J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 1-7 DOI

10.1007 / s00534-012-0566-y

GUÍA TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y

colecistitis aguda

TG13: Actualización Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y

colecistitis

Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Henry A. Pitt • Harumi Gomi • Masahiro Yoshida •
Toshihiko Mayumi • Fumihiko Miura • Dirk J. Gouma • O. James Jardín • Markus W. BÜCHLER •
Seiki Kiriyama • Masamichi Yokoe • Yasutoshi Kimura • Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Toshifumi Gabata •
Ryota Higuchi • Kohji Okamoto • Jiro Hata • Atsuhiko Murata • Shinya Kusachi • John A. Windsor •
Avinash N. Supe • Sunggyu Lee • Xiao-Ping Chen • Yuichi Yamashita • Koichi Hirata • Kazuo Inui •
Yoshinobu Sumiyama

Publicado en línea: 11 Enero 2013

Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012

Resumen En 2007, las Directrices de Tokio para la gestión de la
colangitis aguda y colecistitis (TG07) fueron primero publicado en el Revista
de Cirugía Hepatobiliar-pancreático. El objetivo fundamental de TG07 era
lograr los objetivos del TG07 a través del desarrollo de consenso entre los
especialistas en este campo en todo el mundo. Teniendo en cuenta una
situación, dicha validación y retroalimentación desde puntos de vista de los
profesionales clínicos eran indispensables. Lo que había sido señalado
desde la práctica clínica fue la baja sensibilidad diagnóstica del TG07 para la
colangitis aguda y la
presencia de divergencia entre la evaluación de la gravedad y el juicio clínico para
la colangitis aguda. En junio de 2010, hemos creado el Comité de Revisión de las
Directrices de Tokio para la revisión del TG07 (TGRC) y empezamos la validación
de TG07. Hemos creado también nuevos criterios de diagnóstico y los criterios de
evaluación de la severidad analizando retrospectivamente los casos de colangitis y
colecistitis aguda, incluidos los casos de Nonin inflamatoria enfermedad biliar,
recogidas de varias instituciones. TGRC mantuvo reuniones con un total de 35
veces, así como intercambios de correo electrónico internacionales con los
co-autores en el extranjero. El 9 de junio y 6 de septiembre de 2011 y el 11 de
abril,

T. Takada (&) F. Miura DJ Gouma

Departamento de Cirugía, Teikyo University School of Medicine, 2-11-1 Kaga, Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos
Itabashi-ku, Tokio 173-8605, Japón e-mail: takada@med.teikyo-u.ac.jp

DO Jardín
SM Strasberg Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU. MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg,
Alemania
JS Solomkin
Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati College of Medicine, S. Kiriyama
Cincinnati, OH, EE.UU. Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal Ogaki, Ogaki, Japón

HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de M. Yokoe
Indiana General de Medicina Interna del Hospital de la Cruz Roja Nagoya Daini, Nagoya, Japón

H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón Y. Kimura
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón T. Tsuyuguchi
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de Medicina de
T. Mayumi la Universidad de Chiba, Chiba, Japón
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón

123
2 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 1-7

2012, hemos realizado tres reuniones internacionales para el control clínico y revisión de las Palabras clave tríada GRADO infección biliar de colangitis aguda
Directrices de Tokio. A través de estas reuniones, el proyecto final de las Directrices de Tokio colecistitis aguda Charcot
actualizadas (TG13) se preparó sobre la base de las pruebas de análisis retrospectivos

multicéntrico. Para ser específico, la discusión se llevó a cabo la participación de los nuevos
Antecedentes antes de Tokio 2007 Directrices
criterios revisados ​de diagnóstico, y los nuevos criterios de evaluación de la gravedad, nuevos

owcharts fl de la gestión de la colangitis aguda y colecistitis, cuidado médico recomendado para los
colangitis aguda y colecistitis requieren tratamiento apropiado en la fase
que se había añadido nuevas pruebas, nuevas recomendaciones para el drenaje de la vesícula
aguda. colangitis aguda grave puede ocasionar la muerte prematura si no
biliar y antimicrobiano terapia, y el papel de la intervención quirúrgica. se introdujeron paquetes de
se proporciona atención médica adecuada en la fase aguda. Antes de la
gestión para la colangitis aguda y colecistitis difundan de manera efectiva con el nivel de evidencia
publicación de la Guía de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y
y el grado de recomendaciones. GRADO sistemas se utilizan para proporcionar el nivel de
colecistitis (TG07) en enero de 2007 [ 1 ], No había directrices prácticas en
evidencia y el grado de recomendaciones. TG13 mejoró la sensibilidad de diagnóstico para la
todo el mundo principalmente a la orientación colangitis aguda y
colangitis aguda y colecistitis, y presenta criterios con extremadamente bajas tasas de falsos
colecistitis.
positivos adaptadas para la práctica clínica. Por otra parte, se presentaron los criterios de

evaluación de la gravedad adaptados para su uso clínico, owcharts fl, y muchas nuevas
TG07 tuvo considerable influencia en la atención médica para las
modalidades diagnósticas y terapéuticas. Los haces para la gestión de la colangitis aguda y
infecciones biliares en todo el mundo en que claramente de fi ne los criterios de
colecistitis se presentan en una sección separada en TG13. y se presentaron muchas nuevas
diagnóstico y los criterios de evaluación de la gravedad de colangitis y
modalidades diagnósticas y terapéuticas. Los haces para la gestión de la colangitis aguda y
colecistitis aguda, la definición de lo que hasta entonces había sido ambigua.
colecistitis se presentan en una sección separada en TG13. y se presentaron muchas nuevas
TG07 ha proporcionado las normas internacionales para los criterios de
modalidades diagnósticas y terapéuticas. Los haces para la gestión de la colangitis aguda y
evaluación de diagnóstico y severidad. Esto ha permitido la comparación e
colecistitis se presentan en una sección separada en TG13.
integración de múltiples estudios (es decir, meta-análisis o revisiones
sistemáticas).

TG07 fue desarrollado inicialmente a través de los siguientes procesos.

Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están
Una reunión de consenso internacional se celebró en Tokio el 1 y 2 de abril de
disponibles a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
2006. Un total de 29 expertos de

T. Itoi UN Supe
Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad Médica Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y
de Tokio, Tokio, Japón el Hospital KEM, Mumbai, India

T. Gabata S. Lee
Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de Hepatobiliar Cirugía y Trasplante Hepático, Asan Medical Center, Universidad
Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón de Ulsan, Seúl, Corea

R. Higuchi X.-P. Chen

Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad Médica de Departamento de Cirugía, Cirugía Hepática Centro, Hospital
Mujeres de Tokio, Tokio, Japón de Tongji, Tongi Medical College, Huazhong Universty de
Ciencia y Tecnología, Wuhan, China
K. Okamoto
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu Yahata, de Kitakyushu,
Japón Y. Yamashita
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka,
J. Hata Japón Fukuoka University
Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de Medicina de Kawasaki,
Okayama, Japón K. Hirata
Departamento de Medicina Interna, Hospital de Segunda Enseñanza, Fujita Escuela de
A. Murata Medicina de la Universidad de Salud, Nagoya, Aichi, Japón
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Comunitaria, Escuela de
Medicina de la Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, de
Kitakyushu, Japón K. Inui
Departamento de Cirugía I, Sapporo Medical University Hospital, Sapporo,
S. Kusachi Hokkaido, Japón
Departamento de Cirugía, Universidad del Centro Médico del Hospital Toho Ohashi,
Tokio, Japón Y. Sumiyama
Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Toho
JA Windsor
Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 1-7 3

22 países y expertos japoneses en este campo asistieron a la reunión. Para tabla 1 Resumen de las citas de TG07 (entre enero de 2007 diciembre de 2011)
obtener el consenso, se utilizó un sistema de votación. A medida que el producto
final de esta reunión de consenso internacional, TG07 [ 2 ] Fue publicado en 2007. Número de papeles en TG07 citó al menos una vez 14

Número total de veces que se cita 209

El proceso de preparación era de ninguna manera fácil. TG07 era guías Número de artículos que citan documentos en TG07 122
de práctica clínica primeros del mundo en la gestión de la colangitis aguda y Número de publicación de artículos de revistas que citan documentos en TG07 77
colecistitis. Hubo muchos obstáculos que superar. La preparación de TG07
marcha de acuerdo con el principio de la medicina basada en la evidencia.
Sin embargo, debido a la ausencia de criterios diagnósticos y criterios de
evaluación de la gravedad, los estudios disponibles en ese momento eran
muy pocos en número, e incluso si no se extrajo pruebas, los criterios
carecían de unidad y los contenidos eran a menudo ambigua. Además, los
artículos que se discutirán incluyen métodos de diagnóstico y toma de
decisiones clínicas, tales como la selección de los agentes antimicrobianos
y su penetración biliar, la vía y el momento de drenaje biliar, el momento de
la intervención quirúrgica, y asociada a la salud (por ejemplo,
postoperatorio) colangitis y colecistitis. Se tardó una enorme mucho tiempo
para cubrir las directrices generales.

Figura 1 Número anual de citas de TG07

5.2

3.9

El análisis de citas 2007-2011 de TG07 6.5

33.8
11.7
TG07 ha sido citado ampliamente desde su publicación. El número de
artículos que citaron TG07 [ 1 , 3 - 5 ] Ha ido aumentando cada año [ 6 ] Y ha 14.3

llegado a aproximadamente 209 tratados. Esos tratados se han citado en

los libros de texto de la cirugía, medicina interna, y directrices de
infecciones abdominales [ 7 - 9 ]. El signi fi cado de esto es que TG07 ha
tenido considerable influencia en la educación médica y se ha convertido
difundido en todo el mundo como un estándar global.
Figura 2 Categorías de los artículos de la publicación de revistas que citan documentos en TG07 ( n = 77)

Los resultados de la encuesta que examinó el número de citas de TG07

hasta diciembre de 2011 muestran que el número total de citas de TG07 fue
1.6
de 209 en 2009 (tabla 1 ). El número de citas que se producen cada año 1.6

desde 2007 se presenta en la Fig. 1 . 11.5

32.8
23.8
El número de revistas que citó TG07 era 77. La figura 2 proporciona un
desglose de los campos de las revistas que citan TG07.
28.7
Había 112 tratados que habían sido citados a partir TG07. Figura 3 proporciona
un desglose de las zonas residenciales de los autores. Mesa 2 muestra los
tipos de artículos que citó TG07. De los 76 tratados originales, 20 (26,3%)
Fig. 3 origen geográfico de los autores citan papeles en TG07 ( n = 122)
fueron citadas en secciones de métodos (Fig. 4 ). La citación de tratados
originales en secciones de métodos ha estado en un rápido aumento desde
2011 (Fig. 5 ). De los tratados citados en las secciones de métodos, los
estudios se han realizado en 17 títulos relativas a los criterios de diagnóstico y Necesidades de revisión del TG07

/ o criterios de evaluación de la gravedad (fig. 4 ). En resumen, TG07 ha sido

citado en revistas en diversos campos de todo el mundo, aunque se sumaron 1. El desarrollo de directrices basadas en la evidencia, la práctica clínica y la

las citas sólo 5 años. evaluación

La publicación de TG07 activar la presentación de los criterios internacionales
de diagnóstico y primera evaluación de la gravedad

123
4 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 1-7
Tabla 2 Tipos de artículos que citan TG07
Tipos de artículos
Artículo original
revisión
Reporte de un caso
Guía
Otros
Total
En 17 artículos, los pacientes fueron diagnosticados de acuerdo con los criterios de diagnóstico y
evaluación de la gravedad de la TG.
Fig. 4 Sección donde citada en artículos originales ( n = 76)
Fig. 5 número anual de artículos originales que citan documentos en TG07
criterios [ 1 , 3 - 6 ] Y, al mismo tiempo, la presentación de los criterios de
mejora de la calidad de la atención médica en todo el mundo, y la utilidad
de TG07 se ha convertido en un objetivo de la evaluación de puntos de
vista clínicos [ 10 ,
11 ]. TG07 debería haber sido elaborado principalmente sobre la base de
pruebas. Sin embargo, debido a la escasez de pruebas, que se completó
mediante la combinación de '' mejor evidencia disponible '' y el conocimiento en
todo el mundo cultivado en la reunión de consenso internacional. Por lo tanto,
una prueba por los médicos por su utilidad es indispensable. TG07 ha llegado a
la etapa en la que se puede mejorar aún más sobre la base de la evidencia y el
consenso, así como la retroalimentación de la práctica clínica.
En general, tras la publicación de guías de práctica clínica, los nuevos
hallazgos son reportados en relación con el diagnóstico
123
Desarrollar Guías Clínicas
La evidencia y el consenso basado
Nº de artículos
76 (62,3%)
20 (16,4%) publicación y evaluación
distribución
11 (9.0%)
7 (5,7%)
8 (6,6%)
Directrices para el uso
122
Fig. 6 ciclo de pruebas prácticas
y métodos terapéuticos. Por lo tanto, las guías de práctica clínica requieren
actualización y revisión periódica [ 12 ]. En vista de estas circunstancias, se
requiere también un proceso de revisión basada en la evidencia para el TG07.
Después de su publicación, una valoración de los clínicos ha tenido lugar en
relación con la difusión / uso y los resultados se están haciendo buen uso de
para futura revisión (Fig. 6 ).
2. Validez de TG07
Teniendo en cuenta la valoración crítica de TG07, hay problemas en su
aplicación en la práctica clínica. En primer lugar, la sensibilidad de la colangitis
aguda es baja. En segundo lugar, hay aspectos poco prácticos en los criterios
de evaluación de la gravedad de colangitis aguda moderada tales como decidir
el momento de drenaje biliar. Había discordancias entre el juicio clínico de los
médicos y el nivel de gravedad de la utilización de criterios de evaluación de la
gravedad TG07.
Proceso de la elaboración de las Directrices de Tokio 2013 (TG13)
1. La Primera Reunión Internacional para el desarrollo de TG13
El 9 de junio de 2011, se celebró la primera Reunión Internacional de
Evaluación Clínica y revisión de las Directrices de Tokio. En esta reunión,
se dejó en claro que: (1) TG07 debe actualizarse debido a la presencia de
divergencia entre TG07 y entornos clínicos reales; (2) la validez de los
criterios de diagnóstico para la colangitis aguda fue a ser investigado
sobre la base de análisis retrospectivo de pacientes con colangitis aguda
recogido de múltiples instituciones; (3) no hubo divergencia entre la
evaluación de la gravedad y el juicio clínico para la colangitis aguda.
2. La Segunda Reunión Internacional para el Desa-
ción de TG13
El 6 de septiembre de 2011, se llevó a cabo la Segunda Reunión
Internacional de Evaluación Clínica y revisión de las Directrices de Tokio. En
la reunión, los planes de acción globales para las nuevas directrices se
determinaron con el proyecto de revisión de la TG07 y los grados de reciente
introducción de la Recomendación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 1-7
sistemas (grado) para proporcionar los niveles de evidencia y grado de
recomendaciones. En esta reunión, la terapia antimicrobiana se discutió
principalmente. El uso de las dos reuniones internacionales mencionadas
anteriormente como base, el trabajo de revisión de TG07 comenzó en 2011.
3. El estudio de validación para la colangitis aguda fue pre-
SENTED en Kiriyama et del al. de papel [ 13 ].
4. El estudio clínico para la triada de Charcot fue también
descrito en Kiriyama et del al. de papel [ 13 ].
5. El estudio de validación para la colecistitis aguda fue pre-
SENTED en Yokoe et del al. de papel [ 14 ].
6. Tercer Encuentro Internacional para el desarrollo de
TG13
El 11 de abril de 2012, se llevó a cabo la Tercera Reunión Internacional
para la Evaluación Clínica y Revisión de las directrices de Tokio. En esta
reunión, el proyecto final de las Directrices de Tokio actualizados se preparó
sobre la base de la evidencia de los estudios de validación de TG07. Para
empezar, se llevó a cabo una discusión entre los nuevos criterios diagnósticos
actualizados para el que se había mejorado la sensibilidad y la especificidad,
los nuevos criterios de evaluación de la severidad adaptados para recibir
atención médica práctica, las nuevas owcharts fl preparados para reducir la
divergencia entre la evidencia y la atención clínica, se recomienda atención
médica a que se había añadido nuevas pruebas, la nueva idea de drenaje de la
vesícula biliar y los métodos de drenaje en el uso clínico, los antimicrobianos
terapia, y el papel de quirúrgico
intervención.
El concepto y la metodología de gestión de paquetes se introdujo y se
discuten como herramientas para la efectiva difusión e implementación de
guías de práctica clínica mediante la utilización de los sistemas de grado para
la evaluación de pruebas, y el concepto del grado de recomendación. Como
los resultados de la Tercera Reunión Internacional para la Evaluación Clínica
y Revisión de las directrices de Tokio, el proyecto final se preparó a través de
una conferencia internacional de correo electrónico con el extranjero
co-autores. Por lo tanto TG13 se formuló.
Los sistemas GRADO
La valoración de la prueba y la graduación de las recomendaciones en
TG13 se basa en los sistemas reportados grado en 2004 y 2008 por el
equipo de trabajo para el grado [ 15 - 17 ]. La evaluación de la calidad de la
evidencia y la fuerza de la recomendación se muestran en las figuras. 7 y 8 ),
Respectivamente.
En la evaluación de la calidad de las pruebas, el nivel de evidencia es
clasificada como '' alto '' (nivel A) '', moderada '' (nivel B), '' bajo '' (nivel C), o ''
muy bajo '' (nivel D). Un ensayo aleatorio es, en general, clasificados como
tener pruebas de alto nivel. Sin embargo, debido a las limitaciones en cada
estudio,
5
la calidad del estudio fue re-evaluado sobre la base de las limitaciones y el cuerpo
de evidencia fue re-clasificados como 'prueba '' moderado'. Los estudios de
observación (un estudio no aleatorio, un estudio de cohorte, o de un estudio de
casos y controles) son clasificados como tener evidencia de bajo nivel en general.
El conjunto de pruebas puede ser actualizado a '' alto nivel '' si tiene signi fi cativa
influencias en la práctica clínica. Las series de casos o casos son clasificados
como tener muy bajo pruebas, en general. Es extremadamente raro que el cuerpo
de evidencia es re-clasi fi a un nivel superior. Sin embargo, los informes de casos
de muertes debidas a complicaciones o efectos secundarios de los casos signi fi
cativas pueden considerarse como un nivel más alto.
La fuerza de las recomendaciones fue clasificado como '' alto (fuerte) ''
(recomendación 1) y '' bajo (débil) '' (recomendación 2). Cuatro factores que
determinan la fuerza de las recomendaciones son: (1) la calidad de las
pruebas; (2) sentido de valor y la preferencia del paciente (menos carga
para los miembros del personal y pacientes); (3) netos bene fi cios y costos
/ fuente (ahorro de costes); y (4) beneficios y perjuicios carga (beneficios y
riesgos). La decisión general se hace tomando en cuenta estos cuatro
factores. recomendaciones fuertes y débiles se determinaron luego por el
Comité de Revisión de las Directrices de Tokio. Una fuerte recomendación
sugiere que los efectos deseables superan claramente los efectos
indeseables y se aplica a las recomendaciones de los cuales más del 70%
de los miembros del Comité de Revisión de las Directrices de Tokio estado
de acuerdo. El uso de '' Recomendamos ... '' Ha sido adoptado para el estilo
de la expresión. Una recomendación débil muestra que los efectos
deseables exceden probablemente efectos no deseados y el uso de ''
Sugerimos ... '' ha sido adoptado.
La recomendación 1 nivel A (recomendación fuerte; nivel de evidencia
alta), 1B, 1C, 1D, 2A, 2B, 2C, y 2D (débil recomendación; nivel de
evidencia muy baja) se muestran al final de recomendaciones. Sin
embargo, los casos con fuerte recomendación (recomendación 1) pueden
incluir aquellos casos para los cuales '', para llevar a cabo ... '' Es muy
recomendable y aquellos para los que no '', para llevar a cabo ... '' Es muy
recomendable.
Introducción de los paquetes para la gestión de la colangitis aguda y
colecistitis
Presentamos y discutimos el concepto y el método de gestión de paquetes en
TG13. objetivos de hormigón y efectos esperados de los haces son los
siguientes: (1) para lograr un mejor pronóstico mediante el uso de haces de
métodos de tratamiento con evidencia presentada en las directrices (TG13); (2)
para lograr un mayor cumplimiento y eliminar las barreras entre las instituciones
mediante la presentación de una lista de directrices en forma de haces; (3) para
llevar a cabo un estudio que implica el cumplimiento de los artículos de la
atención médica recomendados por
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 1-7

Fig. 7 sistema GRADE (calidad de

la calidad inicial de Diseño del estudio menor si mayor si
evidencia) [ 15 - 17 ]
pruebas

Alto ECA, revisión Las limitaciones del estudio: La magnitud del efecto:
sistemática, 1 2 Grave Muy 2 Muy fuerte 1
metaanálisis grave Strong
Inconsecuencia:
Moderar
1 2 Grave Muy gradiente de

grave dosis-respuesta
Bajo estudio observacional
indirecto: 1
(estudio de cohorte, estudio
1 2 Grave Muy
de casos y controles
grave Todos los factores de

Impresión: confusión plausibles habrían

Muy bajo Cualquier otra prueba 1 2 Grave Muy reducido el efecto

(series de casos, estudio grave

de caso) El sesgo de publicación 1 2 1
probable Muy probable

Definición: La calidad general de las pruebas a través de los estudios para el resultado

Un alto nivel el nivel B Moderado Nivel C Baja nivel D Muy bajo

1. ¿Cómo juzgar a un Grado de recomendación totalmente juicio con referencias

pruebas, el daño y el beneficio

Grado de comprobación ABCD 1. Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Mayumi T, Sekimoto M, et al.
Antecedentes: Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y
la preferencia del paciente Sí, no hay daño y el
colecistitis. J hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14: 1-10.
beneficio Si no
Rentabilidad Si no 2. Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y colecistitis. Actas de
2. ¿Cómo mostrar un grado de recomendación de 2 pasos una reunión de consenso, abril de 2006, Tokio, Japón. J Hepatobiliar Pancreat
Recomendación 1 : Recomendación fuerte (Do it, No lo haga): Surg. 2007; 14: 1-121.
3. Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Diagramas
Más de 70 de los médicos clínicos estarán de acuerdo
de flujo para el diagnóstico y tratamiento de la colangitis aguda y colecistitis:
= Recomendamos
directrices de Tokio. J hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14: 27-34.
recomendación 2 recomendación débil (probablemente hacerlo,
Probablemente no lo haga) 4. Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida
Menos de 70 estarán de acuerdo = Sugerimos M, et al. Criterios para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de colangitis aguda:
directrices de Tokio. J hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14: 52-8.
Fig. 8 sistema de grado (grado de recomendación) [ 15 - 17 ] 6
5. Hirota H, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Criterios para el
diagnóstico y evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda: directrices de
las directrices y proporcionar directrices para la realización de una encuesta sobre los Tokio. J hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14: 78-82.
cambios en la atención médica antes y después de la publicación de TG13.
6. Strasberg SM. colecistitis aguda litiásica. N Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.

