Hipofosfatemia

La hipofosfatemia es la concentración sérica de fosfato < 2,5 mg/dL (0,81

mmol/L). Sus causas incluyen trastorno por consumo de alcohol,
quemaduras, inanición y consumo de diuréticos. Las características
clínicas son debilidad muscular, insuficiencia respiratoria e insuficiencia
cardíaca; también pueden aparecer convulsiones y coma. El diagnóstico
se realiza a través de la medición de la concentración sérica de fosfato.
El tratamiento consiste en el suplemento de fosfato.

Se identifica hipofosfatemia en el 2% de los pacientes hospitalizados, pero es más

prevalente en algunas poblaciones (p. ej., en hasta el 10% de los pacientes internados
con trastorno por consumo de alcohol).

Etiología
La hipofosfatemia se debe a numerosas causas pero la hipofosfatemia aguda
clínicamente significativa se encuentra en relativamente pocas situaciones, como:

• Fase de recuperación de la cetoacidosis diabética

• Trastorno por consumo de alcohol agudo
• Quemaduras graves
• Cuando recibe nutrición parenteral total (NPT)
• Realimentación tras desnutrición prolongada
• Alcalosis respiratoria grave
La hipofosfatemia aguda grave con concentraciones séricas de fosfato < 1 mg/dL (< 0,32
mmol/L) se debe con mayor frecuencia a la movilización trascelular de fosfato, a menudo
superpuesta con depleción crónica de fosfato.

La hipofosfatemia crónica suele ser el resultado de una disminución de la reabsorción

renal de fosfato. Las causas incluyen las siguientes:

• El aumento de los niveles de hormona paratiroidea, como en

el hiperparatiroidismo primario y secundario
• Otros trastornos hormonales, como síndrome de Cushing e hipotiroidismo
• Deficiencia de vitamina D
• Trastornos electrolíticos, como hipomagnesemia e hipopotasemia
• Intoxicación con teofilina

• Consumo de diuréticos a largo plazo

La hipofosfatemia crónica grave suele ser el resultado de un equilibrio negativo de
fosfato durante un período prolongado. Las causas incluyen

• Inanición o malabsorción crónica, a menudo en pacientes con trastorno por

consumo de alcohol, en especial combinadas con vómitos o diarrea intensa

• Ingestión crónica de grandes cantidades de aluminio para fijar fosfato, en

general en forma de antiácidos

Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (especialmente aquellos en

diálisis), a menudo toman fijadores de fosfato con las comidas para reducir la absorción
de fosfato de la dieta. El uso prolongado de estos fijadores puede causar hipofosfatemia,
sobre todo cuando se combinan con una gran disminución de la ingesta dietética de
fosfato.
Signos y síntomas
Si bien la hipofosfatemia suele ser asintomática, los pacientes con depleción crónica
grave pueden experimentar anorexia, debilidad muscular y osteomalacia. Pueden
identificarse diversos trastornos neuromusculares, como encefalopatía progresiva,
convulsiones, coma y muerte. Los pacientes con debilidad muscular asociada con la
hipofosfatemia grave también pueden presentar rabdomiólisis, en especial en presencia
de alcoholismo agudo.

Los trastornos hemáticos provocados por la hipofosfatemia grave son anemia hemolítica,
disminución de la liberación de oxígeno de la hemoglobina y compromiso de la función
leucocitaria y plaquetaria.

Diagnóstico
• Niveles séricos de fosfato

La hipofosfatemia se diagnostica mediante la identificación de una concentración sérica

de fosfato < 2,5 mg/dL (< 0,81 mmol/L). La mayoría de las causas de hipofosfatemia (p.
ej., cetoacidosis diabética, quemaduras, realimentación) se evidencian fácilmente. La
evaluación del paciente para identificar la causa depende del cuadro clínico (p. ej.,
resultados del hepatograma compatibles con cirrosis o signos de cirrosis en pacientes en
los que se sospecha trastorno por consumo de alcohol).
Tratamiento
• Tratar la enfermedad subyacente

• Reposición de fosfato por vía oral

 • Fosfato por vía intravenosa cuando la concentración sérica de fosfato
es < 1 mg/dL (0,32 mmol/L) o los síntomas son graves

Tratamiento oral
El tratamiento del trastorno subyacente y la reposición de fosfato por vía oral suelen ser
adecuados para los pacientes asintomáticos, incluso cuando las concentraciones séricas
son muy bajas. Pueden administrarse dosis de fosfato de hasta 1 g por vía oral 3 veces
al día en comprimidos que contengan fosfato de sodio o fosfato de potasio. Los
pacientes pueden tolerar mal el fosfato de sodio o el fosfato de potasio por vía oral
debido a diarrea. La ingestión de 1 L de leche descremada aporta 1 g de fosfato y puede
ser más aceptable. La corrección de la causa de la hipofosfatemia puede requerir la
suspensión de los antiácidos fijadores de fosfato o los diuréticos o la corrección de la
hipomagnesemia.

Tratamiento por vía parenteral

Suele administrarse fosfato parenteral, en general por vía intravenosa. El PO4 suele
administrarse sólo por vía intravenosa en las siguientes circunstancias:

• Cuando el fosfato sérico es < 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L)

• Rabdomiólisis, hemólisis o síntomas del sistema nervioso central
• Cuando la reposición por vía oral no es posible debido a un trastorno
subyacente

La administración intravenosa de fosfato potásico (como mezcla amortiguada de

K2HPO4 y KH2PO4) es relativamente segura cuando la función renal está conservada.
EL fosfato de potasio parenteral contiene 93 mg (3 mmol) de fósforo y 170 mg (4,4 mEq)
de potasio por mL. La dosis habitual es de 0,5 mmol de fósforo/kg (0,17 mL/kg) IV
durante 6 h. Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol pueden requerir ≥ 1
g/día mientras reciben nutrición parenteral total; el suplemento de fosfato se suspende
cuando se reinicia la ingesta por vía oral.
Si los pacientes tienen deterioro de la función renal o potasio sérico > 4 mEq/L (> 4
mmol/L), por lo general se deben utilizar preparados de fosfato de sodio, que también
contienen 3 mmol/mL de fósforo y por lo tanto se dan en la misma dosis.

Deben controlarse la calcemia y la fosfatemia durante el tratamiento, en particular

cuando se administra fosfato por vía intravenosa o en pacientes con compromiso de la
función renal. En la mayoría de los pacientes, no se necesitan más de 7 mg/kg
(alrededor de 500 mg en un adulto de 70 kg) de fosfato durante 6 h. Es importante el
control estricto, y evitar la infusión más rápida de fosfato para prevenir la hipocalcemia,
la hiperfosfatemia y la calcificación metastásica generada por el producto excesivo de
calcio fosfato.
Conceptos clave
• La hipofosfatemia aguda se produce más a menudo en pacientes con
trastorno por consumo de alcohol, quemaduras o inanición.

• La hipofosfatemia aguda grave puede causar importantes

perturbaciones neuromusculares, rabdomiólisis, convulsiones, coma
y muerte.

• La hipofosfatemia crónica puede deberse a trastornos hormonales (p.

ej., hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipotiroidismo), el uso
crónico de diuréticos, o el uso de antiácidos que contienen aluminio
por pacientes con enfermedad renal crónica.

• La hipofosfatemia suele ser asintomática, pero la depleción grave

puede causar anorexia, debilidad muscular y osteomalacia.

• Tratar el trastorno subyacente, aunque algunos pacientes requieren

reposición de fosfato por vía oral, o raras veces, IV.
Hipermagnesemia

¿Qué es la hipermagnesemia?

La hipermagnesemia es un desequilibrio electrolítico con un nivel alto de magnesio en la

sangre. El valor normal de magnesio en los adultos es de 1,5 a 2,5 mEq/L.
El magnesio es uno de los muchos electrolitos en el organismo. Los niveles normales de
magnesio son importantes para el funcionamiento del corazón y el sistema nervioso.

¿Qué causa la hipermagnesemia?

El cuerpo regula los niveles de magnesio en sangre al movilizar el potasio hacia adentro y
hacia afuera de las células. Cuando hay una degradación o destrucción de las células, el
magnesio sale de las células hacia la sangre. Esto causa la hipermagnesemia..
El magnesio es excretado por los riñones. Cualquier daño a los riñones que los haga no
trabajar correctamente, puede resultar en un aumento en los niveles de magnesio.

Las causas de hipermagnesemia incluyen:

• Aumento de la destrucción celular o movilización acelerada del potasio hacia las

células. Como sucede con el síndrome de lisis tumoral, cuando se recibe
quimioterapia. Los medicamentos rompen las células tumorales y los componentes
de las células (incluyendo el magnesio) salen al torrente sanguíneo. Las personas
que reciben quimioterapia por leucemia, linfoma o mieloma múltiple avanzados,
pueden estar en riesgo del síndrome de lisis tumoral.
• Excreción disminuida de potasio del cuerpo.
• La insuficiencia renal (falla del riñón) es la causa más común del exceso de
magnesio, ya que los riñones no pueden excretar el magnesio normalmente.
• Es posible que se esté tomando mucho magnesio en la dieta, por lo general en
forma de laxantes (como leche de magnesio) o antiácidos.

¿Cuáles son algunos de los síntomas de hipermagnesemia que se deben tener en

cuenta?

Es posible que no tenga ningún síntoma, a menos que los niveles de magnesio en sangre
sean muy elevados. Si los análisis de sangre muestran niveles de magnesio muy bajos, es
posible que tenga debilidad muscular, confusión y una disminución en los reflejos.
Hipomagnesemia
La hipomagnesemia es la concentración sérica de magnesio < 1,8 mg/dL
(< 0,70 mmol/L). Sus causas incluyen la ingesta y la absorción
inadecuada de magnesio o el aumento de la excreción secundario a
hipercalcemia o al consumo de fármacos como furosemida. Las
características clínicas suelen deberse a la hipopotasemia y la
hipocalcemia asociadas y abarcan letargo, temblores, tetania,
convulsiones y arritmias. El tratamiento consiste en la reposición de
magnesio.

(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la concentración de magnesio).

La concentración sérica de magnesio, incluso la concentración de magnesio libre, puede
ser normal a pesar de la disminución de los depósitos intracelulares u óseos del catión.

Etiología
La depleción de magnesio suele ser secundaria a la ingesta inadecuada, asociada con el
compromiso de la conservación renal o la absorción gastrointestinal. Se informaron
numerosas causas de deficiencia de magnesio clínicamente significativa (ver Causas de
hipomagnesemia). La hipomagnesemia es común entre los pacientes hospitalizados y
con frecuencia ocurre con otros trastornos electrolíticos,
incluyendo hipopotasemia e hipocalcemia. La hipomagnesemia se relaciona con la
disminución de la ingesta en pacientes con desnutrición o alcoholismo crónico a largo
plazo. La disminución de la ingesta oral con frecuencia se ve agravada por el aumento
de la excreción urinaria, exacerbada por el uso de diuréticos que aumentan la excreción
urinaria de magnesio.
Los fármacos pueden causar hipomagnesemia. Los ejemplos incluyen uso crónico (> 1
año) de un inhibidor de la bomba de protones y uso concomitante de diuréticos. La
anfotericina B puede causar hipomagnesemia, hipopotasemia y lesión renal aguda. El
riesgo de que cada uno de estos se incrementa con la duración del tratamiento con
anfotericina B y el uso concomitante de otro agente nefrotóxico. La anfotericina B
liposómica tiene menos probabilidades de causar una lesión renal o hipomagnesemia. La
hipomagnesemia generalmente se resuelve con la interrupción del tratamiento.

El cisplatino puede causar un aumento de las pérdidas de magnesio por los riñónes, así
como una disminución generalizada de la función renal. Las pérdidas de magnesio
pueden ser graves y persisten a pesar de la suspensión del cisplatino. La interrupción del
cisplatino todavía se recomienda si se producen signos de toxicidad renal durante la
terapia.

Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas abarcan anorexia, náuseas, vómitos, letargo, debilidad,
cambios de personalidad, tetania (p. ej., signo de Trousseau o de Chvostek positivo o
espasmo carpopedio espontáneo, hiperreflexia), temblores y fasciculaciones musculares.

El signo de Trousseau es la aparición de un espasmo del carpo tras reducir la irrigación

sanguínea de la mano con un torniquete o un manguito de un tensiómetro inflado hasta
20 mm Hg por encima de la tensión arterial sistólica y aplicado en el antebrazo durante 3
min.
El signo de Chvostek es una fasciculación involuntaria de los músculos faciales
desencadenada por un golpe suave sobre el nervio facial, justo delante del conducto
auditivo externo.
Los signos neurológicos, en particular la tetania, se correlacionan con el desarrollo
concomitante de hipocalcemia o hipopotasemia. En la electromiografía se identifican
potenciales miopáticos, que también son compatibles con hipocalcemia o hipopotasemia.

La hipomagnesemia grave puede causar convulsiones tónico-clónicas generalizadas, en

especial en los niños.

Diagnóstico
• Se sospecha en pacientes con factores de riesgo e hipocalcemia o
hipopotasemia de causa desconocida

• Concentración sérica de Mg < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L)

La hipomagnesemia se diagnostica a través de la medición de la concentración sérica de
magnesio. La hipomagnesemia grave suele producir concentraciones < 1,25 mg/dL
(< 0,50 mmol/L). Suelen identificarse hipocalcemia e hipocalciuria asociadas. También
se puede encontrar una hipopotasemia con aumento de la concentración urinaria de K y
alcalosis metabólica.
La deficiencia de magnesio debe sospecharse incluso en presencia de concentraciones
normales de magnesio en individuos con hipocalcemia de causa desconocida o
hipopotasemia refractaria al tratamiento. La deficiencia de magnesio también debe
sospecharse en pacientes con síntomas neurológicos de etiología desconocida y
alcoholismo, diarrea crónica o después del uso de ciclosporina, quimioterapia con
cisplatino o tratamiento prolongado con anfotericina B o aminoglucósidos.
Tratamiento
• Sales de magnesio por vía oral

• Sulfato de magnesio por vía intravenosa o intramuscular en presencia de

hipomagnesemia grave, intolerancia a la terapia oral o incumplimiento de
este tratamiento

La terapia con sales de magnesio está indicada cuando la deficiencia de magnesio es

sintomática o la concentración sérica de magnesio permanece < 1,25 mg/dL (< 0,50
mmol/L). Los pacientes alcohólicos se tratan en forma empírica. En tales pacientes,
pueden hallarse deficiencias de entre 12 y 24 mg/kg.
Los pacientes con función renal conservada deben recibir el doble de la deficiencia
estimada, porque alrededor del 50% del magnesio administrado se excreta a través de la
orina. Las sales de magnesio por vía oral (p. ej., entre 500 y 1.000 mg de gluconato de
magnesio por vía oral 3 veces al día) se administran durante 3 o 4 días. El tratamiento
por vía oral está limitado por la aparición de diarrea.

La administración parenteral se reserva para los pacientes con hipomagnesemia grave

sintomática, que no pueden tolerar los fármacos por vía oral. A veces se indica una sola
inyección en los pacientes alcohólicos que tienen pocas probabilidades de cumplir la
terapia por vía oral. Cuando debe reponerse magnesio por vía parenteral, puede
utilizarse una solución de sulfato de magnesio al 10% (1 g/10 mL) por vía intravenosa y
una solución al 50% (1 g/2 mL) por vía intramuscular. La concentración sérica de
magnesio debe controlarse con frecuencia durante la terapia con magnesio, en particular
en pacientes con insuficiencia renal o que reciben varias dosis por vía parenteral. En
estos pacientes, el tratamiento se continúa hasta la normalización de la magnesemia.

En presencia de hipomagnesemia grave sintomática (p. ej., magnesio < 1,25 mg/dL
[< 0,5 mmol/L] con convulsiones u otros síntomas graves), deben administrarse entre 2 y
4 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 5 a 10 min. Si las convulsiones
persisten, puede repetirse la dosis hasta alcanzar un total de 10 g durante las siguientes
6 horas. Si las convulsiones ceden, pueden infundirse 10 g en 1 L de dextrosa al 5% en
agua durante 24 h, seguidos por hasta 2,5 g cada 12 h para reponer la deficiencia de los
depósitos corporales totales de magnesio y prevenir descensos adicionales en la
magnesemia.
Cuando la concentración sérica de magnesio es ≤ 1,25 mg/dL (< 0,5 mmol/L) pero los
síntomas son menos graves, puede administrarse sulfato de magnesio por vía
intravenosa en dextrosa al 5% en agua a una velocidad de 1 g/h en infusión lenta
durante hasta 10 h. En los casos menos graves de hipomagnesemia, puede lograrse una
reposición gradual mediante la administración de dosis más pequeñas por vía parenteral
durante 3 a 5 días hasta la normalización de la magnesemia.
La hipopotasemia o la hipocalcemia concurrente deberán tratarse en forma específica,
además de hipomagnesemia. Estas alteraciones electrolíticas son difíciles de corregir
hasta después de la reposición del magnesio. Además, la hipocalcemia puede empeorar
con el tratamiento aislado de la hipomagnesemia con sulfato de magnesio intravenoso
porque el sulfato se une al calcio ionizado.
Conceptos clave
• La hipomagnesemia puede ocurrir en los alcohólicos, en pacientes
con diabetes no controlada, y con hipercalcemia o que usan
diuréticos de asa.

