Historia clínica

Datos generales
➢ Nombre y apellidos: José María Hernández Pérez
➢ Edad: 41 años
➢ Sexo: Masculino
➢ Raza: Mestizo
➢ Lugar y fecha de nacimiento: 15 de noviembre de 1980, El negrito, Yoro
➢ Lugar de residencia y dirección: Barrio Barandillas, 9-10 calle 6 ave
➢ Estado civil: Casado
➢ Escolaridad: Ciclo común (9no grado)
➢ Oficio o profesión: Mecánico
➢ Religión: católico
➢ Informante y crédito de la información: Ana Reyes (cónyuge). Confiable.
➢ Fecha y hora de la toma de la historia: 1 de diciembre de 2021
➢ Nombre del historiador: Ruth Daniela Bu, estudiante de 4to año de
medicina

Motivo de consulta: vómitos color café

Síntoma principal: hematemesis

Historia de la enfermedad actual (HEA)

Paciente masculino se presenta a Emergencia de Hospital Mario Catarino Rivas
por hematemesis en posos de café de 3 días de evolución, de comienzo matutino,
con presencia de coágulos, cantidad total aproximada de ½ litro de sangre.
Dolor abdominal de 3 días de evolución, ubicado en epigastrio, con intensidad de
9/10 en escala análoga del dolor, de carácter urente, se irradia a hipocondrio
derecho y a lumbar, exacerbado por ingesta de alcohol, sin atenuantes.
Acompañado de mareo, náuseas, cefalea frontal con irradiación bitemporal y
occipital, atenuada con acetaminofén, fiebre no cuantificada, edema en miembros
inferiores, ascitis, melena.

Funciones orgánicas generales (FOG)