Resumen
Este documento presenta los antecedentes de TG07, su impacto clínico
desde la publicación, la valoración clínica que emerge de la investigación
clínica, el proceso de revisión del TG07, y el desarrollo de TG13. Preciso
que las directrices de evaluación y revisión continua. TG13 se ha
desarrollado para mejorar la calidad de la atención médica a los pacientes
con colangitis aguda y colecistitis. Las directrices deben ser ampliamente
utilizados y son necesarios estudios clínicos prospectivos para seguir
mejorando en el futuro cercano.
El conflicto de intereses Ninguna.
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GUÍA TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y

colecistitis aguda

TG13 terminología actual, la etiología y la epidemiología de la colangitis aguda y

colecistitis

Yasutoshi Kimura • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Henry A. Pitt • Dirk J. Gouma • O. James Jardín •
Markus W. BÜCHLER • John A. Windsor • Toshihiko Mayumi • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura •
Ryota Higuchi • Toshifumi Gabata • Jiro Hata • Harumi Gomi • Christos Dervenis • Wan-Yee Lau •
Giulio Belli • Myung-Hwan Kim • fi Sera n C. Hilvano • Yuichi Yamashita

Publicado en línea: 11 Enero 2013

Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012

Resumen Al referirse a la evidencia en las Directrices para Tokio 2007
(TG07), así como la evidencia obtenida posteriormente, la discusión se
llevó a cabo sobre la terminología, etiología, y los datos epidemiológicos.
En particular, los nuevos hallazgos han acumulado sobre la aparición de
los síntomas en pacientes con cálculos biliares, colecistitis frecuencia de
graves y colangitis, colecistitis y aparición de colangitis después de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y medicamentos, la tasa
de mortalidad y la tasa de recurrencia. La etiología primaria de la colangitis
aguda /
material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 /
s00534-012-0564-0 ) Contiene material suplementario, que está disponible para los
usuarios autorizados.
colecistitis es la presencia de piedras. Al lado de las piedras, la más signi
etiología fi no puede de colangitis aguda es la estenosis benigna / maligna del
tracto biliar. Por otro lado, hay otro tipo de colecistitis aguda, colecistitis aguda
alitiásica, en el que las piedras no están implicados como factores causantes.
Los factores de riesgo para la colecistitis aguda alitiásica incluyen cirugía,
trauma, quemadura, y la nutrición parenteral. Después de 2000, la tasa de
mortalidad de la colangitis aguda ha sido aproximadamente 10%, mientras que
la de la colecistitis aguda ha sido en general menos de 1%. Después de la
publicación del TG07, los criterios de diagnóstico y los criterios de evaluación
de la gravedad fueron estandarizados, y la distribución de los casos según la
gravedad y la comparación de los datos clínicos entre las poblaciones objetivo
se han vuelto más subjetiva. El concepto de

Y. Kimura (&) MW BÜCHLER

Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania
Escuela de Medicina de la S-1, W-16, Chuo-ku, Sapporo 060 a 8543
Universidad de Medicina, Japón e-mail: kimuray@sapmed.ac.jp
JA Windsor
Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda
T. Takada F. Miura
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
SM Strasberg Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU. M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de R. Higuchi
Indiana Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad
Médica de Mujeres de Tokio, Tokio, Japón
DJ Gouma
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos T. Gabata
Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de
Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón
DO Jardín
Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido

123

Las infecciones asociadas a la salud es importante en el tratamiento actual de
la infección. El tratamiento de la colangitis aguda y colecistitis difiere
sustancialmente de la de las infecciones adquiridas en la comunidad.
Colangitis y colecistitis como las infecciones asociadas a la salud se describen
claramente en las Directrices de Tokio actualizadas (TG13).
Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están
disponibles a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13. html .
Palabras clave Terminología Etiología colangitis aguda Epidemiología colecistitis colangitis aguda es una condición mórbida con aguda en la inflamación y la
aguda
Introducción
infección aguda biliar comprende conceptos de enfermedad múltiples y se
separa en su mayoría en [ 1 ] Colangitis aguda, una enfermedad infecciosa
sistémica que es de vez en cuando en peligro la vida y requiere de
tratamiento inmediato, y [ 2 ] Colecistitis aguda, con frecuencia presentan un
curso clínico leve.
La de fi nición, la fisiopatología y la epidemiología de la colangitis aguda se
presentan en las Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y
chlecystitis 2007 (TG07) [ 1 ], Mientras que las Directrices de Tokio actualizadas
(TG13) presentan datos más subjetivos adquiridos a lo largo de la revisión de
Japón J hepatobiliar Pancreat Sci Universidad de Fukuoka (2013) 20: 8-23
TG07. En cuanto a los datos de los ensayos clínicos actuales, en particular, los
datos relativos a la frecuencia de casos graves,
J. Hata
Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de Medicina de Kawasaki,
Okayama, Japón
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón
C. Dervenis
Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas, Grecia
W.-Y. Lau
Facultad de Medicina de la Universidad China de Hong Kong, Hong Kong,
Hong Kong
G. Belli
Cirugía General y HPB, Hospital Loreto Nuovo, Nápoles, Italia
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea
SC Hilvano
Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina del Hospital General de
Filipinas-Universidad de las Filipinas, Manila, Filipinas
Y. Yamashita
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka,
9
la tasa de mortalidad y la tasa de recurrencia se introducen junto con los datos
epidemiológicos.
Terminología
colangitis aguda
De fi nición
infección en el conducto biliar [ 1 , 2 ].
fisiopatología
El inicio de la colangitis aguda implica dos factores: (1) el aumento de
bacterias en el conducto biliar, y (2) elevado presión intraductal en el
conducto biliar que permite la translocación de bacterias o endotoxinas en el
sistema vascular y linfático (re linfático / colangiopancreatografía venosa fl
ux) . Debido a sus características anatómicas, el sistema biliar es probable
que sea afectada por la presión intraductal elevada. En la colangitis aguda,
conductillos biliares tienden a ser más permeable a la translocación de
bacterias y toxinas con la presión biliar intraductal elevada. resultados este
proceso en infecciones graves y mortales tales como absceso hepático y
sepsis [ 1 ].
aspecto histórico de la terminología
Los signos de fiebre hepática fiebre hepática era un término usado por vez
primera por Charcot en su informe publicado en 1887 [ 3 ]. fiebre intermitente
acompañada de escalofríos, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho,
ictericia y se han establecido como la tríada de Charcot.
colangitis aguda obstructiva colangitis aguda obstructiva se define por
Reynolds y Dargan [ 4 ] En 1959 como un síndrome que consiste en letargo
o confusión mental y de choque, así como fiebre, ictericia y dolor
abdominal causado por la obstrucción biliar. Indicaron que la
descompresión quirúrgica de emergencia biliar era el único procedimiento
eficaz para el tratamiento de la enfermedad. Estos cinco síntomas fueron
así llamados pentada de Reynold.
clasi fi cación de Longmire pacientes clasi fi Longmire con tres
características de la fiebre intermitente acompañados de escalofríos y
temblores, dolor abdominal cuadrante superior derecho, y la ictericia como
colangitis aguda supurativa, y aquellos con letargo o confusión mental y de
choque, junto con la tríada como colangitis supurativa obstructiva aguda
(AOSC). También informó que este último corresponde a la morbilidad de la
colangitis aguda obstructiva tal como se define por Reynolds [ 5 ].
123
10 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23

Sin embargo, los términos tales como colangitis aguda obstructiva y
colangitis supurativa obstructiva aguda (AOSC) no son apropiados como
terminología clínica actual debido a que su definición es conceptual y
ambiguo.
Colangitis aguda / colecistitis como las infecciones asociadas a la salud
Patológica clasificacion
(1) colecistitis edematosa: primera etapa (2-4 días) los
vesícula biliar tiene fluido intersticial con capilares y vasos linfáticos
dilatados. La pared de la vesícula biliar es edematosa. tejido de la
vesícula biliar es histológicamente intacto con edema en la capa
subserosa [ 1 ]. (2) Necrotizante colecistitis: segunda etapa (3-5 días) los

En las directrices / SIS de EE.UU. IDSA sobre la infección abdominal, colangitis aguda
/ colecistitis se refiere a la infección de las vías biliares que se ha desarrollado en
cualquiera de los siguientes pacientes: pacientes con antecedentes de menos de 12
meses de estancia hospitalaria, los pacientes sometidos a diálisis, pacientes estancia
en la enfermería casa / centro de rehabilitación, y los pacientes en un estado
inmunocomprometidas [ 6 ].
vesícula biliar tiene cambios edematosos con áreas de hemorragia y
necrosis. Cuando la pared de la vesícula biliar está sujeto a presión
interna elevada, la sangre de flujo está obstruido con evidencia
histológica de la trombosis vascular y la oclusión. Hay áreas de
necrosis difusa pero son super fi cial y no involucran a todo el
espesor de la pared de la vesícula biliar [ 1 ] (Higo. 1 ).

Ese concepto se ha extrapolado, y colangitis aguda / colecistitis como

una infección nosocomial en Japón se refiere a la infección que se ha
desarrollado en los pacientes (decúbito largo plazo, el ingreso en clínica de una

reposo, gastrostomía, traqueotomía, que se repite la neumonía por

aspiración, úlceras por presión, ureteral la colocación del catéter, la historia
de infección postoperatoria reciente, o se somete a terapia antimicrobiana
debido a otras enfermedades) en riesgo de tener bacterias resistentes
(bacterias con una concentración mínima inhibitoria alta, MIC). Esas
infecciones deben ser tratadas de forma independiente de las infecciones
requerida en la comunidad.

colecistitis aguda

De fi nición

segundo
Agudos en la enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar, a menudo atribuibles a los

cálculos biliares, pero muchos factores, tales como la isquemia, trastornos de la

motilidad, lesión química directa, las infecciones por microorganismos, protozoo y

parásitos, enfermedades del colágeno, y la reacción alérgica también están involucrados

[ 1 ].

fisiopatología

En la mayoría de los pacientes, los cálculos biliares son la causa de la

colecistitis aguda. El proceso es uno de obstrucción física de la vesícula
biliar en el cuello o en el conducto cístico por un cálculo biliar. Esta
obstrucción se traduce en aumento de la presión en la vesícula biliar. Hay
dos factores que determinan la progresión de la colecistitis aguda, el grado
de obstrucción y la duración de la obstrucción. Si la obstrucción es parcial
y de corta duración, el paciente experimenta cólico biliar. Si la obstrucción
Figura 1 Necrotizante colecistitis. una imágenes TC con contraste muestran discontinuidad de
es completa y de larga duración, el paciente desarrolla una colecistitis la pared de la vesícula biliar, lo que sugiere la posible presencia de necrosis en una porción de
aguda. Si el paciente no recibe tratamiento temprano, la enfermedad se la pared. segundo pieza de resección extensa que muestran la caída-off de la membrana de la

vuelve más grave y complicaciones puede ocurrir [ 1 ]. vesícula biliar, la erosión, úlcera, y la fascia expuesta. Histológicamente, necrosis de la pared
de la vesícula biliar y supurativa inflamación absceso acompaña (datos no mostrados) se
observaron con desfibrilación y la regeneración de epitelio hiperplásico como fondo

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23 11

(3) colecistitis supurativa: 3ª etapa (7-10 días) los posición, el movimiento pendular en el ante la flexión posición,
pared de la vesícula tiene células blancas de la sangre que se hiperperistaltismo de los órganos cerca de la vesícula biliar, la
presentan áreas de necrosis y supuración. En esta etapa, el proceso de defecación, y golpe en el abdomen.
reparación activa de la inflamación es evidente. La vesícula biliar
ampliada comienza a contraerse y la pared se engrosa debido a la
formas avanzadas de y el tipo de complicaciones de la colecistitis aguda [ 1
proliferación fibrosa. abscesos internos se observaron y no involucran a
]
todo el espesor de la pared. abscesos pericolecístico también están
presentes [ 1 ] (Higo. 2 ).
(1) La perforación de la vesícula biliar: La perforación de la gall-
vejiga es causada por colecistitis aguda, lesiones o tumores, y se
(4) colecistitis crónica: colecistitis crónica se presenta
produce con mayor frecuencia como resultado de isquemia y necrosis de
después de la aparición repetida de ataques colecistitis leves, y se
la pared de la vesícula biliar. (2) peritonitis biliar: peritonitis biliar se
caracteriza por la atrofia de la mucosa y la fibrosis de la pared de la
produce con la
vesícula biliar. También puede ser causado por la irritación crónica de
entrada en la cavidad peritoneal de fugas de bilis debido a diversas
grandes cálculos biliares y, a menudo puede inducir la colecistitis aguda
causas incluyendo perforación colecistitis inducida por la vesícula biliar,
[ 1 ]. Aguda en colecistitis crónica se refiere a infección aguda que se ha
trauma, y ​un catéter separado durante el drenaje biliar y la sutura
producido en la colecistitis crónica [ 7 , 8 ] (Higo. 3 ). Histológicamente, la
incompleta después de la operación biliar. (3) absceso pericolecístico: Un
invasión de neutrófilos se observa en la pared de la vesícula biliar con
estado mórbido en el que
colecistitis crónica que acompaña celular de linfocitos / plasma

perforación de la pared de la vesícula biliar está cubierto por los

la infiltración y
tejidos circundantes junto con la formación de abscesos alrededor de la
fibrosis.
vesícula biliar (4) Fístula biliar: Una fístula biliar puede ocurrir entre la

vesícula biliar y el duodeno después de un episodio de colecistitis

aguda. Esto es causada generalmente por una gran piedra de la
Formas especiales de colecistitis aguda
vesícula biliar erosionando través de la pared de la vesícula biliar en el
duodeno. Si la piedra es de tamaño grande, el paciente puede
(1) colecistitis alitiásica: colecistitis aguda sin
desarrollar íleo biliar con la piedra causando obstrucción mecánica del
colecistolitiasis (2) colecistitis xantogranulomatosa: colecistitis
intestino delgado en la válvula ileocecal.

caracterizado por el engrosamiento xantogranulomatosa de la pared de

la vesícula biliar [ 9 ] Y la presión intra-vesícula biliar elevada debido a
piedras con una ruptura de los senos Rokitansky-Achoff. Esto provoca
fugas y la entrada de la bilis en la pared de la vesícula biliar. Se ingerido Frecuencia de aparición de los síntomas
por histiocitos para formar granulomas que consisten en histiocitos
espumosos. Los pacientes suelen tener síntomas de la colecistitis Incidencia
aguda en la etapa inicial. (3) colecistitis enfisematosa: en enfisematosa
Q1. ¿Cuál es la proporción de incidencia de la aparición de los síntomas
en pacientes con cálculos biliares asintomáticos o con cálculos biliares
colecistitis, aire aparece en la pared de la vesícula biliar debido a la leves?
infección por anaerobios formadores de gas, incluyendo Clostridium
perfringens. Se ve a menudo en los pacientes diabéticos, y es probable que , pacientes en síntomas leves asintomáticos ~ 40% / 5 -10years
el progreso de la sepsis y la colecistitis gangrenosa [ 1 ]. (4) colangitis aguda 0,3 ~ 1,6%
colecistitis aguda 3.8 ~ 12%
La torsión de la vesícula biliar: Causa de colecistitis aguda [ 10 ]. La
proporción anual; 1 ~ 3% / año
torsión de la vesícula biliar se sabe que se producen por causas físicas
hereditarias, adquiridas, y otros. El factor hereditario es la vesícula biliar
flotando, que es verymobile porque la vesícula biliar y conductos quísticos Incidencia en pacientes con cálculos biliares colecistitis aguda es la
están conectados con el hígado por un ligamento fusionado. Los factores complicación más frecuente que ocurre en pacientes con colelitiasis. De
adquiridos incluyen splanchnoptosis, jorobada senil, escoliosis, andweight acuerdo con el estudio exhaustivo de las condiciones de vida de las
pérdida. Los factores físicos que causan la torsión de la vesícula biliar personas en Salud y Bienestar (llevados a cabo por la Oficina Estadística
incluyen el cambio repentino de la presión intraperitoneal, el cambio Médica del Ministerio de Salud y Bienestar Social), el número de casos con
repentino de cuerpo colecistitis aguda ha aumentado de 3,9

123
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una segundo

do

re

Figura 2 colecistitis supurativa. una TC con contraste visualización de la pared de la vesícula bajo segundo - do Se observaron muchas piedras minuto dentro de la vesícula biliar. re El espécimen
compresión extrínseca ( flecha hacia arriba) sugiere la posible presencia de un absceso en una resecado muestra la membrana de la vesícula biliar que acompaña extensa formación de abscesos
porción de la pared de la vesícula biliar. dentro de la pared ( punta de flecha)

una segundo

GB GB

Fig. 3 imágenes de los Estados Unidos de pacientes colecistitis aguda sobre crónica. una La pared de la con Lucency intraluminal estriado ( flecha hacia arriba). Sólo mediante la comparación de las imágenes antes ( una)

vesícula biliar se muestra haber espesado antes de la aparición de la inflamación aguda. segundo La y después ( segundo) la aparición de la inflamación aguda en Puede una decisión del grosor de la pared y la

vesícula biliar sí continuó a hincharse después de la aparición de la inflamación aguda y la pared se ha inflamación de la vesícula biliar se ha realizado correctamente

espesado más a lo largo

123
(2013) 20: 8-23 13

tabla 1 la historia natural de los pacientes asintomáticos colelitiasis, ligeramente sintomáticos y sintomáticos

referencias Característica Número período de Número de casos Sólo aquellos con los Vesícula biliar colecistitis colangitis
de casos seguimiento promedio colecistitis aguda casos de ictericia cáncer
(años) (%) notables (%)

Comfort et asintomática 112 15 0 0 0 0 0

al.

Lund asintomática 95 13 ? ? 1 (?) 0 0

Gracie et asintomática 123 11 2 0 0 1 0

al.

McSherry et asintomática 135 5 3 0 0 0 0

al.

Friedman et asintomática 123 7 4 2 2 0 0

al.

Thistle et Asintomática? 305 2 do 3 0 0 0 0

al. sintomático
Wenckert et ligeramente 781 11 81 (10.4) \ 59 una 0 \ 59 una 3
al. sintomáticos

Ralston et ligeramente 116 22 ? ? ? ? 2

al. sintomáticos

Friedman et ligeramente 344 9 20 (5.8) 10 1 3 2

al. sintomáticos

Newman et Sintomático 332 10 38 (11.4) ? ? 1 2

al.

McSherry et Sintomático 556 7 47 (8.5) 19 0 0 1

al.

Revisión por Friedman [ 12 ]

una En este informe, 59 casos fueron diagnosticados como ictericia y / o pancreatitis aguda en base a los valores de bilirrubina sérica y amilasa J hepatobiliar Pancreat Sci

millones de dólares en 1979 a más de 10 millones de dólares en 1993 (Índice de observación (mediana), y 42% de aquellos con síntomas leves desarrolló
Bienestar Público en Japón, 1993). Sin amplio estudio epidemiológico se ha llevado a dolor abdominal de más alta que la gravedad leve ( n = 856),
cabo hasta la fecha, pero puede ser estimado que aproximadamente el 10% de la respectivamente. Los datos anteriores muestran que el 20-40% de los
población general tiene cálculos biliares [ 11 ]. pacientes con colelitiasis asintomática tienen un riesgo de desarrollar algún
tipo de síntomas / signos (1-3% al año) [ 12 - 18 ].
la historia natural de los pacientes con cálculos biliares asintomáticos De
acuerdo con una revisión realizada por Friedman, 1-2% de los pacientes con
cálculos biliares asintomáticos y 1-3% de los pacientes con síntomas leves
La incidencia de casos graves de colecistitis aguda y
presenta anualmente síntomas graves o complicaciones (colecistitis aguda,
colangitis
colangitis aguda, ictericia grave, o pancreatitis (Tabla 1 )). El riesgo de estas
complicaciones fue alta durante los primeros pocos años después de los
Q2. ¿Cuál es la proporción de incidencia de casos graves de colangitis
cálculos biliares se habían detectado y disminuyó posteriormente. La
aguda?
probabilidad de sufrir una operación debido a síntomas graves posteriores
fue 6-8% / año en los pacientes que presentan inicialmente síntomas
moderados y los síntomas disminuyó año tras año [ 12 ]. Los estudios de
La proporción de casos graves es del 12,3% sobre la base de los criterios de evaluación de la
observación que incluían pacientes con colecistolitiasis leve han encontrado
severidad de TG07
que, durante la observación de 5-7 años, el 15% de los sujetos que
presentan síntomas c fi leves o no específicos complicaciones asociadas con
los cálculos biliares desarrollados, el 12% desarrolló la colecistitis aguda ( n = 153), Los casos graves (grado III) en TG07 se refieren a aquellos que tienen
el 21,9% de los sujetos eran sin síntomas durante 8,7 años factores de mal pronóstico incluyendo shock, trastornos conciencia,
insuficiencia de órganos y coagulación intravascular diseminada. La definición
es ambigua antes de la publicación de TG07, que, después de la revisión de
la frecuencia

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14 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23

de la colangitis aguda, informó de que la incidencia de casos graves fue Etiología

7-25,5% para shock, 7-22,2% para perturbación conciencia, y 3.5 a 7.7%
para de Reynold pentada [ 19 ]. colangitis aguda

La proporción de casos diagnosticados como graves (grado III) de acuerdo con Q5. ¿Cuáles son la etiología y el mecanismo de la colangitis aguda?
los criterios de evaluación de la gravedad TG07 era
12,3% o 23 de los 187 casos de colangitis aguda debido a los cálculos del conducto

biliar [ 20 ].
colangitis aguda se produce como resultados de una obstrucción del tracto biliar (colestasis)

Q3. ¿Cuál es la proporción de casos graves de colecistitis aguda? y el crecimiento bacteriano en la bilis (infección bilis).

El inicio de la colangitis aguda requiere dos factores, [ 1 ] Obstrucción biliar

La proporción de casos graves (que acompañan a la disfunción de órganos) es 6,0% de acuerdo con
los criterios de evaluación de la gravedad TG07.
'' Severa '' en TG07 se refiere a la colecistitis aguda que acompaña a la
disfunción de órganos (grado III), y la proporción de los casos anteriores era
6,0% (14 de 235 casos) [ 21 ].
colangitis aguda y colecistitis como complicaciones después de la
CPRE
y [ 2 ] Crecimiento bacteriano en la bilis (infección bilis). Las causas de la
obstrucción biliar frecuente son coledocolitiasis, estenosis biliar benigna,
estenosis de la anastomosis biliar, y estenosis por enfermedades malignas [ 38
, 39 ]. Coledocolitiasis solía ser la causa más frecuente, pero recientemente la
incidencia de colangitis aguda causada por enfermedad maligna, colangitis
esclerosante, y la instrumentación no quirúrgica de la vía biliar ha ido en
aumento. Se ha informado de que tiene en cuenta la enfermedad maligna por
alrededor de 10-30% de los casos con colangitis aguda [ 38 , 39 ]. Mesas 2 y 3 mostrar
los resultados de los estudios sobre las causas de la colangitis aguda.

Q4. ¿Cuál es la proporción de la colangitis aguda y colecistitis tras la

CPRE?

colangitis aguda; 0,5 ~ 2,4%

colecistitis aguda; 0,2 ~ 1,0% Tabla 2 Etiología de la colangitis aguda

biliarystricture benigna

factores congénitos
La incidencia de complicaciones siguientes colangiopancreatografía
colelitiasis
retrógrada endoscópica (CPRE) es
factores postoperatorias (dañado conducto biliar, choledojejunostomy
0,8 a 12,1% y la tasa de mortalidad es de 0,0023 a 1,5% [ 22 -
estenótica, etc.) En factores inflamatorios (colangitis oriental, etc.)
37 ]. La complicación más frecuentemente encontrado es la pancreatitis
tumor duodenal tumor maligno en el páncreas oclusión bilis de la
aguda, aunque leve a casos moderados cuenta de la mayor parte (Cuadro
vesícula biliar tumor tumor conducto ampular tumor Pancreatitis
1).
La proporción de la colangitis aguda y colecistitis después de la CPRE
es 0.5-2.4% para la colangitis y 0,2-1,0% para la colecistitis [ 22 - 26 , 29 - 33 ].

Existen diferencias en la proporción de complicaciones entre CPRE de

diagnóstico y ERCP terapéutico, y los de la colangitis y las complicaciones
generales relacionados con la CPRE terapéutica son más propensos a ser
Entrada de parásitos en la bilis conductos de
elevada [ 31 , 33 , 42 ].
Fibrosis presión externa de la papila duodenal

coágulo divertículo Blood

Debido a la difusión de los procedimientos y técnicas mejoradas de los
operadores, complicaciones siguientes CPRE se han incrementado en los
últimos años, aunque ningún cambio se ha observado en la frecuencia de
síndrome de sumidero después biliar anastomosis entérica factores
la ocurrencia de la colecistitis aguda, por lo que su aparición es
iatrogénicos
impredecible [ 31 ].
Comentado por Kimura et al. [ 1 ]

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23 15

colecistitis aguda '' 4Fs '' y '' 5FS ''

Q6. ¿Cuáles son la etiología y el mecanismo de la colecistitis aguda?
Etiología quística obstrucción del conducto (Galltones están involucrados
colecistitis aguda y cuatro (o cinco) '' Fs ''
La '' 4Fs '' (cuarenta, hembra, grasa, regular) y '' 5FS '' (4Fs más
fecundo o fértil) han demostrado estar asociados con lithogenesis en la
vesícula biliar [ 50 ]. Sin embargo, no se ha establecido si o no todos estos
factores están asociados con el desarrollo de colangitis aguda / colecistitis.

en 90 95%de las causas.)

Mecanismo estasis biliar, la activación de inflamatoria

mediadores y las lesiones de la mucosa La edad y el sexo femenino

Los cálculos biliares representan el 90-95% de las causas de la colecistitis
aguda [ 46 - 49 ]. Después de obstrucción del conducto cístico y colestasis dentro
de la vesícula biliar debido a la torsión de piedras, trastorno de la mucosa de la
vesícula biliar se produce, induciendo de este modo la activación de mediador
infecciosa [ 50 ]. Por otro lado, la colecistitis aguda alitiásica representa
3,7 a 14% de la colecistitis aguda [ 51 - 55 ]. Los factores de riesgo incluyen la cirugía,
No hay evidencia para sugerir la asociación de la edad / sexo con la
aparición de colangitis aguda / colecistitis.
De acuerdo con el estudio de Framingham, que examinó los factores de
riesgo de colelitiasis en pacientes de 30-59 años de edad seguidos durante 10
años, el riesgo para el desarrollo de colelitiasis era mayor en aquellos sujetos en
el rango de edad de 55-62 años, y la incidencia de aparición en las mujeres era
más de dos veces mayor que en los hombres en cualquier rango de edad, y
aumenta con la edad [ 58 ].

trauma, estancia en la unidad de cuidados intensivos a largo plazo, la infección, Obesidad

quemadura térmica, y la nutrición parenteral [ 56 , Los pacientes con colelitiasis son más propensos a ser obesos que los
57 ]. que no [ 58 ], Y colelitiasis es una comorbilidad importante de la obesidad.
La proporción de colelitiasis y colecistitis en los obesos de edad 37-60
Factores de riesgo años (hembra IMC [34 [(peso kg) / (altura m) 2], y macho IMC [38) fue
significativamente mayor que en los no obesos (colelitiasis: 5,8 vs. 1,5%,
Q7. ¿Cuáles son los factores de los que la asociación con el desarrollo de odds ratio [OR] = 4,9; colecistitis: 0,8 vs. 3,4%, OR = 5.2) [ 59 ].
colangitis aguda se sugiere / colecistitis?

Papel de embarazo, la fecundidad y la fertilidad No existen evidencias

que sugieren una asociación entre el embarazo / fecundidad y la aparición
Obesidad; Medicación colecistitis de colangitis aguda / colecistitis.
aguda;
Terapia de reemplazo hormonal: aumento del riesgo de la
El riesgo para la colecistectomía debido a las enfermedades de la vesícula biliar
colecistectomía colecistitis
en las mujeres de mediana edad (50-64 años de edad) aumentó con la frecuencia
o el desarrollo de la
de la entrega y la disminución en proporción a la duración de la lactancia [ 60 ].
Estatina: Disminución del riesgo para la realización de la colecistectomía
colelitiasis representaron

Tabla 3 causas Porcentaje de colangitis aguda

referencias Años Ajuste norte causas

Piedras de la estenosis estenosis colangitis Otros /

vesícula biliar (%) benigna (%) maligna (%) esclerosante desconocido
(%) (%)

Gigot [ 39 ] 1963-1983 Universidad de París 412 48 28 11 1.5 -

Saharia y Cameron [ 40 ] 1952-1974 Johns Hopkins Hospital, EE.UU. 76 70 13 17 0 -
Pitt y Couse [ 41 ] 1976-1978 Hospital Johns Hopkins, EE.UU. 40 70 18 10 3 -
Pitt y Couse [ 41 ] 1983-1985 Hospital Johns Hopkins, EE.UU. 48 32 14 30 24 -
Thompson [ 42 ] 1986-1989 Hospital Johns Hopkins, EE.UU. 96 28 12 57 3 -
Basoli [ 43 ] 1960-1985 Universidad de Roma 80 69 dieciséis 13 0 4

Daida [ 44 ] 1979 Cuestionario a través de Japón 56 472 5 36 - 3

Salek [ 45 ] 2000-2005 Médico Judío de Long Island 108 68 4 24 3 1

Centro, EE.UU.