• Los síntomas abarcan anorexia, náuseas, vómitos, letargo, debilidad,

cambios de personalidad, tétanos (p. ej., signo de Trousseau o de
Chvostek positivo o espasmo carpopedio espontáneo, hiperreflexia),
temblores y fasciculaciones musculares.

• Tratar con sales de magnesio cuando la deficiencia de

magnesio < 1,25 mg/dL (< 0,50 mmol/L) es sintomática o persistente.
• Administrar sales de magnesio orales a menos que los pacientes
tengan convulsiones u otros síntomas graves, en cuyo caso, dar 2 a 4
g de sulfato de magnesio IV durante 5 a 10 min.
Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia es una concentración sérica de fosfato > 4,5 mg/dL
(> 1,46 mmol/L). Sus causas incluyen la nefropatía crónica, el
hipoparatiroidismo y la acidosis metabólica o respiratoria. Las
características clínicas pueden deberse a la hipocalcemia asociada e
incluyen tetania. El diagnóstico se basa en la medición sérica del
fosfato. El tratamiento consiste en restricción del fosfato de la dieta y la
administración de antiácidos que fijan fosfato, como el carbonato de
calcio.

Etiología
La causa habitual de la hiperfosfatemia es
• Reducción de la excreción renal de fosfato

La insuficiencia renal avanzada (tasa de filtración glomerular [TFG] < 30 mL/minuto)

reduce la excreción lo suficiente como para aumentar la concentración de fosfato sérico.
Los defectos en la excreción renal de fosfato en ausencia de enfermedad renal
crónica también se observan en el seudohipoparatiroidismo, el hipoparatiroidismo y la
supresión paratiroidea (como debido a hipercalcemia secundaria a exceso de vitamina A
o D o a enfermedad granulomatosa).
A veces, la hiperfosfatemia se debe a un desplazamiento transcelular de fosfato hacia el
espacio extracelular, tan grande que supera la capacidad de excreción renal. Este
desplazamiento transcelular se produce con mayor frecuencia en

• Cetoacidosis diabética (a pesar de la depleción del fosfato corporal total)

• Lesiones por aplastamiento

• Rabdomiólisis no traumática
• Infecciones sistémicas abrumadoras

• Síndrome de lisis tumoral

También se identifica hiperfosfatemia en pacientes que consumen cantidades excesivas
de fosfato por vía oral y, en ocasiones, en individuos que utilizan demasiados enemas
con fosfato.

La hiperfosfatemia puede ser ficticia en pacientes con hiperproteinemia (p. ej.,

en mieloma múltiple o macroglobulinemia), dislipidemia, hemólisis o hiperbilirrubinemia.
Fisiopatología
La hiperfosfatemia cumple un papel fundamental en el desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario en pacientes con nefropatía crónica avanzada y en aquellos sometidos a
diálisis.
La hiperfosfatemia puede ocasionar la precipitación del calcio en los tejidos blandos, en
especial cuando el producto de calcio × fosfato sérico permanece > 55 mg2/dL2 (4,4
mmol2/L2) en forma crónica en pacientes con nefropatía crónica. La calcificación de
tejidos blandos en la piel es una de las causas de prurito excesivo en pacientes con
enfermedad renal terminal que se encuentran en diálisis crónica. La calcificación
vascular también se produce en los pacientes en diálisis con un producto calcio x fosfato
crónicamente aumentado; esta calcificación vascular es un factor de riesgo para
morbilidad cardiovascular incluyendo accidente cerebrovascular,infarto de miocardio y
claudicación.
Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes con hiperfosfatemia no experimentan síntomas, aunque
pueden identificarse síntomas de hipocalcemia, como tetania, cuando se desarrollan los
2 cuadros en forma simultánea. Las calcificaciones en los tejidos blandos son frecuentes
en los pacientes con nefropatía crónica; se manifiestan como nódulos subcutáneos
duros, fácilmente palpables, a menudo con lesiones por rascado. Los estudios de
diagnóstico por imágenes suelen mostrar calcificaciones vasculares que recubren las
arterias principales.
Diagnóstico
• Concentración de fosfato > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L)
La hiperfosfatemia se diagnostica a través de la medición de la concentración de fosfato.
Cuando la etiología no es evidente (p. ej., rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral,
insuficiencia renal, ingestión excesiva de laxantes con fosfato), se justifica la indicación
de otras pruebas para excluir un hipoparatiroidismo o un seudohipoparatiroidismo, que
es la resistencia de los órganos blanco a la hormona paratiroidea (PTH). La elevación
falsa del fosfato sérico también debe excluirse mediante la medición de las
concentraciones séricas de proteínas, lípidos y bilirrubina.

Tratamiento
• Restricción de fosfato

• Quelantes de fosfato

• A veces diuresis salina o hemodiálisis

El pilar fundamental del tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica
avanzada es la reducción de la ingesta de fosfato, que requiere evitar alimentos con alto
contenido de fosfato y el uso de fijadores de fosfato junto con las comidas. Aunque son
bastante eficaces, los antiácidos que contienen aluminio no deben utilizarse como
quelantes de fosfato en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, debido a la
posibilidad de la demencia relacionada con el aluminio y la osteomalacia.

El carbonato de calcio y el acetato de calcio se usan frecuentemente como fijadores de

fosfato. Pero su uso requiere una estrecha vigilancia debido a la posibilidad del exceso
del producto calcio × fosfato de causar una calcificación vascular en pacientes en diálisis
que reciben fijadores con calcio.
Una resina de unión a fosfato sin calcio, sevelamer, es ampliamente utilizada en
pacientes en diálisis en dosis de 800 a 2400 mg 3 veces al día por vía oral con las
comidas. El carbonato de lantano es otro fijador de fosfato que carece de calcio y se
utiliza en pacientes en diálisis. Se administra en dosis de 500 a 1000 mg por vía oral 3
veces al día con las comidas.
El oxihidróxido sucroférrico combina la necesidad de muchos pacientes en diálisis de
recibir hierro elemental con la unión de fosfato. Se administra en dosis de 500 mg por vía
oral 3 veces al día con las comidas.

La hemodiálisis elimina algo de fosfato, pero no lo suficiente para permitir que la mayoría
de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal eviten la hiperfosfatemia
significativa sin intervenciones dietéticas.
Se puede utilizar diuresis salina para mejorar la eliminación de fosfato en los casos de
hiperfosfatemia aguda en pacientes con función renal intacta. La hemodiálisis puede
reducir los niveles de fosfato en los casos de hiperfosfatemia aguda grave.

Conceptos clave
• La causa habitual de la hiperfosfatemia es la insuficiencia renal
avanzada; el hipoparatiroidismo y el seudohipoparatiroidismo son
causas menos comunes.

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero los que también

están hipocalcémicos pueden tener tétanos.

• Tratar mediante la restricción de fosfato en la dieta y a veces con

fijadores de fosfato.

• Puede ser necesaria diuresis salina o hemodiálisis.

 DESHEQUILIBRIO
HIDROLECTROLITICO.
z

Dr. Eduardo Rafael Sirett.

Geriatra.
z

POTASIO
z
POTASIO

▪ La concentración de potasio en el líquido extracelular está

regulada en unos 4,2 mEq/l, y raramente aumenta o disminuye
más de ±0,3 mEq/l.
z
POTASIO.

▪ Un aumento de la concentración de potasio de solo 3-4 mEq/l

puede provocar arritmias cardíacas, y concentraciones mayores
una parada cardíaca o una fibrilación.
 z
POTASIO.

▪ Más del 98% del potasio total corporal está dentro de las células y que solo el 2%
está contenido en el líquido extracelular.

▪ El mantenimiento del equilibrio entre la captación y el gasto del potasio depende

sobre todo de la excreción renal porque la excreción fecal es solo del 5-10% de la
ingestión de potasio.
z
POTASIO

▪ El potasio que contiene una sola comida puede llegar a ser 50

mEq, y la ingestión diaria suele estar entre 50 y 200 mEq/día.

▪ La hiperpotasemia significa (aumento de la concentración

plasmática de potasio).

▪ La hipopotasemia es la (concentración plasmática de potasio

baja
z Factores que introducen K+ en las células
(reducción de [K+ ] extracelular

▪ Insulina.

▪ Aldosterona

▪ Estimulo B-Adrenergico

▪ Alcalosis
 z
Factores que sacan K+ de las células
(aumento de [K+ ] extracelular)

▪ Acidosis ]

▪ Lisis celular

▪ Ejercicio extenuante

▪ Aumento de la osmolaridad del líquido extracelular

▪ Bloqueo β-adrenérgico

▪ Deficiencia de aldosterona (enfermedad de Addison)

▪ Deficiencia de insulina (diabetes mellitus)

 z

▪ La insulina es importante para aumentar la captación de potasio por las

células tras una comida.

▪ En las personas con una deficiencia de insulina debida a una diabetes

mellitus, el aumento de la concentración plasmática de potasio tras ingerir
una comida es mucho mayor de lo normal.
 z excreción de potasio renal está determinada
La
por la suma de tres procesos renales:

▪ 1. la filtración de potasio (filtración glomerular [FG] multiplicada por la

concentración plasmática de potasio).

▪ 2. La reabsorción tubular de potasio.

▪ 3. La secreción tubular de potasio.

 z
POTASIO.

▪ La filtración normal de potasio por los capilares glomerulares es de unos

756 mEq/día.

▪ Alrededor del 65% del potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal.

Otro 25-30% del potasio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle, en
especial en la parte gruesa ascendente donde el potasio se cotransporta
activamente junto con el sodio y el cloro.
 z
POTASIO.
▪ Con una ingestión normal de potasio de 100 mEq/día, los riñones deben excretar
unos 92 mEq/día (los 8 mEq restantes se pierden en las heces).

▪ Alrededor de 60 mEq/día de potasio se secretan en los túbulos distal y colector a

nivel renal, lo que supone la mayor parte del potasio excretado.

▪ Ante ingestiones elevadas de potasio, la excreción extra requerida de potasio se

consigue casi completamente aumentando la secreción de potasio en los túbulos
distal y colector.
 z
POTASIO

▪ En personas que consumen una dieta extremadamente rica en potasio, su

excreción puede superar la cantidad de potasio que hay en el filtrado
glomerular, lo que indica que hay un poderoso mecanismo excretor de potasio.

▪ Cuando la ingestión de potasio es baja, la secreción de potasio en los túbulos

distal y colector disminuye, lo que reduce la excreción urinaria de potasio
 z
Manejo de la hipokalemia

K. Ideal- K. Real X peso (Kg).

( entre 20, amp. De 20 mEq).
Por vía Periférica no se pasa mas de 40 meq de potasio, por vía central se
puede pasar todo el déficit que tenga el paciente.

El potasio se repone si el paciente tiene una diuresis mayor o igual a 35 cc

por horas.
z

CALCIO
 z
CALCIO

▪ La concentración en el líquido extracelular del ion calcio está normalmente muy

bien controlada alrededor de unos pocos puntos porcentuales de su valor
normal, 2,4 mEq/l.
 z
CALCIO.

▪ Cuando la concentración del ion calcio se reduce se llama (hipocalcemia),

por lo que la excitabilidad de las células nerviosas y musculares aumenta
mucho y puede en casos extremos dar lugar a una tetania hipocalcémica.

▪ Esta afección se caracteriza por contracciones espásticas del músculo

esquelético.
 z
CALCIO

▪ En la hipercalcemia (aumento de la concentración de calcio) deprime la

excitabilidad neuromuscular y puede provocar arritmias cardíacas.

▪ Alrededor del 50% de todo el calcio plasmático (5 mEq/l) está en la forma

ionizada, que es la forma que tiene actividad biológica en las membranas
celulares.

▪ El resto está unido a las proteínas plasmáticas (alrededor del 40%) o formando
complejos en la forma no ionizada con aniones como el fosfato y el citrato
(alrededor de un 10%).
 z
CALCIO

▪ En la acidosis se une menos calcio a las proteínas plasmáticas. Por el contrario,

en la alcalosis se une una mayor cantidad de calcio a las proteínas plasmáticas.
Por tanto, los pacientes con alcalosis son más susceptibles a la tetania
hipocalcémica.

▪ una gran parte de la excreción del calcio se realiza a través de las heces. La
ingestión habitual de calcio en la dieta es de unos 1.000 mg/día, y en las heces
se excretan unos 900 mg/día.
 z
CALCIO

▪ Casi todo el calcio del cuerpo (99%) se almacena en el hueso, y solo alrededor de
un 1% en el líquido extracelular y un 0,1% en el líquido intracelular y los orgánulos
celulares. Por tanto, el hueso actúa como un gran reservorio de calcio y como
fuente de calcio cuando la concentración en el líquido extracelular tiende a
reducirse.
 z
CALCIO

▪ Uno de los reguladores más importantes de la captación y liberación de calcio es

la PTH. (Parathormona).

▪ Cuando la concentración de calcio en el líquido extracelular es menor de lo

normal, la concentración baja de calcio estimula a las glándulas paratiroides
para que secreten más PTH.
 z
CALCIO

▪ Cuando la concentración de iones calcio está elevada, la secreción de PTH se

reduce, de forma que casi no se produce resorción ósea; en cambio, el exceso de
calcio se deposita en los huesos. Por tanto, la regulación día a día de la
concentración de iones calcio está mediada en gran parte por el efecto de la PTH
sobre la resorción ósea.
 z
CALCIO

▪ A largo plazo la ingestión de calcio debe equilibrarse con su excreción en el

aparato digestivo y los riñones. El regulador más importante de la reabsorción de
calcio en estos dos lugares es la PTH.

▪ La PTH regula la concentración plasmática de calcio a través de tres efectos

principales:
 z
CALCIO.

▪ 1) Estimulación de la resorción ósea.

▪ 2) Estimulación de la activación de la vitamina D, que después incrementa la

reabsorción intestinal de calcio.

▪ 3) Aumento directo de la reabsorción de calcio en el túbulo renal

 z
CALCIO

▪ El calcio se filtra y se reabsorbe en los riñones, pero no se secreta.

▪ Solo alrededor del 60% del calcio plasmático está ionizado, el 40% está unido a las
proteínas plasmáticas y el 10% forma complejos con aniones como el fosfato, por lo
que solo el 60% del calcio plasmático puede filtrarse en el glomérulo.

▪ Alrededor del 99% del calcio filtrado se reabsorbe en los túbulos, y solo el 1% del
calcio filtrado se excreta.
 z
CALCIO

▪ La vitamina D (calcitriol) y la calcitonina también estimulan la reabsorción de calcio

en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y en el túbulo distal, aunque estas
hormonas no son tan importantes cuantitativamente como la PTH en la reducción de
la excreción de calcio renal.
 z
Factores que alteran la excreción renal de
calcio

▪ ↓ Excreción de calcio ↑ Excreción de calcio

▪ ↑ Hormona paratiroidea (PTH). ↓ Hormona paratiroidea

▪ ↓ Volumen de líquido extracelular. ↑ Volumen de líquido extracelular
▪ ↓ Presión arterial ↑ Presión arterial
▪ ↑ Fosfato plasmático ↓ Fosfato plasmático
▪ Alcalosis metabólica Acidosis metabólica
▪ Vitamina D3
z

MAGNESIO.
 z
MAGNESIO

▪ Más de la mitad del magnesio del organismo se almacena en los huesos.

▪ El resto reside sobre todo dentro de las células, y menos de un 1% se localiza en el

líquido extracelular. Aunque la concentración plasmática total de magnesio es de
unos 1,8 mEq/l, más de la mitad está unida a las proteínas plasmáticas.

▪ Así, la concentración ionizada libre de magnesio es solo de unos 0,8 mEq/l.

 z
MAGNESIO

▪ La ingestión diaria normal de magnesio es de unos 250-300 mg/día, pero solo la

mitad se absorbe en el aparato digestivo.

▪ Para mantener el equilibrio del magnesio, los riñones deben excretar este
magnesio absorbido, alrededor de la mitad de la ingestión diaria de magnesio, o
125-150 mg/día.

▪ Los riñones excretan normalmente alrededor del 10-15% del magnesio en el

filtrado glomerular.
 z
MAGNESIO

▪ Debido a que el magnesio participa en muchos procesos bioquímicos del

organismo, incluida la activación de muchas enzimas, su concentración debe
regularse estrechamente.