Antes Después Cambios
Sed 3L 1 a 2 litros Disminuyó
Apetito 3 veces al día 3 veces al día Sin cambios
Sueño 6 horas 6 horas Sin cambios
Defecación 1 vez al día 1 vez al día Sin cambios
Micción 2 a 3 veces al día 2 a 3 veces al día Sin cambios
 Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas (IOAS)
Cabeza: Afirma cefalea descrita en HEA. Niega traumatismos, alopecia, masas,
caspa, hematomas, prurito, pigmentación.
Ojos: Afirma visión 20/20 tras realizar examen de la vista un año de atrás para
renovar su licencia de conducir. Niega alteraciones de la visión, uso de anteojos o
lentes de contacto, cataratas, glaucoma, fotofobia, fosfenos, traumas, dolor,
inflamación, secreciones, epífora, diplopía, epifora, escotoma, daltonismo,
entropión, ectropión, proptosis y amaurosis.
Parpados, cejas y pestañas: niega masas, enrojecimiento, prurito, madarosis,
dolor, ardor, inflamación.
Oídos: niega perdida de la agudeza auditiva, otorrea, tinitus, otalgia, hipoacusia,
dolor, alteraciones en el pabellón auricular (masas, inflamación, enrojecimiento,
etc.).
Nariz: niega dolor, traumas, prurito, irritación, rinorrea, anosmia, epistaxis,
parosmia, cacosmia, desviación del tabique nasal.
Boca y faringe: Afirma xerostomía. Niega halitosis, odinofagia, disfagia,
gingivorrea, gingivorragia, gingivitis, ulceras, queilitis, queilosis, alteración
gustativa, sialorrea, laceración en labios, odinofagia, disfagia, xerostomía, queilitis,
uso de prótesis dental.
Cuello: Niega rigidez, dolor, prurito, inflamación, enrojecimiento, palpitaciones.
Mamas: Niega dolor, traumas, masas, secreciones, ulceraciones.
Sistema nervioso: Afirma cefalea descrita en HEA, y mareo. Niega paresias
(hemiparesia, paraparesia), paralisis (hemiplejia, paraplejia) encefalopatía,
alteración de estado de alerta, convulsiones, mareos, vértigo, alucinaciones,
temblor, alteración de la marcha y coordinación.
Aparato cardiovascular: Afirma edema en miembros inferiores. Niega dolor,
disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, cianosis, palpitaciones, síncope,
dolor o molestia precordial, soplos, taquicardia.
Aparato respiratorio: niega dolor, tos, expectoración, disnea, cianosis, dolor,
sudoración, pleuresía, taquipnea, hemoptisis, platipnea, trepopnea, disnea
paroxística nocturna, vómica.
Aparato digestivo: Afirma hematemesis descrita en HEA, dolor abdominal
descrito en HEA, aumento del perímetro abdominal hace 1 mes con signo de
cabeza de Medusa, pirosis, náuseas, hematemesis, melena. Niega dolor
retroesternal, disfagia, odinofagia, polifagia, flatulencia, acolia, diarrea, ictericia,
proctorragia, hematoquecia.
Aparato genitourinario: afirma disuria. Niega prurito, disuria, hematuria, piuria,
oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, poliuria, hematuria, tenesmo vesical, coluria,
traumatismo, incontinencia, deformaciones congénitas, priapismo, secreciones,
dispareunia, traumas en el área genital, tumor, metrorragia, edema, dolor en fosas
lumbares, dolor ureteral, blenorrea, leucorrea, condiloma, ulceras o lesiones
ampollares.
Aparato linfoganglionar: niega dolor, inflamación, fistulas, adenopatías (cervical,
inguinal o en fosa poplítea).
Sistema endocrino y metabolismo: niega polidipsia, polifagia, poliuria, fatiga,
temblor, palpitaciones, exoftalmos, gibas, crecimiento anormal de cabello,
alopecia, bocio.
Sistema osteomuscular/osteoarticular: niega traumas, dolor, mialgias,
artralgias, artritis, deformidades, torticolis y gota.
Sistema hematológico: niega hemorragia, equimosis, petequias, transfusiones,
hematomas.
Piel y faneras: Afirma ictericia leve. Niega hiperpigmentación e hipopigmentación,
pérdida de cabello, alopecia, zonas descamativas, rash, engrosamiento de piel,
cambios eritematosos, erupciones, eritema, prurito, sequedad, ulceras, tumores,
uñas quebradizas.
Psiquiátrico: niega depresión, ansiedad, nerviosismo, intentos de suicidio,
alucinaciones.
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia: Afirma varicela a los 7 años. Niega convulsiones,
viruela, sarampión, rubeola, paperas, tétano, exantema súbito, parotiditis, tos
ferina, poliomielitis.
Enfermedades del adulto: Niega hepatitis viral y alcoholica, tuberculosis, cáncer,
neumonía, enfermedades venéreas, VIH, hipertensión arterial, diabetes mellitus
(tipo I o II), dislipidemia, amigdalitis, sinusitis, fiebre reumática, pancreatitis,
hipertiroidismos, hipotiroidismo, hemorragias digestivas, epilepsia, infecciones del
tracto urinario, fiebre tifoidea, anemia, paludismo, malaria, enfermedad de Chagas.
Antecedentes personales hospitalarios, traumáticos, quirúrgicos
Hospitalarios: Afirma hospitalización por hematemesis, en 20 septiembre de
2021, no recuerda con que fue tratado ni cuánto tiempo estuvo hospitalizado.
Niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos hospitalarios
No hospitalarios: Niega antecedentes traumáticos no hospitalario, antecedentes
de enfermedad médica no hospitalario.

Antecedentes inmunológicos y alérgicos

Exposición a agentes biológicos, químicos, o físicos
1. Esquema de vacunación
a. Afirma ambas dosis (2 y 4 meses) de poliovirus inactivada.
b. Afirma dosis (6 meses) de polio oral, VOP o Sabin.
c. Afirma ambas dosis de vacuna de DPT (18 meses y 4 años).
d. Afirma dosis de vacuna HepB (7 años).
e. Afirma dosis de vacuna Hep A (20 años).
f. Afirma dosis de vacuna Td (11 años).
g. Niega dosis de vacuna Hib, BCG y hepatitis B pediátrica
 h. Desconoce si obtuvo dosis pentavalente
2. Afirma beber y fumar.
3. Afirma exposición a faneras animales, humo, gases contaminantes e
insectos.
4. Niega haberse expuesto a productos químicos y telas.