123
dieciséis
Tabla 4 mecanismo etiológico de las
mecanismo etiológico
enfermedades de la vesícula biliar
toxicidad química directa
la formación de cálculos Promovida por inhibición de
bilis de la actividad de ACAT
El aumento de los receptores de lipoproteínas hepáticas
La inducción de la colecistitis aguda en pacientes con
colelitiasis
precipitación Promovido de sal de calcio en la bilis
movilidad alterada de la vesícula biliar
hemólisis promovido
mecanismo inmunológico
Revisión por Michielsen et al. [ 62 ]
más del 90% de las causas de la colelitiasis en el embarazo y la colelitiasis
fue la enfermedad quirúrgica encontrado con mayor frecuencia junto a la
apendicitis [ 61 ]. Los cálculos biliares fueron detectados por ecografía de
rutina en
3,5% de las mujeres embarazadas, aunque no se sabe si es o no el
embarazo se asocia con un mayor riesgo de colangitis [ 61 ].
Drogas como agentes etiológicos
De acuerdo con una revisión por Michielsen et al., Fármacos que promueven la
generación de piedras en la vesícula se asociaron indirectamente con un riesgo
de colecistitis aguda [ 62 ]. Un mecanismo de desarrollo de las enfermedades de
la vesícula biliar asociada con las drogas en esa revisión se presenta en la
Tabla 4 . Las estatinas, que son medicamentos para la hiperlipidemia, pueden
disminuir el riesgo de colecistectomía debido a cálculos de la vesícula biliar [ 63 - 66 edad joven, la disponibilidad de la ingesta oral, dolor en el derecho abdomen
]. También hay informes que sugieren que tiazida estuvo involucrado en el
aumento del riesgo para la colecistectomía debido a las enfermedades
colecistitis / vesícula biliar aguda [ 67 - 69 ], Aunque hay un informe que no pudo
detectar una asociación [ 70 ]. Transcatéter quimioterapia arterial hepática se ha
indicado para inducir potencialmente colecistitis química debido a la toxicidad
directa [ 62 , 71 ]. El riesgo relativo para el inicio de la colecistitis o
colecistectomía debido a la terapia de reemplazo hormonal fue dos veces mayor
[ 72 ,
73 ].
SIDA como un factor de riesgo
enfermedades de la vesícula biliar típicas en pacientes de SIDA son
colangiopatía SIDA y colecistitis aguda alitiásica [ 74 ]. El ex mayor
frecuencia mostró similar a esclerosante cholangititis mientras que la
última mostró relativamente baja
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23
/ Tratamiento de Drogas
la infusión arterial hepática
La progesterona, brate fi
Estrógeno
Tiazidas (confirmado fi incond)
ceftriaxona
drogas Octreotide Narcoid
anticolinérgicos
Dapson
Los fármacos antimicrobianos (eritromicina,
ampicilina) Inmunoterapia
frecuencia. operaciones abdominales en pacientes con SIDA han descubierto
que la enfermedad causal encontrado con mayor frecuencia fue la colecistitis
aguda [ 75 ].
colangiopatía SIDA se observa con frecuencia en pacientes de mediana
edad (edad media 37 años; 21-59) con una media de 15 ± 2,2 meses historia del
SIDA, y el 90% de las quejas principales se producen en el derecho del
abdomen cuadrante superior. examen bioquímico demuestra una marcada
elevación en el nivel de fosfatasa alcalina [ 74 ]. La ecografía abdominal, la
tomografía computarizada (TC) [ 74 ], La resonancia magnética de imagen de
resonancia / magnético colangiopancreatografía (MRI / MRCP) [ 76 ], CT [ 74 ], Y la
RM / MRCP [ 76 ] Espectáculos de formación de imágenes (de vez en cuando, el
gotear) de estenosis / dilatación en el conducto biliar intra / extrahepática.
colecistitis alitiásica aguda en pacientes con SIDA se caracteriza por la
cuadrante superior, marcada elevación en el nivel de fosfatasa alcalina y un
ligero aumento en el nivel de bilirrubina en suero, y acompañando a la
infección por citomegalovirus o infección por Cryptosporidium [ 74 ].
Otras etiologías de la colangitis aguda
Hay otras dos etiologías de la colangitis aguda: síndrome de Mirizzi y el
síndrome Lemmel. síndrome de Mirizzi es una condición mórbida con
estenosis del conducto biliar común causada por la presión mecánica y / o en
los cambios inflamatorios causados ​por las piedras presentes en el cuello de
la vesícula biliar y conductos quística [ 77 ]. Dos tipos se han descrito: Tipo
I, que es una condición mórbida con el conducto biliar comprimido desde la
izquierda por las piedras presentes en el cuello de la vesícula biliar y
conductos quísticos y pericolecístico en cambios inflamatorios (Fig. 4 a-c,
complementario Fig 1a-c).; y el tipo II, que es una condición mórbida con
biliobilary
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23 17

una
do

segundo

Fig. 4 El síndrome de Mirizzi. una CPRM mostró el conducto hepático común obstruida, pero mejorada CT mostrando claramente que las piedras impactadas en el conducto de la vesícula biliar han
no pudo visualizar la vesícula. segundo Colangiografía con un tubo ENBD mostró el conducto ampliado el conducto hepático común, induciendo de ese modo la estenosis
hepático común estenosada pero falló para visualizar la vesícula biliar. do coronal con
contraste de imágenes

Fig. 5 El síndrome Lemmel.

una segundo
una endoscopia gastrointestinal superior que
muestra un divertículo justo por encima de la
papila de Vater ( flecha correcta).

segundo CPRE demostrando hallazgos de

compresión extrínseca en el tracto biliar
inferior ( flecha correcta)

fi stulation causada por necrosis de presión del conducto biliar debido a compresas o desplaza la abertura del conducto biliar o del conducto
colecistolitiasis [ 77 ]. síndrome Lemmel (Fig. 5 a, b; Complementario Fig. 2a, pancreático y obstruye el paso de la bilis en el conducto biliar o conducto
b) es una serie de condiciones mórbidas en el que el divertículo duodenal hepático, causando con ello la colestasis, ictericia, cálculo biliar, colangitis y
peripapilar pancreatitis [ 78 ].

123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 8-23

Pronóstico 1981-1990s, y 2,7 ​a 10% después de 2000 [ 42 , 45 , 79 - 97 ]. Tales diferencias en la

tasa de mortalidad se supone que han surgido a partir de diferencias en la
Mortalidad gravedad y los criterios de diagnóstico para los casos acumulados.

Q8. ¿Cuál es la tasa de mortalidad de colangitis aguda / colecistitis?

colecistitis aguda (tabla 6 )

La tasa de mortalidad en pacientes con colecistitis aguda se ha informado de que

colangitis aguda 2,7-10% 010% [ 17 , 21 , 98 - 115 ]. De acuerdo con informes después de 2000, la tasa de
mortalidad fue inferior al 1% [ 17 ,
colecistitis aguda ~ 1%
105 - 115 ], Y no hubo diferencias marcadas según las épocas y las comunidades está
presente.
La tasa de mortalidad de acuerdo con la gravedad en TG07 fue
colangitis aguda (tabla 5 ) clasificada como leve (grado I) (1/161, 0.6%), moderada (grado II) (0/60,
0%), o grave (grado III) (3/14,
Se ha informado de que la tasa de mortalidad de la colangitis aguda fue 21,4%). , cuentas de colecistitis aguda generales de 1,7% [ 21 ].
mayor que 50% antes de 1980, 10-30% en

Tabla 5 La tasa de mortalidad de la colangitis aguda

referencias Período / año País Número de casos Mortalidad (%)

Andrew [ 79 ] 1957-1967 NOSOTROS 17 do 64.71

Shimada [ 80 ] 1975-1981 Japón 42 segundo 57.1

Csendes [ 81 ] 1980-1988 Chile 512 11.91

himal [ 82 ] 1980-1989 Canadá 61 18.03

Chijiiwa [ 83 ] 1980-1993 Japón 27 do 11.11

Liu [ 84 ] 1982-1987 Taiwán 47 una 27.66

Lai [ 85 ] 1984-1988 Hong Kong 86 segundo 19,77

Thompson [ 42 ] 1984-1988 Estados Unidos 127 3.94

Arima [ 86 ] 1984-1992 Japón 163 2.45

Kunisaki [ 87 ] 1984-1994 Japón 82 10.98

Tai [ 88 ] 1986-1987 Taiwán 225 6.67

Thompson [ 89 ] 1986-1989 Estados Unidos 96 5.21

Sharma [ 90 ] 2000-2004 India 75 (7Fr-NBD) 2.7

75 (stent 7Fr) 2.7

Lee [ 91 ] 2001-2002 do Taiwán 112 (bacteriemia) 13.4

Rahman [ 92 ] 2005 Reino Unido 122 10

Pang [ 93 ] 2003-2004 Hong Kong 171 6.4

Agarwal [ 94 ] 2001-2005 India 175 2.9

Tsujino [ 95 ] 1994-2005 Japón 343 (38 re) 5.3 re

Rosing [ 96 ] 1995-2005 Estados Unidos 117 8

Salek [ 45 ] 2000-2005 Estados Unidos 108 24.1

yeom [ 97 ] 2005-2007 Corea 181 0,5 (2 re)

una Sólo los pacientes con shock

segundo Sólo los casos más graves

do Sólo los pacientes con AOSC (obstructiva aguda supurativa colangitis)

re Sólo los pacientes con infarto agudo colangitis supurativa 18

123
Sci (2013) 20: 8-23 19

Tabla 6 La tasa de mortalidad de la colecistitis aguda

Autor Período / año País Asignaturas Número de casos Mortalidad (%)

Meyer [ 98 ] 1958-1964 Estados Unidos 245 4.49

Ranasohoff [ 99 ] 1960-1981 Estados Unidos 298 3.36

Gagic [ 100 ] 1966-1971 Estados Unidos 93 9.68

Girald [ 101 ] 1970-1986 Canadá 1691 0.65

Addison [ 102 ] 1971-1990 Reino Unido 236 4.66

Bedirli [ 103 ] 1991-1994 pavo 368 2.72

Gharaibeh [ 104 ] 1994-1999 Jordán 204 0

Russo MW [ 105 ] 2004 Estados Unidos 262411 0.6

Papi [ 106 ] 2004 Meta colecistectomía 1009 0.9

LC 246 0

Giger [ 107 ] 2005 Sistema. Rdo. 0,26 a 0,6

Johansson [ 108 ] 2002-2004 Suecia colecistectomía 35 0

LC 35 0

Al Salamah [ 109 ] 1997-2002 Arabia Saudita LC 311 0

Gurusamy [ 110 ] 2006 Meta operación temprana 223 0

Retraso en la operación 228 0

Borzellino [ 111 ] 2008 Meta 1408 0

Lee [ 112 ] 2005-2006 Estados Unidos 202 0

Csikesz [ 113 ] 2000-2005 Estados Unidos colecistectomía 152202 3

LC 859747 0.4

Lee [ 21 ] 2007-2008 Taiwán 235 1.7

Gurusamy [ 114 ] 2010 Meta operación temprana 223 0

Retraso en la operación 228 0

Sekimoto [ 115 ] 2004-2005 Japón Totales (casos operados) 738 (512) 0,9 (0,2)

2006-2007 Japón Totales (casos operados) 3858 (1897) 1,9 (0,4)

2008-2009 Japón Totales (casos operados) 8026 (5158) 2,9 (0,5)

Meta meta-análisis, Sistema. Rdo. revisión sistemática, LC colecistectomía laparoscópica J hepatobiliar Pancreat

Reaparición De acuerdo con los ensayos controlados aleatorios que comparan los
resultados de la colecistectomía y el seguimiento después de la remisión de la
La tasa de recidiva de la colecistitis aguda colecistitis aguda, 36% de los casos en el grupo de seguimiento posteriormente
requiere hospitalización de emergencia debido a dolor y las complicaciones por
Q9. ¿Cuál es la tasa de recurrencia para los casos de haber sufrido cálculo biliar (colecistitis aguda, cálculos del conducto biliar, pancreatitis aguda ) [ 116
conservador tratamiento para agudo ,
colecistitis? 117 ] Y 24-30% colecistectomía requerido [ 116 - 118 ].
Por otra parte, la tasa de recurrencia de los casos de colecistitis aguda

La tasa de recurrencia para los casos necesita hospitalización emergente después de

en espera de la colecistectomía era 2,5 a 22% [ 104 , 116 , 117 , 119 ], Y el
19% de emergencia requerido hospitalización [ 116 , 117 ]. Se ha informado
haber sido sometidos a tratamiento conservador o en espera de la colecistectomía era 19
de que, de estos casos de recidiva, la recurrencia de la colecistitis aguda
~ 36% (nivel B) y 22 ~ 47% para los casos que no se someten a cirugía después del
representó el 2,5% [ 104 ], 22% [ 119 ], Y la vesícula biliar perforación 6%,
drenaje de la vesícula biliar percutánea.
respectivamente [ 119 ].

(2) La recurrencia de la colecistitis aguda para los que se llevó a cabo

Fundamentalmente, sin recurrencia ha ocurrido en los casos sometidos ninguna colecistectomía por alguna razón

a colecistectomía por colecistitis aguda. La recurrencia se produjo en 22-47% de los casos colecistitis aguda

(1) La recurrencia de la colecistitis aguda para el que se logra la sometidos a seguimiento sin colecistectomía posterior al drenaje de la

remisión con el tratamiento conservador vesícula biliar percutánea [ 120 - 122 ].

123
20
La tasa de recidiva después del tratamiento para las piedras de la vesícula biliar
Q10. ¿Cuál es la tasa de recurrencia después del tratamiento endoscópico
para colelitiasis?
eventos biliar (colelitiasis biliar colangitis cólico) 7 ~ 47% colecistitis
aguda con cálculo biliar in-situ 5,6 a 22%
La recurrencia de complicaciones en el sistema biliar después de
esfinterotomía endoscópica (EST), la recurrencia se produjo en 7-47% de los
casos con complicaciones en el sistema de vías biliares (colelitiasis, cólicos
del tracto biliar, colangitis) dentro del período de seguimiento 2,5-15 años [ 123
-
129 ].
La recurrencia de la colecistitis aguda
Se ha informado de que la proporción de aparición de los síntomas de
la colecistitis aguda (incluyendo casos en los que han aparecido síntomas)
era 5,6 a 22% [ 123 , 125 , 126 ,
128 - 130 ] Cuando la vesícula biliar litiásica se dejó sin tratar después de EST [ 123
- 126 , 128 - 133 ] Y 0-7% para los casos con vesícula biliar alitiásica o después de
la colecistectomía [ 123 - 126 ,
130 , 133 ] (Tabla 2).
Un factor de riesgo para la recidiva después del tratamiento endoscópico para
cálculos en el conducto biliar por medio de la dilatación con balón endoscópico
papilar (EPBD) es la aparición de la vesícula biliar litiásica [ 134 , 135 ]. En
comparación con el tratamiento por medio de EST, la incidencia de colecistitis aguda
mucho tiempo después del tratamiento con EPBD es menor [ 136 ], Aunque las tasas
de recurrencia de cálculos del conducto biliar son los mismos (5,5 y
8,8%) para ambos métodos de tratamiento [ 137 ].
Expresiones de gratitud Nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a la
Sociedad Japonesa de Cirugía-pancreático Hepatobiliar, la Sociedad Japonesa de
Medicina Abdominal emergencia, la Sociedad Japonesa de infecciones quirúrgicas, la
Asociación biliar Japón, y la Sociedad Radiológica de Japón por su apoyo sustancial y
orientación en la preparación de este artículo.
El conflicto de intereses Ninguna.
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GUÍA TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y

colecistitis aguda

TG13 directrices para el diagnóstico y la severidad de clasificación de la colangitis aguda

(con videos)

Seiki Kiriyama • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Toshihiko Mayumi •
Henry A. Pitt • Dirk J. Gouma • O. James Jardín • Markus W. BÜCHLER • Masamichi Yokoe • Yasutoshi Kimura •
Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura • Yuichi Yamashita • Kohji Okamoto •
Toshifumi Gabata • Jiro Hata • Ryota Higuchi • John A. Windsor • Filipo C. Bornman • Sheung-Tat Fan •
Harijt Singh • Eduardo de Santibañes • Harumi Gomi • Shinya Kusachi • Atsuhiko Murata • Xiao-Ping Chen •
Palepu Jagannath • Sunggyu Lee • Robert Padbury • Miin-Fu Chen • Christos Dervenis • Angus CW Chan •
Avinash N. Supe • Kui-Hin Liau • Myung-Hwan Kim • Sun-Whe Kim

Publicado en línea: 11 Enero 2013

1
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012

Resumen Desde la publicación de las Directrices de Tokio para la gestión de
la colangitis aguda y colecistitis (TG07), los criterios de diagnóstico y los
criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda se han presentado
y utilizado ampliamente como el principal estándar en todo el mundo. Sin
embargo, se ha descubierto que hay limitaciones cruciales en estos criterios.
Los criterios diagnósticos de TG07 no tienen suficiente sensibilidad y
especificidad, y sus criterios de evaluación de la gravedad no son adecuados
para su uso clínico. Un trabajo
material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 /
s00534-012-0561-3 ) Contiene material suplementario, que está disponible para los
usuarios autorizados.
equipo para la revisión del TG07 se organizó en junio de 2010, y estos criterios
han sido actualizados mediante la aplicación clínica y su evaluación mediante
el análisis multicéntrico. Los criterios de diagnóstico de la colangitis aguda se
han revisado como criterios para establecer el diagnóstico donde colestasis y
la inflamación demostrado por signos clínicos o análisis de sangre, además de
manifestaciones biliares demostradas por formación de imágenes están
presentes. Los criterios diagnósticos de las Directrices de Tokio actualizadas
(TG13) tienen una alta sensibilidad (87,6%) y una alta especificidad (77,7%).
TG13 tiene mejor capacidad de diagnóstico de TG07. evaluación de la
gravedad es clasificado como sigue: Grado III: asociada con la insuficiencia de
órganos; Grado II: el drenaje biliar temprana deben

S. Kiriyama (&) DJ Gouma

Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal Ogaki, 4-86 Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos
Minaminokawa-cho, Ogaki, Gifu 503-8502, Japón e-mail:
skiriya@ip.mirai.ne.jp
DO Jardín
T. Takada F. Miura Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU. M. Yokoe
General de Medicina Interna del Hospital de la Cruz Roja Nagoya Daini, Nagoya, Japón

JS Solomkin
Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati College of Medicine, Y. Kimura
Cincinnati, OH, EE.UU. Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón T. Tsuyuguchi
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de Medicina de
HA Pitt la Universidad de Chiba, Chiba, Japón
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34
llevarse a cabo; Grade1: otros. En cuanto a los criterios de evaluación de la
severidad de TG07, que separan Grado II y Grado I en el momento del
diagnóstico fue imposible, por lo que no eran adecuados para la práctica clínica.
Por lo tanto, los criterios de evaluación de la gravedad de TG13 se han revisado
a fin de no perder el tiempo de drenaje biliar o el tratamiento de la etiología.
Sobre la base de pruebas, cinco factores predictivos de mal pronóstico en la
colangitis aguda - hiperbilirrubinemia, fiebre alta, leucocitosis, hipoalbuminemia
y el paciente anciano - han sido extraídos. Grado II se puede diagnosticar si dos
de estos cinco factores están presentes.
Gratuitas artículos de texto completo y amobile aplicaciónde TG13 están disponibles
a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
Palabras clave colangitis aguda evaluación de la gravedad criterios de
diagnóstico pautas de diagnóstico por imagen
Introducción
Los pacientes con colangitis aguda están en riesgo de desarrollar infecciones
graves y potencialmente letales, como la sepsis menos que se proporcione
atención médica adecuada con prontitud. Como un procedimiento terapéutico para
los casos graves o para prevenir el aumento de la gravedad, la descompresión del
tracto biliar (es decir, el drenaje del tracto biliar) es necesario. Los recientes
avances en y difusión de drenaje del tracto biliar endoscópico junto con la
administración de agentes antimicrobianos han contribuido a la disminución en el
número de muertes debido a CHO- aguda
T. Itoi
Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad Médica
de Tokio, Tokio, Japón
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
Y. Yamashita
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka,
Japón Fukuoka University
K. Okamoto
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu Yahata, de Kitakyushu,
Japón
T. Gabata
Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de
Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón
J. Hata
Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de Medicina de Kawasaki,
Okayama, Japón
R. Higuchi
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología de la Universidad Médica
de Tokio de la Mujer, Tokio, Japón
25
langitis. Sin embargo, sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal si
el momento de drenaje de la vía biliar se ha perdido. Por lo tanto, un juicio
inmediato y preciso de la gravedad es de suma importancia.
Desde Charcot informó de un paciente con colangitis aguda severa como un caso
de '' fiebre hepática '' en 1877, la triada de Charcot ha sido ampliamente utilizado
como uno de los criterios diagnósticos más importantes [ 1 - 5 ]. Sin embargo, la triada
de Charcot tiene una sensibilidad extremadamente baja a pesar de su alta
especificidad. En
2006, se realizó una revisión sistemática de las referencias y patrocinó la
Reunión Internacional de Consenso de Directrices de Tokio, lo que dio lugar
a la introducción de nuevos criterios de diagnóstico y los criterios de
evaluación de la gravedad en las Directrices de Tokio para la gestión de la
colangitis aguda y colecistitis (TG07) [ 6 ].
Los criterios de diagnóstico y los criterios de evaluación de la gravedad
deben ser revisados ​y actualizados de acuerdo a su aplicación en la práctica
clínica y su evaluación. En TG07, hay aspectos poco prácticos y
discrepancias entre los criterios de diagnóstico y los criterios de evaluación
de la gravedad de colangitis aguda y los entornos clínicos reales [ 7 ]. Por lo
tanto, con el fin de hacer que las Directrices de Tokio actualizadas (TG13),
el equipo de trabajo realizó un estudio observacional retrospectivo en
múltiples centros de atención terciaria en Japón. Este estudio encontró
limitaciones en los criterios de diagnóstico y los criterios de evaluación de la
severidad de TG07. Los problemas que se explicaban en la implementación
y evaluación de TG07 fueron corregidos, y se presentaron los nuevos
criterios diagnósticos actualizados y criterios de evaluación de la gravedad [ 8
]. TG13 ofrece más precisa y
JA Windsor
Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda
PC Bornman
División de Cirugía General, Ciencias de la Salud, Universidad de Ciudad del Cabo,
Ciudad del Cabo, África del Sur
S T. Ventilador
Departamento de Cirugía de la Universidad de Hong Kong, el Queen Mary
Hospital, Hong Kong, Hong Kong
H. Singh
Departamento de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreato, Hospital Selayang,
Kuala Lumpur, Malasia
E. de Santibañes
Departamento de Cirugía, Hospital Italianio, Universidad de Buenos Aires, Buenos
Aires, Argentina
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón
S. Kusachi
Departamento de Cirugía, Universidad del Centro Médico del Hospital Toho Ohashi,
Tokio, Japón
123
26 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34

criterios diagnósticos fiables y criterios de evaluación de la gravedad de múltiples instalaciones, de fi nido la '' patrón oro '' para la colangitis aguda,
colangitis aguda que nos permiten realizar un drenaje biliar u otros que una de las tres condiciones siguientes estaba presente: (1) se observó
procedimientos sin demora, en comparación con TG07. bilis purulenta. (2) La remisión clínica seguido de drenaje del conducto
biliar. (3) Remis-
Sion se logró mediante antibacteriano terapia sola, en

pacientes en los que el único sitio de la infección era el árbol biliar. Por lo
Los criterios de diagnóstico para la colangitis aguda tanto, mostró una baja sensibilidad (26,4%) cuando la triada de Charcot se
adoptó como criterio diagnóstico de colangitis aguda. Por otro lado, la
Fondo especificidad fue muy favorable (95,9%), pero fue positivo (11,9%) para la
colecistitis aguda. La presencia de la triada de Charcot apoya el diagnóstico
triada de Charcot de la colangitis aguda. Sin embargo, a juzgar por la baja sensibilidad, la
triada de Charcot como criterio de diagnóstico para la colangitis aguda es
Q1. ¿Cuál es el papel de la triada de Charcot en los criterios diagnósticos para la dudoso [ 8 ].
colangitis aguda?

criterios de diagnóstico TG07 para la colangitis aguda

triada de Charcot muestra una especificidad muy elevada. La presencia de una cualquiera

de signo de la tríada de Charcot sugiere fuertemente la presencia de colangitis aguda. Sin

Q2. ¿Cómo son los criterios diagnósticos para la colangitis aguda en TG07
embargo, debido a la baja sensibilidad, no es
aprecian?
aplicable en el uso de (nivel como criterios de diagnóstico para aguda

colangitis B).