▪ La principal zona de reabsorción es el asa de Henle, donde se reabsorbe alrededor

del 65% de la carga filtrada de magnesio. Solo una pequeña cantidad del magnesio
filtrado (habitualmente menos del 5%) se reabsorbe en los túbulos distal y colector.
 z
Los siguientes trastornos aumentan la
excreción de magnesio:

▪ 1) El aumento de la concentración de magnesio en el líquido extracelular.

▪ 2) La expansión del volumen extracelular.

▪ 3) El aumento de la concentración de calcio en el líquido extracelular.

z

SODIO
 z
SODIO

▪ El agua que ingresa al organismo procede de dos fuentes principales.

▪ La que ingresa como tales líquidos o formando partes de los alimentos

solidos. (2,100 ml/d).

▪ La que se sintetiza en el organismo como resultado de los carbohidratos que

representan unos 200 ml/d.
 z Funciones del Agua

▪ Aporta el líquido para las secreciones glandulares.

▪ Solvente de las reacciones químicas inorgánicas del cuerpo.

▪ Medio de transporte.

▪ Diluente para la digestión y absorción de los alimentos.

▪ Termorregulador.

▪ Mantiene la volemia.

▪ Mantiene la PA.

▪ Mantiene la función renal.

▪ Mantiene la concentración normal de electrolitos .

 z
SODIO

▪ El volumen del líquido extracelular está determinado sobre todo por el equilibrio
entre la ingestión y la salida de agua y sal.

▪ En muchos casos, la ingestión de sal y agua está dictada por los hábitos de la
persona en lugar de por mecanismos de control fisiológicos.
 z
SODIO

▪ Para mantener la vida, una persona debe excretar a largo plazo casi
precisamente la cantidad de sodio ingerida.
 z
CALCULOS EN EN HIPERNATREMIA

Concentraciòn sèrica mayor a 142

mEq/l.
Razones:
1.- Por una pérdida de líquidos (Pérdida de líquidos Hipotónicos).

2.-Por una ganancia de líquidos (Ganancia de líquidos Hipertónicos).

z
Manejo de la Hipernatremia

AGUA NATURAL. Vía Oral, ó por Sonda Enteral.

Soluc. Salina 0.45% por Vía Intravenosa.

( En pac. en los que está contraindicada la VO.)

No corrección = Dextrosa 5%

(Vigilando Glucosa sérica).

 z
CALCULAR OSMOLARIDAD
PLASMATICA

mOsm= 2 (Na + K) + Gluc. + BUN

18 2.8

En caso de urea
5.6
La osmolaridad normal del plasma es de 280 mosm/l.
z

▪Fin…….
▪Muchas Gracias.
Actualización
Puntos clave
El síndrome nefrítico
se define por
hematuria, proteinuria,
oliguria y edemas
con grado variable de
hipertensión arterial e
insuficiencia renal.
La causa más
frecuente,
que no única, es la
glomerulonefritis aguda
postestreptocócica.
Los síntomas son
disminución de la
diuresis, orinas oscuras
y ganancia de peso; en
la exploración física,
hipertensión arterial y
edemas.
Se caracteriza
por elevación de
la urea más que de
creatinina con hematuria
glomerular y alteraciones
inmunológicas, siendo
la más característica
el descenso del C3.
La biopsia renal da el
diagnóstico etiológico,
aunque en los niños no
suele ser necesaria.
El tratamiento
depende de la causa
etiológica. En la mayoría
de las ocasiones, es de
soporte: restricción de
líquidos y sodio, diuréticos
y antihipertensivos. Si no
es suficiente el manejo
conservador, puede
precisar técnica dialítica.
El tratamiento con
eculizumab es una opción
en la glomerulopatía C3.
El pronóstico depende
de la etiología, siendo
en general benigno.
Síndrome nefrítico
Mar Espino Hernández
Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.
mmespino@fhalcorcon.es
Introducción
El síndrome nefrítico (SN) es una constela-
ción de manifestaciones clínicas causadas por
un proceso inflamatorio en el glomérulo. Pro-
duce disminución de la filtración glomerular,
con retención de sodio y agua. Se acompaña
de hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia
renal en grado variable, con oliguria y edema.
Se caracteriza por hematuria glomerular con
un sedimento activo con hematíes dismór-
ficos, cilindros hemáticos y granulosos. La
proteinuria está presente en grado variable.
La hematuria puede ser esporádica, intermi-
tente o persistente; micro o macroscópica.
El SN puede ocurrir como un proceso renal
aislado o como parte de una enfermedad sis-
témica o hereditaria. En la edad pediátrica,
la causa más frecuente es la glomerulonefritis
aguda postestreptocócica, aunque no debemos
olvidar que existen otras causas, en general
de peor pronóstico, en la cuales será muy im-
portante realizar un diagnóstico precoz para
plantear una opción terapéutica1.
Anamnesis
El comienzo de un SN agudo puede ser brus-
co (el paciente refiere fiebre, cefalea y dolor
abdominal) o progresivo con edema perifé-
rico, ganancia de peso y astenia. El síntoma
prínceps es la hematuria, que puede acompa-
ñarse o no de oliguria. La orina tiene espuma
como resultado de la eliminación de proteínas
que tienen una acción reductora de la tensión
superficial de la orina. Las preguntas irán
dirigidas a diferenciar la hematuria glomeru-
lar de la urológica o urotelial. La hematuria
glomerular se describe como marrón, té o
color coca-cola, mientras que la urológica se
describe como roja con coágulos. Rara vez
refieren dolor leve en flanco, espalda o abdo-
men, al igual que en la hematuria urológica,
donde es la norma. La pregunta sobre ante-
cedente cercano de fiebre, infección del tracto
respiratorio superior o de la piel es obligada,
y si la respuesta es positiva nos orienta a una
glomerulonefritis aguda postestreptocócica o
postinfecciosa. En este punto, es importante
buscar signos de alarma que orientan a otras
etiologías: edad menor de 4 años o superior
a 15, historia familiar de enfermedades glo-
merulares, historia previa de síntomas simi-
lares, evidencia de enfermedad extrarrenal o
sistémica y/o evidencia de enfermedad renal
crónica con HTA2-5.
Examen físico
Los hallazgos más característicos son el ede-
ma periférico y la HTA. El edema y la HTA
sistémica son secundarios a la expansión del
volumen. El edema es, en general, modera-
do, pero el paciente puede llegar a presentar
anasarca, insuficiencia cardiaca con edema
agudo de pulmón y edema cerebral. La HTA
suele ser moderada pero en ocasiones puede
presentarse como HTA maligna con daño en
órganos diana. Otros hallazgos que nos van
a orientar a una etiología sistémica o heredi-
taria del SN son: en la piel, presencia de rash
típico en ala de mariposa (lupus eritematoso
sistémico), lesiones elevadas palpables purpú-
ricas (vasculitis, entre las que se encuentra la
púrpura de Schönlein-Henoch y angioquera-
tomas presentes en la enfermedad de Fabry),
y en articulaciones, artritis, hiperelasticidad,
rigidez, que pueden indicar la presencia de
una enfermedad reumática, colagenosis o vas-
culitis. El resto de la exploración física es
inespecífica.
Fisiopatología del
daño glomerular en
el síndrome nefrítico
en las diferentes
etiologías
El SN es secundario a la inflamación del
glomérulo. El daño glomerular puede ser el
resultado de alteraciones genéticas, inmuno-
lógicas, en la perfusión o en la coagulación
y sistema de complemento. Los trastornos
genéticos del glomérulo resultan de las mu-
taciones en el ADN del exón que codifica las
An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 1
Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández

proteínas localizadas en el glomérulo, en el vía lecitina o por la vía alternativa. La ruta

Lectura rápida
La glomerulonefritis
postestreptocócica
(GNAPE) es la causa
más frecuente de
síndrome nefrítico en el
mundo. Tiene una mayor
incidencia en países en
vías de desarrollo. El
riesgo de la GNAPE es
mayor en los niños entre
5 y 12 años y adultos
mayores de 60 años.
La GNAPE se produce
por inmunocomplejos
inducidos por cepas
nefritogénicas
del estreptococo
betahemolítico del grupo
A (EGA). Los 2 antígenos
nefritogénicos son el
receptor de la plasmina
asociado a nefritis y la
exotoxina B pirogénica del
estreptococo.
intersticio y en el epitelio tubular. Las alte-
raciones inmunológicas están mediadas tanto
por mecanismos humorales como celulares.
Los mecanismos mediados por anticuerpos
son de 2 tipos: anticuerpos contra los com-
ponentes de la estructura del glomérulo (p.
ej., en la enfermedad de Wegener contra
la membrana basal) o complejos antígeno-
anticuerpo que se escapan al sistema retículo
endotelial y que, a su vez, se depositan en el
glomérulo (nefropatía IgA), o bien mediante
la interacción antígeno-anticuerpo in situ.
Este último mecanismo puede producir o no
la liberación de inmunocomplejos circulan-
tes. Otros mecanismos del daño glomerular
incluyen el sistema del complemento y la
coagulación, la apoptosis y la síntesis alterada
de citocinas, que conllevan la entrada de los
leucocitos circulantes. El sistema del com-
plemento se puede activar por la vía clásica,
de activación puede guiar al clínico hacia el
diagnóstico subyacente. Una activación por
la vía alternativa produce una disminución
de los niveles de C3 sérico con niveles de C4
normales, hecho que se ve en la glomerulone-
fritis aguda postestreptocócica6-8. Una vez que
han comenzado los sucesos, los mecanismos
secundarios de daño glomerular comienzan
con una cascada de mediadores inflamatorios
que son los responsables del incremento de
la permeabilidad a las proteínas y la disminu-
ción del filtrado glomerular, y eso provoca las
alteraciones estructurales del glomérulo, con
hipercelularidad, trombosis, necrosis y for-
mación de semilunas. Se produce un aumento
de la reabsorción de sal en la nefrona distal,
especialmente en el túbulo cortical y eso con-
lleva una retención de líquidos y sal, con un
sistema renina-angiotensina-aldosterona que
funciona normalmente (fig. 1)2,5,9.
Alteraciones

Aunque la biopsia no
suele ser necesaria, Genéticas Inmunológicas Perfusión
la característica
anatomopatológica
de la GNAPE son los
depósitos subepiteliales
con forma de joroba en la Alteración Anticuerpo contra Complejo
microscopia electrónica. ADN del exón glomérulo Antígeno-anticuerpo
En la inmunofluorescencia,
encontramos depósitos de
IgG y C3, con un patrón
granular difuso en el
mesangio y en las paredes
capilares del glomérulo, y
en la microscopia óptica Glomérulo
se encuentra infiltrados
celulares y proliferación
endocapilar difusa.
Mediadores inflamatorios

Incremento permeabilidad proteínas

Disminución tasa filtrado glomerular

Hipercelularidad, trombosis, necrosis, semilunas reabsorción de sal

Figura 1. Mecanismo fisiopatológico del daño glomerular en el síndrome nefrítico.

2 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9


Pruebas de laboratorio
Estudios urinarios
La hematuria es fácilmente reconocible con
un resultado positivo para sangre en la tira
de orina o por la visión directa. La hematuria
glomerular se acompaña con frecuencia de
proteinuria. El rango de la proteinuria puede
variar de bajo grado (< 500 mg/día) a protei-
nuria nefrótica (> 3.000 mg/día). La protei-
nuria se debe cuantificar en una orina de 24 h.
Otras alternativas son los índices proteinuria/
creatinina en orina de una micción, que da
una idea bastante aproximada de la magnitud
del problema. El examen microscópico de
la orina en el síndrome nefrótico revela un
número variable de hematíes libres. General-
mente, existe un botón hemático en el fondo
del tubo centrifugado de orina. Los cilindros
hemáticos son un hallazgo definitivo de afec-
Coagulación
Sistema complemento
Clásica
Lecitina
Alternativa
Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández
tación glomerular, aunque no se visualizan en
todas las ocasiones. Pueden aparecer también Lectura rápida
cilindros granulosos e hialinos, sobre todo si
la proteinuria es elevada. Una característica
identificativa del sangrado glomerular son los
hematíes dismórficos con protrusiones, bur-
bujas y vesículas (fig. 2).
Estudios hemáticos
Aunque la mayoría de
Los estudios rutinarios de laboratorio inclu- los hallazgos clínicos
yen recuento sanguíneo completo, electroli- incluyen edema,
tos, urea, creatinina y perfil hepático. La velo- hematuria macroscópica
cidad de sedimentación globular y la proteína e hipertensión, la
C reactiva están elevadas. Hay que realizar un presentación de la
GNAPE puede variar
filtrado glomerular. Generalmente, se realiza de asintomática (muy
con una recogida de orina de 24 h para hacer frecuente aunque difícil
aclaramiento de creatinina correcta, ya que el de diagnosticar), a
filtrado glomerular estimado por la fórmula síndrome nefrítico florido
de Schwartz modificada basa el aclaramiento (hematuria macroscópica,
proteinuria, edema,
en una función renal estable, con cifras de hipertensión arterial y
creatinina sin variaciones rápidas, y nos puede fallo renal agudo). El
dar datos erróneos. Ante la sospecha de un diagnóstico se puede
SN, es obligado un estudio inmunológico sospechar porque el
que incluirá complemento y anticuerpos an- paciente está hipertenso,
con edema periférico
tinucleares (ANA). El C3, componente de y porque la hematuria
vía clásica y alternativa y C4, componente de precede al fallo renal.
la vía clásica solo nos servirán para enfocar
el trastorno; de esta forma, definiremos el Los hallazgos de
SN con niveles normales de complemento y laboratorio incluyen
análisis de orina anormal
con niveles alterados (fig. 3). Niveles bajos (hematíes dismórficos,
de C3 con niveles normales de C4 indican grado variable de
glomerulonefritis aguda postestreptocócica proteinuria, cilindros
o postinfecciosa, o glomerulonefritis mem- hemáticos y piuria),
branoproliferativa (GNMP), mientras que serología positiva
para anticuerpos
bajos niveles de ambos indican glomerulo- frente a los antígenos
nefritis postinfecciosa, lupus eritematoso sis- del estreptococo e
témico, GNMP asociada a hepatitis C tipo hipocomplementemia
I o crioglobulinemia mixta. La presencia de (descenso de C3).
ANA positivos nos orienta hacia una enfer-
GNAPE se diagnostica
medad sistémica; en este caso, otros estudios ante un síndrome
inmunológicos a incluir serán: anti-ADN, nefrítico demostrando
anti-Sm y anti-Ro para el diagnóstico de en- el antecedente de una
fermedades de colágeno, fundamentalmente infección reciente por
el lupus eritematoso sistémico; anticuerpos EGA.
perinucleares anticitoplasma de neutrófilos
Figura 2. Sedimento de características
glomerulares. Hematíes dismórficos. Cilindro
granuloso.
An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 3
Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández

y anticuerpos citoplasmáticos anticitoplasma Biopsia renal

Lectura rápida de neutrófilo para el diagnóstico de vasculitis; Los pacientes con hematuria de características
anticuerpos antimembrana basal glomerular glomerulares con presión arterial, función renal
para descartar la enfermedad de Wegener o normal y proteinuria baja no requieren biopsia
el síndrome de Googpasture (tabla 1). El SN renal, a menos que sospechemos una enferme-
con C3 bajo puede ser secundario a un núme- dad sistémica con glomerulonefritis. Las in-
ro de enfermedades infecciosas; incluiremos, dicaciones absolutas de biopsia renal incluyen
según la política de vacunas de la comunidad, un deterioro rápido de la función renal por la
antecedentes personales y edad, serologías sospecha de una glomerulonefritis rápidamente
El diagnóstico
diferencial se realiza con
de hepatitis virales B y C, sífilis y virus de la progresiva, insuficiencia renal establecida en la
glomerulonefritis, que inmunodeficiencia humana. Otras enferme- evolución, presencia de proteinuria superior a
tienen un comienzo similar, dades infecciosas que se deben considerar son 1 g/1,73 m2/día, persistencia de proteinuria y
con algún matiz que endocarditis, infecciones bacterianas persis- alteraciones inmunológicas no compatibles2,7.
obliga a realizar la biopsia tentes, como abscesos, o infecciones de shunt
renal. La histología renal
nos dará el diagnóstico
vasculares.
de la lesión glomerular. Principales causas
La glomerulonefritis
membranoproliferativa
Pruebas de imagen
Utilizaremos la ecografía para determinar el
etiológicas
(GNMP) es la anatomía tamaño renal y las posibles complicaciones.
patológica que nos
encontramos con
Aunque un tamaño renal normal no excluye Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
más frecuencia. insuficiencia renal crónica, ya que pueden es- La glomerulonefritis aguda postestreptocócica
Clásicamente, se definían tar aumentados sobre su situación basal debi- (GNAPE) está producida por una infección
3 tipos de acuerdo con do al SN, los riñones pequeños indican fibro- previa por cepas nefritogénicas de estreptoco-
la localización de los sis irreversible, probablemente atrofia renal. co betahemolítico del grupo A (EGA)1,2.
depósitos, siendo el tipo
II el de peor pronóstico.
Recientemente, se han
pasado a diferenciar de
acuerdo a la presencia Existen síntomas
exclusiva de C3 lo que
indica activación del
sistémicos
complemento por la
vía alternativa y peor
pronóstico (glomerulopatía
C3) o depósitos múltiples.
La glomerulonefritis
mesangial IgA, púrpura Sí No
de Schönlein-Henoch,
el lupus y la enfermedad
de Wegener también
pueden comenzar como GN asociada a
una glomerulonefritis GN primarias
rápidamente progresiva. enfermedades sistémicas

Complemento

Vasculitis, Schönlein-Henoch,
Normal S. hemolítico-urémico GN mesangial IgA
S. Good-Pasture, E. Wegener

GN membranoproliferativa
Anormal LES, infecciones GN aguda postestreptocócica
Glomerulopatía C3
GN Glomerulonefritis

Figura 3. Enfoque diagnóstico del síndrome nefrítico.