Hipersensibilidades y Alergias: niega alergias (productos lácteos, gluten, frutas,

nueces, entre otros)

Antecedentes personales no patológicos

Condiciones prenatales: Afirma periodo gestacional sin amenazas. Niega que la
madre estuviera expuesta a sustancias tóxicas, rayos X, fármacos prescritos,
enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas.
Nacimiento:
1. Condiciones en que efectuó el parto: parto normal en hospital, con peso
adecuado, atendido por médico.
2. Condiciones de recién nacido: Afirma buena respiración al nacer. Niega
cianosis, ictericia neonatal, infección neonatal.
Desarrollo físico y mental: afirma desarrollo normal, mas no recuerda edades.
Afirma desarrollo sexual a los 13 años. Afirma buena relación con familia nuclear y
extendida, compañeros de trabajo y jefes. Afirma 8 años de vida conyugal. Niega
problemas familiares y laborales.
1. Riesgos laborales: riesgo de heridas punzantes, cortantes,
cortopunzantes, riesgo de amputación, riesgo de aplastamiento, riesgo de
quemaduras, riesgo de descargas eléctricas.
2. Horario laboral: 7:00 am a 6:00pm.
3. Ajuste sexual:
i. Edad de la primera experiencia sexual: 16.
ii. Preferencia sexual: heterosexual.
iii. Tipo de compañeros sexuales: monogamia.
iv. Práctica: irregular.
v. Relaciones extramaritales: no presenta.
vi. Masturbación: no presenta.
vii. Trastornos de la actividad sexual: no presenta

Ambiente físico:
1. Características de la vivienda:
i. Tipo de construcción: concreto.
 ii. Espacios: abiertos.
iii. Condiciones sanitarias: buenas.
iv. Servicios básicos: agua, energía eléctrica, alcantarillado, drenaje,
alumbrado público, transporte, educación, asistencia médica,
recolección de basura.
v. Número de habitaciones y personas:
1. Habitaciones: 5 en total: cocina, sala-comedor, dos dormitorios
y un baño.
2. Personas: 4 en total: dos padres y dos hijos
2. Entorno:
i. Plantas: Afirma un par de árboles en su calle. Niega tener plantas
ii. Animales domésticos: niega tener mascotas.
iii. Insectos: zancudos y, ocasionalmente cucarachas.
iv. Roedores: niega cualquier tipo de roedor.
v. Contaminación ambiental: ocasionalmente humo por quema de
basura. Muy poco polvo debido a que la calle es pavimentada. Afirma
contaminantes automovilísticos
Hábitos:
1. Dieta:
a. Carnes: 1 vez por semana roja (1 vez al día). 2 veces por semana
blanca (1 vez al día)
b. Verduras: 3 veces por semana, 1 vez al día.
c. Frutas: 2 veces a la semana, 1 vez al día.
d. Leches: 1 vez por semana, 1 vez al día.
e. Granos: 7 veces por semana, 3 veces al día.
2. Alcohol, tabaco y drogas:
a. Inicio: Alcohol: 17 años. Tabaco: 19 años
b. Tipo: Alcohol: cerveza. Tabaco: cigarrillo de nicotina
c. Intensidad: Alcohol: 2-4 cervezas por vez, dependiendo del día de la
semana. Tabaco: 3-4 cigarrillos diarios.
d. Frecuencia: Alcohol: 3 veces por semana. Tabaco: 3-4 veces al día
e. Ejercicios físicos y deportes: futbol de intensidad moderada, 2 veces
por semana

Antecedentes familiares patológicos

Enfermedades de transmisión vertical: Afirma que su madre padece de
diabetes mellitus tipo II, y padre que padece de obesidad, diabetes mellitus tipo II
e hipertensión arterial. Niega antecedentes de cardiopatías.
Enfermedades de transmisión horizontal: Niega tener antecedentes familiares
de tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, neumonía.
Enfermedad mental: Niega alteraciones en el estado de ánimo, anomalías de la
personalidad y tendencias suicidas.