Aunque la sensibilidad ha sido mejorada en comparación con una

limitaciones y su validez es
TG07
Un diagnóstico de colangitis aguda se ha hecho tradicionalmente de sospecha clínica rápida y el tratamiento apropiado (nivel B). triada de Charcot, tienen
insuficiente para usarlos para hacer un diagnóstico de la colangitis
queaguda sinlauna
amenaza vida

acuerdo con la presencia de la triada de Charcot, es decir, un signo clínico.

triada de Charcot tiene una alta fi cidad [ 9 ], Pero baja sensibilidad. Según varios
informes, casos que se presentan todos los síntomas de la tríada de Charcot
representaron
Como ya se ha mencionado, hubo limitaciones en la triada de Charcot
26,4 a 72% [ 2 , 3 , 8 - 14 ].
debido a su baja sensibilidad de diagnóstico; sin embargo, no había criterio
La anterior definición de la colangitis aguda no estaba claro y variada en
diagnóstico alternativo. En estas circunstancias, la Reunión Internacional de
diferentes referencias. Por lo tanto, en el análisis de los casos de
Consenso se celebró en Tokio en 2006, para que una organización
enfermedades de las vías biliares recogidos de
internacional

A. Murata C. Dervenis
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Comunitaria, Escuela de Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas, Grecia
Medicina de la Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, de
Kitakyushu, Japón
ACW Chan
X.-P. Chen Centro de Cirugía, Departamento de Cirugía, Hong Kong y el Hospital Sanatorio,
La cirugía hepática Center, Departamento de Cirugía, Hospital de Tongji, Hong Kong, Hong Kong
Tongi Medical College, Universidad Huazhong de Ciencia y Tecnología,
Wuhan, China UN Supe
Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y
P. Jagannath el Hospital KEM, Mumbai, India
Departamento de Oncología Quirúrgica, Lilavati Hospital y Centro de
Investigación, Mumbai, India K.-H. liau
Cirugía hepatobiliar y pancreática, Surgical Associates Nexus, el Hospital
S. Lee Mount Elizabeth, Singapur, Singapur
Hepatobiliar Cirugía y Trasplante Hepático, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center de la Universidad
R. Padbury de Ulsan, Seúl, Corea
División de Servicios Quirúrgicos y especializadas, Centro Médico Flinders,
Adelaide, Australia SO. Kim
Departamento de Cirugía, Colegio Nacional de Seúl Universidad de Medicina,
M.-F. Chen Seúl, Corea
Chang Gung Memorial Hospital de la Universidad Chang Gung, Taoyuan,
Taiwán

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34
se pudo llegar a un acuerdo sobre los criterios de diagnóstico y los criterios de
evaluación de la gravedad. En esa reunión, se presentaron los criterios de
diagnóstico que combina análisis de sangre y de diagnóstico por imagen, junto con la
tríada de Charcot [ 15 ]. Los criterios de diagnóstico y luego se establecieron en TG07.
Sin embargo, ha habido un informe que muestra que, incluso en TG07,
la sensibilidad es baja (63,9%) para hacer un diagnóstico de finito de
colangitis aguda [ 7 ]. Se realizó un análisis multicéntrico y se encontró que
la sensibilidad fue del
82,6% y la especificidad fue del 79,8% [ 8 ]. Se encontró que los criterios de
diagnóstico para la colangitis aguda en TG07 ser insuficientes para hacer un
diagnóstico de la colangitis aguda que amenaza la vida sin un diagnóstico
rápido y un tratamiento adecuado.
Revisión de los criterios de diagnóstico TG07 para la colangitis aguda
Debido a la combinación apropiada de elementos tales como el contexto clínico
y manifestaciones, datos de laboratorio y hallazgos de imagen, TG07 no
asociarlos con tres tipos de condiciones mórbidas de colangitis aguda. A
continuación realizó un análisis de cada uno de los elementos de los criterios de
diagnóstico en TG07, que pueden ser clasificados como los siguientes tres
morbilidades: (1) fiebre y / o evidencia de respuesta inflamatoria tales como la
inflamación, (2) la función de ictericia y hepática anormal resultados de la
prueba tales como colestasis, y (3) una historia de enfermedades biliares, dolor
anormal y dilatación biliar, o evidencia de etiología tales como manifestaciones
biliar. Se consideró que los casos que llenan estas 3 categorías pueden ser
diagnosticados como colangitis aguda. Sin embargo, una historia de
enfermedades biliares y el dolor abdominal no es específica a las
manifestaciones biliares, con lo que la diferenciación de colecistitis aguda o
hepatitis aguda imposible. En consecuencia, se excluyeron dolor abdominal y
una historia de enfermedades biliares. Para compensar la reducción de la
sensibilidad debido a la exclusión de dolor abdominal, '' diagnóstico de
sospecha '' en la que en fl hallazgos inflamatorios son prescindibles se añadió.
Mediante el establecimiento de '' diagnóstico de sospecha '', drenaje biliar
temprana o de control de la fuente de infección en los pacientes con colangitis
aguda puede ser proporcionada sin esperar a que el diagnóstico de fi nitivo [ 8 ].
criterios de diagnóstico TG13 para la colangitis aguda
Los criterios de diagnóstico revisados ​para la colangitis aguda se muestran en
la Tabla 1 . La morbilidad de la colangitis aguda se asocia con la aparición de
re cholangiovenous y cholangiolymphatic reflujo junto con la presión elevada
en los conductos biliares y las infecciones biliares debido a la obstrucción del
conducto biliar inducida por piedras y tumores. Criterios TG13 diagnóstico de
colangitis aguda son los criterios para establecer el diagnóstico cuando la
colestasis y la inflamación basado en
27
signos clínicos o análisis de sangre, además de manifestaciones biliares sobre la base de
formación de imágenes están presentes.
Q3. ¿Cómo se TG13 criterios diagnósticos para la colangitis aguda
aprecian?
criterios de diagnóstico TG13 para la colangitis aguda es la capacidad de
diagnóstico más preciso y fiable que TG07 (recomendación
1, el nivel B).
Un análisis multicéntrico evaluar TG13 encontró que la sensibilidad fue
del 91,8% y la especificidad fue del 77,7%. TG13 mostró similares ciudad
específica a TG07, pero mostró aumentó notablemente la sensibilidad y la
mejora en la capacidad de diagnóstico (tabla 2 ). La especificidad de la triada
de Charcot fue la más alta. La presencia de la triada de Charcot sugiere
fuertemente la presencia de vasculitis aguda [ 8 ].
Inflamación sistémica
colangitis aguda se acompaña de los hallazgos de la inflamación sistémica
debido a fiebre o un aumento de la respuesta inflamatoria, tal como un aumento
en el conteo de glóbulos blancos y los altos niveles de la proteína C-reactiva
(CRP). Mientras que se observa un aumento en el recuento de glóbulos blancos
en el 82%, una disminución puede observarse en vasculitis grave [ 5 ].
colestasis
Muchos informes demuestran que la ictericia se observa en el 60-70% de los
casos de colangitis aguda (tabla 2 ). Un análisis de sangre muestra un aumento
en los niveles de ALP, do GTP, LAP y transaminasas (AST, ALT). El umbral en
pruebas de función hepática es particularmente importante en la diferenciación
de la colecistitis aguda al hacer un diagnóstico de la colangitis aguda de acuerdo
con los criterios actuales de diagnóstico. Los umbrales de las pruebas
necesarias para establecerse. Sin embargo, el rango normal de pruebas de
función hepática difiere de una instalación a otra. Un umbral fijo es, por lo tanto,
no es práctico. De los resultados del análisis multi-centro, es apropiado y
práctico que el umbral se establece en 1,5 veces el límite superior normal para la
prueba de la función hepática [ 8 ].
hallazgos de imagen fi
No hubo hallazgos de imagen fi directos que mostraron evidencia de infección
biliar. Recientemente, se ha informado de que la colangitis aguda directamente
puede ser representada por tomografía computarizada (CT) del abdomen con
contraste (Figs. 1 , 2 ). Sin embargo, en la práctica clínica, modalidades de imagen
generalmente apoyan el diagnóstico de la colangitis aguda, mostrando hallazgos
indirectos, que son dilatación biliar o evidencia de
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34

tabla 1 criterios de diagnóstico TG13 para la colangitis aguda

A. Systemic inflamación A-1. Fiebre y / o

escalofríos
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria

B. La colestasis

B-1. Ictericia

B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormal

C. Imaging
C-1. dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, piedra, etc. stent) diagnóstico de

sospecha: Un artículo en A? un elemento, ya sea en el diagnóstico B o C De infinito: Un artículo en

A, en B un elemento y un elemento en C Nota:

A-2: conteos anormales de glóbulos blancos, aumento de los niveles de proteína C reactiva en suero, y otros cambios que indican la inflamación B-2: ALP sérica aumentó, do GTP

(GGT), AST y los niveles de ALT.

Otros factores que son útiles en el diagnóstico de la colangitis aguda incluyen dolor abdominal [cuadrante superior derecho (RUQ) o abdominal superior] y una historia de enfermedad biliar tales

como cálculos biliares, procedimientos biliares anteriores, y la colocación de un stent biliar. En la hepatitis aguda, marcado sistemática respuesta inflamatoria se observa con poca frecuencia.

Pruebas virológicas y serológicas se requieren cuando el diagnóstico diferencial es difícil. Umbrales A-1

Fiebre BT [38 C
A-2 La evidencia de respuesta inflamatoria CMB ( 9 1000 / l L) \ 4, o [10
CRP (mg / dl) do 1

B-1 Ictericia T-Bil do 2 (mg / dL)

B-2 pruebas de función hepática anormal ALP (IU) [ 1.5 9 enfermedades de transmisión sexual

do GTP (UI) [ 1.5 9 enfermedades de transmisión sexual

AST (UI) [ 1.5 9 enfermedades de transmisión sexual

ALT (UI) [ 1.5 9 enfermedades de transmisión sexual

Citado de la ref. [ 8 ]
enfermedades de transmisión sexual límite superior del valor normal, MONTAÑA fosfatasa alcalina, do GTP (GGT) do- glutamiltransferasa, AST aspartato aminotransferasa, ALT alanina aminotransferasa

Tabla 2 comparación retrospectiva de varios criterios de diagnóstico de colangitis aguda en (Figs. 1 , 2 ; Suplementaria Figura 3) y colangiopancreatografía por
un estudio multicéntrico en Japón
resonancia magnética (CPRM) (Figura 6).
triada de TG07 El primer proyecto de criterios TG13
Charcot (%) (%) (con dolor abdominal y la (%)
historia de enfermedad biliar)
Q4. ¿Es posible diagnosticar la colangitis aguda mediante tomografía
(%) computarizada (TC) del abdomen?

Sensibilidad 26.4 82.6 95.1 91.8

Especificidad 95.9 79.8 66.3 77.7 Sugerimos que la TC dinámica del abdomen con

[Tasa positiva] (recomendación

permite hacer
2, el nivel
el diagnóstico
D). contraste
de colangitis aguda

aguda 11.9 15.5 38.8 5.9

colecistitis

Citado de la referencia. [ 8 ] 28
su etiología. Un diagnóstico de colangitis aguda requiere que la presencia de
cálculos, tumores o stents que inducen la dilatación del conducto biliar o
colangitis se confirma con ultrasonografía (US) del abdomen
(complementario de las figuras 1, 2, Película complementario), CT del
abdomen con contraste
exámenes radiológicos como la ecografía, la TC y la resonancia
magnética (MRI) se llevan a cabo para la evaluación del sitio y causa de la
obstrucción biliar y el grado de dilatación biliar. Sin embargo, CT del
abdomen con contraste tiene limitaciones en el diagnóstico y la evaluación
de la colangitis aguda [ dieciséis ]. Debido a CT helicoidal es clínicamente
disponible, la totalidad de los órganos abdominales superiores

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34 29

Figura 1 CT demostrando colangitis aguda con cálculos biliares y cálculos del conducto biliar común difundir realce heterogéneo del hígado. En la fase de equilibrio de CT dinámica ( do),
(74 años de edad, hembra). Precontraste CT ( una) muestra de cálculos biliares ( flecha) y piedra la mejora no homogénea
conducto biliar común ( punta de flecha). desaparece
La fase arterial de la TC dinámica con contraste ( segundo) espectáculos

Figura 2 CT demostrando colangitis aguda con cálculos biliares y tumor papilar del duodeno (77 CT muestra mejorada tumor papilar del duodeno ( re punta de flecha).
años de edad, hembra). a, b Precontraste CT, discos compactos fase arterial de la TC dinámica, e, El parénquima hepático muestra realce heterogéneo que rodea a los conductos
f fase de equilibrio. Precontraste TC muestra los cálculos biliares ( segundo flecha). fase arterial de biliares, lo que indica la colangitis aguda. En la fase de equilibrio, realce
dinámica heterogéneo desaparece

123
30
puede evaluarse por CT dinámico con contraste. Pre y CT poscontraste puede
representar piedras biliares, neumobilia, bilis dilatación del conducto,
engrosamiento de la pared del conducto biliar, y estenosis del conducto biliar o
de oclusión. Sin embargo, estos hallazgos TC no necesariamente indican la
presencia de colangitis aguda.
cambios del parénquima hepático visto en formación de imágenes en la
colangitis aguda es probable que estar relacionado con la extensión de la
inflamatorio proceso en los tejidos periportal [ 17 - 20 ]. En la colangitis aguda, la
inflamatorio proceso de la vía biliar periférica difusión por lo que las zonas
periportal (vaina de Glisson) provoca una disminución de la sangre portal flujo y
un aumento de la sangre arterial flujo. En la fase arterial de la TC dinámica,
parénquima hepático no homogénea
mejora (nodular, irregular, forma de cuña o geográfica) se observa con
frecuencia en pacientes con colangitis aguda [ dieciséis , 17 ] (Figs. 1 , 2 ).
Esta mejora hepática no homogénea de CT dinámico con contraste
aparece en la fase arterial solamente, y desaparece en las fases portal y
de equilibrio. Seguimiento dinámico CT realizada después del tratamiento
para la colangitis aguda mostraron una disminución o ningún realce
heterogéneo, de acuerdo con la mejora de biliar inflamación (Figura 4).
En conclusión, se recomienda la TC dinámica con contraste para hacer
un rápido diagnóstico de sospecha clínica de colangitis aguda.
Q5. CT puede hacer un diagnóstico de la etiología y las complicaciones de
la colangitis aguda?
CT se sugiere como el método de imagen más eficaz para la
diagnóstico de la etiología y la complicación de la colangitis aguda
(Recomendación 2, el nivel D).
TC es una técnica de imagen útil para explorar la etiología de la
colangitis aguda tales como piedras biliares (colelitiasis, coledocolitiasis,
hepatolitiasis) y malignidades pancreáticobiliar (carcinoma de vías biliares
extrahepáticas, carcinoma de la vesícula biliar, carcinoma de cabeza de
páncreas). Debido a que las piedras no calci fi ed biliares no pueden ser
detectados por CT, ecografía y / o resonancia magnética (CPRM) se
recomienda también (Figura 5).
Los abscesos hepáticos a veces se producen en pacientes con
colangitis aguda. Es importante diferenciar los abscesos de tumores
hepáticos malignos tales como metástasis de hígado o colangiocarcinoma
intrahepático. hallazgos de imagen fi característicos de abscesos
hepáticos también se han reportado en CT dinámico así como colangitis
aguda [ 21 - 24 ] (Figura 6). absceso hepático muestra un signo doble
objetivo con una mejora segmental transitoria en la fase arterial de la TC
dinámica. La mejora segmental
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34
desaparece en la fase de equilibrio. Esta mejora segmental transitoria en
refleja CT re dinámicos una disminución en la sangre portal segmentaria
flujo y un aumento en la sangre arterial hepática compensatoria flujo
debido a periportal la inflamación dentro de la vaina de la Glison
adyacente al absceso hepático [ 24 , 25 ].
Q6. ¿Cuáles son las indicaciones y significación de la resonancia magnética (CPRM)
para la colangitis aguda?
Resonancia magnética (CPRM) se sugiere para el diagnóstico etiológico de la aguda
colangitis (Recomendación 2, nivel D).
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) tiene una
alta sensibilidad para la detección de cálculos biliares y la obstrucción
biliar maligna [ 25 - 27 ] (Figura 7). realce heterogéneo en MRI dinámica así
como CT dinámico también es capaz de representar la colangitis aguda [ 28
].
Otros factores que son útiles en el diagnóstico de la colangitis aguda
Un antecedente de enfermedades de la vesícula biliar se encuentra en muchos
informes de colangitis aguda [ 2 , 3 , 10 - 14 ], Y que se conoce como 'la historia
pasada de la cirugía para las enfermedades del sistema biliar', supuestamente
colecistectomía para los cálculos de la vesícula biliar, en particular [ 3 , 10 - 13 ].
La importancia de 'la historia pasada de enfermedades biliares' en un
diagnóstico de la colangitis aguda fue reconocido en la Reunión Internacional de
Consenso en el año 2006. También se consideraron la presencia de cálculos
biliares y la colocación de stents en el tracto biliar factores que contribuyen en la
toma de un diagnóstico de la colangitis aguda.
Se ha informado de dolor abdominal que se observa en el 80% o más
casos (Tabla 3 ). Sin embargo, no es una especificación de síntomas c para la
colangitis. Fue excluido de los criterios de diagnóstico para la colangitis aguda
por la razón de que su presencia reduce la especificidad y complica la
diferenciación de colecistitis aguda [ 8 ].
Criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda
Fondo
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar con cualquier grado de gravedad
que van desde autolimitada a enfermedades potencialmente peligrosas para la vida
severa y / o. La mayoría de los casos responden al tratamiento inicial médico que
consiste en la terapia de apoyo general y la terapia antimicrobiana intravenosa.
Sci (2013) 20: 24-34 31

Tabla 3 Incidencia de manifestaciones clínicas de la colangitis aguda

Enfermedad norte Charcot Fever La ictericia Dolor Pentada de Shock conciencia Historia de las

tríada (%) (%) (%) abdominal (%) Reynolds (%) (%) Disturbed (%) enfermedades biliares

Welch [ 2 ] ASC 5 50 80 60 0 20 100

AOSC 15 50 88 67 33 27 46.7

boey [ 3 ] C.A. 99 69,7 93.9 78.8 87.9 5.1 16.2 16.2 75

14
CAROLINA DEL SUR 7 57 28

NonSC 72 4 8 12

Csendes [ 9 ] ASC 512 22 38.7 65.4 92.2 7 7.2

Thompson [ 10 C.A. 66 Sobre 60 100 66 59 7 9 66

]

Gigot [ 11 ] AC 412 72 3.5 7.8 7 61

O'Connor [ 12 C.A. 65 60 7.7 32 14 21.5

] 19 53
CAROLINA DEL SUR 5 47 11

NonSC 46 63 9 26 15

Lai [ 13 ] severa 86 56 66 93 90 64 27.9

AC

Haupert [ 14 ASC 13 15,4 100 61.5 100 7.7 23.1 7.7 53.8
]

C.A. colangitis aguda, CAROLINA DEL SUR colangitis supurativa, AOSC colangitis supurativa obstructiva aguda J hepatobiliar Pancreat

Se ha reportado en los Estados Unidos que aproximadamente el 70% de
los pacientes con colangitis aguda son capaces de lograr una mejora con el
tratamiento médico solo [ 29 ]. Algunos casos no responden al tratamiento
médico y las manifestaciones clínicas y de laboratorio no mejoran. Tales
casos pueden progresar a sepsis con o sin disfunción de órganos y
requieren un manejo adecuado que incluye cuidados intensivos, de cuidado
de órganos-apoyo, y el drenaje biliar urgente, además de tratamiento
médico. También hay un informe que muestra aproximadamente una tasa de
mortalidad del 10% debido a la colangitis aguda a pesar de la aparición de
las respuestas a la terapia antimicrobiana y drenaje biliar [ 30 , 31 ].
provisión de drenaje biliar temprana es imposible. colangitis aguda puede
progresar rápidamente a sepsis y coagulación intravascular diseminada
(DIC) y el '' estrategia de observación '' en TG07 pueden inducir aumento de
la gravedad durante el tratamiento inicial. En Japón, muchos casos (46,8%,
258 de 551 casos) de los grados II o I se sometieron a drenaje biliar urgente
de la misma manera como grado III. En estos casos, la diferenciación entre
el Grado II y Grado I era imposible, ya que la definición de grado II en TG07
era ambigua [ 8 ].
Revisión de los criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda TG07

criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda TG07 Teniendo en cuenta estos inconvenientes de TG07 en la práctica clínica, se realizó la

revisión de mejorar las estrategias de evaluación de la gravedad en el diagnóstico para

TG07 estableció los criterios de evaluación de la severidad primera fi del mundo permitir el suministro de control de la fuente inmediata de la infección entre los pacientes

para la colangitis aguda en la Reunión Internacional de Consenso en Tokio en con colangitis aguda.

2006 [ 6 ] Y clasi fi ed esas condiciones con la disfunción de órganos como
'graves' (Grado III), aquellos que no muestran respuestas al tratamiento inicial
como 'moderado' (Grado II), y los que respondieron al tratamiento inicial como
'suave' (grado I).
Sin embargo, el uso de criterios de evaluación de la severidad TG07 en
situaciones reales ha demostrado que es imposible distinguir los casos moderados
(grado II) y los casos leves (grado I) tan pronto como el diagnóstico inicial se ha
hecho. En TG07, Grados II y sólo se evaluaron después de la observación de los
Para empezar, se examinaron los artículos reportados como factores
predictivos de mal pronóstico en pacientes con colangitis aguda y aquellos que
requieren un drenaje biliar urgente. Además, los factores de valor de los
gastroenterólogos endoscópica para determinar el momento de drenaje biliar se
integraron, a excepción de los factores que definen grado III casos (casos
severos). Los factores que no eran apropiados para su uso como se excluyeron
los artículos de evaluación de la gravedad. En consecuencia, cinco
- factores hipoalbuminemia, mayor pacientes,

cursos de tratamiento. En esta estrategia de tratamiento, drenaje biliar urgente fiebre alta, leucocitosis e hiperbilirrubinemia - se extrajeron [ 8 , 32 ]. Los
puede estar indicada para casos evaluados como graves, pero casos con dos de estos cinco factores presentes fueron clasificados como
de grado II (moderado) [ 8 ].

123
valor normal 32 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34

Tabla 4 criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda TG13

Grado III (grave) colangitis aguda

'' Colangitis aguda 'Grado III' se define como colangitis aguda que se asocia con la aparición de disfunción en al menos uno de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:

1. disfunción cardiovascular Hipotensión que requiere la dopamina do 5 l g / kg por min, o cualquier dosis de norepinefrina

2. La disfunción neurológica Alteración de la conciencia

3. La disfunción respiratoria PaO 2 / FiO 2 relación \ 300

4. La disfunción renal Oliguria, creatinina sérica [2,0 mg / dl

5. La disfunción hepática PT-INR [1.5
6. trastorno hematológico recuento de plaquetas \ 100.000 / mm 3

Grado II (moderado) colangitis aguda

'Colangitis aguda '' Grade II' se asocia con dos cualesquiera de las siguientes condiciones:

1. anormal recuento de glóbulos blancos ([12.000 / mm 3, \ 4.000 / mm 3)

2. Fiebre alta ( do 39 DO)

3. Edad ( do 75 años de edad)

4. hiperbilirrubinemia (bilirrubina total do 5 mg / dL)

5. La hipoalbuminemia (\ ETS 9 0.7)

Grado I (leve) colangitis aguda

'' Grado I '', colangitis aguda no cumple con los criterios de '' de grado III (grave) '' o '' de grado II (moderado) '' colangitis aguda en el diagnóstico inicial. notas

El diagnóstico precoz, el drenaje biliar temprana y / o el tratamiento de la etiología, y administración antimicrobiana son tratamientos fundamentales para la colangitis aguda clasi fi ed no sólo como
grado III (grave) y de grado II (moderado), sino también del grado I (leve).

Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no responden al tratamiento médico inicial (tratamiento de soporte general y terapia antimicrobiana) se someten a
drenaje biliar temprana o el tratamiento de la etiología (ver fl owchart).

Citado de la referencia. [ 8 ]

enfermedades de transmisión sexual límite inferior del

criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda TG13
Los criterios de evaluación revisadas para la colangitis aguda se muestran en la
Tabla 4 .
La gravedad de colangitis aguda es clasificado como sigue; Grado III
(grave): presencia de disfunción de órganos. Grado II (moderado): riesgo de
aumento de la gravedad y sin drenaje biliar temprana.
Grado I (leve).
Los criterios de evaluación de la gravedad son muy importantes para
determinar la estrategia de tratamiento para la colangitis aguda, especialmente para
disfunción de órganos es el predictor más común de un mal resultado. Por
otra parte, sobre la base de la fisiopatología, '' severa '' colangitis aguda también
puede ser definido como el que acompaña a la disfunción de órganos causada
por sepsis. Por lo tanto, '' la presencia de disfunción de órganos '' es un factor
importante en la definición de grado III (grave) colangitis aguda [ 6 ].
Q8. Lo mórbida condiciones se conocen como 'moderado' en la evaluación
de la gravedad de colangitis aguda?
'De grado II (moderado)' se conoce como una condición que sugiere

los casos de Grado II, que puede progresar a Grado III sin una intervención requiere o drenaje biliar antes de tiempo sin

inmediata. El tratamiento de la colangitis aguda requiere '' tratamiento para las presencia de disfunción de órganos, pero con el riesgo de progresión a

causas '' para los casos con cualquier gravedad, junto con la administración de Grado III. colangitis emergente que
agentes antimicrobianos y drenaje biliar.

Q9. ¿Cómo están los criterios de evaluación de severidad TG13 para la colangitis
aguda aprecian?
Q7. Lo mórbida condiciones se conocen como 'Grado III (grave)' en la
evaluación de la gravedad de colangitis aguda?
Criterios de evaluación de la gravedad de colangitis aguda TG13

el uso clínico de TG07, para

'Grave' se conoce como una condición que da lugar a órgano
identificar Grado II, que requiere
disfunción debido a aguda colangitis requieren cuidados intensivos conveniente y práctico, porque por lo que nos permite
El drenaje biliar temprana en el momento del diagnóstico inicial es más
tales como respiratorio y apoyo circulatorio.
(Recomendación 1, nivel B).

