DATOS DE IDENTIFICACION

Ocupación: Estudiante
Nombre: A.A.D.A Escolaridad: Universitaria
Edad: 18 años Religión: Católica
Sexo: Femenino Servicio: Unidad de emergencia
Fecha de nacimiento: 25 de agosto de Cama: Número dos
2002 Institución: Hospital SJD
Domicilio: Lotificación villa nueva, el Expediente: 00000
salvador Fuente de datos: Paciente
Estado Civil: Soltera Confiabilidad: Confiable

CONSULTA POR: “MANCHAS Y CICATRICES DE ACNE”

ESTUDIOS DERMATOLGICOS

Topografía: Dermatosis localiza en cabeza que afecta la cara con predominio en la región
frontal, región nasal, región mandibular derecha, región lateral media e inferior izquierda y
derecha de la cara.

Morfología: Dermatosis constituida por pápulas de mas o menos 1 a 2 mm rodeadas de un

halo eritematoso, pústulas, comedones abiertos, comedones cerrados, cicatrices pequeñas
puntiformes.

Restos de piel y anexos: Cabello negro sin presencia de dermatitis seborreica, bien
implantado, no hay alopecia, no hay presencia de masas, no hay dolor, piel trigueña,
fototipo III según clasificación de Fitzpatrick, normohidratada, cejas simétricas, labios y
lengua normohidratados, no presenta lesiones escamosas, uñas color rosa sin lesiones, sin
presencia de adenopatías

Interrogatorio orientado
Paciente femenina sin antecedentes medico crónicos, refiere que aproximadamente hace 1
año empezó a presentar múltiples comedones cerrados, comedones abiertos, pústulas, y por
motivos de estrés escolar dichas lesiones aumentaron considerablemente, manifiesta que en
este periodo de tiempo utilizo jabones asepsia por alrededor de 2 meses, sin embargo,
suspendió su uso debido a que le resecaban la piel, posterior ocupo un gel el cual uso
alrededor de un mes, no vio mejoría y lo dejo de usar debido a que le resecaban la piel,
manifiesta que en el periodo premenstrual existe un aumente de dichas lesiones y posterior
a este disminuyen pero siempre se mantienen los comedones abiertos y cerrados, niega la
existencia de dolor y ardor u otra manifestacion.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia:
Desnutrición.
Enfermedades de la adolescencia: No
refiere
Enfermedades de la adultez: No refiere
Medicamentos habituales: No refiere.
Enfermedades psiquiátricas: No refiere.
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Antecedentes no patológicos
Ejercicio: Hace 1 hora de ejercicio diario
Etilista: No refiere
Tabaquistas: No refiere
Cafeísta: Toma 2 tazas de café al día
Otras drogas: No refiere
Patrón de hidratación: Consume 2-3 vasos
de agua al día, a veces menos.
Patrón de alimentación: Realiza los 3
tiempos de comida. Consume diariamente
carne rojas, verduras y frutas.
Antecedentes gineco obstetricos
Menarquia: 14 años.
Telarquia: 13 años.
Ciclos menstruales: Regulares. Cada:
Mes (distinta fecha)
Duración: 4-5 días. Cantidad de
sangrado: Cambio de protectores 4-5
veces al día.
Menopausia: No refiere.
Climaterio: No refiere.
Anticonceptivos: No refiere.
Esterilización: No refiere.
Edad de la primera relación sexual: No
refiere.
Ecológico-Social
Traumatismo: A la edad de nueve años
presentó una fractura en la falange distal
de la mano derecha, causada por una
caída.
Inmunizaciones: Completas
Alergias: Paciente refiere ser alérgico la
penicilina
Patrón de micción: Micciona 3 veces al
día.
Patrón de defecación: Defeca 3 veces al
día (después de cada comida)
Patrón de sueño: Paciente refiere dormir 8
horas durante la noche, todos los días.
Hábitos higiénicos: Paciente refiere
realizar su aseo personal todos los días.
Parejas sexuales: 0.
Vida sexual activa: No refiere.
ETS: No refiere.
Formula obstétrica: G: 0, P: 0, P:0 A:0,
V: 0 (GRAVIDEZ, PARIDAD,
PREMATUROS, ABORTOS, VIVOS)
Vía de partos: No refiere.
Asistencia partos: Hospital de
Ahuachapán.
Citología: No refiere.
Mamografía: No refiere.
Tipo de vivienda: Urbana Agua: Potable
Tipo de techo: Lamina Luz: Eléctrica
Tipo de piso: Cerámica Trato de basura: Camión de la alcaldía
Tipo de pared: Block Cocina: De gas
N° de puertas: 9 Baño: Inodoro
N° de ventanas: 13 Mascotas: 8 perros, 1 gato.
Habitantes actuales: 5 Vectores: No refiere

Antecedentes familiares
Madre: Viva, no refiere enfermedades relevantes.
Padre: Vivo, refiere que padece de diabetes mellitus hace 5 años. Se encuentra controlado.