Niega muerte en el núcleo familia

Examen físico

Apariencia general
Paciente masculino cursando la quinta década de la vida, cuya edad aparente
concuerda con edad real, vistiendo ropa extrahospitalaria, en posición decúbito
supino, biotipo mediolíneo, con apariencia de enfermedad aguda. Deshidratación
leve y orientado en tiempo, espacio, autopsíquica y alopsíquicamente, febril
durante examinación con 37.8 °C. Cooperador con el interrogatorio.

Signos vitales
1. P/A: 110/50 mmHg
2. FC: 116 latidos/min
3. FR: 26 respiraciones por minuto
4. Pulso: 116 puls/min (Magnus)
5. Tº: 37.8 ºC

Antropometría
1. Peso: 190 lb, 95 kg
2. Talla: 1.75 m
3. IMC: 31.02
4. Perímetro de la cintura: 110 cm
5. Perímetro de cadera: 125 cm
6. Índice cintura-cadera: 0.88
7. Perímetro torácico: 102 cm

Examen físico de regiones u órganos

Cabeza: Cráneo mesocéfalico, con abundante cabello negro de distribución
simétrica, buena implantación. No se observan cicatrices, patrón de alopecia,
canas, caspa, traumas. No se palpan masas, hundimientos, ganglios linfáticos
inflamados, dolor.
Cara: se observa simetría y palidez. No se observan cicatrices, acné, hirsutismo.
➢ Ojos: no se observa pigmentación amarillenta en la esclera, glándulas
lagrimales con secreción e hidratación normal, no presenta fotofobia.
Cornea y cristalino transparentes, sin lesiones ni cicatrices. Pupilas
isocóricas y reactivas a la luz. Campo visual por confrontación normal.
Reflejo consensual y reflejo pupilar normal. Transiluminación palpebral de
senos frontales y submaxilares positivo. Cejas y pestañas: simétricas y
completas, no se palpan masas, no se observa enrojecimiento, cola de la
ceja normal. Párpados: no se palpan masas, coloración normal, no se
observa caída del párpado. No hay evidencia de anemia en párpados
inferiores
➢ Oídos: pabellones auriculares simétricos y de buena implantación,
coloración y tamaño normal. Ninguno de los dos oídos presenta dolor,
lesiones, nódulos, masas. Paciente niega dolor al presionar el proceso
mastoideo y el tragus, en ambos oídos. En ambos oídos, mediante la
otoscopia, se observa una cantidad normal de cerumen, la membrana
timpánica se muestra normal, elasticidad y coloración adecuada, se
observa el triángulo luminoso y el mango del martillo, el anillo timpánico no
presenta alteraciones, no hay presencia de abombamiento de la membrana
timpánica, no se observa hiperemia, calcificaciones ni secreciones. Prueba
de Rinne positiva en ambos oídos y Weber (-) no se lateraliza.
➢ Nariz: De tamaño, forma y coloración normales. Mucosa de coloración
normal, no se observan desviaciones del tabique ni dolor a la palpación.
Fosas permeables, tabique nasal de forma normal con ausencia de
sangrado, lesiones y secreciones. Sin presencia de inflamación. Senos
paranasales sin manifestación de dolor a la palpación.
➢ Boca: Labios simétricos con palidez y apariencia de resequedad, encías y
paladar de coloración rosada pálido. Ausencia de fisuras, úlceras, grietas,
edema, secreciones, traumas, aftas, gingivorrea/gingivorragia. Numero
completo de dientes (28 dientes). Lengua normal. Adecuada movilidad del
maxilar inferior y de la articulación temporomandibular.
Cuello: inspección: longitud mediana, coloración normal sin manchas, no se