4 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9

 Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández

Epidemiología go característico de la glomerulonefritis aguda

Aunque la GNAPE continúa siendo la cau-
sa más común de SN en niños (80%), la
mayoría de los casos se registran en los paí-
ses en vías de desarrollo. Se estima que de
los 470.000 nuevos casos anuales, el 97%
se registra en estos países. La incidencia
anual oscila entre 9,5 y 28,5 por 100.000
individuos10. En los países industrializados,
la incidencia ha disminuido en las últimas
décadas a 2-4 por 100.000. El riesgo de
GNAPE se ha incrementado en pacientes
mayores (más de 60 años) y en los niños
entre 5 y 12 años. Es muy infrecuente en los
niños menores de 3 años. Puede aparecer de
forma epidémica o esporádica. La incidencia
de GNAPE después de una epidemia de
infecciones por EGA es del 5 al 10% de los
pacientes con faringitis y del 25% de los pa-
cientes con infecciones cutáneas11,12.
Patogénesis
El mecanismo patogénico más probable de la
GNAPE es la formación de inmunocomplejos
debido al depósito de antígenos del estrepto-
coco nefritogénico, entre las que se encuentra
el serotipo 12, en el glomérulo. Se pensó que
esa característica la confería la proteína M,
pero se cree que hay 2 posibles antígenos es-
treptocócicos responsables basados en estudios
realizados sobre biopsias10,11. Estos antígenos
son: el receptor de la plasmina (NAPlr), una
enzima glucolítica que tiene actividad gliceral-
dehído 3 fosfato dehidrogenasa, y la exotoxina
B pirogénica estreptocócica una proteinasa de
cisteína catiónica. Ambas proteínas pueden
activar la vía alterna del complemento (hallaz-
postestreptocócica) y aumentan la expresión de Lectura rápida
adhesión de las moléculas.
Clínica
La clínica varía desde pacientes que están
asintomáticos, con hematuria microscópica,
hasta un SN completo y severo con orinas
marrones, proteinuria, hipertensión e insu-
No hay una terapia
ficiencia renal. Hay un antecedente de in- específica para tratar la
fección por EGA en la piel o en la faringe. GNAPE. El manejo es de
El periodo de latencia oscila entre una y 3 soporte y se centra en
semanas después de la faringitis, y entre 3 y tratar la sobrecarga de
6 semanas después de la infección de piel. volumen. Las medidas
terapéuticas incluyen
Algunos pacientes presentan la clínica típica restricción de líquidos y
pero no es tan evidente el antecedente de de sal, y tratamiento con
infección por EGA. El edema generalizado diuréticos y erradicación
aparece en 2 tercios de los pacientes debido a del EGA. En las GNMP tipo
la retención de agua y sodio. En los casos se- II que se corresponden
con glomerulopatía C3,
veros, la sobrecarga de líquidos puede produ- con evolución rápidamente
cir insuficiencia cardiaca con distrés respirato- progresiva, los anticuerpos
rio y edema agudo de pulmón. La hematuria monoclonales y, más
macroscópica está presente en un 30-50% de concretamente, el
los casos, es de color té o coca-cola y tiene as- eculizumab son una
opción terapéutica
pecto espumoso. La HTA está presente en un prometedora.
50-90% de los pacientes y varía desde formas
moderadas hasta formas severas. Se debe a la
retención de líquidos. La encefalopatía hiper-
tensiva es una complicación infrecuente pero
grave. Existen tipos de GNAPE subclínicos,
que se caracterizan por hematuria microscó-
pica. Estos pacientes a menudo se detectan
durante las epidemias. La GNAPE se asocia
a un deterioro variable en la tasa de filtrado
glomerular, que se detecta por la elevación
de la creatinina. El fallo renal agudo rara vez
requiere diálisis12.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial del síndrome nefrítico: alteraciones inmunológicas

Determinación C3 C4 ANA ICC C3Nef ANCA IgA AMBG AgHbs Serología ASLO o Ac
HC frente ag EGA

Glomerulonefritis
Aguda mb n – + n – n n – – +
postestreptocócica
Mesangial IgA n n – – n –/+ n/a – – – –
Membranoproliferativa
Tipo I b/mb b – – – – n – –/+ –/+ –
Tipo II m n/b – –/+ – n +/– – – –
Tipo III b n/b – – – n – –/+ –/+ –
LES b b + – – – n n – – –
Rápidamente n n –/+ + + n + – – –
progresiva
Wegener n n – – – +/– n + – – –

a: alto; AMBG: anticuerpo antimembrana basal glomerular; ANA: anticuerpos antineutrófilos; ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos; ASLO: antiestreptolisina O;
b: bajo; EGA: estreptococo betahemolítico del grupo A; n: normal; mb: muy bajo; LES: lupus eritematoso sistémico; –: negativo; +: positivo.

An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 5

Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández
Lectura rápida
En pacientes con fallo renal
agudo, puede ser necesaria
la diálisis. Las indicaciones
de la diálisis son:
– Rápido deterioro de
la función renal con
riesgo de complicaciones
secundarias a uremia, en
general, cifras superiores a
200 mg/dl.
– Edema agudo de pulmón
con oliguria sin respuesta
a diuréticos.
– Trastornos
hidroelectrolíticos con
riesgo vital refractarios a
medidas conservadores.
6 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9
Pruebas complementarias específicas
Análisis de orina
Hematuria con hematíes dismórficos, con o
sin cilindros hemáticos, con grado variable de
proteinuria y a menudo piuria. La proteinuria
en rango nefrótico es infrecuente, supone un
5% de las presentaciones. Los índices bioquí-
micos de fracaso renal son de fallo prerrenal
porque el sistema renina-angiotensina está
intacto; de esta forma, nos encontraremos una
fracción de excreción de sodio inferior al 1%.
Complemento
El 90% de los pacientes tienen el C3 y el
CH50 significativamente disminuidos en las
2 primeras semanas del curso de la enferme-
dad. Los niveles de C2 y C4 están normales
o discretamente disminuidos. El C3 y CH50
vuelven a la normalidad entre 4 y 8 semanas
después de la presentación. La combinación
de un nivel bajo de C3 y C4 normal o discre-
tamente disminuido indican activación de la
vía alternativa del complemento.
Cultivos
Solo el 25% de los pacientes tendrán presente
el EGA en la faringe o en la piel, ya que la
infección sucede unas semanas antes. En los
pacientes con impétigo, hay mayor posibili-
dad de tener cultivo positivo.
Serología
Los títulos elevados de anticuerpos contra los
productos extracelulares del estreptococo evi-
dencian una infección reciente por EGA. El
test de la estreptozima, que mide 5 tipos di-
ferentes de EGA, es positivo en más del 95%
de los pacientes con faringitis y del 80% de las
infecciones cutáneas incluye los siguientes an-
ticuerpos13: antiestreptolisina O (ASLO); an-
tihialuronidasa; antiestreptoquinasa; antinico-
Figura 4. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Microscopia óptica, tinción hematoxilina-eosina
en la que se puede ver proliferación difusa. Microscopia electrónica: jorobas. D: depósitos subepiteliales
o jorobas; En: endotelio; Mb: membrana; P: podocito; U: espacio urinario.
tinamida adenina dinucleotidasa y anticuerpos
anti-ADNasa B. Estos anticuerpos se pueden
medir aisladamente. Después de una infección
faríngea el ASLO, anticuerpos anti-ADNasa
B, antinicotinamida adenina dinucleotidasa y
antihialuronidasa están elevados. En compa-
ración, solo los anticuerpos anti-ADNasa B y
antihialirudinasa están elevados después de una
infección cutánea. Si solo se usan los títulos de
ASLO para hacer el cribado de las infecciones
por EGA, puede dar falso negativos en pacien-
tes con infección cutánea. Los títulos de AS-
LO pueden mitigarse en pacientes con farin-
gitis que han recibido terapia antimicrobiana.
Biopsia renal
La indicación en la fase aguda ya se ha co-
mentado. En el seguimiento, las indicaciones
de biopsia renal son: C3 bajo pasadas 8 sema-
nas; C4 descendido de forma mantenida; pro-
teinuria una vez recuperado el SN y hematu-
ria macroscópica persistente. Los hallazgos
anatomopatológicos son los siguientes:
– Microscopia óptica: glomerulonefritis pro-
liferativa difusa con proliferación endocapilar
con infiltrados de neutrófilos. La formación
de semilunas es infrecuente y confiere peor
pronóstico.
– Inmunofluorescencia: depósitos de inmu-
noglobulina IgG y C3 distribuida en un pa-
trón granular en el mesangio y paredes ca-
pilares glomerulares. También puede haber
depósitos de IgM, IgA, fibrina y complemen-
to. En los raros casos en los que solo haya
depósitos de C3, hay que tener presenta que
la evolución puede se peor14.
– Microscopia electrónica: depósitos sube-
piteliales electrón-denso en forma de cúpula
(jorobas o humps). Estos depósitos subendo-
teliales son complejos inmunes que corres-
ponden a IgG y C3 (fig. 4).

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el antecedente de
infección por EGA en la faringe 1-3 sema-
nas o en la piel 3-6 semanas, con hallazgos
compatibles con nefritis y disminución de
C3 y CH50. El retraso en el diagnóstico es
habitual en los casos en que la hematuria es
microscópica y en los casos en los que no se
tiene claro el antecedente de infección por
EGA15. Son excepcionales los casos en los
que se diagnostican por la biopsia renal.
Diagnóstico diferencial
Se realiza con todas las posibles causas de
un SN que expondremos a continuación:
GNMP, nefropatía IgA, glomerulonefritis
postinfecciosa secundaria a otros agentes y
enfermedades sistémicas.
Manejo
No hay un tratamiento específico para la
GNAPE. Si se detecta el EGA, se debe tratar
para erradicarlo de la faringe. Algunos autores
recomiendan el tratamiento sistemático del
EGA, independientemente de que se haya
aislado en faringe e indican hacer un cribado
a los familiares con objeto de erradicarlo. El
tratamiento consiste en la restricción de líqui-
dos y sodio. Ya que la mayoría de los pacien-
tes tienen que ingresar, una buena táctica, ya
que no sabemos la diuresis previa, consiste en
dejar a paciente en dieta absoluta en las 12-24
primeras horas del ingreso; de esa forma, se
inicia el balance negativo, continuando poste-
riormente con ingesta igual a diuresis. Si exis-
te oligoanuria, están indicados los diuréticos
de asa, que además reducirán la presión arte-
rial. Se inicia con una dosis de furosemida de
1 mg/kg, con un máximo de 40 mg16. Si hay
hipercaliemia, se utilizan la restricción de po-
tasio de la dieta y las resinas de intercambio
iónico. Aunque es infrecuente, los pacientes
pueden presentar encefalopatía hipertensiva,
en esos casos se debe proceder a reducir la
presión arterial, como en las urgencias hi-
pertensivas, de forma lenta. Los pacientes
con GNAPE tienen un deterioro variable de
la función renal y las técnicas de depuración
renal estarán indicadas en los pacientes con
fracaso renal agudo severo, sobrecarga de
líquidos que no responde a diuréticos y altera-
ciones hidroelectrolíticas que no responden a
medidas habituales.
Evolución
La resolución del GNAPE es generalmente
bastante rápida. La diuresis típicamente em-
pieza a mejorar en una semana y la creatinina
vuelve a valores normales en 2-4 semanas13.
Las anomalías urinarias desaparecen progre-
Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández
sivamente. La hematuria suele resolverse en
3-6 meses. La proteinuria desaparece durante Lectura rápida
la recuperación en los casos en los que es más
lenta hay que plantearse otra etiología17. La
histología mejora a la par que las manifesta-
ciones clínicas, aunque no se suele comprobar
porque no se suelen repetir las biopsias. La
normalización de la función renal y la resolu-
ción de la hematuria antes de que desaparezca
En pacientes con
la proteinuria reflejan una resolución más len- hipertensión arterial,
ta de los depósitos subepiteliales comparados se pueden administrar
con los subendoteliales. Los inmunocomple- diuréticos para provocar
jos subendoteliales se aclaran rápidamente una diuresis precoz
por las células inflamatorias de la circulación y una reducción en
la tensión arterial. En
sistémica. No se ve en las biopsias, a menos raras ocasiones, el
que sean muy precoces. Los depósitos subepi- paciente puede presentar
teliales se separan de las células inflamatorias encefalopatía hipertensiva
circulantes por la membrana basal glomerular, y es necesario un
por eso está limitado su aclaramiento. En ge- tratamiento de emergencia
para reducir lentamente la
neral, el grado de proteinuria se correlaciona presión arterial.
con el número de depósitos subepiteliales. La
recurrencia de los episodios de GNAPE es La mayoría de los
rara17,18. Esto se puede deber a la persistencia pacientes, especialmente
de anticuerpos frente a los antígenos de es- los niños, se recuperan
totalmente y la
treptococo asociado a nefritis. resolución comienza
en unos 15 días. Las
Pronóstico cifras de complemento
La mayoría de los pacientes tienen un exce- se normalizan en 6-8
lente pronóstico19. En una serie amplia de semanas. Un pequeño
número de pacientes
229 niños, un 20% tenía alteración en el aná- tienen complicaciones
lisis de orina (proteinuria y/o hematuria) pero tardías (hipertensión,
casi todos (92-99%) tenían una función renal proteinuria e insuficiencia
normal o mínimamente alterada 5-18 años renal).
después de la presentación17. Sin embargo,
en algunos casos, como en los adultos, no es
tan benigno; pueden desarrollar HTA, pro-
teinuria recurrente e insuficiencia renal de 10
a 40 años después de la enfermedad inicial.
Estas manifestaciones se suelen correlacionar
con glomeruloesclerosis en la biopsia renal. El
mecanismo por el que se produce es hemo-
dinámico; durante el episodio agudo algunos
glomérulos se lesionan de forma irreversible
y eso provoca hiperfiltración de los restantes.
Esta evolución puede mejorar reduciendo la
presión arterial, preferiblemente con inhibi-
dores de la enzima convertasa20,21.
Perspectivas futuras
La disponibilidad de una vacuna para los
EGA sería deseable para prevenir la enfer-
medad invasiva y las complicaciones no su-
purativas. Presumiblemente, una vacuna que
erradicara todos los estreptococos del grupo
A eliminaría la GNAPE. Actualmente, se
dispone de vacuna 26-valente para la mayoría
de las cepas reumatogénica pero no incluye
las nefritogénicas. La prevención en los países
en vías de desarrollo se sigue basando en me-
didas de salud pública22,23.
An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 7
Actualización
Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández

Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis en enfermedades

Bibliografía
recomendada
Niaudet P. Poststreptococcal
glomerulonephritis in children.
UpToDate® 2013. Stapletton
FB, Kim M, editores.
Disponible en: http://www.
uptodate.com/store
Este artículo es la
revisión más actual,
concreta y práctica de
la glomerulonefritis
aguda postestreptocócica.
Herramienta de consulta
ante las dudas que puedan
surgir en la práctica delante
de un paciente.
Rodriguez-Iturbe B,
Gordillo Paniagua G.
Glomerulonefritis aguda.
En: Garcia Nieto V, Santos
Rodriguez F, Rodriguez-
Iturbe B. Nefrología
pediátrica. 2.ª ed. Madrid:
Aula Médica; 2006. p. 287-94.
La glomerulonefritis aguda
postestreptocócica es endémica
en Sudamérica, de donde es
originario el autor; esto se
traduce en el capítulo del libro
los consejos de un especialista
con amplia experiencia en la
afección. Se pueden aprender
consejos prácticos para
algunas presentaciones poco
frecuentes del cuadro.
La glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) es una enfermedad glomerular cró-
nica. Es poco frecuente en la infancia pero su
importancia radica en que el comienzo puede
ser indistinguible de una GNAPE con un SN
y, en ocasiones, tiene un curso rápidamente
progresivo que termina en insuficiencia renal
terminal. El curso clínico prolongado del
SN, los niveles de C4 descendidos de forma
mantenida más allá de 6 semanas y un dete-
rioro rápido de la función renal nos hará rea-
lizar una biopsia renal. El estudio histológico
muestra un patrón general de daño glomeru-
lar caracterizado en la microscopia óptica por
un engrosamiento difuso de la membrana
basal glomerular con celularidad aumentada.
Tradicionalmente, se han clasificado en 3
tipos según la localización de los depósitos:
GNMP tipo I, los depósitos de complemento
están en el espacio subendotelial; GNMP
tipo II, dentro de la lámina densa de la mem-
brana basal glomerular, con una trasforma-
ción electrón densa, y GNMP tipo III, su-
bendoteliales y subepiteliales, con laminación
y rotura de la membrana basal. Los depósitos
en la tipo I y la tipo III contienen inmuno-
globulinas (IgM, IgG) y complemento (C3,
C4), mientras que la tipo II o enfermedad de
depósitos densos solo contienen C3. Hoy en
día, basados en el conocimiento del papel que
desempeña el sistema del complemento, nos
vemos obligados a cambiar la clasificación y
sistémicas
Las causas secundarias de glomerulonefritis
que se incluyen en el diagnóstico diferencial
del SN son: el lupus eritematoso sistémico, la
púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis de
pequeños vasos (granulomatosis de Wegener
y poliangeítis microscópica). La diferencia-
ción radica en las manifestaciones extrarre-
nales de la enfermedad sistémica y los test de
laboratorio. El dato diferencial más marcado
será el complemento normal en la púrpura y
muy disminuido C3 y C4 en el lupus (figs. 1
y 3). Otras causas posibles son las glomerulo-
nefritis postinfecciosas de otra etiología, las
glomerulonefritis asociadas a las endocarditis
y a los shunts, y la asociada a la hepatitis B.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningún conflicto
de intereses.
Bibliografía
s Importante ss Muy importante

definir, cuando solo encontramos depósitos p"Epidemiología

de C3, la glomerulopatía C3, que tiene un
pronóstico malo con evolución a insuficiencia
renal terminal pero que, por otro lado, tiene 1.
una prometedora opción terapéutica con los
anticuerpos monoclonales, que inhiben selec-
2.
tivamente el complejo C5b-9, a pesar de que
los ensayos clínicos con eculizumab para esta
enfermedad no se hayan realizado todavía9. 3.
Glomerulonefritis mesangial IgA 4.
La nefropatía IgA aunque puede debutar
igual que la GNAPE como SN pero pode-
mos sospecharla porque si se antecede de 5.
proceso respiratorio, el intervalo es más corto,
unos 5 días, la duración es menor, el comple-
6.
mento es normal y cursa en brotes, el paciente
puede haber tenido un episodio previo o te- 7.
nerlo posteriormente, a diferencia de la GN-
PE, que no suele recidivar. Algunos autores 8.
refieren aumento de la IgA sérica pero en la 9.
práctica clínica en los niños es excepcional,
menos de un 5%. La nefropatía IgA cuando
10.
comienza como SN agudo y evolución rápi-
damente progresiva, se ha intentado tratar
11.
con pautas inmunosupresoras, aunque el nivel
de evidencia es bajo24.
p"Metanálisis
s Niaudet P. Poststreptococcal glomerulonephritis in chil-
dren. UpToDate® 2013. Stapletton FB, Kim M, editores
[consultado 20 Mayo 2013]. Disponible en: http://www.
uptodate.com/store
Emmett M, Fenves AZ, Schwartz JC. Approach to the
patient with kidney disease. En: Brenner B, Rector R., edi-
tores. The kidney. 9.ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2012. p. 845-50.
Niaudet P. Evaluation of a child with glomerular disease. Up
to date 2013. Stapleton FB, Kim M, editors [consultado 20
Mayo 2013]. Disponible en: http:// www.uptodate.com/store
Smith JM, Khurram F, Eddy AA. The child with acute ne-
phritic síndrome. En: Webb, Postlethwaite, editores. Clinical
paediatric nephrology. 3th ed. Oxford: Oxford University
Press; 2003. p. 367-79.
s Rodriguez-Iturbe B, Gordillo Paniagua G. Glomeru-
lonefritis aguda. En: Garcia Nieto V, Santos Rodriguez F,
Rodriguez-Iturbe B. Nefrología pediátrica. 2.ª ed. Madrid:
Aula Médica; 2006. p. 287-94.
Niaudet P, Geary DF, Schaefer F, editores. Nephritic syn-
drome. Heidelberg: Mosby Elsevier; 2008.
Pan CG, Avner ED. Introduction to glomerular diseases. En:
Kliegman RM, editor. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed.
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McCaffrey J, Shenoy M. The glomerulonephritides. Pedia-
trics and Child Health. 2011;22:322-6.
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Rodriguez-Iturbe B, Musser JM. The current state of
poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol.
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tococcal glomerulonephritis a century after Clemens von
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Síndrome nefrítico
M. Espino Hernández

12. Sulyok D. Acute proliferative glomerulonephritis. En: Avner p

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5th ed. Philadephia. Williams & Wilkins; 2003. p. 601-13.
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14. Sawanobori E, Umino A, Kanai H, Matushita K, Iwasa S, 20.
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Rodriguez-Iturbe B, Musser JM. The current state of
poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. recomendada
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2008;153:560. development. Adv Exp Med Biol. 2008;609:53-63. children clinical features and
16. Rodríguez Iturbe B, Gordillo Paniagua G. Glomerulonefritis 23. Dale JB, Penfound T, Chiang EY, Long V, Shulman ST, patogénesis. Pediatr Nephrol.
aguda. En: García Nieto V, Santos F, Rodríguez Iturbe B, Beall V. Multivalent group A streptococcal vaccine elicits 2011;26:165-80.
editores. Nefrología pediátrica. 2.ª ed. Madrid: Aula Médica; bactericidal antibodies against variant M subtypes. Clin

p p
2006. p. 287-94. Diagn Lab Immunol. 200512:833-6. El mejor artículo para
17. Potter EV, Lipschultz SA, Abidh S, Poon-King, Earle DP. 24. KDIGO Board Members. KDIGO Clinical Practice Guide- entender la fisiopatología.
Twelve to seventeen-year follow-up of patients with posts- line for Glomerulonephritis. Kidney International Sup. Vol.
treptococcal acute glomerulonephritis in Trinidad. N Engl J 2. Suppl. 2. June 2012 [consultado Junio 2013]. Disponible
Med. 1982;307:725. en: http://kdigo.org/home/glomerulonephritis-gn Sulyok D. Acute proliferative
glomerulonephritis.
En: Avner E, Harmon
W, Niaudet P, editores.
Pediatric nephrology. 5th
ed. Philadephia: Williams &
Wilkins; 2003. p. 601-13.
Este capítulo del libro revisa
todas las glomerulonefritis
que pueden comenzar como
síndrome nefrítico de una
forma académica.

An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 9

 TEMAS MONOGRÁFICOS

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda

M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodríguez, F. Liaño
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

NefroPlus 2010;3(2):16-32
doi:10.3265/NefroPlus.pre2010.Jul.10548

RESUMEN

En los últimos años se está observando un aumento de la incidencia de fracaso renal agudo, así como un incremento en la
morbimortalidad asociada con el mismo. Recientes estudios revelan que el fracaso renal agudo es un factor de riesgo mayor
para el desarrollo de complicaciones no renales y que contribuye de manera independiente a la mortalidad del paciente.
Esto, junto con el mejor conocimiento de las fases evolutivas y de los mecanismos moleculares de disfunción renal, ha sus-
citado el interés por conseguir una detección precoz de la lesión renal mediante nuevos biomarcadores de daño renal, que
pudieran contribuir en un futuro a una nueva definición universal de fracaso renal agudo. De momento, nuevas clasifica-
ciones funcionales (RIFLE, AKIN y cinética) avanzan para establecer una definición consensuada, pero en la práctica conti-
nuamos basándonos en el descenso del filtrado glomerular y/o en la elevación de productos nitrogenados. Se ha clasifica-
do el fracaso renal agudo en tres categorías de severidad, con probado valor pronóstico. No obstante, sigue estando vigen-
te la clasificación según el elemento funcional alterado: prerrenal, parenquimatoso y obstructivo. La existencia de una con-
centración elevada de productos nitrogenados y/o disminución de la diuresis nos obliga a iniciar un proceso deductivo que
nos permita conocer el tipo de insuficiencia renal y averiguar su etiología. Para ello nos basaremos en una historia clínica
cuidadosa, con una anamnesis precisa de los antecedentes personales, una exploración física detallada y la utilización
secuencial y ponderada de pruebas complementarias. Abordaremos el diagnóstico diferencial desde cuatro puntos de vista:
sindrómico, funcional, fisiopatológico y etiológico

Palabras clave: Fallo renal agudo. Lesión renal aguda. Necrosis tubular aguda. Diagnóstico. Biomarcadores.

CRITERIOS DE LA REVISIÓN: Se ha realizado búsqueda bibliográfica en PubMed y en The Cochrane Library empleando los terminos enu-
merados en palabras clave durante los últimos 20 años. Algunos artículos se han modificado para nueva búsqueda bibliográfica.
Además se ha revisado UpToDate y los diferentes libros citados en la sección de referencias.

INTRODUCCIÓN

El fracaso renal agudo (FRA) es un síndrome clínico, secun-
dario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un dete-
rioro brusco de la función renal, cuya expresión común es
un aumento de la concentración de los productos nitroge-
nados en sangre, con/sin disminución del volumen urinario.
Ante todo deterioro de la función renal, debemos poder
distinguir ante qué tipo de insuficiencia renal nos encon-
tramos, y al mismo tiempo, intentar descubrir su etiología.
Para ello, nos apoyaremos en tres actuaciones básicas1:
1. La realización de una historia clínica detallada que
incluya la anamnesis de los antecedentes personales.
Correspondencia: María Teresa Tenorio-Cañamás
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
ctra. de Colmenar km 9,100, 28034.
consulexp@telefonica.net
2. Una exploración física minuciosa.
3. La utilización de las diferentes pruebas diagnósticas
complementarias de forma escalonada en función de su
eficacia e inocuidad para el enfermo.
Es importante recordar que el fracaso renal agudo en múl-
tiples ocasiones es multifactorial, especialmente aquel
que se desarrolla en el ámbito hospitalario. Y, además, es
un proceso dinámico y puede evolucionar de un estadio a
otro más grave.
Debemos abordar el diagnóstico diferencial del FRA
desde cuatro puntos de vista (tabla 1):
1. Diagnóstico sindrómico, ¿deterioro agudo o crónico?
2. Diagnóstico funcional, ¿cuánto se ha deteriorado la
función renal?
3. Diagnóstico fisiopatológico, ¿prerrenal, parenquimato-
so u obstructivo?
4. Diagnóstico etiológico, ¿qué causa lo produce?

16

Tabla 1
Enfoque diagnóstico de la insuficiencia renal aguda (IRA)
Diagnóstico Objetivo
1. Sindrómico Confirmar el origen agudo
del deterioro funcional
2. Funcional Determinar el grado de deterioro
funcional
3. Fisiopatológico Establecer el mecanismo
principal de la IRA
4. Etiológico Identificar la causa
Ejemplos:
• FRA, grado F, secundario a necrosis tubular aguda de origen hemodinámico.
• FRA sobre ERC estadio 3, clase 3 de AKIN, de causa obstructiva por hiperplasia benigna de próstata
ERC: enfermedad renal crónica; RIFLE: acrónimo de la clasificación funcional de la IRA propuesta por la ADQI. AKIN; ídem de la Acute Kidney
Injury Network; CK: clasificación cinética de la creatinina de Waikar y Bonventre.
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Un aspecto importante en la evaluación del paciente con
enfermedad renal es conocer la duración la enfermedad,
de tal forma que conociendo ésta, el diagnóstico diferen-
cial puede limitarse con frecuencia. Habitualmente, cuan-
do la elevación de productos nitrogenados o bien las alte-
raciones en los parámetros urinarios se desarrollan en el
plazo de horas o días estaremos ante un proceso agudo;
si la evidencia de enfermedad renal se extiende a varias
semanas representa un proceso rápidamente progresivo
(subagudo) y, por último, cuando es conocido desde
meses o años llevará un curso crónico, pero que puede
asociarse con exacerbaciones agudas.
La etiología del FRA es muy amplia y debemos considerar
que su distribución puede variar con la región geográfica
e incluso con el tipo de hospital. En el estudio de Madrid
(GEFRAM), en el que se evaluaron 748 casos de FRA en 13
hospitales, las causas más frecuentes fueron: necrosis
tubular aguda en el 45%, prerrenal en el 21%, enferme-
dad crónica agudizada en el 13% (principalmente por
necrosis tubular aguda o enfermedad prerrenal) y obstruc-
tiva en el 10% de los casos2. En otro estudio, realizado en
5 unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos:
Program to Improve Care in Acute Renal Disease
(PICARD), incluyen a 618 pacientes, siendo las principales
causas de FRA: necrosis tubular aguda (isquémica y tóxi-
ca), en torno al 70%, prerrenal en el 16%, y la patología
obstructiva representó apenas el 1% de los casos3. Se han
realizado pocos estudios sobre la etiología del FRA en
pacientes con enfermedad renal crónica. En un estudio
nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■
TEMAS MONOGRÁFICOS
Pregunta Focos de interés
¿Deterioro agudo o crónico? • Confirmar el carácter agudo
• Descartar ERC
• Puede haber IRA sobre ERC
¿Cuánto se ha deteriorado • Graduar el
la función renal? descenso funcional renal
utilizando RIFLE, AKIN o CK
¿Prerrenal, parenquimatoso • Facilita el enfoque terapéutico
u obstructivo?
¿Qué lo ha producido? • Ayuda a determinar el tipo de IRA
retrospectivo, realizado sobre 104 casos de enfermedad
renal crónica en China, las causas del FRA se atribuyeron
a necrosis tubular aguda/nefritis intersticial por fármacos
en el 36% de los casos y a enfermedad prerrenal en el
24%. La necesidad de diálisis, el antecedente de hiperten-
sión y los niveles más elevados de creatinina sérica fueron
factores predictores independientes de escasa recupera-
ción renal4.
Por todo ello, ante un paciente con elevación de los pro-
ductos nitrogenados en sangre, la primera pregunta que
debemos plantearnos es si nos encontramos ante un caso
de insuficiencia renal crónica o de FRA. La distinción entre
estas dos situaciones, en ocasiones, resulta difícil.
Inicialmente, deberemos averiguar la posible existencia de
controles analíticos previos de la función renal obtenidos
en controles rutinarios, o bien por procesos patológicos
anteriores, que nos permitan conocer si el deterioro actual
es agudo o crónico, así como conocer antecedentes per-
sonales o familiares de enfermedad renal u otras enferme-
dades sistémicas con afectación renal frecuente (p. ej.,
diabetes). Por otro lado, los controles analíticos posterio-
res serán muy orientativos: en casos de FRA el incremen-
to diario de la creatinina sérica debe ser mayor a 0,3
mg/dl/día, mientras que en la insuficiencia renal crónica
los valores de creatinina continuarán siendo constantes.
En ausencia de datos previos de la función renal, la exis-
tencia de síntomas como anorexia, astenia, calambres,
náuseas, vómitos matutinos, poliuria, nicturia, etc., de
larga evolución, orientan hacia un proceso crónico. El
■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 17
 TEMAS MONOGRÁFICOS

tinte urocromo prácticamente descarta el FRA. La anemia
bien tolerada, la hipocalcemia, la hiperfosforemia y la aci-
dosis metabólica no justificadas por otros motivos indican
habitualmente un proceso crónico, aunque no hay que
olvidar que estas alteraciones analíticas también pueden
observarse en un paciente con FRA5.
Con todas las consideraciones previas, la distinción entre enfer-
medad renal aguda o crónica puede seguir siendo incierta.
Necesitamos del apoyo de otras pruebas complementarias, así
como de la observación de la evolución clínica del paciente.
FASES DEL FRACASO RENAL AGUDO
La forma más severa de FRA es la necrosis tubular aguda
(NTA) y se caracteriza por la lesión subletal y letal de las
células tubulares, principalmente en las porciones distales
del túbulo proximal y en la porción ascendente gruesa del
asa de Henle. En la fisiopatología de la isquemia renal
aguda están implicados factores hemodinámicos, lesión
tubular y procesos inflamatorios.
Clásicamente, el FRA isquémico se ha dividido en tres
fases: iniciación, mantenimiento y recuperación.
Recientemente Sutton et al. han establecido una fase de
extensión de vital importancia en la fisiopatología del
FRA6. Con ello se reconocen cinco estadios fisiopatológi-
cos en el curso de la NTA (figura 1):
1. Agresión hemodinámica o tóxica (prerenal, en inglés).
Realmente podemos considerar que forma un conti-
nuo con la fase de iniciación. Ocurre cuando disminu-
ye el flujo sanguíneo renal, pero se mantiene la integri-
dad celular.
2. Fase de iniciación. Aparece cuando el descenso del
flujo sanguíneo renal provoca una depleción de ATP.
Se produce la lesión de la célula tubular epitelial (pér-
dida de microvilli, exfoliación, etc.).
3. Fase de extensión. Se caracteriza por la persistencia de la
hipoxia y la respuesta inflamatoria, ambos eventos más
pronunciados en la unión corticomedular. Es en esta fase
en la que la disfunción de la célula endotelial desempeña
un papel fundamental: alteración de la permeabilidad,
estado procoagulante, alteración en la regulación de las
células proinflamatorias, liberación de citoquinas, etc. Se
produce muerte celular: necrosis y apoptosis.
4. Fase de mantenimiento. En ella, las células comienzan
a repararse: desdiferenciación, migración, apoptosis,
proliferación en un intento de mantener la integridad
celular y tubular.