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 24-34
Según los criterios de evaluación de la gravedad TG13, el número de casos
en los que se llevó a cabo un drenaje biliar dentro de las 48 h incluido 50 Grado
III casos (69,4%), 129 casos de grado II (59,7%), y 181 de grado I casos (54,0%).
Sin embargo, muchos de los casos de grado I que se habían sometido a drenaje
biliar dentro de las 48 h fueron contabilizadas como el tratamiento de la etiología
tales como piedras biliares. Grado I casos que se habían sometido a drenaje
biliar como un tratamiento urgente eran muy pocos en número [ 8 ].
Q10. Son los casos de colangitis aguda que cumplen con la triada de Charcot
considerar como casos graves?
La presencia o ausencia de la triada de Charcot no refleja
Por lo tanto, los casos que cumplen triada de Charcot no son necesariamente
evaluada como grave (nivel B). gravedad.
En el análisis multicéntrico, de los 110 casos de colangitis aguda que
mostraron la triada de Charcot, sólo los 13 casos (11,8%) fueron clasificados
como de grado III. En comparación con los casos que no mostraron triada de
Charcot, no hubo diferencias en cuanto a la gravedad. Además, muchos
(aproximadamente 80%) del grado III casos en TG13 fallaron para satisfacer la
triada de Charcot [ 8 ]. La presencia o ausencia de la conformidad con la triada
de Charcot no se asoció con la gravedad. Los casos que cumplen con los
criterios de Charcot no son necesariamente clasificados como casos graves.
El conflicto de intereses Ninguna.
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/ s00534-012-0568-9

GUÍA TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y

colecistitis aguda

criterios de diagnóstico TG13 y clasificación de la gravedad de la colecistitis

aguda (con videos)

Masamichi Yokoe • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Toshihiko Mayumi •
Harumi Gomi • Henry A. Pitt • O. James Jardín • Seiki Kiriyama • Jiro Hata • Toshifumi Gabata •
Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura • Kohji Okamoto • Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Yuichi Yamashita •
Christos Dervenis • Angus CW Chan • Wan-Yee Lau • Avinash N. Supe • Giulio Belli • fi Sera n C. Hilvano •
Kui-Hin Liau • Myung-Hwan Kim • Sun-Whe Kim • Chen Guo-Ker

Publicado en línea: 11 Enero 2013

Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012

Resumen Desde su publicación en 2007, las Directrices de Tokio para la
gestión de la colangitis aguda y colecistitis (TG07) han sido ampliamente
adoptados. La validación de TG07 llevó a cabo en términos de práctica clínica
ha demostrado que los criterios de diagnóstico para la colecistitis aguda son
muy fiables, pero que la definición de diagnóstico de infinito es ambigua. La
discusión por el Comité de Revisión de las Directrices de Tokio llegó a la
conclusión de que la colecistitis aguda se debe sospechar cuando el signo de
Murphy, local en fl hallazgos inflamatorios en la vesícula biliar, tales como el
cuadrante superior derecho
material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 /
s00534-012-0568-9 ) Contiene material suplementario, que está disponible para los
usuarios autorizados.
dolor y sensibilidad abdominal, y fiebre y sistémica en fl hallazgos de reacción
inflamatoria detectados por análisis de sangre están presentes pero que de
diagnóstico finito de colecistitis aguda sólo pueden hacerse sobre la base de la
formación de imágenes de la ecografía, la tomografía o gammagrafía
computarizada (HIDA). Estos criterios diagnósticos propuestos proporcionan
mejores tasas municipales y precisión especí fi cos de los criterios diagnósticos
TG07. En cuanto a los criterios de evaluación de la gravedad en TG07, existe
evidencia de que TG07 dio lugar clarificación del concepto de colecistitis aguda
grave. Además, existe evidencia de que la evaluación de gravedad en TG07 ha
dado lugar a una reducción de la duración media de la estancia hospitalaria. En
cuanto a los factores que se utilizan para establecer un grado moderado de
colecistitis aguda, como leucocitosis, ALP, la vejez, la diabetes, siendo

M. Yokoe (&) HA Pitt

General de Medicina Interna del Hospital de la Cruz Roja Nagoya Daini, 2-9 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Myoken-cho, Showa-ku, Nagoya, Aichi 466 a 8650, Japón e-mail: Indiana
yokoe@nagoya2.jrc.or.jp
DO Jardín
T. Takada F. Miura Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
S. Kiriyama
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal Ogaki, Ogaki, Japón
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU. J. Hata
Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de Medicina de Kawasaki,
Okayama, Japón
JS Solomkin
Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati College of Medicine, T. Gabata
Cincinnati, OH, EE.UU. Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de
Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital M. Yoshida
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón

123
36
masculino, y el retraso en la admisión, ningún nuevo una fuerte evidencia de que se
ha detectado que indica que es necesario un cambio en los criterios utilizados en
TG07. Por lo tanto, se consideró que los criterios de evaluación de la gravedad de
TG07 podrían aplicarse en las Directrices de Tokio actualizadas (TG13) con cambios
menores. TG13 presenta nuevos estándares para el diagnóstico, clasificación de la
gravedad y la gestión de la colecistitis aguda.
Gratuitas artículos de texto completo y la aplicación de amobile TG13 están disponibles
a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
Palabras clave colecistitis aguda criterios de diagnóstico de clasificación de
severidad Diagnóstico por imagen directrices
Introducción
La colecistitis aguda es una enfermedad frecuente en la práctica diaria con
dolor en el hipocondrio derecho como el síntoma principal [ 1 - 4 ]. Sin
embargo, no había criterios de diagnóstico y los criterios de evaluación de
la gravedad de esta enfermedad común antes de la publicación en 2007
de las Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y
colecistitis (TG07) en el Revista de Cirugía Hepato-BiliaryPancreatic ( vol.
14.1: 1-121, 2007). No es un tratado en el TG07 lanzado con la
expectativa de que presentará las directrices internacionales para la
mejora en el diagnóstico y tratamiento de la colecistitis aguda [ 5 ].
Los criterios de diagnóstico en TG07 se fijaron en alta sensibilidad para
proporcionar atención médica adecuada para un mayor número de casos y la
sensibilidad ha sido reportado como 84,9% en
K. Okamoto
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu Yahata, de Kitakyushu,
Japón
T. Tsuyuguchi
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de Medicina de
la Universidad de Chiba, Chiba, Japón
T. Itoi
Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad Médica
de Tokio, Tokio, Japón
Y. Yamashita
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka,
Japón Fukuoka University
C. Dervenis
Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas, Grecia
ACW Chan
Departamento de Cirugía, Centro de Cirugía, Hong Kong y el Hospital Sanatorio,
Hong Kong, Hong Kong
W.-Y. Lau
Facultad de Medicina de la Universidad China de Hong Kong, Hong Kong,
Hong Kong
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
la base de los resultados de ensayo para los criterios de diagnóstico TG07 [ 6 ].
TG07 directrices ya han sido reconocidos como los criterios de diagnóstico que se
recomienda en la atención médica de hoy para la colecistitis aguda [ 1 ]; Sin
embargo, las directrices deberían lograr una mayor evolución. En vista de la
situación actual, en diagnóstico por imagen tal como ultrasonografía (US), CT y
gammagrafía (exploración HIDA) se utilizan con frecuencia para la de diagnóstico
finito de colecistitis aguda, la integración de tales modalidades de diagnóstico en
las directrices es el tema principal en la presente revisión.
colecistitis aguda algunas veces requiere tratamiento de emergencia para
morbilidades como colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa y torsión
de la vesícula biliar. Una indicación de que puede requerir habilidades de alto
nivel está dada por su otro nombre, '' di fi culta la vesícula biliar '' [ 7 , 8 ]. Al
hacer un diagnóstico de colecistitis alitiásica, se pueden encontrar desafíos.
Puede haber casos con un mal pronóstico [ 9 , 10 ]. Los criterios de evaluación
de la gravedad en TG07 de fi nida colecistitis aguda grave que acompaña
colecistitis aguda disfunción de órganos como directamente relacionados con
el pronóstico vital. En realidad, la tasa de mortalidad global de la colecistitis
aguda es de aproximadamente 0,6% [ 11 , 12 ], Y que los casos graves se
informó en TG07 como 6,0% [ 13 ]. colecistitis aguda no es esencialmente una
enfermedad con una alta tasa de mortalidad. Sin embargo, se pensaba que las
directrices deben dejar claro que la gestión adecuada con el uso apropiado de
los criterios de evaluación de la gravedad da lugar a un mejor pronóstico vital.
UN Supe
Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y
el Hospital KEM, Mumbai, India
G. Belli
Cirugía General y HPB, Hospital Loreto Nuovo, Nápoles, Italia
SC Hilvano
Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina del Hospital General de
Filipinas-Universidad de las Filipinas, Manila, Filipinas
K.-H. liau
Cirugía hepatobiliar y pancreática, Surgical Associates Nexus, el Hospital
Mount Elizabeth, Singapur, Singapur
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea
SO. Kim
Departamento de Cirugía, Colegio Nacional de Seúl Universidad de Medicina,
Seúl, Corea
C.-G. ker
Hospital General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
Han pasado seis años desde la publicación de TG07 y el Comité de
Revisión Directrices de Tokio se ha encargado de examinar los resultados de la
validación que se ha llevado a cabo hasta ahora, que implica problemas como
la inconveniencia de su uso en entornos clínicos reales [ 6 , 13 - 15 ]. Teniendo en
cuenta los avances de la tecnología de diagnóstico y detección de nuevas
pruebas, los criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad revisado las
directrices actualizadas Tokio (TG13) se presentan de acuerdo con los ajustes
clínicos reales [ dieciséis ].
Los criterios de diagnóstico para la colecistitis aguda; TG13
Fondo
signo de Murphy
Q1. ¿Qué tan grande es la capacidad diagnóstica de signo de Murphy para la
colecistitis aguda?
signo de Murphy muestra una alta especificidad, sin embargo la sensibilidad
se ha informado de baja. No es aplicable en hacer una
diagnóstico de colecistitis aguda debido a la baja sensibilidad (nivel D).
signo de Murphy se refiere a que el paciente deja de respirar debido a dolor
cuando un examinador toca el inflamatoria de la vesícula biliar del paciente. En
1903, Murphy [ 17 ] Se describe la condición como una señal de colelitiasis. signo
de Murphy también ha sido ampliamente conocido como un factor de diagnóstico
de la colecistitis aguda. Un número considerable de los médicos de todo el mundo,
proporcionando un tratamiento para la colecistitis aguda se refieren al signo de
Murphy. Se ha informado en estudios anteriores que tienen una sensibilidad del
50-65% y una alta especificidad del 79% [ 18 ] O 96% [ 2 ] Para el diagnóstico de
colecistitis aguda aunque la sensibilidad fue una vez informó a ser tan baja como
20,5%, mientras que la especificidad fue del 87,5% [ 6 ]. Tiene un punto débil en que
un diagnóstico preciso de la colecistitis se puede hacer cuando el signo de Murphy
está presente, mientras que su ausencia no significa necesariamente la ausencia de
colecistitis.
criterios de diagnóstico TG07 para colecistitis aguda
Q2. ¿Cómo son los criterios diagnósticos para la colecistitis aguda en
TG07 aprecian?
Aunque la sensibilidad había sido mejorada en comparación con
'S signo, criterios diagnósticos TG07 tienen Murphy limitaciones
y su validez es insuficiente para utilizarlos para hacer un diagnóstico
definitivo (nivel D).
37
En una reunión de consenso internacional celebrada en Tokio en
2007, los criterios de diagnóstico primeros del mundo se presentaron en las
Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y colecistitis; estos son
guías de práctica clínica internacionales. Según una revisión se hace referencia a
estos criterios de diagnóstico, un diagnóstico de finito de colecistitis aguda se
puede hacer cuando una señal local o de los síntomas y una señal sistémica
están presentes, y de formación de imágenes de prueba proporciona la
confirmación [ 1 ]. Hay un informe de los casos para los cuales se han logrado
sensibilidad favorable (84,9%) y especificidad (50,0%) cuando se utilizan criterios
de diagnóstico TG07 en la práctica clínica [ 6 ]. El análisis multicéntrico por el
Comité de Revisión de las Directrices de Tokio demostró que la sensibilidad fue
del 92,1% y la especificidad fue del 93,3% en TG07 [ dieciséis ].
Revisión de los criterios de diagnóstico TG07 para colecistitis aguda
El problema más importante en TG07 fue que los criterios para el
diagnóstico de fi nita eran fi cil ambigua y DIF para su uso. En TG07, había
dos categorías que determinan la de diagnóstico finito de colecistitis aguda.
'' De finito diagnóstico 1 '': Para obtener un diagnóstico de fi nida un
elemento en A y en B un elemento tenía que ser positiva. '' De fi diagnóstico
nite 2 '': hallazgos Imaging fi (criterio C) confirmó el diagnóstico cuando
colecistitis aguda se sospecha clínicamente.
El Comité de Revisión de las Directrices de Tokio llegó a la conclusión de que el
término '' de fi nida diagnóstico '' no podía apoyarse en la práctica actual sin los
estudios de diagnóstico por imágenes positivas. Ahora hemos cambiado las
expresiones: 'sospecha '' diagnóstico' se logra cuando un elemento de la sección A y
un artículo de la sección B están presentes. '' De finito '' diagnóstico se logra cuando
la formación de imágenes hallazgos característica de la colecistitis aguda (punto C)
también están presentes (un elemento en A? Un elemento en B? C) [ dieciséis ].
criterios de diagnóstico TG13 para colecistitis aguda
Los criterios de diagnóstico revisados ​para la colecistitis aguda se muestran en la
Tabla 1 .
Un diagnóstico de colecistitis aguda se hace de la siguiente manera de acuerdo con
los criterios de diagnóstico. Cuando colecistitis aguda se sospecha de los signos clínicos
y resultados de análisis de sangre, una de diagnóstico finito se hace después de que ha
sido confirmada por diagnóstico por imagen.
Q3. ¿Cómo son los criterios diagnósticos para la colecistitis aguda en
TG13 aprecian?
criterios de diagnóstico TG13 de colecistitis aguda tener un alto
sensibilidad y una alta especificidad (Recomendación 1, nivel B).
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46

tabla 1 criterios de diagnóstico TG13 para colecistitis aguda El síntoma principal de la colelitiasis no complicada es el cólico biliar
causada por la obstrucción del cuello de la vesícula por las piedras [ 1 ]. La
A. signos locales de inflamación, etc.
proporción de pacientes con dolor hipocondrio derecho y dolor epigástrico
(1) El signo de Murphy, (2) la masa CSD / dolor / sensibilidad
combinado es 72-93%. Esto es seguido en frecuencia por náuseas y
signos B. sistémicos de la inflamación etc.
vómitos. Tenga en cuenta que la proporción de pacientes con fiebre no es
(1) La fiebre, (2) CRP elevado, (3) elevado recuento de WBC
muy alta; la de la fiebre superior a 38 ( C) es baja (aproximadamente 30%).
hallazgos C. Imaging
defensa muscular se observa en aproximadamente la mitad de los casos;
Imaging hallazgos característicos del diagnóstico Sospecha de colecistitis
tumores palpables son raros en el hipocondrio derecho. Rebote ternura y
aguda: Un artículo en A? un elemento en B De diagnóstico infinito: Un artículo
la rigidez son también raras (Tablas 2 , 3 ) [ 2 - 4 ,
en A? un elemento en B? do

La hepatitis aguda, otras enfermedades abdominales agudas, y colecistitis crónica

deben excluirse
19 - 23 ].
CSD cuadrante abdominal superior derecho, CRP Proteína C-reactiva, CMB
leucocito

Una evaluación por el análisis multicéntrico de criterios diagnósticos TG13
muestra que la sensibilidad (91,2%) y especificidad (96,9%) son favorables y
que la capacidad de diagnóstico es casi la misma que en TG07 [ dieciséis ]. Se
ha señalado que los criterios de diagnóstico para la colecistitis aguda en TG07
tienen limitaciones en que los pacientes con pocos síntomas sistémicos tiende
a ser infradiagnosticada [ 1 ]. También hay un informe que muestra que ni fiebre
ni un recuento de glóbulos blancos elevado se observaron en 16% de los
casos con colecistitis gangrenosa o en 28% de los casos con no gangrenoso
colecistitis [ 8 ]. Es importante que el diagnóstico se confirma en varias
ocasiones en los casos con sospecha de colecistitis.
Los datos de laboratorio
¿Cuál es la prueba de sangre más importante para hacer un
diagnóstico de colecistitis aguda?
No hay pruebas de sangre fi cas para hacer un diagnóstico de la colecistitis
aguda. Por lo tanto, el diagnóstico puede hacerse si las siguientes hallazgos
están presentes: en general en hallazgos inflamatoria fi (recuento de células
blancas de la sangre anormal, nivel de elevación de la PCR), un aumento en
el recuento de sangre de más de 10000 mm 3 / dl, un aumento en el nivel de
PCR de más de 3 mg / dl, y un leve aumento de las enzimas séricas en el
sistema hepato-biliar-pancreático y bilirrubina.

contexto clínico y manifestaciones

El nivel de bilirrubina puede aumentar a 4 mg / dl (68 l mol / dl) en
Q4. ¿Cuál es la manifestación física más importante para hacer un ausencia de complicaciones [ 1 ]. Cuando la ecografía muestra hallazgos que
diagnóstico de colecistitis aguda? sugieren colecistitis aguda y un nivel de CRP superior a 3 mg / dl, un
diagnóstico de la colecistitis aguda se puede hacer con sensibilidad 97%,

El signo clínico más común de dolor de colecistitis aguda. es abdominal

76% especificidad, y 95% de valor predictivo positivo [ 24 ].

Tabla 2 La incidencia de los síntomas clínicos de la colecistitis aguda

norte dolor Epigastralgia (%) Náuseas Emesis Fever Rebote (%) Protección Rigidez Masa signo de
CSD (%) (%) (%) (%) (%) (%) Murphy (%)
(%)

Eskelinen [ 2 ] 124 56 25 31 60 62 ( do 37.1 C) 48 30 66 dieciséis 62

Brewer [ 19 ] 26 77 30 ( do 38 DO) 35 58 3.9

Scho campo [ 20 ] 64 83 31 ([37.5 DO) 14

Staniland [ 21 ] 100 38 34 Alrededor del 80 sobre 70 Alrededor de un 30 sobre 45 sobre 10 sobre 25

Halasz [ 3 ] 191 93 23

Johnson [ 4 ] 37 70 11 73 62 24 62

Cantante [ 22 ] 40 10 ([38.0 DO) sesenta y cinco

Adedeji [ 23 ] 62 48

CSD cuadrante abdominal superior derecha 38

123
Pancreat Sci (2013) 20: 35-46 39

hallazgos de imagen fi Sobre la base de un meta-análisis de cinco tratados con un total de

La ultrasonografía (US)
Q5. Qué tipo de método de diagnóstico por imagen se debe utilizar, en
primer lugar, para hacer un diagnóstico de la colecistitis aguda?
532 casos, Shea et al. mostrar que la capacidad de diagnóstico de la
ecografía para cholecystitisis aguda: sensibilidad 88% (IC del 95% 0,74 a
1,00) y especificidad (95% CI 0,62-0,98) 80% [ 28 ]. La capacidad
diagnóstica de la ecografía para la colecistitis aguda se piensa
generalmente para ser bueno.

Q7. ¿Cuáles son las imágenes ecográficas hallazgos característicos de la

La ecografía se debe realizar en la consulta inicial para todos los casos para los
que se sospecha la colecistitis aguda (recomendación 1, Nivel A).
colecistitis aguda?

Son vesícula biliar principalmente ampliada, engrosamiento de la

vesícula biliar pared, piedras en la vesícula, y el eco de escombros.

La ecografía es la prueba que debe realizarse primero de todos para
todos los casos de sospecha de colecistitis aguda. Incluso los médicos de
urgencias que no son especialistas en la ecografía son capaces de hacer un
Un diagnóstico de colecistitis litiásica aguda puede hacerse radiológicamente
diagnóstico satisfactorio [ 25 , 26 ].
cuando los siguientes hallazgos están presentes al mismo tiempo:
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (5 mm o mayor), uid fl
En vista de su conveniencia y la falta de invasividad, la ecografía se
pericolecístico o sensibilidad directa cuando la sonda es empujada contra la
debe considerar la primera opción entre las pruebas morfológicas de esta
vesícula biliar (ultrasonográfico Murphy de firmar) [ 1 ]. Otros hallazgos
morbilidad.
ecográficos pueden incluir la ampliación de la vesícula biliar, piedras de la
Q6. ¿Qué tan grande es la capacidad diagnóstica de la ecografía para la vesícula biliar, el eco de escombros y de formación de imágenes de gas (Fig. 1 ).
colecistitis aguda? Sin embargo, debido a las diferencias entre los informes en la frecuencia de la
aparición de hallazgos individuales fi, la sensibilidad y especificidad, el
diagnóstico debe hacerse después de un juicio global se ha hecho de los
La ecografía muestra 50 ~ 88% de sensibilidad y 80 ~ 88% de especificidad.
hallazgos individuales [ 29 , 30 ] (Suplemento Tabla 1).

Un informe de Chatziioannou et al. [ 27 ] Discutir 107 casos de colecistitis Hay muchas modalidades de diagnóstico que permiten la representación de
aguda en términos de la capacidad diagnóstica de la ecografía ha encontrado piedras. Sin embargo, existe un informe que muestra que las piedras biliares podrían
que la sensibilidad es del 50%, especificidad 88%, VPP 64%, NPV 80%, y la ser representados por ultrasonografía en sólo el 13% de los casos (1 de 7 casos). Por
precisión del 77%. lo tanto, el uso de otro

Tabla 3 capacidad de diagnóstico de los síntomas clínicos de la colecistitis aguda

Nº de estudios Nº de pacientes Resumen LR (95% CI) Sensibilidad (95% CI) Especificidad (95% CI)

Positivo Negativo

Anorexia 2 1135 1,1-1,7 0,5-0,9 0,65 (0,57 hasta 0,73) 0,50 (0,49 a 0,51)

emesis 4 1338 1.5 (1.1 a 2.1) 0,6 (0,3-0,9) 0,71 (0,65 hasta 0,76) 0,53 (0,52-0,55)
Fiebre 8 1292 1,5 (1,0-2,3) 0,9 (0,8-1,0) 0,35 (0,31-0,38) 0,80 (0,78-0,82)
vigilando 2 1170 01.01 a 02.08 0.5-1.0 0,45 (0,37 a 0,54) 0,70 (0,69 a 0,71)

signo de Murphy 3 565 2,8 (0,8-8,6) 0,5 (0,2-1,0) 0,65 (0,58 a 0,71) 0,87 (0,85-0,89)
Náusea 2 669 1,0-1,2 0,6-1,0 0,77 (0,69 a 0,83) 0,36 (0,34 hasta 0,38)

Rebote 4 1381 1,0 (0,6-1,7) 1,0 (0,8-1,4) 0,30 (0,23 a 0,37) 0,68 (0,67-,69)
sensibilidad rectal 2 1170 0,3-0,7 1.0-1.3 0,08 (0,04 a 0,14) 0,82 (0,81-0,83)
Rigidez 2 1140 0,50-2,32 1,0-1,2 0,11 (0,06-0,18) 0,87 (0,86 a 0,87)

masa CSD 4 408 0,8 (0,5-1,2) 1,0 (0,9-1,1) 0,21 (0,18-0,23) 0,80 (0,75-0,85)
dolor CSD 5 949 1,5 (0,9-2,5) 0,7 (0,3-1,6) 0,81 (0,78 hasta 0,85) 0,67 (0,65 a 0,69)

ternura CSD 4 1001 1,6 (1,0-2,5) 0,4 (0,2-1,1) 0,77 (0,73 a 0,81) 0,54 (0,52 hasta 0,56)

Citado de la referencia. [ 18 ]

CSD cuadrante abdominal superior derecho, LR Índice de probabilidad, CI confianza intervalo J hepatobiliar

123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46

técnicas, tales como MR colangiografía (CPRM), se deben considerar
dependiendo de las condiciones [ 31 ].
De acuerdo con un informe de Cohan et al. [ 32 ] Que examinó 51 casos que se
habían desarrollado engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, incluyendo 13
casos de colecistitis aguda, una llamada capa sonolucente (capa hipoecoica),
denominado como una zona de baja-eco, dentro de la pared de la vesícula biliar
mostraron sensibilidad 8% ( IC del 95% 0-22,1) y 71.0% especificidad (IC del 95%:
56,6-85,5). Por lo tanto, no puede ser considerada como una
buena medida de diagnóstico para la colecistitis aguda. La presencia de una
zona de baja echoic con una estructura de múltiples irregular que muestra la
sensibilidad 62% (IC del 95% 35,1 a 88,0) y 100% de la ciudad específica (95%
CI 100-100) tiene un valor más alto de diagnóstico [ 32 ] (Suplemento Fig 1;.
Suplemento Película 1).
Q8. ¿Qué conclusiones se anotarán cuando la ecografía se lleva a cabo en
los casos para los que se sospecha una colecistitis aguda?