observa ingurgitación yugular, tatuajes, cicatrices, lunares de importancia.
Palpación: no se presenta dolor ni edema, no se palpan ganglio ni cadenas
linfáticas. La tráquea se encuentra central sin alteración de la movilidad y la
glándula tiroides no presenta alteración, ni masas. Auscultación: ruido
respiratorio traqueal normal, pulsaciones normales, no se auscultan soplos.
Tórax:
➢ Anterior: Inspección: Tórax simétrico, de forma y coloración normal, no se
observan masas, manchas, tatuajes ni lunares de importancia; mamas
simétricas sin deformaciones visibles, pezón de coloración normal, no se
observa secreción. Palpación: expansión torácica simétrica e igual
 amplitud, choque de la punta palpable en línea medioclavicular izquierda,
5to espacio intercostal. Vibraciones vocales normales. No se palpan masas
ni ganglios inflamados, no se aprecian alteraciones de la sensibilidad, no se
palpan frémitos brónquicos. Percusión: en hemitórax derecho se percute
sonoridad hasta el reborde de la 5 costilla donde comenzamos a percutir
matidez hepática. En hemitórax izquierdo se percute matidez
aproximadamente entre la 3 y 4 cuarta costilla correspondiente a la matidez
cardiaca. Percibimos timpanismo normal en el espacio de Traube.
Auscultación: Focos cardiacos (foco aórtico, pulmonar, tricuspídeo y
mitral) R1 y R2 normales, sin soplos, sin R3 y R4. No se auscultan crépitos,
sibilancias, estertores, roncus.
➢ Posterior: Inspección: Tórax simétrico, de forma y coloración normal,
respiración predominantemente costal superior y con uso de los músculos
accesorios de la respiración, frecuencia respiratoria aumentada,
profundidad respiratoria marcada. No se observan masas, manchas,
tatuajes ni lunares de importancia, tampoco hay alteración en el ritmo.
Palpación: expansión torácica simétrica e igual amplitud. Vibraciones
vocales normales. No se palpan frémitos brónquicos. Percusión: se
percute sonoridad hasta el reborde de la 10ma costilla donde comenzamos
a percutir matidez de las bases pulmonares. Auscultación: respiración
laringotraqueal y murmullo vesicular normales. No se auscultan soplos
pleurales, soplos cavernosos y anfórico, ni soplos brónquico o soplo
tubárico, tampoco se auscultan crépitos, sibilancias, estertores, roncus.
Realiza ciclos respiratorios completos.
Abdomen: Inspección: abdomen globoso, circulación colateral visible,
telangiectasias. Vello pubiano losángico. No se observaron hernias, cicatrices,
lesiones, latidos ni circulación colateral. Auscultación: los ruidos hidroaéreos se
encuentran normales (9 por minuto). No hay presencia de soplos arteriales.
Percusión: se percute matidez desplazable. No se percuta globo vesical.
Palpación: en la palpación superficial se palpa tensión abdominal, no se
presentan masas palpables; negativo para el signo de Blumberg, Murphy y
Gueneau de Mussy. No presenta eventraciones y hernias palpables. A la
palpación profunda se presenta dolor urente en epigastrio que se irradia a
hipocondrio derecho y a lumbar, también presenta onda ascítica positiva. No se
palpan los bordes hepáticos. Vesícula biliar palpable no dolorosa. El bazo no es
palpable. Tacto rectal confirma melena, niega masas, fistulas, hemorroides,
proctorragia y hematoquecia.

