESIA: Facultad de ejecutar rpida y sucesivamente ciertos movimientos, como la pronacin y la supinacin alternas de la mueca. Esta funcin est alterada en los cerebelosos y en la esclerosis en placas. DIAGNSTICO ETIOLGICO: Determinacin de la causa de la enfermedad: DIAGNSTICO NOSOLGICO: Es que establece el diagnstico de la enfermedad causante de los sntomas y signos.

DIAGNSTICO SINCRNICO: Es el que establece la existencia de conjunto de signos y sntomas concretos, sin poder precisar la etiologa. DISGEUSIA: Perversin o deterioro en el sentido del gusto DISNEA: Dificultad para respirar. DISURIA: Se define como la miccin dificultosa, dolorosa e incompleta de la orina. Es un sntoma muy molesto descripto por el paciente como ardor o dolor al inicio o al final del chorro miccional. ENDOSTOSIS: El proceso de formacin de hueso en el que tiene como osificacin dentro de la sustancia del cartlago. ENFERMEDAD ACIDO PPTICA: afecta la mucosa que recubre el estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). ENFERMEDAD RENAL CRNICA: conocida como insuficiencia renal crnica (IRC), es una prdida progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afeccin se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.1 ENFERMEDAD TIROIDEA: trastorno de la glndula tiroides comn que puede ocurrir a cualquier edad, pero que se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Esta enfermedad es ocasionada por una reaccin del sistema inmunitario contra la glndula tiroides. EPIXTASIS: Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales. EQUIMOSIS: Es el sangrado interno, es decir, dentro de la piel o las membranas mucosas. Una forma comn de equimosis son los hematomas. ESPUTO: Es una secrecin que se produce en los pulmones y en los bronquios (tubos que transportan el aire al pulmn) y que se expulsa cuando se presenta tos profunda. EUTROFIA: Buen estado de nutricin EUTRFICO: Dicho de un rgano o de un organismo: En estado de eutrofia. EXACERBAR: Agravar o avivar una enfermedad, una molestia, etc. EXOXTOSIS: hipertrofia parcial, limitada a la superficie de un hueso o diente. FASCICULACIN: Contraccin muscular de varias unidades motrices de un fascculo muscular visible a travs de la piel, ms no provoca movimientos segmentarios, en ocasiones se da a nivel de los dedos. FISURA PALPEBRAL: Es la abertura natural que existe entre los prpados y que le da su forma caracterstica al ojo. Gracias a la fisura palpebral podemos abrir y cerrar los ojos.

GAMMAGRAFA RENAL: es un mtodo de diagnstico por imagen, que utiliza un trazador radiactivo con el objetivo de estudiar patologa renal. GIBA: bulto, hinchazn o joroba. GINGIVORREA: Es inflamacin de la encas con constante sangrado por cualquier estimulo externo GLICEMIA: es la medida de concentracin de glucosa libre en sangre HALITOSIS: El mal aliento o la halitosis, es un problema muy molesto y penoso por el que pasan muchas personas al hablar o estar cerca, ya que si bien la persona que lo padece generalmente pasa desapercibido HEMATEMESIS: Vmito de sangre. HEMATOMA: Tumor por acumulacin de sangre. HEMATURIA: Emisin por la uretra de sangre pura o mezclada con la orina; sntoma de enfermedades diversas. HEPATITIS: Inflamacin del hgado. HIPERCOLESTEROLEMIA: Presencia de colesterol en sangre por encima de los valores normales. HIPEREMIA: Acumulacin de sangre en una parte u rgano. Congestin, fluxin, pltora. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA: aumento anormal de la presin de la sangre en la gran circulacin. HIPERTENSIN: Presin arterial ms alta de lo normal. HIPERTROFIA: es el nombre con que se designa un aumento del tamao de un rgano cuando se debe al aumento correlativo en el tamao de las clulas que lo forman; de esta manera, el rgano hipertrofiado tiene clulas mayores, y no nuevas. HIPOGLICEMIANTES: son un conjunto heterogneo de drogas que se caracterizan por producir una disminucin de los niveles de glucemia luego de su administracin por va oral, cumpliendo con este propsito a travs de mecanismos pancreticos y/o extrapancreticos. HIPOGLOSO: XII nervio par craneal. Est formado por fibras sensitivas y motoras; las fibras sensitivas proceden de los msculos de la lengua, el ganglio trigmino y el bulbo; las fibras motoras inervan el bulbo, los msculos de la lengua y la garganta, y los propioceptores de los movimientos de la lengua.