Figura 1
Las cinco fases evolutivas propuestas por Sutton et al. para la necrosis tubular aguda de origen isquémico.

Pre
rren
al Pérdida microvilli
100
Exfoliación
Iniciación

Obstrucción tubular
Fg (%)

Ex

n
ió
te

ac
ns

r
Hipoxia UCM pa
ió

Mantenimiento
Re
n

Daño microvascular Desdiferenciación

- Obstrucción Migración
- Inflamación Proliferación Rediferenciación
- Coagulación Repolarización

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Días

18 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS

■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

5. Fase de recuperación. Se mantiene la diferenciación
celular y se restablece la polaridad epitelial.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
No existe una definición universal de insuficiencia renal aguda.
En general, todas las definiciones de insuficiencia renal aguda
subrayan el carácter inmediato del deterioro funcional renal
y la importancia del descenso brusco del filtrado glomerular
y/o la elevación de los productos nitrogenados en sangre,
como marcador universal de la insuficiencia renal aguda
independiente de su etiología7.
El conocimiento de que el funcionamiento renal requiere tres
premisas: una perfusión sanguínea adecuada, la integridad
del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excreto-
ras, nos permite clasificar la insuficiencia renal aguda, depen-
diendo del elemento funcional alterado, como prerrenal si lo
que falla es la perfusión renal; parenquimatosa, si la altera-
ción se produce en las estructuras renales, y obstructiva o
posrenal si el flujo urinario está obstruido. Esta clasificación
ha sido utilizada de modo universal en los últimos 50 años y
continúa vigente en la actualidad, además ha servido de base
para la mayoría de los estudios epidemiológicos realizados en
este período8.
Desde un punto de vista operativo, cada autor utiliza una
definición particular para identificar al grupo de enfermos
que incluye en su estudio (definición instrumental)7. Estas
definiciones varían desde considerar el valor absoluto de
creatinina sérica, el incremento de ésta, la determinación del
filtrado glomerular o el volumen de diuresis. En ocasiones sólo
se estudian situaciones particulares, como enfermos ingresa-
dos en la UCI o sólo los tratados con técnicas dialíticas.
Ante esta disparidad de criterios, en la última década se han
formado diferentes grupos de estudio como Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) y de redes de trabajo como Acute
Kidney Injury Network (AKIN) para desarrollar recomendacio-
nes consensuadas y guías clínicas basadas en la evidencia
sobre el tratamiento y prevención de la insuficiencia renal
aguda. Reconocen la necesidad de unificar la definición del
FRA, pero hasta la fecha sólo han consensuado diferentes
clasificaciones funcionales.
Por su universalidad, bajo coste y frecuencia de uso, la deter-
minación de creatinina ha sido el patrón utilizado para la
práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la insufi-
ciencia renal aguda. Sin embargo, adolece de varios inconve-
nientes: se eleva cuando el filtrado glomerular ha descendi-
do a la mitad; su concentración se ve muy influida por los
cambios en la masa muscular, por el aumento de la secreción
tubular en presencia de deterioro funcional y por numerosos
nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TEMAS MONOGRÁFICOS
factores extrarrenales como peso corporal, raza, edad, sexo,
etc. En resumen, el filtrado glomerular por el aclaramiento de
creatinina no parece una herramienta exacta en situaciones
metabólicas inestables como las que acompañan a la insufi-
ciencia renal aguda. Sin embargo, los datos de Herrera et al.,
que utilizan aclaramientos de creatinina realizados en 2 horas
en enfermos críticos, es sencillo y puede ser de utilidad9.
Los inconvenientes referidos asociados con el empleo uso de
la creatinina posiblemente condicionan el retraso en el diag-
nóstico precoz de la alteración renal aguda, de forma que
cuando ésta se detecta nos encontramos en una fase de
daño establecido, particularmente en la forma más grave de
FRA, que es la NTA. Tratando de solventar esta situación, gra-
cias a los avances tecnológicos, proteómica, genómica y una
nueva consideración fisiopatológica establecida por Sutton et
al., el interés por el desarrollo y utilización de nuevos biomar-
cadores con mayor sensibilidad, especificidad, capacidad pro-
nóstica, localización del daño producido y monitorización de
la respuesta al tratamiento se ha disparado en los últimos
años.
En resumen, debemos encontrar una o varias sustancias
que en el ámbito del FRA cumplan con la definición de
biomarcador: «una característica capaz de ser medida
de forma objetiva y evaluada como indicador de proce-
sos biológicos normales, o de las respuestas farmacoló-
gicas a un tratamiento»10. Las características ideales de
un marcador de FRA se resumen en la tabla 211.
Tabla 2
Características ideales de un biomarcador de fracaso
renal agudo
- Accesible a partir de muestras no invasivas, como sangre
u orina
- Rápida y fácilmente determinable en un margen de
tiempo adecuado
- Alta sensibilidad para facilitar su detección temprana,
con un rango amplio de valores para poder estratificar
el riesgo
- Alta especificidad para poder permitir la identificación de
los subtipos de fracaso renal agudo (prerrenal,
parenquimatoso, posrenal) y su patogenia (isquemia,
toxicidad, sepsis, etc.)
- Permitir la localización primaria de la lesión: glomérulo,
túbulos, intersticio, compartimento vascular
- Informar sobre la duración del fracaso renal: agudo,
crónico, agudo sobre crónico
- Valoración de las posibilidades pronósticas: duración y
gravedad del FRA, necesidad de terapia renal sustitutiva,
mortalidad, etc.
- Definir el curso del fracaso renal agudo
- Monitorizar las respuesta al tratamiento
19
 TEMAS MONOGRÁFICOS
Avanzando en este enfoque, varios autores han propues-
to el desarrollo de biomarcadores de fase, que concep-
tualmente hacen referencia a sustancias de un tejido que
se liberan en un momento específico con respecto al tiem-
po en que se produce la lesión12,13. De esta forma, pode-
mos distinguir cuatro tipos de biomarcadores dependien-
do de la fase en la que se detecten:
1. Fase 1 o prelesiva: el marcador servirá para identificar
sujetos en riesgo.
2. Fase 2 o lesiva precoz: el marcador servirá para identi-
ficar la aparición de la lesión.
3. Fase 3 o lesión tardía: servirán para monitorizar la evo-
lución de la lesión y su reparación (3a) y para evaluar
la función (3b).
4. Fase 4 o de recuperación: el marcador se utilizará con
fines pronósticos.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Sistema RIFLE
Se desarrolló durante la Segunda Conferencia de
Consenso de ADQI celebrada en Vicenza en 200214. RIFLE
es el acrónimo de las palabras inglesas correspondientes a
riesgo (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolon-
gada de función renal (loss) y fallo final e irreversible de la
función renal (end). Por tanto, incluye tres etapas de
lesión renal y gravedad creciente (risk-injury-failure) y dos
de pronóstico clínico (loss-end).
Los parámetros utilizados para estratificar la lesión renal
aguda son descensos porcentuales del filtrado glomerular,
elevaciones relativas de la creatinina sérica con respecto a
un valor basal y el descenso de la diuresis (tabla 3). Tiene
en cuenta la presencia de insuficiencia renal crónica pre-
via, así aquellos pacientes con valores de creatinina sérica
>4 mg/dl son considerados en estadio F, siempre que el
aumento haya sido de, al menos, 0,5 mg/dl.
Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor
criterio (creatinina, filtrado glomerular o diuresis) que
Tabla 3
Sistema RIFLE
Estadio/Criterio Incremento de Cr
R (risk) Cr x 1,5
I (injury) Cr x 2
F (failure) Cr x 3, o bien Cr >_4 mg/dl
con aumento >_0,5 mg/dl
20 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
le sitúe en un mayor estadio de gravedad. El período
de tiempo considerado para evaluar los cambios es de
7 días.
Esta clasificación ha demostrado ser útil para diagnosti-
car la insuficiencia renal aguda y clasificar a los pacien-
tes según su gravedad funcional, pero también ha
demostrado su correlación como marcador pronóstico.
En una revisión sistemática15 que incluían a más de
71.000 pacientes, se han encontrado 13 estudios que
comparan la mortalidad de los pacientes sin y con FRA
estimado por el sistema RIFLE. La mortalidad fue del 6,95
y del 31,2%, respectivamente. Cuando analizan el riesgo
relativo respecto a los enfermos que no desarrollaron
FRA, éste aumentó con la gravedad en la escala RIFLE (R
= 2,40; I = 4,15; F = 6,15). Resultados similares se han
publicado en España (R = 2,77; I = 3,7; F = 3,52)16.
Clasificación AKIN
Es una modificación del sistema RIFLE, propuesta por
la Acute Kidney Injury Network 17. Se fundamenta en
la aparición de nuevos datos epidemiológicos que
demuestran un incremento del 80% en el riesgo de
mortalidad con cambios tan mínimos en la concentra-
ción de creatinina sérica como de 0,3 a 0,5 mg/dl 18.
En lugar de utilizar las letras de un acrónimo emplean
un sistema de estadios funcionales identificados por
números que se corresponden con los tres primeros
estadios del RIFLE (tabla 4).
Por tanto, sólo hay dos diferencias entre ambos siste-
mas: la clasificación AKIN incluye en su estadio 1
pequeños incrementos de la creatinina sérica (0,3
mg/dl) y los cambios observados en la función renal
deben producirse en 48 horas. Añaden dos premisas:
1. Los criterios diagnósticos únicamente deben apli-
carse después de optimizar el estado de volemia
del paciente.
2. Cuando sólo consideremos la oliguria como crite-
rio diagnóstico, previamente se debe descartar la
existencia de uropatía obstructiva.
Descenso TFG Diuresis
>25% <0,5 ml/kg/h durante 6 horas
>50% <0,5 ml/kg/h durante 12 horas
>75% <0,3 ml/kg/h durante 24 horas
o anuria en 12 horas

Tabla 4
Clasificación AKIN
Estadio/Criterio Incremento de Cr
I Cr · 1,5 o ∆Cr >_0,3 mg/dl
II Cr · 2
III Cr · 3 o bien Cr >
_4 mg/dl con
aumento > _0,5 mg/dl
o bien paciente con TRS
TRS: tratamiento renal sustitutivo.
Cinética de la creatinina
Recientemente se ha cuestionado el empleo de cambios
porcentuales de la creatinina en el diagnóstico de insuficien-
cia renal aguda. Es conocida la relación inversa entre filtrado
glomerular y creatinina, pudiendo estimar la elevación de la
segunda en función del descenso de la primera, siendo inde-
pendiente de la función renal basal de la que se parta.
Utilizando un modelo matemático de cinética de la crea-
tinina, Waikar y Bonventre demuestran que los cambios
absolutos de la creatinina son capaces de detectar cual-
quier descenso de la tasa de filtrado glomerular antes que
los cambios porcentuales, especialmente en pacientes con
enfermedad renal crónica previa19.
Proponen una clasificación que contempla también tres esta-
dios (tabla 5) basados en cambios absolutos fácilmente recor-
dables (0,3, 0,5, 1 y 1,5 mg/dl) en dos intervalos de tiempo
definidos (24 y 48 horas). Cada estadio se corresponde con
un descenso aproximado del aclaramiento de creatinina:
estadio 1, 19-39%; estadio 2, 30-57%; estadio 3, 49-68%.
BIOMARCADORES
Cistatina C
Es un inhibidor de las cisteín proteasas. Es una proteína de
bajo peso molecular (13 kD) y carga positiva que se sinte-
tiza y se libera a la sangre de forma relativamente cons-
Tabla 5
Clasificación cinética (CK)
Estadio/Criterio ∆ Creatinina en 24 horas
1 0,3 mg/dl
2 0,5 mg/dl
3 1 mg/dl
nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TEMAS MONOGRÁFICOS
Diuresis
<0,5 ml/kg/h durante 6 horas
<0,5 ml/kg/h durante 12 horas
<0,3 ml/kg/h durante 24 horas
o anuria en 12 horas
tante por todas las células nucleadas. Se filtra libremente
en el glomérulo, se reabsorbe completamente en el túbu-
lo proximal y no es secretada. Los niveles de cistatina no
están modificados por la edad, sexo, raza o masa muscu-
lar. Es mejor predictor de función glomerular que la crea-
tinina sérica en pacientes con enfermedad renal crónica20.
En el contexto de insuficiencia renal aguda se ha usado en
la detección precoz en pacientes críticos. Algunos autores
encuentran que un incremento del 50% en la cistatina C
sérica predice 1-2 días antes la aparición de insuficiencia
renal aguda que la elevación de la creatinina sérica21.
Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrófilo (N-GAL)
Es una proteína de 25 kD conocida como siderocalina o
lipocalina 2. Habitualmente se expresa a niveles bajos en
varios tejidos humanos como riñón, pulmón, estómago y
colon. Pertenece a la familia de las lipocalinas. En general
son proteínas de pequeño tamaño que tienen la capaci-
dad de unirse a pequeñas moléculas hidrófobas y trans-
portarlas al interior de la célula22. Su expresión está funda-
mentalmente inducida por el daño epitelial.
N-GAL está emergiendo como un importante biomarca-
dor en la detección precoz de lesión renal aguda tanto
isquémica como tóxica, por su rápida expresión y detec-
ción en orina. La medición de N-GAL puede verse influida
por numerosas variables, como la enfermedad renal pre-
via e infecciones sistémicas y del tracto urinario.
∆ Creatinina en 48 horas
0,5 mg/dl
1 mg/dl
1,5 mg/dl
21
 TEMAS MONOGRÁFICOS
Kidney Injury Molecule (KIM-1)
Es una glicoproteína transmembrana tipo 1 perteneciente
a la familia de las inmunoglobulinas, altamente expresada
en las células del túbulo proximal tras el daño isquémico
o tóxico en modelos animales de FRA23, que puede detec-
tarse en orina a las pocas horas. Por tanto, no es detecta-
ble en tejido sano.
Su papel principal se encuentra, sin duda, en el diagnós-
tico diferencial de la necrosis tubular aguda de origen
isquémico y secundaria a determinados tóxicos como el
cis-platino frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda
(prerrenal, nefropatía por contraste) o enfermedad renal
crónica24, dada su localización específica. Su uso puede
venir limitado porque tarda de 12-24 horas en detectarse
en orina tras la agresión.
Interleukina 18 (IL-18)
Es una citoquina proinflamatoria mediadora de la inflama-
ción de numerosos órganos. Se induce en el túbulo proximal
en respuesta a la isquemia, y se detecta en orina a las pocas
horas de la agresión. Sería un biomarcador de diagnóstico
precoz, sería de utilidad en el diagnóstico diferencial y ten-
dría valor pronóstico en pacientes con insuficiencia renal
aguda. La IL-18 es más específica de necrosis tubular aguda
isquémica que de otras formas de necrosis tubular. No se ha
visto afectada por la insuficiencia renal prerrenal, la enfer-
medad renal crónica o la infección del tracto urinario25.
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
Las causas principales de FRA se dividen en tres catego-
rías (figura 2)26.
Los pasos que deben seguirse ante la constatación de la
elevación de los productos nitrogenados se recogen en
la tabla 65.
La primera prueba diagnóstica que debe realizarse en
todo paciente con deterioro de la función renal es una
ecografía abdominal para descartar la existencia de un
FRA obstructivo. Además, nos ofrecerá información sobre
la morfología renal. Así, la evidencia de unos riñones dis-
minuidos de tamaño nos hará sospechar la existencia de
una enfermedad renal crónica (aunque ésta puede cursar
con riñones normales e incluso aumentados de tamaño:
amiloidosis, poliquistosis, etc.).
El siguiente paso será saber si nos encontramos ante un
FRA prerrenal o parenquimatoso. La disminución del volu-
22 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
men circulante, por pérdidas extracorporales (hemorragia,
diarrea, diuréticos, etc.), o por redistribución del líquido
extracelular (estados edematosos, pancreatitis, etc.) o
bien clínica de hipoperfusión renal (insuficiencia cardíaca
y shock) nos harán pensar en un origen prerrenal. En estas
situaciones pueden observarse hipotensión arterial, ortos-
tatismo y taquicardia. En la exploración podremos apre-
ciar signo del pliegue, sequedad de mucosas e hipotonici-
dad ocular, aunque su ausencia no descarta una disminu-
ción del volumen circulante, a veces sólo apreciable con la
medida de la presión venosa central o de la presión capi-
Tabla 6
Metodología diagnóstica en la insuficiencia renal
aguda
Datos mínimos de la anamnesis:
- Investigar datos previos de función renal
- Determinar fecha de inicio y tasa de progresión
de la insuficiencia
- Controlar el volumen de diuresis
- Investigar episodios de hipotensión recientes
- Valorar la presencia de infección o sepsis
- Considerar la posibilidad de causas potenciales de SRIS
- Valorar antecedentes de fármacos nefrotóxicos
Exploración física completa
Pruebas complementarias:
- Ecografía abdominal valorando los riñones y las vías
urinarias
- Analítica inicial:
Sangre: hemograma, coagulación, urea, creatinina, ácido
úrico, monograma, osmolaridad,
calcio y fósforo, proteínas y albúmina
Orina (preferible antes de usar diuréticos): sedimento,
proteinuria, sodio, potasio, urea,
creatinina y osmolaridad
- Calcular los índices urinarios
- Determinaciones selectivas según criterio clínico: ANCAS,
ANA, complemento, anti-ADN,
crioglobulinas, EEF, marcadores virales, eosinófilos
en orina, etc.
- Ocasionalmente: técnicas de imagen: TC helicoidal,
ecografía-Doppler de arterias renales,
arteriografía renal, gammagrafía
Biopsia renal ante sospecha de vasculitis, enfermedades
glomerulares primarias o secundarias, NTIA o FRA de más
de 2 semanas de evolución de etiología incierta
SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; EEF: estudio
electroforético; NTIA: nefritis túbulo-intersticial aguda.
 TEMAS MONOGRÁFICOS