Examen neurológico
Conciencia y examen mental: el paciente se encuentra lúcido, en estado de
vigilia, orientado en tiempo, espacio, autopsíquica y alopsíquicamente. Escala de
Glasgow 15/15 (respuesta ocular 4, respuesta verbal 5 y respuesta motora 6).
Nervios craneales
1. Nervio olfatorio: Paciente es capaz de percibir olores, determinar si estos
son agradables o no, y precisar qué olores se usaron en la evaluación, esto
en cada fosa nasal. No presenta anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia,
alucinaciones olfatorias, hiperosmia.
2. Nervio óptico y fondo de ojo: Agudeza visual: 20/20 en ambos ojos,
evaluada con tabla de Snellen. Visión de los colores: Presenta visión de
los colores normal en ambos ojos, sin alteraciones. No presenta daltonismo,
acromatopsia, metacromatopsia, monocromatopsia, agnosia cromática.
Campo visual: Se presenta campimetría normal. No presenta hemianopsia,
cuadrantopsias, ceguera, ceguera cortical, amaurosis homolateral,
hemianopsia bitemporal, hemianopsia binasal, hemianopsia homónima
contralateral. Fondo de ojo: Papila o disco óptico: presenta bordes bien
definidos, color amarillo rojizo y convergencia de arterias y venas. No
presenta edema de papila, hemorragias en llama, atrofia de papila, neuritis
óptica, neuritis óptica retrobulbar. Mácula: se presenta en la zona central, es
redondeada y avascular. Arterias retinianas: presentan color rojo brillante, y
son menor tamaño que las venas retinianas. Venas retinianas: presentan
color rojo más oscuros que las arterias retinianas, y son de mayor tamaño
que estas.
3. Nervio motor ocular común (oculomotor), nervio troclear o patético, nervio
motor ocular externo (abducens): Presenta funciones normales de los
músculos extraoculares: aducción, abducción, intorsión, extorsión,
descenso, elevación, rotación interna y externa del globo ocular. Presenta
motilidad ocular intrínseca normal: miosis y midriasis. Presenta reflejos
normales: fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia. No
presenta diplopía, estrabismo, nistagmo patológico, nistagmo congénito,
nistagmo optocinético, nistagmo vestibular, nistagmo cerebeloso,
oftalmoplejias, opsoclonus, mioclonía ocular, flutter o aleteo ocular, bobbing
ocular, dipping ocular, parálisis del III par, síndrome de Parinaud, parálisis
del IV par, parálisis del VI par, anisocoria, disocoria,hippus, síndrome de
Pancoast Tobías, síndrome de Claude Bernard-Horner, síndrome de
Pourfour du Petit, neuritis óptica, pupila de Argyll Robertson, midriasis
paralítica, midriasis bilateral, midriasis unilateral, síndrome de Adie.
4. Nervio trigémino: Presenta sensibilidad táctil, dolorosa y térmica, percibe los
estímulos con igual intensidad, presenta tono, trofismo motilidad activa
voluntaria, reflejo corneano o corneopalpebral, reflejo superciliar, reflejo
glabelar o nasopalpebral, reflejo maseterino. No presenta anestesia
homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, ni
disminución de relieve de los músculos temporal y mase-tero, ni aspecto
oblicuooval de la apertura bucal, neuralgia del trigémino.
 5. Nervio facial: Presenta rasgos fisonómicos normales, fuerza del músculo
cutáneo del cuello. No presenta déficits motores, parálisis facial central ni
periférica, espasmo hemifacial.
6. Nervio auditivo: Presenta agudeza auditiva normal, reflejos vestibuloocular y
vestibuloespinal intactos. Prueba de Rinne positiva en ambos oídos y
Weber (-) no se lateraliza. No presenta anacusia, hipoacusia, hipoacusia de
conducción, hipoacusia de percepción, vértigo, mareo, nistagmo,
alteraciones posturales, Romberg laberintico, marcha en estrella, signo de
Bárány, síndrome vestibular periférico y central.
7. Nervio glosofaríngeo: Presenta reflejo faríngeo, reflejo velopalatino,
sensaciones gustativas. No presenta hipogeusia, ageusia, parageusia,
síndrome seudobulbar, atrofia de la lengua, disfagia, disartria, neuralgia del
glosofaríngeo.
8. Nervio vago: Presenta articulación de la voz de calidad, velo del paladar
simétrico y se eleva, reflejo palatino, función laríngea normal. No presenta
parálisis del velo del paladar, voz bitonal (disfonía), desviación de la úvula,
caída del paladar.
9. Nervio espinal accesorio: Presenta funcionamiento normal de músculos
esternocleidomastoideos y músculo trapecio. No presenta desviación del
mentón, descenso del hombro con rotación del omóplato hacia afuera y
abajo, debilidad en la elevación del hombro.
10. Nervio hipogloso: Presenta movimiento y fuerza normal de la lengua. No
presenta signos de atrofia, fasciculaciones, surcos prominentes, hemiatrofia
lingual homolateral, parálisis bilateral, desviación de la lengua.

