HISTORIA CLNICA

Hospital
Servicio
Cama
I.

:Hospital Regional de Ica

: Medicina Interna
:324 B

FILIACIN
I.1.
I.2.
I.3.
I.4.
I.5.
I.6.
I.7.
I.8.
I.9.
I.10.
I.11.
I.12.
I.13.
I.14.
I.15.

II.

Nombre
Edad
Sexo
Estado civil
Raza
Ocupacin y/o trabajo
Grado de instruccin
Religin
Idioma
Lugar de nacimiento
Domicilio
Fecha de Nacimiento
Fecha de ingreso
Fecha de hospitalizacin
Fecha de historia clnica

: Sabina Gutierrez Alvites

:50 aos
:Femenino
:Conviviente
:Mestiza
:Ama de Casa
: 6to de primaria
:Catolica
:Castellano
:Rosario de Yauca
:Los Aquijes
:30/12/1965
:01/11/2015
: 01/11/2015
:

ANAMNESIS: (Tipo Directa)

II.1.

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta
1.
2.
3.
4.

Tos
Hiporexia
Debilidad
Somnolencia

II.1.1. Tiempo de enfermedad

II.1.2. Forma de inicio
II.1.3. Curso

:2 aos
:Incidioso
:Progresivo

Relato de la enfermedad: ALICIA

Paciente refiere que hace 21 aos presento abundantes hemorragias luego de

un parto eutcico traumtico, quedando con la secuela temporal de pareca en el
miembro inferior derecho, de lo cual se recuper y no refiere haber

recibido

trasfucuiones sanguneas, y fue dada de alta en un mes, pero luego ese episodio
comenz a presenta durante todo el da, debilidad y perdida de la fuerza generalizada,
de manera leve pero de manera permanente, con predominio en los miembros inferiores,
lo cual se fue incrementando de forma progresiva, con el paso de los aos, tambin se
acompaaba de astenia, que no mejoraba incluso con el reposo todo esto asociado aun
trastorno del sueo el cual se iba incrementando cada vez ms. Adems hace 2 aos

comenz a presentar hiporexia de inicio insidioso y de forma progresiva acompaado

de llenura precoz llegando a ingerir solo dos raciones muy pequeas de comida al da,
sin causa aparente, por ello acudi al Hospital Socorro donde le diagnosticaron anemia
moderada para lo cual recibi tratamiento, y tampoco recibi trasfusiones sanguneas,
estuvo hospitalizada por 3 das, y luego fue dada de alta. Tambin refiere que hace 1 ao
comenz a presentar de manera progresiva tos seca irritativa, sin rasgos de sangre,
durante el dia y la noche, el cual se incrementaba ms con el frio y disminua tras ingerir
mates de agua

tibia de manzanilla, lo cual se fue acentuando hasta llegar a una

frecuencia de 3 veces cada 10 minutos hace aproximadamente un mes, por lo cual

acudi al centro de salud de los Aquijes y recibi tratamiento (no refiere nombres), pero
a pesar de ello la tos no cedi. Hace 2 semanas se acentu de manera brusca y severa la
debilidad, el cansancio, el incremento del sueo y disminucin del apetito teniendo
dificultad deambular sola y para realizar sus actividades bsicas, llegando a dormir ms
de 19 horas diarias, e ingiriendo solo medio vaso de agua y una racin muy pequea de
comida al y da, el cual se preceda con llenura precoz, reflujo esofgico y sensacin
nauseosa, inmediatamente luego de ingerir alimentos, teniendo episodios alternados de
deposiciones liquidas amarillentas y verdosas, sin moco , ni sangre, con una frecuencia
de dos veces por da e estreimientos de cada tres das, no dolorosos, adems de ello la
familia noto que comenz a tener dificultad para articular las palabras. 01 da antes de
acudir al hospital presento sensacin de alza trmica no cuantificada, y piel y labios
secos, refiere haber perdido 10 kilos aproximadamente en los ltimos 8 aos, motivo
por los cuales fue trada a este hospital por el servicio de emergencia.
2.1.4 Funciones Biolgicas:
Apetito :

Disminuido

Sed

Disminuido

Orina

02 03 veces / da, niega dolor a la miccin

Deposiciones : 02 03 veces / da, liquidas de aspecto verdoso

Sueo

Aumentado

C. ANTECEDENTES PERSONALES
1. PERSONALES GENERALES:

 Vivienda

Material noble. 06 persomas

Crianza de animales

02 perros 01 gato

Alimentacin

Alimentacion balanceada,
normoproteica , normocalorico

Vestimenta

De acuerdo con la poca

Situacin econmica

media

Hbitos nocivos

Ninguno

2. PERSONALES FISIOLGICOS:

IRS

19

N Parejas Sexuales

01

FUM

: 27 aos

3. PATOLGICOS:

D.