Figura 2
Causas más frecuentes de fracaso renal agudo.

Fracaso renal agudo

Prerrenal Parenquimatoso Posrenal

VCE absoluto
Hemorragia Vascular Glomerular Intersticial NTA
Depleción de volumen Vasculitis NTIA
VCE relativo
HTA maligna Infiltración Urológica/ginecológica
IC, cirrosis tumoral Neoplasias
Oclusión vasos
Hipoperfusión: Vc Fibrosis retroperitoneal
Fallo cardíaco
Shock
IECA-AINE Isquémica Tóxica

Exógenos Exógenos
Fármacos Pigmentos
Contraste Proteínas

VCE: volumen circulante efectivo; Vc: vasoconstricción; NTIA: nefritis túbulo-intersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda.

lar pulmonar (estarán disminuidas), o bien valorando la
respuesta diurética a la expansión de volumen tras la
administración de líquidos intravenosos.
En el FRA prerrenal, como se mantiene la integridad celu-
lar y tubular, la función renal mejorará cuando lo haga la
causa que lo condiciona. Una vez pautado el tratamiento
adecuado si no hay aumento de diuresis y/o descenso de
productos nitrogenados, estaremos ante una NTA de ori-
gen isquémico.
Si descartamos el origen hemodinámico del FRA, debere-
mos indagar sobre el antecedente de realización reciente
de pruebas diagnósticas (con contraste yodado), adminis-
tración de nuevos fármacos, hábitos tóxicos (drogas,
alcohol, etc.), o el uso de productos de herbolario, por
ejemplo, para descartar una etiología medicamentosa y/o
tóxica.
Debemos excluir otras causas de FRA parenquimatoso.
Sospecharemos enfermedad tromboembólica fundamen-
talmente en personas mayores, con antecedentes de arte-
rioesclerosis o de patología cardíaca potencialmente
embolígena. Cualquier fármaco, con independencia de la
dosis, puede dar lugar a una reacción de hipersensibilidad
y nos llevará a la sospecha de una nefritis túbulo-intersti-
cial aguda (NTIA), en especial si se acompaña de fiebre,
artralgias y exantema morbiliforme. Las NTIA también
pueden ser secundarias a infecciones y a enfermedades
sistémicas. Las enfermedades glomerulares pueden cursar
con FRA si son agudas o si siendo crónicas sufren una exa-
cerbación, especialmente tras un brote extracapilar. En
aquellas enfermedades glomerulares que cursan con
hematuria (como la nefropatía IgA) el origen del FRA
viene determinado por el efecto tóxico directo de los
hematíes sobre el epitelio tubular. Si, además, el paciente
presenta síntomas sistémicos (anorexia, fiebre, pérdida de
peso, artralgias, dolores óseos, hemoptisis, etc.) se sospe-
chará la existencia de una enfermedad glomerular secun-
daria a enfermedad sistémica: conectivopatías, neopla-
sias, vasculitis, etc. En un paciente afectado de FRA es
fundamental el análisis de orina. La existencia de proteinu-
ria moderada-severa es más frecuente en el FRA parenqui-
matoso secundario a glomerulonefritis, vasculitis, enfer-

nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS

■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 23
 TEMAS MONOGRÁFICOS

medades sistémicas y NTIA. El sedimento en la NTA
puede mostrar cilindros granulosos y/o hialinos de colo-
ración parduzca debido a detritos celulares del epitelio
tubular y la presencia de proteína de Tamm-Horsfall. Un
sedimento más activo con diversos cilindros, hematuria
y leucocitaria orienta hacia otras formas de FRA paren-
quimatoso. La eosinofiluria es típica de la NTIA inducida
por fármacos.
Existen diferentes índices urinarios que nos pueden ayu-
dar en la distinción entre FRA prerrenal y NTA. Cuando el
sodio urinario sea inferior a 20 mmol/l, la osmolaridad uri-
naria mayor de 500 mOsm/l, la excreción fraccional de
sodio (EFNa) menor del 1% y el cociente urinario/plasmá-
tico de la urea superior a 10 nos indica un origen prerre-
nal del FRA (tabla 7). La EFNa es el índice con mayor sen-
sibilidad y especificidad, en general se considera que valo-
res inferiores a 1 sugieren un origen prerrenal y los supe-
riores a 2 se verían en la NTA. Existen excepciones a esta
regla: el uso de diuréticos, la insuficiencia renal crónica, la
bicarbonaturia, la glucosuria y en la enfermedad de
Addison pueden aparecer valores de EFNa superiores a 2
en situaciones de fracaso prerrenal. Y, por el contrario, en
las NTA secundarias a mioglobina, hemoglobina y con-
trastes yodados, la EFNa en muchas ocasiones es inferior
a 1. Por ello algunos autores promueven que la excreción
fraccional de urea <35% es un índice más fidedigno de
FRA prerrenal27. En los casos excepcionales en los que se
sospeche una oclusión total bilateral de las arterias rena-
les o bien unilateral en pacientes con riñón único anató-
mico o funcional, si de forma precoz se puede analizar la
orina (ya que rápidamente el paciente queda en anuria)
observaremos que las concentraciones urinarias (sodio,
creatinina, etc.) son similares a las plasmáticas28.
Completaremos el estudio con la solicitud de diferentes
determinaciones sanguíneas más selectivas si sospechamos
FRA en el seno de enfermedades sistémicas (pruebas inmu-
nológicas, serologías, marcadores tumorales, entre otras).
Ante la sospecha de una causa vascular del FRA se realiza-
rá una ecografía-Doppler, y posterior angio-TC o estudios
angiográficos convencionales si fueran necesarios, evaluan-
do el riesgo-beneficio por la toxicidad añadida del contras-
te. En la NTA, con el Doppler evidenciamos un aumento de
la resistencia y disminución del flujo arterial en las arterias
interlobares, que revierte durante la fase de recuperación.
Se procederá a la realización de TC principalmente en los
cuadros obstructivos para visualización completa de uréte-
res y posibilidad de definir la causa de la obstrucción. La
biopsia renal se valorará ante la sospecha de enfermedades
glomerulares primarias o secundarias, NTIA y en el FRA de
más de 2 semanas de evolución.
El diagnóstico de NTA sigue siendo un diagnóstico
de exclusión (figura 3).
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Fracaso renal agudo prerrenal
El FRA aparece como consecuencia de multitud de proce-
sos que conduzcan a la disminución de la perfusión renal
(tabla 8)17,29,30:

Tabla 7
Índices urinarios

FRA prerrenal NTA FRA obstructivo NTIA FRA por oclusión arterial
Osmolaridad
urinaria >400 <350 300-400 300 300
Sodio en orina
(mmol/l) <20 >40 Variable 20 >100
Ureau/Ureap >10 <10 10 <10 1
Cru/Crp >20 <15 15 >15 <2
IFR <1 >2,5 Variable <1 o >2 >80
EFNa (%) <1 >2 Variable <1 o >2 >80

Cru: creatinina en orina; Crp: creatinina plasmática; IFR: índice de fallo renal; EFNa: excreción fraccional de sodio.
IFR = (Nau x Crp)/Cru
EFNa = [(Nau x Crp)/(Nap x Cru)] x 100

24 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS

■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 TEMAS MONOGRÁFICOS

Figura 3
Diagnóstico diferencial ante la sospecha de fracaso renal agudo.

Elevación de productos nitrogenados

∆ Cr <0,3 mg/dl ∆ Cr >0,3 mg/dl

Cr previa alterada Cr previa normal

IRC IRA

Normal Ecografía Vía dilatada

NO Factores prerrenales SÍ FRA obstructivo

NO Mejora con tratamiento

Datos de enfermedad glomerular

Datos de enfermedad vascular FRA prerrenal

Datos de enfermedad intersticial

Depósitos de cristales intrarrenales

Necrosis tubular aguda

Hipovolemia verdadera aparecer en el seno de patologías cardíacas (insuficiencia

La depleción de volumen intravascular verdadera puede
ser secundaria a pérdidas sanguíneas (hemorragia trau-
mática, quirúrgica, digestiva, o del posparto), pérdidas
digestivas (diarrea, vómitos, laxantes, abundante débito
por sonda nasogástrica), pérdidas renales (diuréticos, diu-
resis osmótica, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal
aguda), aumento de las pérdidas insensibles (fiebre, que-
maduras, taquipnea) o incluso la escasa ingesta de ali-
mentos (ancianos, enfermedades neurológicas degenera-
tivas). La depleción del volumen intravascular puede ocu-
rrir también como consecuencia de su paso al espacio
intersticial como sucede en el síndrome nefrótico, la mal-
nutrición, la pancreatitis, la peritonitis o el síndrome por
aplastamiento.
cardíaca, arritmias, taponamiento cardíaco), patologías
pulmonares que afectan al gasto cardíaco (TEP, HTP) o
fenómenos que produzcan vasodilatación sistémica y alte-
ración de la permeabilidad vascular (hepatopatía, sepsis,
shock anafiláctico, hipoxemia, síndrome de hiperestimula-
ción ovárica y fármacos como la IL-2 o el IFN)31-34.
Vasoconstricción renal
La caída de la perfusión renal se puede producir como
consecuencia de la vasoconstricción directa de la circula-
ción renal. Esto ocurre en procesos como el síndrome
hepatorrenal, la sepsis, el uso de sustancias alfaadrenérgi-
cas y la hipercalcemia.

Hipovolemia efectiva Adaptación de las respuestas adaptativas renales

La disminución del volumen circulante eficaz con volumen Los mecanismos que intentan compensar la disminución
intravascular conservado o incluso aumentado puede de la presión de perfusión renal mediante la vasodilata-

nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS

■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 25
 TEMAS MONOGRÁFICOS
Tabla 8
Etiología del fracaso renal agudo prerrenal
1. Hipovolemia verdadera:
1.a. Por depleción directa del volumen intravascular:
- Hemorragia: traumática, quirúrgica, digestiva, del
posparto
- Pérdidas gastrointestinales: diarreas, vómitos, laxantes,
débito por sonda nasogástrica
- Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, diabetes
insípida, insuficiencia suprarrenal aguda
- Pérdidas cutáneas y respiratorias: fiebre, quemaduras,
taquipnea
1.b. Por redistribución al espacio intersticial:
Síndrome nefrótico, malnutrición
Pancreatitis, peritonitis, obstrucción intestinal
2. Hipovolemia efectiva:
- Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, arritmias,
taponamiento cardíaco
- Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar
Vasodilatación sistémica:
- Fármacos: antihipertensivos, IL-2, IFN
- Hepatopatía
- Otros: sepsis, shock anafiláctico, hipoxemia, síndrome de
hiperestimulación ovárica
3. Vasoconstricción renal:
- Síndrome hepatorrenal, sustancias alfaadrenérgicas,
hipercalcemia, sepsis
4. Alteración de las respuestas adaptativas renales:
- Alteración de la vasodilatación de la arteria aferente 
vasoconstricción arteria aferente: AINE (inhiben biosíntesis
de PG renales), anticalcineurínicos
- Alteración de la vasoconstricción de la arteria eferente 
vasodilatación arteria eferente: IECA, ARA-I
ción de la arteria aferente y la vasoconstricción de la arte-
ria eferente se pueden ver interferidos a uno u otro nivel
o a ambos. La causa fundamental es el uso de fármacos,
siendo éstos un desencadenante cada vez más frecuente
de FRA prerrenal.
Antiinflamatorios no esteroideos
Cuando se detecta el descenso de la presión de perfu-
sión renal en la arteria aferente se produce un aumen-
to de la secreción de prostaglandinas. Éstas promue-
ven, entre otros mecanismos compensadores, la dilata-
ción de la arteria aferente a fin de garantizar la presión
26 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
de filtración glomerular. Los antiinflamatorios no este-
roideos (AINE) actúan inhibiendo la producción de las
prostaglandinas y, por lo tanto, impiden la vasodilata-
ción compensadora de la arteria aferente. Los antical-
cineurínicos suponen otro grupo de fármacos que pro-
ducen la vasoconstricción de la arteriola aferente. En
ambos casos (AINE y anticalcineurínicos) la vasocons-
tricción es reversible tras la retirada del fármaco en la
mayoría de ocasiones35.
Inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II
La acción deletérea de los inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) y de los antagonis-
tas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) se pro-
duce fundamentalmente en la arteriola eferente. Estos
fármacos disminuyen la síntesis y la acción de la angio-
tensina II. Ésta es la principal responsable de la vasocons-
tricción de la arteriola eferente en las situaciones de hipo-
volemia, de manera que el bloqueo de su acción impide
que se produzca la vasoconstricción compensadora de la
arteria eferente, con lo que desciende la presión de per-
fusión glomerular y secundariamente disminuye el filtra-
do glomerular. La suspensión del IECA suele revertir la
alteración de la función renal.
Fracaso renal agudo parenquimatoso
El fracaso renal agudo parenquimatoso puede definirse
como un deterioro brusco de las funciones renales con-
dicionado por la lesión anatómica de las distintas
estructuras: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos.
Este síndrome engloba, por tanto, enfermedades glo-
merulares agudas o agudizaciones de enfermedades
glomerulares crónicas, las diferentes formas de necrosis
tubular aguda, enfermedades túbulo-intersticiales agu-
das y patología vascular como vasculitis, enfermedad
ateroembólica o fenómenos de trombosis vascular que
condicionan infarto renal.
Necrosis tubular aguda
Es la causa más frecuente de FRA parenquimatoso en
general y de forma específica en los pacientes hospita-
lizados, tal y como se recoge en un estudio realizado
en la comunidad de Madrid2. Obedece al daño estruc-
tural de las células tubulares, del componente intersti-
cial y de la microvasculatura renal36. Estas alteraciones
 TEMAS MONOGRÁFICOS

están condicionadas fundamentalmente por dos tipos Tabla 9

de mecanismos: Causas de necrosis tubular aguda
1. Por isquemia prolongada en el caso de la NTA isquémica.
2. Por tóxicos en el caso de NTA nefrotóxica. Hemodinámicas Cirugía cardiovascular
Evolución de FRA prerrenal
La NTA posee una etiología muy diversa y debido a la cre- Tóxicas Antimicrobianos
ciente complejidad y comorbilidad de los pacientes que Contrastes yodados
tratamos, en la mayoría de los casos, es un proceso mul- Anestésicos
tifactorial (tabla 9)37. Inmunosupresores
Quimioterápicos
Drogas de abuso
Necrosis tubular aguda isquémica Hierbas chinas