EXAMEN FÍSICO
Apariencia general
Paciente de sexo femenino, en la segunda década de vida, cuya edad aparente concuerda
con la real, encontrado en posición de sedente con facies compuestas. La paciente se
encuentra vistiendo ropa particular limpia. En aparente buen estado de salud, no
deshidratada, encontrada afebril al tacto.
Se encuentra consciente, orientada en tiempo, lugar y persona, siendo colaboradora al
interrogatorio y al examen físico.

Signos vitales
● Presión arterial: 90/60 mmHg ● Frecuencia respiratoria: 17 rpm
(Brazo derecha) ● Temperatura: 35.5 °C (oral)
● Frecuencia cardiaca: 90 lpm ● SatO2: 97 %
● Pulso: 79 lat/min (Muñeca
derecha)

Medidas antropométricas
● Peso: 52 kg ● IMC (Kg / (m)2): 19 (Peso
● Talla: 1.64 m normal)

Revisión por sistemas

PIEL
Piel: Piel trigueña, de textura lisa, hidratada, afebril al contacto.
Uñas: Presenta uñas de corta longitud, limpias, bien adheridas al lecho ungueal, no hay
presencia de dolor, no presenta hemorragias, no hay presencia de micosis y presenta un
llenado capilar de 2 segundos.

CABEZA
Cráneo: Paciente con normocráneo, sin presencia de deformaciones, ni traumatismo
cefálico, no hay lesiones, no hay masas, no hay dolor a la palpación y no hay presencia de
cicatrices.
Cabello: Presenta un cabello abundante, largo, el cabello es de color negro, bien
implantado, no hay presencia de ectoparásitos y no hay alopecia.
Cuero cabelludo: No hay presencia de eritemas, no hay nevos, no hay pápulas, ni
cicatrices, no hay nódulos, no hay descamación y no hay dolor a la palpación.
Cara: Normocrómica, simétrica, sin presencia de movimientos involuntarios, sin edema,
con presencia de comedones, manchas pústulas, hay presencia de una cicatriz en la zona
inferior del ojo de más o menos 2.5 cm del color de la piel.
Cejas: Las cejas de la paciente son bilaterales, abundantes, con adecuada implantación, no
hay presencia de ectoparásitos, no hay presencia de lesiones y no hay dolor a la palpación.

Ojos: Son de color café, pupilas isocóricas y fotorreactivas. No hay presencia de masas en
los bordes palpebrales, no hay obstrucción del conducto lagrimal, no hay presencia de
ptosis palpebral, no hay presencia de dolor en los párpados del paciente, no hay presencia
de ectropión, ni entropión, no hematomas o hemorragias. Hay reflejo rojo, el color de la
papila es rosado, los bordes pupilares están definidos y los vasos observados normales.

Oído:
Orejas: Son normocrómicas, simétricas, con perforaciones, no hay presencia de lesiones, ni
masas, no hay dolor a la palpación y no hay cicatrices.
Oídos: Los conductos auditivos externos se encuentran permeables, con piel sana, con
presencia de cerumen de moderada cantidad, de color amarillo, el color de la membrana
timpánica es nacarada traslucida, no hay anomalías. No otorragias.
Nariz: Es asimétrica, sin desviaciones del tabique nasal, no hay epistaxis, no hay
perforaciones, no hay lesiones, con presencia de pústulas y comedones abiertos, no hay
presencia de masas, ni dolor a la palpación y no hay secreciones anormales.

Boca: Los labios son simétricos, de color rosado oscuro, sin inflamación, carillos de color
rosado, sin lesiones, ni eritema; encías superiores e inferiores normales, sin presencia de
alteraciones; Ausencia de 1 pieza dental, segundo molar en maxilar superior derecho, no
hay presencia de caries; el piso de la boca y paladar duro se encuentran sin anormalidades.
Orofaringe: Se encuentra normal sin presencia de hiperemia, ni exudados purulentos, no
hay ulceraciones y la úvula es simétrica.

CUELLO
Inspección: Es simétrico, normocrómico, largo y grosor normal. No hay presencia de
edema, no hay eritema, no equimosis, no hemorragias, no hay presencia de yugulares
ingurgitadas, no hay soplos, no hay cicatrices y hay presencia de movimientos rotatorios
normales.
Palpación: No hay dolor a la palpación, la tráquea se encuentra alineada, hay presencia de
pulso carotídeo palpable, el cartílago tiroides está normal, los ganglios linfáticos se
encuentran con textura, tamaño y forma normal. No se observan anomalías.
TÓRAX
Inspección: Normocrómico, simétrico, no hay presencia de edema, no hay presencia de
enfisema subcutáneo, hay presencia de machas y pustulas. Parrilla costal visible. La
expansión y retracción son normales.
En torax posterior no hay presencia de edema, es simetrico, hay presencia de manchas,
comedones abiertos, pustulas. papulas.
Palpación: No hay presencia de masas palpables, el choque de la punta es normal, sin roces
pericárdicos, no hay frémito táctil, hay pulso carotídeo normal, hay vibraciones vocales
normales. No hay dolor a la palpación. La expansión y retracción son normales.
Percusión:
Tórax posterior: Normal.
Tórax anterior: Timpanismo es normal, matidez cardiaca normal, submatidez hepática
normal. La resonancia pulmonar de base y vértice son normales. No hay anomalías.
Auscultación
Auscultación pulmonar: No hay presencia de soplos, estertores, roncus, crepitantes, la
resonancia vocal es normal, no hay pectoriloquia áfona, egofonía o sibilancias.
Auscultación cardiaca: Hay presencia de ritmo regular, no hay extrasístoles, no hay
presencia de frotes pericárdicos, no hay galope y no hay presencia de soplos. Foco aórtico
encontrado normal. Foco mitral es normal. Foco pulmonar es normal. Foco tricúspideo es
normal.
ABDOMEN
Inspección: Abdomen plano, simétrico, los movimientos respiratorios normales, forma del
ombligo es umbilicado. La distribución del vello es normal.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales en todos los cuadrantes. No
hay ruidos vasculares, no soplos.
Percusión: Sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no hay masas palpables