Memoria: no hay alteración en memoria inmediata, ni a corto o largo plazo.

Sistema motor: no hay hemiplejia, hemiparesia, cuadriplejia, paraplejia,

monoplejia, la fuerza esta conservada y tono conservado.

Sensibilidad: Paciente reconoce todos los puntos estimulados en las cuatro

extremidades sin alteración, estereognosia presente, identifico todos los objetos
presentados correctamente.
Reflejos osteotendinosos

➢ Estilorradial (++)
➢ Tricipital (++)
➢ Bicipital (++)
➢ Rotuliano (++)

Marcha diagnostica
Punto de partida: hematemesis
Demostración: únicamente por Historia clínica

➢ Examen físico: signo: vómitos en posos de café

Evolución del pp: aguda, 3 días de evolución

Características propias “importantes” (CPI del PP): vómitos en posos de café

de 3 días de evolución, de comienzo matutino, con presencia de coágulos,
cantidad total aproximada de ½ litro de sangre.

Síntomas y signos “importantes” que lo acompañan o no

Presentes

➢ Dolor abdominal
➢ Mareo
➢ Náuseas
➢ Cefalea
➢ Fiebre no cuantificada
➢ Edema en miembros inferiores
➢ Ascitis
➢ Melena
➢ Signo de cabeza de Medusa
➢ Pirosis
➢ Circulación colateral
➢ Telangiectasias
➢ Taquipnea
➢ Taquicardia
Ausentes

➢ Anemia
➢ Proteinuria
➢ Sincope
➢ Proctorragia
➢ Hematoquecia
➢ Ruidos hidroaéreos anormales
➢ Esplenomegalia

Antecedentes y factores “Importantes” Asociados o No (A y/o FIA)

Presentes:

➢ Edad
➢ Tabaquismo
➢ Alcoholismo

Ausentes:

➢ Infección por Helicobacter pylori

➢ Uso de AINEs

Localizaciones (L) del P de P "escogido": tubo digestivo alto, antes del

ligamento de treitz.

Etiología (E) del P de P, según su origen o nivel anatómico: hematemesis

originaria de tubo digestivo alto:

Varices esofágicas: paciente presenta hematemesis en posos de café,

melena, mareo, náuseas, cefalea, dolor abdominal, signos de hipertensión portal
(ascitis, edema en miembros inferiores, signo de medusa, circulación colateral,
telangiectasias).

Kasper, D. L. (2018). Harrison. manual de medicina (20.A Ed., vol. 1). Editorial
McGraw-Hill. Pág. 272-276

Úlcera péptica: principalmente causado por abuso de AINES o por una

infección por Helicobacter pylori. La manifestación más frecuente es el dolor
epigástrico con acidez que ocurre más a menudo en las mañanas o entre
comidas; además presenta pirosis, vómitos, náuseas, hematemesis, melena,
anorexia y pérdida de peso.
Kasper, D. L. (2018). Harrison. manual de medicina (20.A Ed., vol. 1). Editorial
McGraw-Hill. Pág. 272-276

Gastritis: principalmente causado por el abuso de AINES, aspirina, alcohol y

estrés agudo. Presenta dolor epigástrico, acidez, náuseas, vómitos, hematemesis
o melena.

Kasper, D. L. (2018). Harrison. manual de medicina (20.A Ed., vol. 1). Editorial
McGraw-Hill. Pág. 272-276

Impresión diagnóstica: hemorragia digestiva alta por varices esofágicas

Corroborable con uno EEPPCO:

➢ Endoscopia
➢ Hemograma completo: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina parcial activada, glucemia, uremia, creatinina.
➢ Pruebas de compatibilidad de grupo Rh y ABO