La hipoperfusión renal, fundamentalmente en formas Pigmentos orgánicos Mioglobina: rabdomiólisis

severas o prolongadas de isquemia, puede condicionar - Traumatismos musculares,
la NTA. Los pacientes que presentan hipotensión en el ejercicio intenso, convulsiones
seno de cirugías, sangrado o sepsis, presentan riesgo - Hipertermia maligna
aumentado para desarrollar NTA isquémica, sobre todo - Isquemia muscular
en presencia de otras patologías asociadas. También las - Trastornos hidroelectrolíticos
formas de FRA prerrenal por hipovolemia o disminución (hipernatremia e hiponatremia,
del volumen circulante efectivo por insuficiencia cardía- hipofosfatemia, hipocalcemia)
ca o hepatopatía, pueden perpetuarse y condicionar - Trastornos endocrinológicos
una NTA isquémica. (cetoacidosis diabética,
hipotiroidismo severo)
El proceso subyacente de la NTA isquémica se desarrolla - Infecciones, tétanos
en varias fases, que incluyen la alteración de la perfusión - Tóxico: etanol, etilenglicol
renal (prerrenal), la iniciación, la ampliación, el manteni- Hemoglobinuria:
miento y la reparación. Estas fases tienen como resultado - Enfermedades hematológicas
una importante variedad de cambios histológicos como - Malaria
son la pérdida del borde «en cepillo» epitelial y de las - Prótesis mecánicas
células tubulares, dilatación focal del túbulo proximal, - Circulación extracorpórea
presencia de cilindros intratubulares y áreas de regenera- - Compuestos químicos
ción celular que aparecen durante la recuperación funcio- (anilinas, benceno)
nal. No obstante, es habitual que exista una disociación Depósito intratubular Nefropatía úrica
entre la severidad del fallo renal y los hallazgos histológi- Mieloma múltiple
cos, por lo que factores se han descrito otros factores que Hipercalcemia severa
pueden influir en el descenso del filtrado glomerular, co- Hiperoxalurias
mo son los siguientes38-41: Fármacos: sulfamidas,
1. La obstrucción de los túbulos colectores que tenofovir, indinavir
podría condicionar descenso de filtrado en un
número importante de nefronas. Otros Venenos
2. La activación del mecanismo de feedback túbulo- Metales pesados
glomerular y la consiguiente vasoconstricción Manitol
arteriolar por el aumento de concentración de EDTA
cloruro sódico detectado en la mácula densa. Pamidronato
3. La retrodifusión del fluido tubular en el epitelio dañado.
4. Apoptosis en epitelio proximal y distal.
5. Descenso del flujo sanguíneo en los capilares
peritubulares por obstrucción por acumulación men. La NTA es una complicación frecuente en la isque-
leucocitaria. mia severa y puede observarse en pacientes que han sido
sometidos a cirugía mayor o en casos de sepsis, funda-
Clínicamente, se diferencia del FRA prerrenal en que la mentalmente en pacientes mayores con otras comorbili-
hipoperfusión renal ocasiona daño en las células tubulares dades como insuficiencia renal crónica previa, diabetes
y no se produce recuperación tras la reposición de volu- mellitus, arteriosclerosis o desnutrición42.

nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS

■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 27
 TEMAS MONOGRÁFICOS

Necrosis tubular aguda nefrotóxica
El riñón es un órgano muy vascularizado y presenta una
gran capacidad de concentración de sustancias tóxicas en
el túbulo. Por ello es especialmente vulnerable a la acción
tóxica de numerosas sustancias, fármacos y compuestos
orgánicos. También es importante destacar la sinergia que
existe entre la hipoperfusión renal y la exposición a deter-
minados agentes nefrotóxicos. Además de la NTA nefro-
tóxica, los fármacos pueden inducir FRA por otros meca-
nismos (tabla 10).
Los aminoglicósidos son policationes, por lo tanto, pre-
sentan una pobre absorción digestiva, una escasa unión a
albúmina y una rápida excreción renal mediante filtración
glomerular. Producen nefrotoxicidad en el 10-20% de los
casos por acumulación en la corteza renal. Se presenta
como una NTA no oligúrica entre 7-10 días tras el inicio
del tratamiento. En general tiene buen pronóstico, pre-
sentando lenta recuperación de función renal, aunque se
han descrito casos de nefritis túbulo-intersticial irreversible
en pacientes con tratamientos prolongados a altas
dosis37,43. Parece que tobramicina es menos nefrotóxica
que gentamicina y que estreptomicina es poco nefrotóxi-
ca, pero dado el importante riesgo de ototoxidad se utili-
za muy poco. De forma experimental, amikacina es la
menos nefrotóxica. Para limitar el riesgo de nefotoxicidad
se recomienda la administración de los fármacos en una
dosis única diaria, a excepción de tobramicina, con la que
no se han evidenciado diferencias en cuanto a su acumu-
lación renal en dosis única respecto a infusión continuada.
Las cefalosporinas, la anfotericina B y polimixinas pue-
den condicionar NTA. La anfotericina B característica-
mente produce nefrotoxicidad cuando se administra
una dosis acumulada por encima de los 2 g. Las for-
mas liposomales de fármaco parece que pueden ser
menos nefrotóxicas37.
Los pigmentos orgánicos como hemoglobina y mioglobina
pueden causar FRA. El primer caso se produce en situacio-
nes que condicionen anemia hemolítica como la exposi-
ción a ciertos metales, transfusiones incompatibles o circui-
tos de circulación extracorpórea. En estas situaciones no

Tabla 10
Mecanismos de necrosis tubular aguda nefrotóxica

FRA prerrenal AINE: inhibición de mecanismo vasodilatador de PGE2 en arteriola aferente

IECA-ARA-II: inhibición vasoconstricción arteriola eferente
Anticalcineurínicos: vasoconstricción arteriolas aferente y eferente
Diuréticos: depleción de volumen

NTA por nefrotoxicidad Antibióticos, antivirales y antifúngicos: aminoglicósidos, vancomicina, pentamidina,

anfotericina B, foscarnet
Contrastes radiológicos
Inmunosupresores y antineoplásicos: cisplatino
Otros: metales, herbicidas, manitol

NTIA Antibióticos, antivirales y antifúngicos: penicilinas

y cefalosporinas, sulfamidas, glicopéptidos, quinolonas, eritromicina,
gentamicina, etambutol, aciclovir, foscarnet
AINE: ibuprofeno, piroxicam, indometacina
Diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida, ácido etacrínico
Anticonvulsionantes: fenitoína, diazepam, carbamazepina, valproato
Otros: alfametildopa, alopurinol, IECA, ciclosporina, sales de oro

Otros Glomerulonefritis (membranosa): sales de oro, penicilamina, AINE

Fenómenos de hipersensibilidad
Obstrucción intratubular por cristales:
- Sulfamidas
- Aciclovir
- Indinavir
- Ácido úrico (lisis tumoral)
Uropatía obstructiva por fibrosis retroperitoneal: metilsergida
Litiasis renal: triamtereno

28 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS

■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

suele visualizarse orina sonrosada (ya que el pm de la Hb
es de 65.000). En el caso de la rabdomiólisis, tanto el plas-
ma como la orina son sonrosados y es característica la
detección de «hemoglobina», en realidad mioglobina, en
la tira de orina sin visualización de hematíes en el sedimen-
to. En ambas situaciones deben instaurarse medidas enca-
minadas a la prevención del FRA como la alcalinización de
la orina y el aumento de volumen urinario (mediante
expansión de volumen y diurético, si es preciso).
La lista de fármacos nefrotóxicos es larga y en ella se inclu-
yen fármacos inmunusupresores, como el grupo de los
anticalcineurínicos; los solventes orgánicos que clásica-
mente se han empleado en intentos autolíticos; metales,
herbicidas o antivirales como el foscarnet.
Nefritis túbulo-intersticial aguda
La nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA) se define como
la inflamación aguda de los túbulos e intersticio renales.
La causa más frecuente de NTIA es farmacológica, con
una incidencia de hasta el 71% en algunas series, funda-
mentalmente la NTIA ligada a antibióticos (hasta en un
tercio de los casos), aunque también puede asociarse con
trastornos autoinmunes, infecciosos o neoplásicos44.
Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, como
náuseas y vómitos o malestar general. La tríada clásica
consistente en exantema, fiebre y eosinofilia se presenta
sólo en el 10% de los casos. Habitualmente se llega al
diagnóstico a través de la historia de exposición a un deter-
minado fármaco (lo que resulta muy complicado en
muchas ocasiones, ya que los pacientes suelen estar poli-
medicados), y a los hallazgos de laboratorio característicos
(datos de FRA, eosinofilia, EFNa alrededor del 1% y pre-
sencia en el sedimento urinario de leucocitos, hematíes,
cilindros leucocitarios y en algunas ocasiones eosinofiluria
y manifestaciones similares a las del síndrome de
Fanconi)45. El diagnóstico únicamente puede confirmarse
mediante biopsia renal, que en ocasiones se retrasa en
espera de que la función renal pueda recuperarse tras la
suspensión del fármaco, aunque algunos estudios afirman
que la instauración precoz de tratamiento con corticoeste-
roides mejora el pronóstico y se evidencia una mayor recu-
peración funcional46.
Fracaso renal agudo vascular
Embolia renal
Se trata de una entidad poco frecuente, pero es importan-
te la realización de un diagnóstico precoz ya que se trata
nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TEMAS MONOGRÁFICOS
de una entidad con mal pronóstico (con una mortalidad
cercana al 30%), y es potencialmente reversible. Cursan
con FRA los casos de oclusión completa de las 2 arterias
renales y de la arteria en caso de riñón único.
Clínicamente se presenta como FRA anúrico, y las concen-
traciones urinarias de sodio, creatinina y urea se acercan a
las concentraciones plasmáticas. En las situaciones de
oclusión parcial, puede presentarse deterioro funcional en
relación con la zona renal infartada. Pueden asociarse
también dolor abdominal en los flancos, periumbilical o
en la fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos47. En la ana-
lítica sanguínea suelen evidenciarse datos de citólisis: ele-
vación de LDH, fosfatasa alcalina y GOT. Son útiles para el
diagnóstico técnicas como el eco-Doppler y el renograma
isotópico, aunque el diagnóstico de certeza se realiza por
TC de alta resolución o arteriografía48.
Enfermedad ateroembólica
Es la consecuencia de la liberación de émbolos de coleste-
rol procedentes de placas ateroscleróticas de grandes
vasos y se depositan y ocluyen los vasos distales del
torrente circulatorio. Como consecuencia de ello se pro-
ducen manifestaciones clínicas renales, oculares, cerebra-
les, intestinales, pancreáticas o cutáneas. Suele presentar-
se como un FRA subagudo con microhematuria, en oca-
siones con cilindros hemáticos, leucocituria, eosinofiluria y
discreta proteinuria. Además, en la analítica sanguínea
puede detectarse consumo de complemento y eosinofi-
lia49. Es importante realizar una historia clínica completa
que recoja si el paciente ha tenido antecedentes de mani-
pulación endovascular (cirugía vascular, angiografías o
cateterismos cardíacos), habitualmente en las 8 semanas
previas, y la confirmación diagnóstica viene dada por la
visualización de cristales de colesterol en el análisis histo-
lógico de los órganos afectados (generalmente piel, por la
menor morbilidad de las biopsias cutáneas) o en los vasos
retinianos (placas de Hollenhorst)50.
Otros
Hay que considerar en el diagnóstico diferencial del FRA
parenquimatoso otras entidades como son las siguientes:
1. Microangiopatía trombótica, en la que se produce
trombosis arteriolar y capilar como sustrato histológico
del espectro clínico que engloba al síndrome hemolíti-
co-urémico (en el que predomina la afectación renal) y
a la púrpura trombótica trombocitopénica51.
2. Hipertensión arterial maligna, en la que pueden pro-
ducirse obliteración y necrosis fibrinoide arteriolar.
3. Glomerulonefritis: suele producirse FRA en el seno de
29
 TEMAS MONOGRÁFICOS
glomerulonefritis proliferativas como las postinfeccio-
sas, que cursan habitualmente como un síndrome
nefrítico y suelen tener buen pronóstico, con recupe-
ración funcional completa. Otros cuadros glomerulares
pueden cursar como una insuficiencia renal rápida-
mente progresiva asociada a proteinuria y a hematuria.
En el estudio histológico se visualizan semilunas como
reflejo del daño severo de las paredes capilares glome-
rulares52; en este grupo se encuentran las glomerulo-
nefritis mediadas por anticuerpos antimembrana basal
glomerular, las mediadas por inmunocomplejos, las
formas pauciinmunes y una variante combinante el
primer tipo con la forma pauciinmune.
4. Vasculitis sistémica: el FRA en estos casos suele venir
dado por la afectación glomerular en forma de glome-
rulonefritis necrosante con formación de semilunas,
necrosis cortical por oclusión arterial (en vasculitis de
grandes vasos) o hipertensión acelerada como en el
caso de la esclerodermia.
En todos estos cuadros, la confirmación diagnóstica se
realizará siempre mediante biopsia renal.
Fracaso renal agudo obstructivo
Las causas de FRA obstructivo difieren según la edad. En
la infancia predominan las anomalías anatómicas, en la
edad adulta, la litiasis y en pacientes mayores las causas
son la hiperplasia prostática y las neoplasias pelvianas:
vejiga, próstata, útero y recto (tabla 11). El FRA obstructi-
vo es más prevalente en pacientes de edad avanzada53.
El origen de la obstrucción puede ser intraluminal, intra-
mural o extraluminal. Entre las causas intraluminales se
incluyen la obstrucción intratubular (hematuria, mioglobi-
nuria, cristaluria asociada con fármacos como sulfamidas
y aciclovir, etc.) y la obstrucción del tracto urinario por
litiasis, coágulos, necrosis papilar o agregados fúngicos.
Las causas intramurales son el adenoma prostático, las
estenosis ureterales, las anomalías congénitas, tumores y
la microvejiga secundaria a tuberculosis o radioterapia.
Las causas extraluminales se deben fundamentalmente a
neoplasias y fibrosis retroperitoneal.
La clínica es variable y va a depender del lugar de la obs-
trucción, de si es completa o parcial, del carácter agudo o
crónico de la obstrucción, etc. Es frecuente el dolor debi-
do a la distensión de la vejiga, sistema colector o cápsula
renal, aunque suele ser mínimo o ausente en las obstruc-
ciones parciales o en aquellas que se establecen lenta-
mente. El sitio de la obstrucción determinará la localiza-
ción del dolor.
30 nefroPLUS 2010 Vol. 3 N.º 2 / TEMAS
■ ■ ■ MONOGRÁFICOS / DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tabla 11
Causas principales de fracaso renal agudo obstructivo
- Anomalías congénitas: ureteroceles. Valvas uretrales
posteriores. Vejiga neurógena
- Uropatías adquiridas: adenoma prostático. Litiasis.
Necrosis papilar
- Enfermedades malignas: neoplasias de próstata, vejiga,
uretra, cérvix y colon
- Patología ginecológica no maligna: asociada al embarazo.
Prolapso uterino/cistocele. Endometriosis
- Fibrosis retroperitoneal: idiopática. Asociada con
aneurisma aórtico. Yatrogénica. Traumática. Por fármacos
- Nefropatía aguda por cristales: úrica. Sulfamidas. Aciclovir
- Infecciones: cistitis bacteriana. Tuberculosis. Candidiasis.
Esquistosomiasis
El volumen urinario es variable. Ante toda anuria brusca o
bien si existen períodos alternativos de anuria/poliuria se
debe descartar, en primer lugar, un FRA osbtructivo. El
flujo urinario normal o incluso elevado no excluye un cua-
dro obstructivo como origen del FRA.
La ecografía abdominopélvica es la primera prueba diag-
nóstica que debe realizarse para valorar la morfología y el
tamaño renal y prostático, descartar signos que indiquen
dilatación de las vías urinarias y litiasis, y valorar la existen-
cia de retenciones agudas de orina o de importantes resi-
duos posmiccionales. Posteriormente, se valora la realiza-
ción de una TC para tener una mejor definición de la etio-
logía de la obstrucción o bien en aquellos casos que por
la clínica sean altamente sospechosos de FRA obstructivo,
pero en los que aún no se observa dilatación pielocalicial
en la ecografía.
Los índices urinarios son poco específicos en este tipo de
FRA, son similares al FRA prerrenal en la etapas iniciales
de la obstrucción y se asemejan a los de la NTA cuando
se reinstaura la diuresis.
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