EXTREMIDADES
- SUPERIOR
Inspección: Piel normal, bien hidratada, integra, adecuada coloración, tono muscular y
fuerza adecuada. No se observan lesione o traumatismos en ambas extremidades. No hay
movimientos involuntarios. La distribución de vello normal.
Palpación: Pulsos radial, cubital y braquial en fosa cubital normales, llenado capilar distal
de 2 segundos (normal), no hay dolor a la palpación.
Amplitud de movimiento: las articulaciones del hombro, codo, metacarpos y falanges son
normales. La articulación de muñeca para realizar flexión, extensión, abducción y aducción
son normales.
- INFERIOR
Inspección: Extremidades simétricas, hidratadas, adecuada coloración. No se observan
lesione o traumatismos en ambas extremidades. No hay movimientos involuntarios. No hay
presencia de vello.
Palpación: No hay dolor a la palpación en la extremidad inferior izquierda.
Amplitud de movimiento de las articulaciones de la cadera, rodilla, tobillo, metatarso y
falanges son normales.

EXAMEN NEUROLOGICO
Conciencia: Paciente se encuentra orientada en tiempo, persona y espacio, sin afectación
de pares craneales.
Escala de Glasgow: 15/15 (V:5, O:4, M:6)
Conducta: Buena actitud, no fuga de ideas, no bloqueo.
Estado de ánimo: Preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés.
Intelecto:
Memoria: Recuerda nombres, fecha de nacimiento, lugares.
Semejanza y diferencia: Sabe comparar entre madera y carbón, libro y maestro.
Calculo: Sabe calcular 100-7, 5x4
Información general: Recuerda el nombre del presidente nacional, e
internacionales.
Juicio: Buena interpretación de refranes.

Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no ilusiones, no fobia, no obsesiones.

Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia, no disartria.

COORDINACIÓN, MARCHA Y EQUILIBRIO

Movimiento involuntarias anormales: No fibrilaciones, no fasciculaciones, no temblores,
no tics.
Marcha: Normal, pasos armónicos.
Tono muscular: Normal
Fuerza muscular: Según escala de Daniels
Miembro superior lado derecho: 5/5
Miembro inferior lado derecho: 5/5
Miembro superior lado izquierdo: 5/5
Miembro inferir lado izquierdo: 5/5
Signo de Barré: Normal
Signo de Mingazzini: Normal

REFLEJOS
- Profundos
Bicipital izq: ++ der: ++
Tricipital izq: ++ der: ++
Estiloradial izq: ++ der: ++
Rotuliano izq: ++ der: ++

- Superficiales
Reflejo plantar izq.: ++ der: ++

SENSIBILIDAD
- Superficial
Sensibilidad táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
Sensibilidad dolorosa: conservada normal en los miembros superiores.
Sensibilidad térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales
- Profunda
Barestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Barognosia: conservada normal.
Batiestesia: conservada normal

PARES CRANEALES

I: no presenta alteraciones en la agudeza olfativa.

II: agudeza visual abolida en ojo derecho, no alteración en la visión de colores.

III: No presente parálisis en parpados, no ptosis, ni movimientos oculares abolidos.

IV: No presenta parálisis, movimientos oculares normales.

V: Realiza adecuados movimientos de desplazamiento de la mandíbula hacia los lados,

presenta sensibilidad en frente, pómulos y mandíbula

VI: No presenta parálisis, movimientos oculares normales.

VII: Simetría facial normal, no hay alteración de la oclusión palpebral, no hay borramiento
del surco nasogeniano, ni desviación de comisura labial.

VIII: Audición conservada.

IX: Gusto normal, percibe diferentes tipos de sabores sin problemas.

X: No parálisis del velo del paladar, no hay alteraciones en la voz

XI: Rota adecuadamente el cuello, adecuada rotación, lateralización y extensión de la

cabeza, adecuada elevación del hombro con el musculo superior abducido correctamente,
no hay pérdida de la fuerza ni atrofia del musculo al encoger los hombros contra
resistencia.

XII: No fasciculaciones ni atrofia de la lengua.