Estados Unidos 40
El signo de Murphy ecográfico muestra una alta especificidad y

es útil para hacer un diagnóstico .

capa hipoecoica
extramural se demuestra claramente por los

signo de ultrasonográfica Murphy se refiere al dolor que se produce

cuando se presiona la vesícula biliar mientras se está representado con
defecto de la pared grande acompañado con aire
una sonda ecográfica. Es superior a la señal de Murphy ordinaria en la que
es posible presionar la vesícula biliar con precisión. Sobre la base del
engrosamiento de la pared examen de 219 casos de dolor abdominal en el cuadrante superior
hígado
la pared anterior del bulbo duodenal, así como un derecho, Ralls et al. han informado de que el signo de Murphy ecográfico
es algo inferior al signo de Murphy ordinaria en la sensibilidad (63,0%, IC
95% 49,1-77,0%), aunque es superior en especificidad (93,6%, IC 95%
escombros
proteína C-reactiva. engrosamiento de la pared de 90,0-97,3%) [ 33 ]. Según Bree et al. que examinó 200 casos (de los cuales
73 casos fueron colecistitis aguda) con quejas de dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho, la sensibilidad de la señal de ultrasonográfico
recuento de glóbulos blancos y elevación de la Murphy es buena (86,3%; 95% CI

Piedra impactación

positivo (nonultrasonographic), aumento del 78,4 a 94,2%), aunque la especificidad es inferior (35,0%; 95% CI 26,4 a
43,0%), por lo que la presencia de cálculos biliares debe ser tomado en cuenta
cuando se hace un diagnóstico [ 34 ]. El signo de Murphy ecográfico también se
Figura 1 imágenes de los Estados Unidos de colecistitis aguda. inflamación de la vesícula biliar, engrosamiento
úlcera duodenal puede utilizar para distinguir la colecistitis aguda de los casos de signo de
de la pared con laperforada con signo
capa hipoecoica, de Murphy
escombros masiva, y la impactación de piedra se demostró
Murphy

Figura 2 imágenes estadounidenses de caso

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
positivo debido a otras enfermedades y para el diagnóstico de la enfermedad
causante, tales como la úlcera duodenal (Fig. 2 ).
Q9. Es útil para hacer un diagnóstico de colecistitis aguda color o potencia
de imagen Doppler?
Los resultados de formación de imágenes Doppler de potencia son útiles para hacer un
diagnóstico de la colecistitis aguda (recomendación 2, nivel C).
Soyer et al. examinado 129 casos se quejaban de dolor agudo en el
cuadrante abdomen superior derecho e informó de que la capacidad de
diagnóstico para la colecistitis aguda sobre la base de Doppler hallazgos
ecográfico fi fueron: sensibilidad 95%, especificidad 100%, la precisión del
99%, PPV 100%, y NPV 99 %, superior a la de la ecografía en modo B
Doppler (sensibilidad 86%, especificidad 99%, la precisión del 92%, PPV
92%, y VPN 87%) [ 35 ] (Suplemento Tabla 2).
Por otro lado, Tessler et al. [ 36 ] Que examinó a un pequeño número de casos
han descubierto que las señales Doppler intramuros se observan también en los
casos normales y que la representación de la señal se hace más notable después
de la ingesta de alimentos. Además, Jeffrey et al. llevado a cabo análisis detallado
de 54 casos sometidos a cirugía para la colecistitis y 115 controles normales,
incluyendo el área de representación y han encontrado que la presencia o ausencia
de representación de la señal por sí solo no es un hallazgo específico a colecistitis.
Se miraron la presencia de una sangre fl owsignal extiende Overmore thanhalf de la
pared anterior (tasa de incidencia del 26% en comparación con el 2% para los
casos normales), anddiscovered que la señal depictedon los bottomis un específico
hallazgo más (la frecuencia de ocurrencia de ser 0% para el normal casos y 19%
para los casos colecistitis) [ 37 ].
Sobre la base de las observaciones anteriores, puede ser posible hacer
un diagnóstico de colecistitis mediante ecografía Doppler color o energía.
Sin embargo, la capacidad de detective de señales Doppler es influido por el
rendimiento y la configuración de los instrumentos utilizados y, y el físico de
los sujetos. juicio cuidadoso debe hacerse utilizando Doppler hallazgos
ecográficos como únicos hallazgos referencia fi incluyendo hallazgos en
modo B (Suplemento Fig. 2).
Connecticut
Q10. ¿Cuáles son las características de contraste mejorado CT hallazgos de
colecistitis aguda?
hallazgos en la TC de colecistitis aguda son la distensión de la vesícula biliar,
trenzado pericolecístico grasa, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, edema
subserosos, la mejora de la mucosa, focal transitoria
mejora de la l iver adyacente a la lbladder gal,
acumulación de líquido pericolecístico, absceso pericolecístico,
recogida de gas dentro de la vesícula biliar.
41
CT hallazgos de la colecistitis aguda se informaron como: GB distensión
(41%), engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (59%), la densidad de la
grasa pericolecístico (52%), colección fl pericolecístico uid (31%), edema
subserosos (31%), y la vesícula biliar highattenuation bilis (24%) (Fig. 3 ;
Suplemento Fig. 3) [ 38 ].
Anatómicamente, una parte de la vena cholecystic drena directamente
en el parénquima hepático circundante de la fosa de la vesícula biliar. En
pacientes con colecistitis aguda, la sangre venosa flujo de la pared de la
vesícula biliar en los aumentos de hígado. Por lo tanto, la fase arterial de la
TC dinámica muestra un realce focal transitoria del hígado adyacente a la
inflamada de la vesícula biliar (Fig. 3 ; Suplemento Fig. 3) [ 39 - 42 ]. Esta
mejora desaparece durante la fase de portal y de equilibrio.
En la colecistitis aguda leve, distensión de la vesícula biliar sin
engrosamiento de la pared o edema son los únicos signos en la TC. Porque
el tamaño de la vesícula biliar es variable dependiendo de la persona, la
distensión de la vesícula biliar es difícil de evaluar en diagnóstico por
imágenes (tales como la ecografía o TC sin contraste) de la colecistitis
aguda. Dinámica CT, especialmente durante la fase arterial, es muy útil en
la colecistitis leve debido a la alta sensibilidad de mejora focal transitoria del
hígado adyacente a la vesícula biliar [ 41 ].
Tc-HIDA escanea
gammagrafía hepatobiliar implica la inyección intravenosa de análogos
marcados con tecnecio de ácido iminodiacético, que se excretan en la bilis.
El fracaso de la vesícula biliar para fi ll dentro de 60 min después de la
administración del trazador indica que el conducto cístico está obstruido y
tiene una sensibilidad de 80-90% para la colecistitis aguda. La tasa de
falsos positivos del 10-20% se explica en gran medida por obstrucción del
conducto cístico inducida por inflamación crónica, aunque en algunos
casos vesículas biliares normales no llenar debido a insu fi resistencia
ciente en el esfínter de Oddi. Cuando el conducto cístico es patente (es
decir, no colecistitis), la vesícula biliar se visualiza normalmente dentro de
30 min. La '' signo llanta '' es un rubor de un aumento de la radiactividad
pericolecístico, 1 ]. En los pacientes con sospecha de colecistitis aguda, la
gammagrafía hepatobiliar tiene significativamente mayor ciudad específica
[ 27 ] Y una mayor precisión [ 43 ] Que la ecografía. Sin embargo, la
ecografía se prefiere generalmente como la primera prueba debido a su
disponibilidad inmediata, fácil acceso, la falta de interferencia por los
niveles de bilirrubina en suero elevadas (desde colestasis interfiere con la
excreción biliar de los agentes utilizados para la gammagrafía), la ausencia
de radiación ionizante, y la
123
42
una segundo
F re
Fig. 3 colecistolitiasis aguda (62 años de edad, macho). Sin contraste CT ( una) muestra la distensión
de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared, y de cálculos biliares ( flecha). La fase arterial de la TC
dinámica con contraste ( segundo, do,
capacidad de proporcionar información con respecto a la presencia de cálculos [ 1 ].
Criterios de evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda; TG13
Fondo
Los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar un espectro de estadios de la
enfermedad que van desde una enfermedad leve, autolimitada a una enfermedad
fulminante y potencialmente mortal. De hecho, la tasa de mortalidad global de la
colecistitis aguda es de aproximadamente 0,6% [ 11 , 12 ]. No hubo criterios de
evaluación de la gravedad de esta enfermedad común hasta el año 2007 [ dieciséis ].
criterios de evaluación de la severidad TG07 para la colecistitis aguda
Los criterios de evaluación de la gravedad se presentan primero en todo el
mundo en el TG07 [ 5 ], Donde la severidad
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
do
mi
F) muestra edema de la pared de la vesícula biliar ( asterisco) y la mejora hepática focal
adyacente a la vesícula biliar ( puntas de flecha). mejora hepática desaparece en la fase de
equilibrio de la TC ( re, mi)
La clasificación de las colecistitis aguda fue fi clasifican en las siguientes 3
categorías: '' leve (grado I) '', '' moderada (Grado
II) '' y '' grave (grado III) ''. Grave (grado III) colecistitis aguda se define
como colecistitis aguda asociada con la disfunción de órganos.
Moderada (Grado II) colecistitis aguda se define como colecistitis aguda
en la que es probable que esté asociado con el aumento de fi cultad dif
operativa en la realización de la colecistectomía [el grado de inflamación
aguda 44 - 49 ].
Leve (grado I) colecistitis aguda se define como ocurre en un paciente que
no tiene hallazgos de disfunción orgánica múltiple y enfermedad leve en la
vesícula biliar, lo que permite la colecistectomía como un procedimiento
seguro y de bajo riesgo. Estos pacientes no tienen un índice de severidad que
cumple los criterios de '' moderada (Grado II) '' y '' grave (grado III) '' colecistitis
aguda en TG07.
Hay informes de que discutieron y evaluaron los criterios de evaluación de la
severidad TG07. De acuerdo con esos papeles, la distribución varía como
sigue: 39,3 a 68,5% de los casos fueron clasificados como de grado I, 25,5 a
59,5% como grado II, y
1.2-6% como grado III [ 14 , 15 ]. Además, hay un informe
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46 43

lo que sugiere que los criterios de evaluación han contribuido a una disminución en criterios de evaluación de la severidad TG13 para la colecistitis aguda

el período de estancia en el hospital [ 13 ]. Esto demuestra que los criterios de

evaluación de la severidad TG07 han recibido una buena valoración; no ha habido La clasificación de la gravedad revisado para la colecistitis aguda se muestra en la

hasta ahora ningún tratado o un informe que ha señalado cuestiones que mejorar y Tabla 4 .

los puntos débiles de TG07. criterios de evaluación de la severidad TG07 han sido adoptadas en TG13 con

cambios menores [ dieciséis ].

Q11. Lo mórbida condiciones se conocen como graves en la evaluación de la

Revisión de la clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda; TG07
severidad de la colecistitis aguda?

Hay informes sobre los factores de mal pronóstico de la colecistitis aguda y

“Severa” se conoce como una condición que ha desarrollado
los que permiten la estimación de una cirugía de emergencia. Factores
disfunción
fracaso perturbación como insuficiencia circulatoria conciencia
reportado después de 2000 incluyen leucocitosis [ 13 , 15 , 50 - 55 ], ALP [ 50 , 56 ,
órgano o sangre insuficiencia respiratoria insuficiencia renal hepático
57 ], La vejez [ 53 ,
coagulación trastorno. cuidados intensivos, con
54 , 58 ], diabetes [ 51 , 52 ], Sexo masculino [ 51 , 53 ], Y el retardo de admisión [ 55
respiratorio y circulatorio gestión debería de ser realizado.
]. También hay informes de hallazgos de imagen fi tales como hallazgos
ecográficos de pared de la vesícula engrosamiento [ 53 ] Y conducto biliar
común distensión [ 57 ]. Hasta la fecha no ha habido un pequeño número de colecistitis aguda tiene un mejor resultado / pronóstico que colangitis
nuevos informes de AST, ALT, LDH, BUN y creatinina. Los criterios de aguda, sino que requiere un tratamiento rápido cuando colecistitis
evaluación de la gravedad fueron revisadas por el Comité de Revisión de las gangrenosa, colecistitis enfisematosa, o torsión de la vesícula biliar están
Directrices de Tokio con la nueva información, pruebas y evaluaciones de presentes. La progresión de la colecistitis aguda de la leve / moderada a la
TG07. En consecuencia, los criterios de evaluación de la severidad TG07 no forma grave significa el desarrollo del síndrome de disfunción orgánica
tienen problemas significativos que requerían una revisión importante de las múltiple (MODS). puntuaciones de disfunción de órganos, como la disfunción
de fi niciones o estructuras [ dieciséis ]. Sin embargo, se hicieron cambios múltiple de órganos de Marshall (MOD) y la puntuación secuencial fallo
menores a la descripción de la gravedad de Grado III: la dopamina y la (SOFA) Resultado [ 60 ], A veces se utilizan para evaluar la disfunción de
noradrenalina fueron ambos considerados como evidencia de disfunción órganos en pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, los seis factores
cardiovascular consistente con el sistema de puntuación SOFA [ 59 ]. implicados en la disfunción de órganos han sido adoptadas en TG07 como
factores que permiten la evaluación de la gravedad.

Tabla 4 TG13 clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda

Grado III (grave) colecistitis aguda

Asociado con la disfunción de cualquiera de los siguientes organos / sistemas:

1. disfunción cardiovascular La hipotensión que requiere tratamiento con dopamina do 5 l g / kg por min, o cualquier dosis de norepinefrina

2. La disfunción neurológica Disminución del nivel de conciencia

3. La disfunción respiratoria PaO 2 / FiO 2 relación \ 300

4. La disfunción renal Oliguria, creatinina [2,0 mg / dl

5. La disfunción hepática PT-INR [1.5
6. trastorno hematológico recuento de plaquetas \ 100.000 / mm 3

Grado II (moderado) colecistitis aguda

Asociado con cualquiera de las siguientes condiciones:

1. recuento elevado de glóbulos blancos ([18.000 / mm 3)

2. masa tierna palpable en el cuadrante abdominal superior derecha

3. Duración de las quejas [72 h

4. Marcado local de la inflamación (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)

Grado I (leve) colecistitis aguda

No cumple con los criterios de '' Grado III '' o '' colecistitis aguda 'Grade II'. Grado I también puede ser definida como la colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos y suaves en
los cambios inflamatorios en la vesícula biliar, por lo que la colecistectomía un procedimiento operativo de bajo riesgo y seguro

123

reverberación 44
Fig. 4 colecistitis enfisematosa. La presencia de gas intramural / intraluminal indica colecistitis enfisematosa. El eco de pequeñas burbujas de gas muestra múltiples
Q12. Lo mórbida condiciones se conocen como moderado en la evaluación
de la severidad de la colecistitis aguda?
“ Moderada”se denomina como una condición de la colecistitis aguda
de órganos, pero con su riesgo, acompañando
graves complicaciones locales, y para el que la colecistectomía
y el drenaje biliar se llevarán a cabo de inmediato. sin disfunción
P13. Al hacer un diagnóstico de colecistitis aguda, ¿cuáles son los factores
que permiten la evaluación de los casos moderados?
La presencia de leucocitosis palpable parte superior derecha cuadrante
persistencia de dolor abdominal síntomas durante más de 72
horas después del inicio o hallazgos inflamación severa.
TG07 incluido hallazgos tales como un elevado nivel de WBC y
hallazgos de imagen fi en elementos de evaluación específicamente
aplicado en moderada (Grado II) colecistitis aguda. Entre estos elementos
es la evidencia tales como leucocitosis (18.000 mm [ 3) detectado en el
momento de la hospitalización, factores pronósticos que contribuyen a la
variación de las técnicas quirúrgicas de la cirugía laparoscópica a la cirugía
abierta, y el tiempo de persistencia de los síntomas (de más de 72 h) a partir
de la aparición de los síntomas [ 44 , 61 ]. Los criterios de grado II (moderado)
colecistitis aguda puede ser definida como la colecistitis aguda asociada con
local en condiciones inflamatorias que hacen que la colecistectomía di fi
culto.
En cuanto al factor de '' vejez '', la siguiente declaración había sido adoptado
para llamar la atención en TG07; sin embargo, la declaración es útil para la
edición revisada, también. '' Ancianos '' per se no es un criterio para la gravedad
en sí, pero indica una tendencia a progresar a la forma grave, y por lo tanto no
se incluye en los criterios para la evaluación de la gravedad [ 5 ].
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
Cuando la colecistitis aguda se acompaña de colangitis aguda, los
criterios para la evaluación de la gravedad de colangitis aguda también
deben tenerse en cuenta [ 62 , 63 ].
Q14. ¿Cuáles son las conclusiones a tener en cuenta cuando la
evaluación de la colecistitis gangrenosa y colecistitis enfisematosa se lleva
a cabo por medio de la ecografía?
engrosamiento irregular de la pared de la vesícula biliar y de formación de imágenes
de la pared de la vesícula biliar roto debe ser célebre.
A través de la discusión de 19 casos de colecistitis gangrenosa, Jeffrey
et al. [ 7 ] Encontró que la estructura membranosa de la luz dentro de la
vesícula biliar se observa en
31,6% (6 casos), engrosamiento irregular de la pared de la vesícula biliar en
47,4% (9 casos), ambos de estos hallazgos en 21,1% (4 casos), y cualquiera
de estos hallazgos en 57,9% (11 casos). En cuanto a la perforación, Forsberg
et al. [ 64 ] Informó también sobre la base de la discusión que participan 24
casos de perforación y 21 casos de colecistitis aguda sin perforación que no se
observaron fi hallazgos específicos, aunque una pared ligeramente espesada
se observó (3-20 mm, la media de 7 mm, para los casos con perforación ; 2-13
mm, media 5,3 mm, para los casos sin perforación). Por otro lado, de acuerdo
con Sood et al. [ sesenta y cinco ] Representación de la pared ruptura como un
hallazgo directa de perforación de la vesícula biliar fue capaz de ser hecho con
la ecografía en 70% (16 de 23 casos) y con CT en 78% (14 de 18 casos).
Dependiendo del rendimiento del instrumento utilizado, se puede suponer que
el diagnóstico se puede hacer para un número considerable de casos (Fig. 4 ;
Suplemento Película 2).
Expresiones de gratitud Nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a la
Sociedad Japonesa de Medicina de Emergencia abdominal, la Asociación Japonesa biliar,
Sociedad Japonesa para la infección quirúrgica, y la Sociedad Japonesa de
Hepatobiliar-Cirugía de páncreas, el cual
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 35-46
nos proporcionó un gran apoyo y orientación en la preparación de las Directrices.
El conflicto de intereses Ninguna.
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/ s00534-012-0563-1
GUÍA
TG13 fl owchart para la gestión de la colangitis aguda y colecistitis
Fumihiko Miura • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Henry A. Pitt • Dirk J. Gouma •
O. James Jardín • Markus W. BÜCHLER • Masahiro Yoshida • Toshihiko Mayumi • Kohji Okamoto •
Harumi Gomi • Shinya Kusachi • Seiki Kiriyama • Masamichi Yokoe • Yasutoshi Kimura • Ryota Higuchi •
Yuichi Yamashita • John A. Windsor • Toshio Tsuyuguchi • Toshifumi Gabata • Takao Itoi • Jiro Hata •
Kui-Hin Liau
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012
Resumen Proponemos una estrategia de gestión para la colangitis aguda y
colecistitis de acuerdo con la evaluación de la gravedad. Para el grado I (leve)
colangitis aguda, el tratamiento médico inicial incluyendo el uso de agentes
antimicrobianos puede ser suficiente para la mayoría de los casos. Para
pacientes que no responden al tratamiento inicial médico, drenaje biliar debe
ser considerado. Para el grado II (moderado) colangitis aguda, drenaje biliar
temprana debe realizarse junto con la administración de antibióticos. Para el
grado III (grave) colangitis aguda, se requiere de soporte de órganos
apropiado. Después de la estabilización hemodinámica se ha logrado, urgente
F. Miura (&) T. Takada
Departamento de Cirugía, Teikyo University School of Medicine, 2-11-1, Kaga,
Itabashi-ku, Tokio 173-8605, Japón e-mail: f-miura@med.teikyo-u.ac.jp
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU.
JS Solomkin
Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, OH, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana
DJ Gouma
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de
Amsterdam, Países Bajos
DO Jardín
Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg,
Alemania
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
endoscópica o drenaje biliar transhepática percutánea se deben realizar.
En pacientes con grado II (moderado) y grado III (grave) colangitis aguda,
el tratamiento de la etiología subyacente, incluyendo endoscópica,
percutánea, o tratamiento quirúrgico debe realizarse después de la
condición general del paciente ha sido mejorada. En pacientes con grado I
(leve) colangitis aguda, el tratamiento de la etiología, tales como la
esfinterotomía endoscópica para coledocolitiasis podría ser realizada de
forma simultánea, si es posible, con drenaje biliar. colecistectomía
laparoscópica temprana es el tratamiento de primera línea fi en pacientes
con grado I (leve) aguda
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
K. Okamoto
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu Yahata, de Kitakyushu,
Japón
H. Gomi
Centro de Clinical Infectious Diseases, Jichi Medical University, Shimotsuke,
Tochigi, Japón
S. Kusachi
Departamento de Cirugía, Universidad del Centro Médico del Hospital Toho Ohashi,
Tokio, Japón
S. Kiriyama
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal Ogaki, Ogaki, Japón
M. Yokoe
General de Medicina Interna del Hospital de la Cruz Roja Nagoya Daini, Nagoya, Japón
123
48 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54

colecistitis, mientras que en pacientes con grado II (moderado) colecistitis La colangitis

aguda, retardada / colecistectomía laparoscópica electiva después del aguda

tratamiento médico inicial con el agente antimicrobiano es el tratamiento de La sospecha de Criterios para el

infección aguda diagnóstico de

primera línea. En pacientes que no responden al tratamiento médico inicial, el
biliar TG13
drenaje de la vesícula biliar debe ser considerado. En pacientes con grado III
La colecistitis
(grave) colecistitis aguda, soporte de órganos apropiada además al tratamiento
aguda
inicial médico es necesario. Se recomienda el drenaje de la vesícula biliar
urgente o temprano. colecistectomía electiva puede realizarse después de la Otras

mejora de la aguda en proceso inflamatorio. enfermedades

Figura 1 Orientaciones generales para la gestión de biliar aguda inflamación /

infección
Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están disponibles

a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
Orientaciones generales para la gestión de la colangitis aguda

Palabras clave colangitis aguda colecistitis aguda drenaje biliar Directrices

de la colecistectomía laparoscópica
La guía general para la gestión de aguda biliar inflamación / infección
incluyendo colangitis aguda se presenta en la Fig. 1 .

Introducción
Las presentaciones clínicas

Este artículo describe las estrategias para la gestión de la colangitis aguda

hallazgos clínicos asociados con colangitis aguda incluyen dolor abdominal,
y colecistitis incluyendo owcharts iniciales fl tratamiento médico.
ictericia, fiebre (la tríada de Charcot), y el rigor. La tríada se informó en 1887
Establecimos un owchart fl para el diagnóstico y tratamiento de la
por Charcot [ 2 ] Como los indicadores de fiebre hepática y ha sido utilizado
colangitis aguda y colecistitis como se indica en las Directrices de Tokio
históricamente como los hallazgos clínicos generalmente aceptados de
2007 [ 1 ]. Diagramas de flujo para la gestión de la colangitis aguda y
colangitis aguda. Los tres síntomas se observan en aproximadamente el
colecistitis se han revisado en las Directrices de Tokio actualizadas
50-70% de los pacientes con colangitis aguda [ 3 - 6 ]. Reynolds' penta - triada
(TG13).
de Charcot, más de choque y disminución del nivel de conciencia - se
presentó en 1959, cuando Reynolds y Dargan [ 7 ] De fi nido colangitis aguda
Tenemos en cuenta que el propósito principal de las owcharts fl es permitir a los
obstructiva. pentada Reynolds' se refiere a menudo como los hallazgos que
médicos a comprender, a primera vista, el contorno de la estrategia de manejo de la
representan condiciones serias, pero choque y una disminución del nivel de
enfermedad. Los diagramas de flujo se han coloreado para facilitar el acceso y la
conciencia se observa solamente en menos de 30% de los pacientes con
comprensión rápida, y la mayoría de los métodos de tratamiento están incluidos en los
colangitis aguda [ 3 - 6 ]. Una historia de biliar
owcharts fl para lograr su objetivo principal.

