HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
20/08/2016 – 07:15 am Anamnesis: Indirecta
Área: Emergencia
1.- FILIACIÓN:
Apellido y Nombres: Valle Garcia, José
Edad: 93 años
DNI: 17942303
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Casado
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Primaria completa
Ocupación: Jubilado de Auxiliar de Educación
Fecha y Lugar de Nacimiento: 05/02/1920 – Usquil
Procedencia: Trujillo
Domicilio: 17 de Agosto 1300 – Florencia de Mora
Persona Responsable: Richard Valle Olivares (hijo) 949921250
Fecha de Ingreso: 19/08/2016

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos Biográficos:
Nació en Usquil, fue criado solo por su madre y fue el mayor de 5 hermanos (2
hombres y 3 mujeres). Tiene tres hijos, el primero fuera del actual matrimonio y
los otros dos con su esposa actual. Vive en la ciudad de Trujillo desde los 30
años, en su infancia después de terminar sus estudios primarios empezó a
trabajar en la chacra donde antes lo hacía pero solo en sus tiempos libres.
Cuando llegó a Trujillo empezó a trabajar como Auxiliar por 39 años y después
se jubiló, el último año antes de jubilarse refiere a ver ser diagnosticado de
psoriasis y donde empezaron a manifestarse cambios en su piel pero a pesar de
ello realizo su trabajo hasta jubilarse.
 2.2. Modo de Vida Actual:

Actualmente vive con su esposa y su hijo, con respecto a su relación es buena pero el
paciente no puede comunicarse bien así que su hijo cuida tanto del paciente como de
su madre.

Viven en una casa de 1 piso y el material es de adobe, el techo es de madera y

esteras, cuenta con buena iluminación sobretodo el cuarto del paciente, donde sus
ventanas están abiertas todo el día para que no se complique su enfermedad,
cuentan con los servicios básicos como agua, luz y desagüe. No cría animales y
tampoco tiene mascotas.

La economía tanto para el paciente como para su esposa es de lo que recibe de su

jubilación que son 1000 soles y su hijo se solventa con lo que gana de su trabajo.

Consumió café y cerveza durante su juventud y adultez moderadamente pero

actualmente ya no consume.

DIA RUTINARIO:

Se levanta a las 9:00 am, casi todo el dia se mantiene en reposo pero a esa hora
toma su desayuno (2 vasos de quinua y 2 panes), luego sigue en su cama hasta la
1:00 pm (Sopa de fideos o Aguadito y de segundo arroz con menestra o fideos y
guiso, también consume ají), en la tarde sigue reposando y se levanta solo cuando
necesita ir al baño con apoyo de su bastón, luego en la cena a las 8:30 pm le dan
sopa, dulce de trigo o dulce de Chiclayo en la porción de un plato de sopa. Luego
descansa a las 10 de la noche.

3.- MOLESTIA PRINCIPAL: heces oscuras

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E:7 dias For. Com: insidioso Crs: Progresivo
Paciente con psoriasis desde hace 30 años sin tratamiento.
Hace 7 días presenta cambios en el color de las heces pero los familiares lo notan
recién hace dos días porque empieza a presentar debilidad y no puede ir al baño por
lo que empieza a usar pañal para adultos donde notan sus heces negras y con olor
fuerte. Hace dos días ingresa a emergencia donde se controla la hemoglobina y se
 encontraba en 3 y es hospitalizado en observación, asi mismo se le realizan
diversos exámenes en los que se encuentra una Leucocitosis ( 24 400) con
Abastonados en 9% y segmentados en 76%, su glucosa elevada en 158, creatinina
elevada (1.8 mg/dl), urea elevada (155 mg/dl), k elevado (5.8 mEq/ l), Cl elevado
( 124 mEq/ l).En el AGA se encuentra elevada la SaO en 96% y la FiO en 24%
Hace 1 día se le tomo una tomografía de abdomen porque se sospecha de una
hemorragia digestiva alta.

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuida en la última semana pero los dos últimos días no ha comido
nada. Sed: Disminuida.
Deposiciones: 2 veces al día y son de color negro, con olor fuerte como podrido.
Diuresis: color transparente.
Peso: Normal.
Sueño: Normal.

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades: paciente presenta Psoriasis.
Quirúrgicas: Ninguna.
Hospitalizaciones: Hace tres años por Hemorragia Digestiva Alta.
Traumatismos: Ninguno.
Inmunizaciones: no recuerda sus vacunas.
Alergias: No presenta.

II EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL
1.1. Signos vitales
 Temperatura: 36 °C
 Pulso: 72lpm
 Frecuencia Respiratoria: 12rpm
 Presión arterial: 156/76
 Peso:
  Talla:
 Índice de masa corporal:

1.2. Aspecto general

a) Edad aparente: 96 años

b) Duración aparente de enfermedad: 7 días
c) Signos de dificultad respiratoria: presenta tos, a la auscultación presenta
sibilancias y roncus
d) Dolor:
e) Ansiedad: si
f) Estado de hidratación: sequedad de mucosas +++/+++
g) Estado nutricional: mal estado
h) Estado de conciencia
 Apertura ocular: 1 de 4
 Respuesta motora:
 Respuesta verbal: 4 de 5

Paciente de 96 años, postrado en la cama con trastorno de la conciencia, con

signos de dificultad respiratoria, tos y roncus, aparenta mal estado nutricional
y deshidratado, facies de dolor; balbucea palabras sin sentido y sonidos de
queja

1.3. Piel
a) Aspecto textura: escamosa
b) Elasticidad: disminuida
c) Humedad: disminuida
d) Color: trigueño

Paciente que presenta psoriasis con manchas en miembros inferiores y superiores,

sensible al tacto, color de piel trigueña con humedad y elasticidad disminuida,
aspecto escamoso

1.4. Uñas
a) Color: Pálidas
 b) Forma: normal, Largas y fuertes

1.5. Sistema piloso: cabello canoso y seco

1.6. Tejido celular subcutáneo: No hay presencia de edema

2. EXAMEN REGIONAL:
2.1. Cabeza
2.1.1. CRANEO: Normocefalo
2.1.2. OJOS

Parpados con pestañas cortas, pocas e irregulares, con descamación de la piel.

Cejas con buena textura, cuya extensión es hasta la mitad del globo ocular y canoso
en ambos ojos.

2.1.3. OIDO: Pabellón auricular conservado sin presencia de lesiones, limpio, con
presencia de vellos, no presenta hipoacusia. Conducto auditivo externo y
membrana timpánica no evaluada por falta de pantoscopio
2.1.4. NARIZ: Forma, tamaño y posición normal y simétrica, no presencia de
manchas ni enrojecimiento, ni lesiones, no hay presencia de secreciones ni
masas, ni aleteo nasal, no hay presencia de dolor.
2.1.5. BOCA: Labios simétricos, de color pálido, a la inspección dental, ausencia
de todas sus piezas dentarias, Lengua pálida con lesiones en casi toda su
extensión.
2.1.6. CUELLO: Sin presencia de masas con buen desarrollo muscular, tráquea
ubicada en la línea media, pulsos carotideos presentes .No tumoraciones.
2.1.7. Mamas: ovaladas, simétricas de color oscuro

2.1.8. TÓRAX- APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico. Tráquea en la línea

media, frecuencia respiratoria de 12 ciclos por minuto, diámetro transversal
mayor que el anteroposterior. Se ausculta sibilancias en ambas bases
pulmonares y roncus

2.2. TÓRAX- APARATO CARDIOVASCULAR: tórax normal, simétrico, sin presencia

de lesiones ni deformidades, no se observa ni se palpa el choque de punta, se
 auscultan ritmo regular con r1 y r2 presentes sin ruidos agregados, pulsos
carotideos presentes, simétricos.

2.3. ABDOMEN: No evaluado por falta de colaboración.

2.4. MUSCULOESQUELÉTICO: incapaz de levantarse de la cama. Movimientos con

miembros superiores e inferiores débiles.

2.5. NERVIOSO
El paciente con trastorno de la conciencia, acostado en la cama, con función
disminuida. No se evaluó pares craneales

III PROBLEMAS DE SALUD

1. Psoriasis
2. Hemorragia Digestiva
3. Anemia severa crónica reagudizada
4. Síndrome Respiratorio

IV HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS

1. Psoriasis
2. Hemorragia Digestiva por Ulcera Péptica
3. Anemia Ferropenica Severa
4. Descartar Derrame Pleural

V PLAN DIAGNOSTICO

1. Psoriasis: Clínica, Biopsia de piel (eventualmente)

2. Hemorragia Digestiva por Ulcera Péptica: Endoscopia Digestiva Alta, Biopsia digestiva
3. Anemia Ferropenica Severa: Hemograma Completo
4. Descartar Derrame Pleural: Rx. de Tórax, Toracocentesis

VI PLAN TERAPÉUTICO

1. Psoriasis: Metotrexate 5mg c/12h x 3d/sem, Betametasona 2v/d + Calcipotriol 1v/d x

1mes
2. Hemorragia Digestiva por Ulcera Péptica: Lanzoprazol 30mg, Claritromicina 250mg,
Amoxicilina 1g, Metronidazol 400mg. Cada 12 horas x 7 días.
3. Anemia Ferropenica Severa: Transfusión Sanguínea (3 unidades), Sulfato Ferroso 60mg
2tabletas x día.
4. Derrame Pleural: Punción Pleural