Infancia: niega

Adolescencia: niega

Adultez:

Intervenciones quirrgicas: CTS hace 30 aos

Alergias a medicamentos: niega

Transfusiones: ninguna

Hospitalizaciones: 1vez

niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : TBC, HACE 10 AOS

Madre : Niega alguna enfermedad

Hijos : Niega enfermedad

Hermanos: Niega enfermedad

III. EXAMEN FSICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su
edad cronolgica, orientada en tiempo, espacio y persona sin
facie caracterstica tipo constitucional leptosmico de actitud
activa de aparente estado general, regular estado de hidratacin
y nutricin colaborado
FUNCIONES VITALES:

PA:

90/60 mmHg

FC:

90x

FR:

20 x

T axilar:

36.5 c

Saturacin O2:

92%

2. PIEL Y FANERAS

PIEL Y MUCOSAS: De color triguea , tibia, elastica y humedad

ligeramente disminuida.
ESCLERAS: Plidas
CABELLOS: Quebradizo con signos de desnutricin

3. SISTEMA LINFTICO: No hay presencia de adenopatas cervicales ni

mediastinales

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: TCSC disminuido, sin presencia de

tumoraciones, no hay edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:

ARTICULACIONES: Movilidad conservada

MUSCULOS: Hipotrofiados, tono disminuido

B. EXAMEN FISICO REGIONAL:

1.

CABEZA: Normocefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos

dolorosos a la palpacin , cabello regular cantidad de buena
implantacin, quebradizo .
CUELLO: Simtrico , mvil , no doloroso a la palpacin , no
ingurgitacin, no tumoraciones ni adenotias
TRAX:

2.
3.

PULMN

INSPECCIN: Simtrico, expansibilidad y elasticidad

aumentada, sin tiraje ni retracciones
PALPACION: Vibraciones voclicas disminuidas
PERCUCION: Sonoridad conservada
AUSCULTACION: Murmullo vesicular disminuido en ambos
campos pulmonares, roncantes presentes

REGION PRECORDIAL:
CORAZN:

INSPECCIN: No se observa choque de punta

PALPACION: No se palpa choque de punta
PERCUCION: rea cardiaca con matidez conservada
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos normales,
intensidad normal, sin ruidos agregados

4. ABDOMEN

INSPECCIN: Abdomen simtrico, no se observan tumoraciones no se

evidencia circulacin colateral
PALPACION: Blando, depresible, no se palpan masas ni circulacin
colateral
Dolor a la palpacin profunda

PERCUCION: matidez heptica y esplnica conservada

AUSCULTACION: ruidos hidroaereos presentes

4.

EXAMEN NEUROLOGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lcido, orientado en tiempo,

espacio y persona; ppilas iscricas reactivas
MOVIMIENTOS,
REFLEJOS
OSTEOTENDNEOS
Y
COORDINACIN: fuerza muscular disminuida, tono muscular
disminuido, reflejos osteotendinosos normales
SENSILIBILIDAD:
sensibilidad fina y al dolor conservada.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
SIGNOS MENNGEOS: Negativo
GLASGOW: 14/15
PARES CRANEALES: No se evidenciaron alteraciones en la
evaluacin de los pares craneales

SINTOMAS:
ASTENIA
PERDIDA DE PESO
TOS CRNICA
DEPOSICIONES LIQUIDAS
NAUSEA
MAREO
HIPOREXIA

8. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

SINDROME DIARREICO
SNDROME DE
SHEEHAN
SNDROME ANMICO

SIGNOS:
RONCANTES
PALIDEZ
DESHIDRATACIN

TBC