Y. Kimura T. Gabata
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de

Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón

T. Itoi
R. Higuchi Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad

Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad Médica de Tokio, Tokio, Japón

Médica de Mujeres de Tokio, Tokio, Japón

Y. Yamashita J. Hata
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka, Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de

Japón Fukuoka University Medicina de Kawasaki, Okayama, Japón

JA Windsor K.-H. liau

Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland, Cirugía hepatobiliar y pancreática, Surgical Associates Nexus, el
Nueva Zelanda Hospital Mount Elizabeth, Singapur, Singapur

T. Tsuyuguchi
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de Medicina de
la Universidad de Chiba, Chiba, Japón

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54
enfermedades tales como cálculos biliares, procedimientos biliares anteriores, o la
colocación de un stent biliar es muy útil cuando se sospecha de un diagnóstico de la
colangitis aguda [ 1 ].
Prueba de sangre
El diagnóstico de la colangitis aguda requiere la medición del recuento de
glóbulos blancos, proteína C-reactiva, y la prueba de la función hepática,
incluyendo la fosfatasa alcalina, GGT, AST, ALT y bilirrubina [ 8 ]. La evaluación
de la gravedad de la enfermedad requiere el conocimiento del recuento de
plaquetas, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, la protrombina razón
normalizada timeinternational (PT-INR), albúmina, y el análisis de gases en
sangre arterial. Los cultivos de sangre también son útiles para la selección de
fármacos antimicrobianos [ 8 - 10 ]. Hiperamilasemia es un parámetro útil para la
identificación de complicaciones tales como coledocolitiasis causando biliar
pancreatitis [ 11 ].
Diagnóstico por imagen
La ecografía abdominal (US) y la tomografía computarizada (TC) abdominal
con contraste intravenoso son procedimientos de ensayo muy útiles para la
evaluación de pacientes con enfermedad del tracto biliar aguda. Ecografía
abdominal se debe realizar en todos los pacientes con sospecha biliar aguda
inflamación / infección [ 1 ]. examen ultrasónico tiene la capacidad de
diagnóstico satisfactorios cuando se realiza no sólo por especialistas, sino
también por los médicos de emergencia [ 12 , 13 ]. El papel de diagnóstico por
imagen en la colangitis aguda es determinar la presencia de la obstrucción
biliar, el nivel de la obstrucción, y la causa de la obstrucción tal como cálculos
biliares y / o estenosis biliares [ 1 ]. La evaluación debe incluir Estados Unidos y
CT. Estos estudios se complementan entre sí y la TC pueden producir mejor
formación de imágenes de la dilatación del conducto biliar y
neumobilia.
Diagnóstico diferencial
Las enfermedades que deben diferenciarse de colangitis aguda son
colecistitis aguda, absceso hepático, úlcera gástrica y duodenal,
pancreatitis aguda, hepatitis aguda, y septicemia de otros orígenes.
Q1. ¿Cuál es el tratamiento médico inicial de la colangitis aguda?
Con la condición de que el drenaje biliar se lleva a cabo durante el hospital
mantenerse por regla general, la infusión suficiente, corrección de electrolito, y la
administración de antimicrobianos y analgésicos tener lugar mientras
ayuno (recomendación 1, nivel C).
49
El tratamiento temprano, mientras que en ayunas por regla general, incluye
infusión fi ciente, la administración de agentes antimicrobianos y analgésicas, junto
con el seguimiento de las condiciones hemodinámicas respiratorias en preparación
para el drenaje de emergencia [ 1 ].
Cuando colangitis aguda se ha vuelto más grave, es decir, si uno
cualquiera de los siguientes signos se observa tal como choque (reducción
de la presión arterial), alteración de conciencia, lesión pulmonar aguda,
lesión renal aguda, lesión hepática, y coagulación intravascular diseminada
(DIC) (disminución del recuento de plaquetas), drenaje biliar de emergencia
se lleva a cabo junto con el apoyo adecuado de órganos (infusión su fi ciente
y administración anti-microbiana), y respiratorio y gestión circulatorio (arti fi
cial respiración, la intubación, y el uso de vasopresores) [ 1 ].
Q2. En caso de que el haz de sepsis grave ser denominado para el tratamiento
precoz de la colangitis aguda que acompaña a la sepsis grave?
El haz de sepsis grave se debe a que se refiere para el tratamiento precoz
de la colangitis aguda acompaña sepsis grave (recomendación 1, nivel B).
colangitis aguda se acompaña con frecuencia de sepsis. Como para el
tratamiento precoz de la sepsis grave, hay una descripción detallada en ''
Surviving Sepsis Campaign Directrices (SSCG) '', publicado en 2004 y
actualizado en
2008. Para mejorar los resultados de tratamiento, un haz de sepsis grave (Tabla 1
, http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/
ImplementEffectiveGlucoseControl.aspx ) Se ha presentado en SSCG como la
parte de núcleo del tratamiento para el shock séptico. Sin embargo, hay informes
de validación por varios estudios multi-institucionales de colaboración que han
encontrado una disminución significativa en la tasa de mortalidad en pacientes
con una mayor tasa de cumplimiento [ 14 ] O después de la aplicación del paquete
de la sepsis grave [ 15 - 17 ]. Estos estudios incluyen casos con sepsis grave
inducida por una enfermedad distinta de la colangitis aguda [ 14 - 17 ]. Sin embargo,
el haz de sepsis grave se debe a que se refiere para el tratamiento precoz de la
colangitis aguda que acompaña a la sepsis grave.
Diagrama de flujo para la gestión de la colangitis aguda
A owchart fl para la gestión de la colangitis aguda se muestra en la Fig. 2 . El
tratamiento de la colangitis aguda se debe realizar de acuerdo con el grado de
gravedad del paciente. drenaje biliar y la terapia antimicrobiana son los dos
elementos más importantes del tratamiento. Cuando un diagnóstico de
colangitis aguda se determina basándose en los criterios diagnósticos de
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54

tabla 1 haz de sepsis severa, citado de http: //www.survi
vingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx
Sepsis haz reanimación
Las tareas que deben comenzar de inmediato, pero se deben realizar dentro de las 6
h en pacientes con sepsis grave o shock séptico:
1. Medir lactato suero.
2. obtener cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos.
3. Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de 3 h después de la admisión al
departamento de emergencias (ED) y en 1 h después de la admisión al departamento distinto
de ED.
4. En el caso de la hipotensión y / o lactato suero [4 mmol / L:
a. Entregar el mínimo inicial de 20 ml / kg de cristaloides o el equivalente.
segundo. Aplicar vasopresores para la hipotensión que no muestran respuesta a la
resucitación inicial de fluido con el fin de mantener la presión arterial media (MAP) [65
pacientes con ventilación mecánica. 50
mmHg.
5. En caso de hipotensión persistente a pesar de la reanimación fl uid (choque séptico)
y / o lactato [4 mmol / L:
colangitis aguda de TG13 [ 9 ], Se debe iniciar el tratamiento médico inicial,
incluida nil per os (NPO), fluido intravenoso, la terapia antimicrobiana, y
analgesia junto con una estrecha vigilancia de la presión arterial, el pulso, y
la producción de orina. Al mismo tiempo, la evaluación de la gravedad de
colangitis aguda debe llevarse a cabo sobre la base de los criterios de
evaluación de la gravedad de colangitis aguda de TG 13 [ 9 ] En la que
colangitis aguda se clasifica ed en grado I (leve), grado II (moderado), o de
grado III (grave). reevaluación frecuente es obligatoria y los pacientes
pueden necesitar ser reclasi ed fi en grado I, II, o III sobre la base de la
respuesta al tratamiento inicial médico. El tratamiento apropiado se debe
realizar de acuerdo con el grado de gravedad. Los pacientes con colangitis
aguda a veces sufren simultáneamente de colecistitis aguda. Una
estrategia de tratamiento para los pacientes tanto con colangitis aguda y
colecistitis debe determinarse en consideración de la gravedad de las
enfermedades y el riesgo quirúrgico en pacientes.

a. Lograr la presión venosa central (CVP) de [8 mmHg.

segundo. Lograr la saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2) [ 70% o saturación de oxígeno

venoso mezclado (SVO 2) [ sesenta y cinco %.

paquete de gestión de la sepsis Grado I (leve) colangitis aguda

Las tareas que deben iniciarse de inmediato, pero deben llevarse a cabo dentro de las 24
h en pacientes con sepsis grave o shock séptico:
El tratamiento médico inicial incluyendo la terapia antimicrobiana puede ser
1. Administrar dosis bajas de esteroides para choque séptico de acuerdo con la política de la
suficiente. El drenaje biliar no se requiere para la mayoría de los casos. Sin
UCI estandarizado. Si no se administra, documentar por qué el paciente no se clasificó para
embargo, para los no respondedores a INITIAL tratamiento médico, drenaje biliar
dosis bajas de esteroides basados ​en el protocolo estandarizado.
debe ser considerado. Endoscópica, percutánea, o intervención quirúrgica para la
2. Administrar proteína C activada humana recombinante (rhAPC) de acuerdo con la etiología de la colangitis aguda tales como coledocolitiasis y pancreato-biliares
política de la UCI estandarizado. Si no se administra, documentar por qué el paciente no malignancymay pueden realizar después de la pre-interventionwork-up. El
se clasificó para PCArh.
tratamiento de la etiología tales como la esfinterotomía endoscópica para
3. Mantener el control de glucosa \ 180 mg / dL.
coledocolitiasis podría ser realizada de forma simultánea, si es posible, con drenaje
4. Mantener la presión meseta inspiratoria media (IPP) \ 30 cmH 2 O en
biliar. Algunos pacientes que tienen

Figura 2 Diagrama de flujo para la

El diagnóstico y la Tratamiento De acuerdo al grado, según la respuesta, y de acuerdo
gestión de la colangitis aguda:
evaluación de con necesidad de terapia adicional
TG13
gravedad por las

directrices TG13

Terminar curso de
antibióticos
Los antibióticos y
Grado I †
medidas de
(leve) El tratamiento
soporte
El drenaje
para la etiología
biliar
si todavía es necesario
Temprano El drenaje biliar
Grado II
Los antibióticos General de
(moderado) (tratamiento endoscópico, el
Atención de apoyo

tratamiento percutáneo,

o cirugía)
Urgente El drenaje biliar
Grado III
Los antibióticos soporte
(grave)
de órganos

El rendimiento de un cultivo de sangre se debe tomar en cuenta antes de iniciar la administración de antibióticos. Un cultivo de la
bilis se debe realizar durante el drenaje biliar.
† Principio de tratamiento para la colangitis aguda consiste en la administración de antimicrobianos y drenaje biliar
incluido el tratamiento de la etiología. Para los pacientes con coledocolitiasis, el tratamiento de la etiología podría ser realizada de forma
simultánea, si es posible, con drenaje biliar.

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54
developedpostoperative cholangitismay requieren terapia antimicrobiana única y
por lo general no requieren intervención.
Grado II (moderado) colangitis aguda
endoscópica temprana o drenaje percutáneo, o incluso drenaje operativo de
emergencia con un tubo en T, se deben realizar en pacientes con grado II
colangitis aguda. Un procedimiento de definitiva fi se debe realizar para eliminar
una causa de la colangitis aguda después de la condición general del paciente
ha mejorado y siguiente antes de la intervención de trabajo-up.
Grado III (grave) colangitis aguda
Los pacientes con colangitis aguda acompañada por insuficiencia de órganos
son clasificados como de grado III (grave) colangitis aguda. Estos pacientes
requieren soporte de órganos apropiado tal como ventilatoria / gestión
circulatorio (ventilación no invasiva / invasiva la presión positiva y el uso de
vasopresores, etc.). El drenaje biliar urgente debe ser anticipado. Cuando los
pacientes se estabilizan con el tratamiento inicial médico y de soporte de
órganos, urgente (tan pronto como sea posible) endoscópica o drenaje biliar
transhepática percutánea o, según las circunstancias, una operación de
emergencia con la descompresión del conducto biliar con un tubo en T debe
ser realizada. De tratamiento definitivo para la causa de la colangitis aguda
incluyendo endoscópica, percutánea, o intervención quirúrgica se debe
considerar una vez que la enfermedad aguda se haya resuelto.
Orientaciones generales para la gestión de la colecistitis aguda
La guía general para la gestión de aguda biliar inflamación / infección,
incluyendo colecistitis aguda se presenta en la Fig. 1 .
Las presentaciones clínicas
Los síntomas clínicos de la colecistitis aguda incluyen dolor abdominal (dolor
abdominal superior derecha), náuseas, vómitos, y fiebre [ 18 - 20 ]. El síntoma más
común es dolor epigástrico derecha. Sensibilidad en el abdomen superior derecho,
una vesícula biliar palpable, el signo de andMurphy son los característicos
hallazgos de colecistitis aguda. Un signo positivo de Murphy muestra 79-96%
específico de la ciudad [ 18 , 20 ] Para la colecistitis aguda.
Prueba de sangre
No hay prueba de sangre fi específico para la colecistitis aguda; sin
embargo, la medición del recuento de glóbulos blancos y la proteína
C-reactiva es muy útil en confirmando una
51
respuesta inflamatoria [ 21 ]. El recuento de plaquetas, la bilirrubina, nitrógeno ureico
en sangre, creatinina, la protrombina relación normalizada en tiempo internacional
(PT-INR), y el análisis de gases en sangre arterial son útiles en la evaluación del
estado gravedad del paciente [ 21 ].
Diagnóstico por imagen
La ecografía abdominal (US) y la tomografía computarizada (TC) abdominal
con contraste intravenoso son procedimientos muy útil para la evaluación de
pacientes con enfermedad del tracto biliar aguda. Abdominal de Estados
Unidos se debe realizar en cada paciente con sospecha aguda biliar
inflamación / infección [ 1 ]. examen ultrasónico tiene la capacidad de
diagnóstico satisfactorio cuando se lleva a cabo no sólo por especialistas,
sino también por los médicos de emergencia [ 12 , 13 ]. hallazgos
característicos de colecistitis aguda incluyen la vesícula biliar ampliada, de la
pared de la vesícula biliar espesado, piedras en la vesícula y / o residuos en
la vesícula biliar, el signo de ecográfica Murphy, pericolecístico fluido,
y
pericolecístico absceso [ 21 ]. signo ecográfico de Murphy es un hallazgo fiable
de la colecistitis aguda mostrando sensibilidad alrededor del 90% y específica
de la ciudad [ 22 , 23 ], Que es superior a las de signo de Murphy.
Diagnóstico diferencial
Las enfermedades que deben diferenciarse de colecistitis aguda son la
úlcera gástrica y duodenal, hepatitis, pancreatitis, cáncer de vesícula biliar,
absceso hepático, síndrome de Curtis Fitz-Hugh-, inferior derecha
neumonía lobar, angina de pecho, infarto de miocardio, y la infección
urinaria.
Q3. ¿Cuál es el tratamiento médico inicial de la colecistitis aguda?
Teniendo en cuenta las indicaciones de la cirugía y de emergencia
analgésicas agentes son
suficiente y electrolito corrección tener lugar, y antimicrobianas y
durante el ayuno de continuar el seguimiento de drenaje, la infusión
respiratorio y hemodyanamics (recomendación 1, nivel C). administrados
El tratamiento temprano, en ayuno por regla general, incluye infusión fi
ciente, la administración de agentes antimicrobianos y analgésicas, junto con
el seguimiento de la hemodinámica respiratoria en preparación para la
cirugía de emergencia y drenaje [ 1 ].
Cuando uno cualquiera de los siguientes morbilidades se observa: mayor
agravamiento de la colecistitis aguda, shock (reducción de la presión arterial),
alteración de conciencia, lesión respiratoria aguda, lesión renal aguda, lesión
hepática, y DIC (recuento de plaquetas reducido), entonces el apoyo órgano
apropiado
123
52
(Infusión su fi ciente y administración antimicrobiano), y respiratorio y
gestión circulatorio (respiración artificial, la intubación, y el uso de
vasopresores) se llevan a cabo junto con el drenaje de emergencia o
colecistectomía [ 1 ].
Hay muchos informes que muestran que la remisión se puede lograr
mediante el tratamiento conservador única [ 24 - 26 ]. Por otro lado, existe un
informe que demuestra que los casos leves pueden no requerir agentes
antimicrobianos; sin embargo, la administración profiláctica debería tener lugar
debido a las posibles complicaciones tales como infección bacteriana. Además,
existe un informe que fue incapaz de detectar una diferencia en la tasa positiva
de la señal de ecográfica Murphy dependiendo de la presencia o ausencia de la
utilización de agentes analgésicos [ 27 ]. Por consiguiente, la administración de
agentes analgésicos debe iniciarse en la etapa temprana.
CQ4. Es la administración de AINE para el ataque de cálculos impactados
ataque de cálculos biliares eficaz para prevenir la colecistitis aguda?
la administración de AINE es eficaz para cálculo impactado
ataque para la prevención de la colecistitis aguda (recomendación
1, el nivel A).
La administración de fármacos anti-inflamatorio no esteroideos (AINEs) para el
ataque de cálculos biliares es eficaz en la prevención de la colecistitis aguda, y
que también son ampliamente conocidos como agentes analgésicos. Un NSAID
tales como diclofenac De este modo se utiliza para el tratamiento temprano. De
acuerdo con un informe de un ensayo controlado aleatorizado doble ciego (ECA)
que comparó el uso de AINE (diclofenaco 75 mg de inyección intramuscular) con
placebo [ 28 ] O hioscina 20 mg por inyección intramuscular [ 29 ] Para casos de
ataque de cálculos biliares impactados, los AINE impidió la progresión de la
enfermedad a la colecistitis aguda y también redujo el dolor. Aunque los AINES
han sido eficaces para la mejora de la función de la vesícula biliar en los casos de
colecistitis crónica, no hay ningún informe que muestra que la administración de
AINE ha contribuido a mejorar el curso de la colecistitis después de su aparición
aguda [ 30 ].
Diagrama de flujo para la gestión de la colecistitis aguda
A owchart fl para la gestión de la colecistitis aguda se muestra en la Fig. 3 . El
tratamiento de primera línea fi de la colecistitis aguda es la colecistectomía
temprana o urgente, con la colecistectomía laparoscópica como un método
preferido. En pacientes de alto riesgo, el drenaje de la vesícula biliar tales como el
drenaje de la vesícula biliar percutánea transhepática (PTGBD), la vesícula biliar
percutánea transhepática aspiración (PTGBA), y de la vesícula biliar endoscópica
nasobiliar drenaje (ENGBD) es una terapia alternativa en pacientes que no
pueden someterse de forma segura
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54
urgente / principios de colecistectomía [ 31 , 32 ]. Cuando un diagnóstico de
colecistitis aguda se determina basándose en los criterios de diagnóstico de la
colecistitis aguda en TG13 [ 33 ], Se debe iniciar el tratamiento médico inicial,
incluida NPO, fluidos intravenosos, antibióticos y analgesia, junto con una
estrecha vigilancia de la presión arterial, el pulso, y la producción de orina. Al
mismo tiempo, la evaluación de la severidad de la colecistitis aguda debe ser
llevado a cabo basándose en los criterios de evaluación de la severidad de la
colecistitis aguda de TG13 [ 33 ], En el que la colecistitis aguda se clasifica ed en
grado I (leve), grado II (moderado), o de grado III (grave). Evaluación del riesgo
operatorio para comorbilidades y el estado general del paciente también debe
ser evaluada, además del grado de gravedad.
Después de la resolución de la inflamación aguda con el tratamiento
médico y el drenaje de la vesícula biliar, es deseable que la colecistectomía
se realiza para prevenir la recurrencia. En quirúrgicamente pacientes de alto
riesgo con colecistolitiasis, apoyo médico después cholecystolithotomy
percutánea debe considerarse [ 34 - 36 ]. En los pacientes con colecistitis
alitiásica, colecistectomía no siempre es necesario ya que la recurrencia de la
colecistitis aguda alitiásica después del drenaje de la vesícula biliar es raro [ 31
, 37 ].
Grado I (leve) colecistitis aguda
colecistectomía laparoscópica temprana es el tratamiento de primera línea. En
pacientes con riesgo quirúrgico, la observación (seguimiento sin colecistectomía)
después de la mejora con el tratamiento médico inicial podría ser indicado.
Grado II (moderado) colecistitis aguda
Grado II (moderado) colecistitis aguda es a menudo acompañado por una
grave inflamación local en. Por lo tanto, los cirujanos deben tomar la di fi
cultad de la colecistectomía en consideración en la selección de un método
de tratamiento. colecistectomía electiva después de la mejora de la aguda en
proceso inflamatorio es el tratamiento de primera línea. Si un paciente no
responde al tratamiento inicial médico, se requiere el drenaje de la vesícula
biliar urgente o temprano. colecistectomía laparoscópica temprana podría
estar indicada si las técnicas laparoscópicas avanzadas están disponibles.
Grado II (moderado) colecistitis aguda con complicaciones locales graves es
una indicación para la colecistectomía urgente y drenaje.
Grado III (grave) colecistitis aguda
Grado III (grave) colecistitis aguda se acompaña de disfunción de órganos.
soporte de órganos apropiados tales como ventilatoria / gestión circulatorio
(ventilación no invasiva / invasiva la presión positiva y el uso de vasopresores,
etc.) además de sus iniciales en el tratamiento médico es necesario. el drenaje
de la vesícula biliar urgente o temprano debe ser realizada. Electivo
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 47-54 53

Fig. 3 Diagrama de flujo para la

El diagnóstico y la El tratamiento según el grado y según la respuesta
gestión de la colecistitis aguda:
evaluación de
TG13
gravedad por las

directrices TG13
Observación

Los antibióticos y
Grado I
medidas de Temprano LC
(leve)
soporte
técnica laparoscópica
avanzada disponible
Emergencia
Cirugía
Los antibióticos y
Grado II La terapia exitosa
medidas de soporte
(moderado)
tratamiento

de la insuficiencia
Retraso /
electiva
†
LC
Antibióticos y
Grado III Urgente/ drenaje
apoyo general de
(grave) temprano GB
órganos

LC: la colecistectomía laparoscópica, GB: vesícula biliar

El rendimiento de un cultivo de sangre se debe tomar en cuenta antes de iniciar la administración de antibióticos.

† Un cultivo de la bilis se debe realizar durante el drenaje GB.

colecistectomía puede realizarse después de la mejora de la enfermedad aguda se 8. Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida
M, et al. Criterios para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de colangitis
ha logrado mediante el drenaje de la vesícula biliar.
aguda: Directrices de Tokio. J hepatobiliar Pancreat Surg. 2007; 14: 52-8. (guías de
práctica clínica: GPC).
Expresiones de gratitud Nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a la
9. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. Los
Sociedad Japonesa de Medicina Abdominal emergencia, la biliar Asociación Japonesa,
nuevos criterios de diagnóstico y evaluación de la gravedad de colangitis aguda en
Sociedad Japonesa para la infección quirúrgica, y la Sociedad Japonesa de
Tokio directrices revisadas. J hepatobiliar Pancreat Sci. 2012; 19: 548-56.
Hepatobiliar-Cirugía de páncreas, que nos proporcionó un gran apoyo y orientación en el
preparación de las Directrices.
10. Tsuyuguchi T, Sugiyama H, Sakai Y, Nishikawa T, Yokosuka O, Mayumi T, et al. Los
factores pronósticos de colangitis aguda en casos manejados usando las Directrices
de Tokio. J hepatobiliar Pancreat Sci. 2012; 19: 557-65.
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GUÍA
paquetes de gestión de TG13 para la colangitis aguda y colecistitis
Kohji Okamoto • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Henry A. Pitt •
O. James Jardín • Markus W. BÜCHLER • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura • Yasutoshi Kimura •
Ryota Higuchi • Yuichi Yamashita • Toshihiko Mayumi • Harumi Gomi • Shinya Kusachi • Seiki Kiriyama •
Masamichi Yokoe • Wan-Yee Lau • Myung-Hwan Kim
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012
Resumen Bultos que definen elementos o procedimientos obligatorios que se
deben realizar en la práctica clínica se han utilizado cada vez más en las guías
en los últimos años. La observancia de los haces permite la mejora del
pronóstico de enfermedades objetivo así como la preparación de directriz. No
hubo paquetes en las Directrices para Tokio 2007, pero la versión actualizada
de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) han adoptado esta herramienta útil.
Los productos o procedimientos recomendados fuertemente en la práctica
clínica se han preparado en las directrices prácticas y presentado como
paquetes de gestión. TG13 de fi nen los elementos obligatorios para la gestión
de la colangitis aguda y colecistitis aguda. Las partes críticas de los haces en
TG13 incluyen proceso de diagnóstico, gravedad
K. Okamoto (&)
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu Yahata, 4-18-1
Nishihon-machi, Yahatahigashi-ku, Kitakyushu, Fukuoka 805 a 8.534, Japón
e-mail: kohji.okamot@gmail.com
T. Takada F. Miura
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU.
JS Solomkin
Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, OH, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana
DO Jardín
Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
evaluación, la transferencia de los pacientes si, enfoque terapéutico, y por
supuesto el tiempo necesario. Su observancia debe mejorar el pronóstico
de la colangitis aguda y colecistitis. Cuando se utilizan los paquetes de
gestión TG13, necesita más investigación clínica para ser llevado a cabo
para evaluar la eficacia y los resultados de los haces. También se espera
que el presente informe dará lugar a la construcción de pruebas y
contribuir a una mayor actualización de las Directrices de Tokio.
Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están disponibles
a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
Palabras clave haz Colangitis haz colecistitis
MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg,
Alemania
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
Y. Kimura
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
R. Higuchi
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad
Médica de Mujeres de Tokio, Tokio, Japón
Y. Yamashita
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka,
Japón Fukuoka University
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
123

Introducción
Un paquete es un grupo de terapias para una enfermedad que, cuando se
implementa en conjunto, puede dar lugar a mejores resultados que si se aplican
de forma individual. En los últimos años, haces que de fi artículos o
procedimientos obligatorios ne a realizar en la práctica clínica se han utilizado
cada vez más en las directrices [ 1 ]. El cumplimiento de haces de los resultados
en la preparación de directrices, así como un mejor pronóstico de las
enfermedades específicas que surgen del uso de las directrices [ 2 , 3 ]. Levy et
al. [ 4 ] Informó de que se analizaron los datos de 15.022 sujetos en 165 sitios
para determinar el cumplimiento de los objetivos de haces y la asociación con
la mortalidad hospitalaria, y el cumplimiento de todo el haz de reanimación
aumentaron linealmente a partir de 10,9% en el trimestre primer sitio a 31,3%
en el final de 2 años . Además, el odds ratio para la mortalidad mejoró la ya un
sitio estaba en la Campaña Sobrevivir a la Sepsis, lo que resulta en una caída
absoluta ajustado de 0,8% por trimestre y 5,4% en 2 años.
Murata et al. [ 5 , 6 ] Examinó un total de 60,842 pacientes con colangitis aguda
utilizando la base de datos administrativa nacional japonesa. Este informe
demuestra la mejora del pronóstico de mortalidad en el hospital con odds ratio de
0,856 entre los pacientes que fueron manejados con un alto cumplimiento de los
puntos de Grados de recomendación A y B en las Directrices de Tokio 2007
(TG07) en comparación con los pacientes que estaban bajo el cumplimiento . Esto
Ulsan, Seúl, Corea 56
demuestra la importancia de preparar paquetes mediante el establecimiento de
los elementos recomendados para ser observados en las directrices. Aunque
TG07 no preparó paquetes en ese momento, las Directrices de Tokio actualizado
2013 (TG13) han adoptado los paquetes de gestión para la colangitis aguda y
colecistitis. Los paquetes de medidas están diseñadas
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón
S. Kusachi
Departamento de Cirugía, Universidad del Centro Médico del Hospital Toho Ohashi,
Tokio, Japón
S. Kiriyama
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal Ogaki, Ogaki, Japón
M. Yokoe
Hospital de la Cruz Roja Medicina Interna General Nagoya Daini, Nagoya, Japón
W.-Y. Lau
Facultad de Medicina de la Universidad China de Hong Kong, Shatin, Hong
Kong
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad de
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 55-59
para ser fácilmente alcanzable y sostenible tanto de implementar y auditar.
Además, hemos hecho una lista de verificación. Esperamos usar la lista de
verificación colangitis y colecistitis aguda paquete para ayudar a rastrear el
cumplimiento de su organización con la implementación de cada elemento de estos
paquetes.
E fi cacia del haz
En el proceso de desarrollo TG13, elementos o procedimientos obligatorios que
deben incluirse en los paquetes de gestión se han discutido y definida entre los
miembros del Comité de Revisión de las Directrices de Tokio. Los paquetes se
han desarrollado y fi nalizado mediante la obtención de consenso. Sobre la
base de las recomendaciones de TG13, artículos que se espera obtener
resultados favorables del tratamiento se incluyen en los paquetes. Para
subrayar la evolución en el tiempo o el momento de la actuación de cada
elemento, paquetes de gestión para la colangitis aguda y colecistitis se han
desarrollado. Una lista de comprobación también se ha preparado para
confirmar el cumplimiento de los haces.
Los haces tales como haz de sepsis [ 7 - 9 ], Paquete ventilador [ 10 , 11 ] O
línea central de haz [ 12 ], Cuando se implementa en conjunto, puede dar lugar a
mejores resultados que si se aplican de forma individual. Buen pronóstico
También se ha informado en los casos en los que se ha logrado un paquete,
pero esto puede mostrar que esos casos que han logrado un paquete están en
tan buenas condiciones como para permitir el logro de un paquete.
Sin embargo, la mejora en el pronóstico de los pacientes logra a través
de paquetes de educación en relación demuestra que la aplicación de los
paquetes y la educación acerca de ellos han sido útiles [ 9 , 13 ].
puntos controvertidos y los efectos nocivos de los paquetes
Hay muchos problemas que hay que resolver para la difusión e
implementación de paquetes. En las directrices, incluso si los artículos
útiles se han implementado, el pronóstico de los pacientes no se mejora sin
el conocimiento común de gestión de paquetes entre los profesionales
médicos [ 13 ]. Por otra parte, no es posible poner en práctica los paquetes
sin su fi mano de obra y equipos [ciente 14 ], Que debe ser mejorado, si es
posible. Si la mejoría no es posible, un tratamiento alternativo debe ser
proporcionada o pacientes debe ser trasladado a un centro médico donde
el contenido de los paquetes se pueden poner en práctica [ 15 ].
También existe la preocupación de que los paquetes se utilizan no con el
propósito de mejorar el pronóstico de los pacientes y el aumento de la e fi ciencia,
pero para limitar el contenido de la atención médica para mantener los costos de
salud hacia abajo. Además,
Pancreat Sci (2013) 20: 55-59 57

incumplimiento de los contenidos de los paquetes no debe dar lugar a demandas [ 15 sido discutido y de fi nido entre los miembros del Comité de Revisión de las
]. Directrices de Tokio. Los criterios de diagnóstico y la evaluación de la gravedad
de la colangitis aguda en TG13 se realizó basándose en el artículo de Kiriyama et
al. [ dieciséis ].
Aguda haz gestión colangitis (Tabla 1 )