HIPOXIA: trastorno del sentido del olfato que resulta en la reduccin parcial de la capacidad de percibir olores. ICTERICIA: Se identifica como la coloracin amarillenta de la piel y de las mucosas debido a un incremento de bilirrubina que se acumula en estos tejidos. INFLUENZA: Enfermedad infecciosa de aves y mamferos causada por un tipo de virus ARN; en los seres humanos afecta a las vas respiratorias; inicialmente puede ser similar a un resfriado y con frecuencia se acompaa de sntomas generales como fiebre, dolor de garganta, debilidad, dolores musculares y articulares, dolor estomacal y de cabeza, con tos, generalmente seca y sin mucosidad; la gripe se transmite desde individuos infectados a travs de gotas en aerosol cargadas de virus (procedentes de saliva, secrecin nasal y bronquial), que son emitidas con la tos o los estornudos o slo al hablar. INMUNIZACIN: es el proceso de induccin de inmunidad artificial frente a una enfermedad. INR: (International Normalized Ratio), es un parmetro de laboratorio, corresponde con una prueba de coagulacin que mide el tiempo que tarda la sangre en empezar a coagularse. INSULINA: Hormona segregada por los islotes de Langerhans en el pncreas, que regula la cantidad de glucosa existente en la sangre; se obtiene tambin por sntesis qumica artificial. LUPUS: Enfermedad autoinmune crnica en la que el sistema inmunolgico ataca las clulas del organismo y los tejidos, produciendo inflamacin y dao debido a la unin de autoanticuerpos a las clulas del organismo, y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios ms frecuentes son el corazn, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguneos, el hgado, los riones y el sistema nervioso. MESORRINA: tpica nariz oriental. MUCOCUTANEA: relativo o perteneciente a las mucosas y a la piel. NEFROLOGA: Especialidad mdica que estudia las enfermedades del rin. ODINOFALGIA: Dolor de garganta que aparece o empeora al tragar; aunque con dolor, puede tragarse sin dificultad. OROFARINGE: Porcin bucal de la faringe o garganta; es la regin anatmica posterior de la boca, se extiende desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la lengua. PARESTESIAS: Las parestesias en dedo quinto (PDQ) de uno o de ambos miembros superiores, son una causa frecuente de consulta.

PIROSIS: Es una sensacin de ardor que se irradia desde el estmago hacia el pecho y la garganta y que se acompaa tambin de regurgitacin. POSOPERATORIO: Periodo que sigue a una intervencin quirrgica y que requiere una atencin y vigilancia especial del paciente RECTORRAGIA: Hemorragia que consiste en la prdida de sangre roja o fresca a travs del ano. REFLEJO DE BABINSKI: Es un reflejo que ocurre cuando el dedo gordo del pie se mueve hacia la parte superior del pie y los otros dedos se abren en abanico despus de que la planta del pie haya sido frotada firmemente. REFLEJO DE TROMMER: En las afecciones del sistema piramidal, un golpe sbito en la ua del ndice, el medio o el anular de la mano del lado afecto produce la flexin de la falange terminal del pulgar y de las dos ltimas falanges de ms de los otros dedos. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Reflejos obtenidos en la exploracin neurolgica clnica por percusin, con un martillo de reflejos, del tendn de un msculo para provocar su contraccin refleja. Estos reflejos se encuentran desencadenados por la activacin de los huesos neuromusculares primarios y las fibras tipo Ia que hacen sinapsis con las motoneuronas espinales, constituyendo el arco reflejo monosinptico espinal. RETINOPATA HIPERTENSIVA: Es un dao a la retina a raz de hipertensin arterial. La retina es la capa de tejido en la parte posterior del ojo que transforma la luz y las imgenes que ingresan al ojo en seales nerviosas que se envan al cerebro. RETINOPLASTIA: Restauracin de la retina. RONCUS: Ruido pulmonar accesorio que se produce al pasar el aire por los bronquios de gran tamao, estrechados por tumefacciones de la mucosa o por mucosidades. Suena como un ronquido y, generalmente, se modifica por la tos. SIGNO DE HOFFMANN: Flexin de los dedos y del pulgar inducida por el relajamiento brusco de una flexin forzada del ndice, ella es debido a un dao piramidal. SNDROME ANMICO: Trastorno caracterizado por disminucin de la Hb funcional debajo de los lmites normales (10-12G/dL). Produce hipoxia tisular. Se produce una disminucin del hematocrito. La severidad depende del tipo de anemia, nivel de Hb y la velocidad de insaturacin (depende de la edad, % del HTO, actividad de la medula sea) SNDROME URMICO: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, un facie vultuoso. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor

urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equimosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia. SOMATOMETRIA: Es la ciencia que se ocupa de la medicin y comparacin de las formas anatmicas, tanto in vivo y post mortem. TERAPUTICA: Parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de las enfermedades. Ese mismo tratamiento. TINNITUS: Los desagradables zumbidos en los odos, o tinnitus, describen un padecimiento en el que una persona percibe sonidos que no tienen un origen acstico, es decir que no provienen de ninguna fuente de sonido. TOS: Expulsin sbita y ruidosa de aire de los pulmones. TP: Tiempo de protrombina. TPT: Tiempo parcial de tromboplastina TRANSFUSIN: transferencia de sangre o de un componente sanguneo de una persona (donante) a otra (receptor). TRICIPITAL: Reflejo osteotendinoso que se obtiene por percusin con el martillo de reflejos sobre el tendn del msculo tricipital, dando como resultado la contraccin muscular de este. Se encuentra mediado en C7. ULTRASONIDO RENAL: procedimiento no invasivo (no se perfora la piel) que se utiliza para evaluar el tamao, la forma y la ubicacin de los riones.