Los productos en el paquete de gestión de colangitis se describen en la Tabla 1 . Aguda haz gestión colecistitis (Tabla 2 )
El contenido de cada paquete se desarrolló a partir de la recomendación del
TG13. Los elementos o procedimientos obligatorios que deben incluirse en los Los productos en el paquete de gestión de la colecistitis se describen en la Tabla 2 .
paquetes de gestión han El contenido de cada paquete se clasifica ed en

tabla 1 haz de Gestión de la colangitis aguda

1. Cuando se sospecha la colangitis aguda, la evaluación de diagnóstico se realiza mediante criterios de diagnóstico TG13 cada 6-12 h

2. Abdominal de rayos X (KUB) y abdominal de Estados Unidos se llevan a cabo, seguido de la exploración CT, MRI, MRCP y HIDA exploración

3. La gravedad se evaluó en varias ocasiones el uso de criterios de evaluación de la gravedad; en el diagnóstico, dentro de las 24 h después del diagnóstico, y durante la zona horaria de 24-48 h

4. Tan pronto como el diagnóstico se ha hecho, se proporciona el tratamiento inicial. El tratamiento es como sigue: su fi ciente fluidos de reemplazo, se proporcionan compensación de
electrolito, y la administración intravenosa de analgésicos y dosis completa de agentes antimicrobianos

5. Para los pacientes con grado I (leve), cuando no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de 24 h, el drenaje del tracto biliar se lleva a cabo inmediatamente

6. Para los pacientes con grado II (moderado), el drenaje del tracto biliar se realiza inmediatamente junto con el tratamiento inicial. Si el drenaje temprano no se puede realizar debido a la falta de
instalaciones o de personal cualificado, la transferencia de la paciente se considera

7. Para los pacientes con grado III (grave), el drenaje del tracto biliar urgente se realiza junto con el tratamiento inicial y el cuidado de apoyo general. Si el drenaje urgente no se puede realizar
debido a la falta de instalaciones o de personal cualificado, la transferencia de la paciente se considera

8. Para los pacientes con grado III (grave), soportes de órganos (ventilación no invasiva / invasiva la presión positiva, el uso de vasopresores y agentes antimicrobianos, etc.) se
realizan inmediatamente

9. Un cultivo de sangre y / o cultivo de bilis se realiza para (grave) de los pacientes de grado II (moderado) y III

10. El tratamiento de la etiología de la colangitis aguda con endoscópica, percutánea, o intervención quirúrgica se considera una vez que la enfermedad aguda se haya resuelto. Colecistectomía
debe realizarse para colecistolitiasis después de colangitis aguda se ha resuelto

KUB riñón-uréter-vejiga, NOSOTROS ecografía, Connecticut tomografía computarizada, RM imagen de resonancia magnética, CPRM colangiopancreatografía por resonancia magnética, HIDA ácido
iminodiacético hepatobiliar

Tabla 2 haz de Gestión de la colecistitis aguda

1. Cuando se sospecha colecistitis aguda, la evaluación de diagnóstico se realiza mediante criterios de diagnóstico TG13 cada 6-12 h

2. Ecografía abdominal se lleva a cabo, seguido de HIDA y TC si es necesario para hacer el diagnóstico

3. La gravedad se evaluó en varias ocasiones el uso de criterios de evaluación de la gravedad; en el diagnóstico, dentro de las 24 h después del diagnóstico, y durante la zona horaria de 24-48 h

4. Tome que la colecistectomía se realiza en consideración, tan pronto como se ha hecho un diagnóstico, el tratamiento inicial tiene lugar implica la sustitución de su fi ciente fluidas después de un
ayuno, la compensación de electrolito, la inyección intravenosa de analgésicos y agentes antimicrobianos dosis completa

5. Para los pacientes con grado I (leve), se recomienda la colecistectomía en una etapa temprana dentro de las 72 h del inicio de los síntomas

6. Si se selecciona pacientes tratamiento conservador con grado I (leve) y no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de 24 h, reconsiderar colecistectomía temprano si todavía dentro de
las 72 h del inicio de los síntomas o el drenaje del tracto biliar

7. Para los pacientes con grado II (moderado), lleve a cabo el drenaje biliar inmediata o drenaje si no hay mejoría temprana (o colecistectomía en centros experimentados) junto con
el tratamiento inicial

8. Para los pacientes con grado II (moderado) y III (grave) con alto riesgo quirúrgico, drenaje biliar se lleva a cabo inmediatamente

9. Un cultivo de sangre y / o cultivo de bilis se realiza para (grave) de los pacientes de grado II (moderado) y III

10. Entre los pacientes con grado II (moderado), para los que tienen complicaciones locales graves, como la peritonitis biliar, absceso pericolecístico, absceso hepático o para aquellos con la torsión
de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, y colecistitis purulenta, se lleva a cabo una cirugía de emergencia (abierto o laparoscópica dependiendo de la
experiencia) junto con el tratamiento de soporte general del paciente. Si la cirugía no puede realizarse debido a la falta de instalaciones o de personal cualificado, la transferencia de la
paciente se considera

11. Para los pacientes con grado III (grave) con ictericia y aquellos en mal estado general, el drenaje de la vesícula biliar de emergencia se considera con el tratamiento inicial con antibióticos y medidas
de apoyo generales. Para los pacientes que se encuentran que tienen piedras en la vesícula biliar durante el drenaje, la colecistectomía se realiza a intervalos después de 3 meses después se
mejoran las condiciones generales del paciente

NOSOTROS ecografía, Connecticut tomografía computarizada, HIDA ácido iminodiacético hepatobiliar J hepatobiliar

123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 55-59

Tabla 3 colangitis aguda lista de comprobación de paquete
h diagnóstico Repetir cada 6-12 h
h Diagnóstico de imágenes de rayos X (KUB), US, tomografía computarizada, resonancia magnética, CPRM,
la recomendación del TG13. Los elementos o procedimientos obligatorios que
deben incluirse en los paquetes de gestión se han discutido y definida entre los
miembros del Comité de Revisión de las Directrices de Tokio. Los criterios de

escán diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda en TG13 se

h evaluación de la gravedad en el diagnóstico y en 24 h después de una

realizó basándose en el artículo de Yokoe et al. [ 17 ].
diagnóstico

h evaluación de la gravedad de repetición cada 24 h

h Inmediatamente comenzar la administración de antibióticos y general

cuidados de apoyo Lista de control para el uso de paquetes de gestión para la colangitis
h Grado I (leve): Realizar el drenaje biliar cuando ningún síntoma aguda y colecistitis (Tablas 3 , 4 )
mejora se observa dentro de 24 h
h Grado II (moderado): llevar a cabo el drenaje biliar inmediatamente
Una lista de verificación se muestra para el uso eficaz de paquetes. El uso de
h Grado III (grave): drenaje biliar conducta de emergencia y esta lista para recibir atención médica garantiza estándares, y se cree que
realizar soporte de órganos
mejora la eficacia de los haces. Estas listas de comprobación, incluidos los
h Considere transferencia cuando los procedimientos no están disponibles como anteriormente
procedimientos, laboratorios, monitoreo e intervenciones requeridas, deben
h Grado II (moderado) y III (grave): cultivo de sangre y la bilis
colocarse junto a la cama.
cultura

h Considere procedimientos quirúrgicos para eliminar las causas después biliar

drenaje y la mejora de la insuficiencia orgánica

conclusiones

Tabla 4 colecistitis aguda lista de comprobación de paquete

Fardos consisten en elementos importantes para el uso efectivo de TG13. Se
h Repetir un diagnóstico cada 6-12 h
espera que el cumplimiento de los manojos para mejorar el pronóstico de la
h El diagnóstico por imagen de Estados Unidos, HIDA y tomografía computarizada
colangitis aguda y colecistitis aguda. Los informes de diversas instalaciones
h evaluación de la gravedad en el diagnóstico y dentro de 24 horas después de
han demostrado que se espera un mejor pronóstico a través de la utilización
diagnóstico
de las Directrices de Tokio para la colangitis aguda y colecistitis. Por otra
h evaluación de la gravedad de repetición cada 24 h
parte, un buen uso de esos informes contribuirá a la construcción de pruebas
h Inmediatamente iniciar la administración de antibióticos y general
y revisión futura de TG13.
cuidados de apoyo

h Grado I (leve): La colecistectomía en una etapa temprana dentro de las 72 h de

inicio de los síntomas
Expresiones de gratitud Nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a las
h El tratamiento conservador de grado I (leve): empeoramiento de la condición
siguientes organizaciones por su gran apoyo y orientación en la preparación de TG13:
o ninguna mejora está en la condición observada dentro de 24 h. Reconsiderar la
Sociedad Japonesa de Medicina de Emergencia abdominal, Japón biliar Asociación,
colecistectomía temprana si todavía dentro de 72 horas o drenaje biliar (colecistectomía)
Sociedad Japonesa para la infección quirúrgica, y la Sociedad Japonesa de Hepato-Biliary-
La cirugía de páncreas.
h Grado II (moderado): el drenaje biliar inmediata o drenaje si no hay
mejoría temprana (o colecistectomía en centros experimentados), junto con el
tratamiento inicial * El conflicto de intereses Ninguna.

h Después de un tratamiento de drenaje de grado II (moderado): Optativa

colecistectomía después de la mejoría de los síntomas después de un intervalo de 3 meses

referencias
h control local Poor ** para el grado II (moderado): abdominal de emergencia
drenaje y / o colecistectomía en centros experimentados
h Grado II (moderado) y III (grave) en alto riesgo quirúrgico:
Inmediatamente drenaje biliar
h Grado II (moderado) y III (grave): cultivo de sangre y / o bilis
cultura
h Grado III (grave): Iniciar la terapia con antibióticos y en general
medidas de apoyo. Llevar a cabo el drenaje biliar de emergencia tan pronto como sea estable
h Después del tratamiento de drenaje para el grado III (grave): Optativa
colecistectomía después de la mejoría de los síntomas después de un intervalo de 3 meses
h Considere transferencia cuando los procedimientos no están disponibles como anteriormente
* ver No.4 paquete
* * véase paquete No.10 58
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J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70 DOI 10.1007
/ s00534-012-0572-0
GUÍA
terapia antimicrobiana TG13 para la colangitis aguda y colecistitis
Harumi Gomi • Joseph S. Solomkin • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Henry A. Pitt • Masahiro Yoshida •
Shinya Kusachi • Toshihiko Mayumi • Fumihiko Miura • Seiki Kiriyama • Masamichi Yokoe • Yasutoshi Kimura •
Ryota Higuchi • John A. Windsor • Christos Dervenis • Kui-Hin Liau • Myung-Hwan Kim
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012
Resumen La terapia con agentes antimicrobianos apropiados es un
componente importante en el manejo de pacientes con colangitis aguda y / o
colecistitis aguda. En las Directrices de Tokio actualizadas (TG13),
recomendamos agentes antimicrobianos que son adecuados desde una
perspectiva global para el manejo de estas infecciones. Estas
recomendaciones se centran principalmente en la terapia empírica
(presuntiva
H. Gomi (Y)
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, 3311-1,
Yakushiji, Shimotsuke, Tochigi 329-0431, Japón e-mail: hgomi-oky@umin.ac.jp
JS Solomkin
Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati College of
Medicine, Cincinnati, OH, EE.UU.
T. Takada F. Miura
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
S. Kusachi
Departamento de Cirugía, Universidad del Centro Médico del Hospital Toho
Ohashi, Tokio, Japón
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
123
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
terapia), siempre antes de las cepas que infectan se identifican. Tal terapia
depende del conocimiento de ambos factores fi c epidemiología microbiana y
el paciente específico locales que afectan la selección de los agentes
apropiados. Estos factores especí fi paciente específico incluyen el contacto
previo con el sistema de salud, y nos separan frente a las infecciones
asociadas a la salud debido al mayor riesgo adquirida en la comunidad
S. Kiriyama
Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal Ogaki, Ogaki, Japón
M. Yokoe
General de Medicina Interna del Hospital de la Cruz Roja Nagoya Daini, Nagoya, Japón
Y. Kimura
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
R. Higuchi
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad
Médica de Mujeres de Tokio, Tokio, Japón
JA Windsor
Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland,
Nueva Zelanda
C. Dervenis
Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas,
Grecia
K.-H. liau
Cirugía hepatobiliar y pancreática, Surgical Associates Nexus, el Hospital
Mount Elizabeth, Singapur, Singapur
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
de la resistencia en el segundo. Selección de agentes para las infecciones adquiridas
en la comunidad también se recomienda sobre la base de gravedad (grados I-III).
Gratuitas artículos de texto completo y la aplicación de amobile TG13 están disponibles
a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
Palabras clave colangitis aguda La terapia antimicrobiana colecistitis aguda Las guías
de tratamiento de infecciones del tracto biliar
Introducción
colangitis aguda y colecistitis son condiciones comunes que pueden resultar en
la infección progresiva grave, especialmente en hospedadores debilitados.
Epidemiología y factores de riesgo para la colangitis aguda y colecistitis se
proporcionan en una sección separada de '' TG13:. Terminología actual, la
etiología y la epidemiología de la colangitis aguda y colecistitis '' El objetivo
principal de la terapia antimicrobiana en la colangitis aguda y colecistitis es
limitar tanto la respuesta sistémica séptica y local de la inflamación, para
prevenir las infecciones del sitio quirúrgico en la herida, fascia, o espacio de
órganos cial super fi, y para prevenir la formación de abscesos intrahepática [ 1 ].
En la colangitis aguda, drenaje del árbol biliar obstruida (control de fuente
denominado) fue reconocido como el pilar de la terapia a largo antes de la
introducción de los agentes antimicrobianos [ 1 ]. Una función adicional de la
terapia antimicrobiana, lo que permite retraso en la operación hasta que los
pacientes son más fisiológicamente estable, fue inicialmente definido por Boey y
Camino [ 2 ]. Se revisaron retrospectivamente 99 pacientes consecutivos con
colangitis aguda, e informaron que el 53% de sus pacientes que respondieron
bien a la terapia antimicrobiana, por tanto, se da electiva en lugar de operación
de emergencia [ 1 , 2 ].
El papel de la terapia antimicrobiana en la amplia gama de enfermedades
subsumidos bajo el término '' colecistitis aguda '' también varía con la gravedad y
patología. En los casos tempranos y no grave, no es obvio que las bacterias
desempeñan un papel significativo en la patología encontrada. En estos
pacientes, la terapia antimicrobiana es, en el mejor profiláctica, prevención de la
progresión de la infección. En otros casos, con hallazgos clínicos de una
sistémica en respuesta inflamatoria, la terapia antimicrobiana es terapéutico, y el
tratamiento puede ser necesaria hasta que se retira la vesícula biliar.
Justificación de los cambios en estas directrices
Cinco años han pasado desde que las Directrices de Tokio se publicaron en
2007, y ahora se refiere como TG07 [ 3 , 4 ]. Durante los últimos cinco años, ha
habido varios avances en el tratamiento de las infecciones del tracto biliar.
Para la terapia antimicrobiana, se han revisado otras fuentes de referencia
para las infecciones del tracto biliar. Estos incluyen el Sobrevivir
61
Sepsis Campaña 2008 [ 5 ] Y guías de tratamiento para infecciones
intra-abdominales complicadas desarrolladas por la Sociedad de Infecciones
Quirúrgicas de Norteamérica (SIS-NA) y la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) 2010 [ 6 ]. Además, los nuevos agentes y regímenes de
dosificación han sido aprobados, incluyendo regímenes de dosis más altas para
piperacilina / tazobactam, meropenem, levo fl oxacino y doripenem. Las
cuestiones de la farmacocinética y la farmacodinámica de los agentes
antimicrobianos han sido clari fi ed [ 3 , 4 ]. Desde el lanzamiento del TG07 [ 3 , 4 ],
La aparición de resistencia a los antimicrobianos entre los aislados clínicos de
Enterobacteriaceae de pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en
la comunidad ha sido más ampliamente informado [ 7 - 14 ]; en particular, la
resistencia antimicrobiana en bacilos Gram-negativos impulsado por la aparición
de espectro extendido segundo- lactamasas (ESBL) y carbapenemasas (es decir,
metalo- segundo- lactamasa y no metalo-
segundo- lactamasa) [ 15 - 19 ]. Finalmente, en las directrices actualizadas Tokio
(TG13), tanto los criterios de diagnóstico y de gravedad para la colangitis aguda y
colecistitis se han revisado y recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano
se reconsiderado en contra de esta nueva estructura.
Hay nuevos temas tratados en estas directrices. Ahora hacemos
recomendaciones especí fi cas para el tratamiento antimicrobiano de las
infecciones biliares asociadas a la salud. Esto fue motivado por el
reconocimiento del creciente número de pacientes de edad avanzada con
múltiples problemas médicos que están en el sistema de salud y siendo por lo
tanto el riesgo de contraer organismos resistentes [ 14 ]. Además, hay varios
agentes que ya no son recomendados por las directrices de la IDSA / SISNA
2010 [ 6 ]. También aclaramos preocupaciones con respecto a la importancia
(o la falta del mismo) de penetración biliar. Ahora también abordamos la
profilaxis de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica electiva
(CPRE).
Fondo
Las bacterias que se encuentran comúnmente en las infecciones de las vías biliares
son bien conocidos, y se presentan en las Tablas 1 y 2 [ 3 , 4 , 20 - 31 ]. La terapia
antimicrobiana depende en gran medida en los datos de susceptibilidad antimicrobiana
locales. En las directrices internacionales para la colangitis aguda y colecistitis (TG13),
se proporcionará un marco para la selección de agentes antimicrobianos, con
classbased de fi niciones de la terapia apropiada. agentes mencionados en la directriz
son apropiadas para su uso, y recomendaciones para la modificación fi en base a los
hallazgos microbiológicos locales, se hace referencia como antibiograma, se hacen.
proceso de toma
Una revisión sistemática de la literatura se realizó utilizando PubMed del 1 de enero
de 2005 hasta el 15 de mayo de 2012. Todas las referencias se realizaron
búsquedas con las palabras clave '' colangitis aguda '' y '' antibióticos o tratamiento
antimicrobiano, '' y '' aguda
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70

tabla 1 microorganismos comunes aislados de cultivos biliares entre los pacientes con y algunos nuevos desarrollos en cuestiones clínicas dirigidas desde el año 2005,
infecciones agudas biliares un proceso de consenso fue utilizado por los miembros del Comité de Revisión de

microorganismos aislados de Las proporciones de organismos las Directrices de Tokio después de consultas con expertos reconocidos
cultivos de bilis aislados (%) internacionalmente.
La estructura de recomendaciones para la selección de agentes
organismos gram-negativos
antimicrobianos ha sido revisado. Se han desarrollado agentes
Escherichia coli 31-44
antimicrobianos apropiados para la terapia inicial (terapia empírica o terapia
Klebsiella spp. 9-20
presuntiva) para diversos grados de gravedad de las infecciones del tracto
Pseudomonas spp. 0,5-19
biliar. Mesa 3 listas de agentes antimicrobianos adecuados para su uso para
Enterobacter spp. 5-9
el tratamiento de pacientes tanto con adquirida en la comunidad y
Acinetobacter spp. -
healthcareassociated colangitis y colecistitis.
Citrobacter spp. -
organismos gram-positivos

Enterococcus spp. 3-34

Estreptococo spp. 2-10
preguntas clínicas
Estafilococo spp. 0 una

anaerobios 4-20
Clínicamente preguntas relevantes se proporcionan con breves respuestas y
Otros - explicaciones siguientes.

Los datos son de referencias [ 3 , 20 - 27 , 30 ] Q1. ¿Qué muestra se deben enviar a la cultura para identificar los
una Un estudio reciente de Salvador et al. [ 27 ] Informaron de ninguno de los cultivos biliares, organismos causantes de la colangitis aguda y colecistitis?
mientras que un estudio de Sung et al. [ 14 ] Informó de 3,6% a partir de cultivos de sangre entre

adquirida en la comunidad (2%) y asociada a la salud (4%) infecciones aguda biliar bacteriémicas

culturas biliares deben ser obtenidos en el inicio de cualquier procedimiento

realizado. bilis de la vesícula biliar deben ser enviados para la cultura en todos
Tabla 2 Aislados más comunes de los pacientes con infecciones de las vías biliares bacteriémicas
los casos de colecistitis aguda exceptuando aquellos con la gravedad de grado I

(recomendación 1, nivel C). Sugerimos cultivos de bilis y el tejido cuando la

microorganismos aislados de Las proporciones de los aislados (%)
perforación, cambios enfisematosos, o necrosis de la vesícula biliar se observan
cultivos de sangre
infecciones Infecciones
durante la colecistectomía (recomendación 2, el nivel D).
adquirida en la asociadas con el
comunidad una sistema de salud segundo

organismos gram-negativos Los cultivos de sangre no se recomiendan de forma rutinaria para la colecistitis

Escherichia coli 35-62 23 grado I adquirida en la comunidad aguda (recomendación 2, el nivel D).

Klebsiella spp. 12-28 dieciséis

Pseudomonas spp. 4-14 17

Enterobacter spp. 2-7 7

La identificación del organismo (s) causal es un paso esencial en el
Acinetobacter spp. 3 7
manejo de las infecciones biliares agudas. tasas positivas de cultivos de
Citrobacter spp. 2-6 5
bilis van desde 59 a 93% para la colangitis aguda [ 3 , 4 , 20 - 27 ], y positivas
organismos gram-positivos
tasas de cultivos ya sea biliares o la vesícula biliar van de 29 a un 54%
Enterococcus spp. 10-23 20
para la colecistitis aguda [ 3 , 4 , 20 - 27 ]. En un estudio reciente que utilizaba
Estreptococo spp. 6-9 5
el TG07 de diagnóstico clasi fi, las tasas positivas de las culturas biliares
Estafilococo spp. 2 4
entre los pacientes con colangitis eran 67% (66 de 98 pacientes) y 33% (32
anaerobios 1 2 de 98), sin [ 27 ]. Mesa 1
Otros 17 11

una Los datos son de referencias [ 14 , 28 - 30 ] muestra microbiana común aísla a partir de cultivos biliares entre los pacientes con
segundo Los datos son de referencia [ 14 ] 62 infecciones agudas biliares [ 3 , 4 , 20 - 27 ]. el conducto biliar común debe ser enviada
a la cultura en todos los casos de sospecha de colangitis.

colecistitis '' y '' antibióticos o terapia antimicrobiana '' entre los estudios en
humanos. sesenta y cinco y se encontraron 122 artículos, respectivamente. Por otra parte, estudios previos indicaron que las tasas de positivos de

Estas referencias se redujeron aún más el uso de palabras clave '' y ' ''' cultivos de sangre entre los pacientes con colangitis aguda varió de 21 al

Ensayos clínicos Los ensayos aleatorios. '' La literatura citada en el TG07 71% [ 3 ]. Para la colecistitis aguda, la prevalencia de los hemocultivos

también fue revisado e integrado para su revisión. Si había pocos datos positivos es menor que la colangitis aguda, y en las dos últimas décadas se
ha informado

123
 Tabla 3 recomendaciones antimicrobianos para infecciones aguda biliar

Las infecciones adquiridas en la comunidad biliares infecciones biliares asociadas a la

salud mi

Gravedad grado I grado II Grado III mi

Agentes colangitis colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis colangitis asociada a la salud y la
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70

antimicrobianos colecistitis

terapia basada en Ampicilina / sulbactam segundo No se Ampicilina / sulbactam segundo No se Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam
Penicilina recomienda sin un recomienda sin un
aminoglucósido aminoglucósido

La terapia cefazolina una, o cefotiam una, o cefuroxima una, cefazolina una, o cefotiam una, o cefuroxima una, La ceftriaxona o cefotaxima, o La cefepima, o ceftazidima, o La cefepima, o ceftazidima, o
o ceftriaxona o cefotaxima ± metronidazol o ceftriaxona o cefotaxima ± metronidazol cefepima, o cefozopran, o cefozopran ± metronidazol re cefozopran ± metronidazol re
Cephalosporinbased
re re ceftazidima ± metronidazol re

cefmetazol, una cefoxitina, una cefmetazol, una cefoxitina, una Cefoperazona / sulbactam
flomoxef, una Cefoperazona / flomoxef, una Cefoperazona /
sulbactam sulbactam

Carbapenem- ertapenem ertapenem ertapenem Imipenem / cilastatina, Imipenem / cilastatina,

terapia basada meropenem, doripenem, meropenem, doripenem,
ertapenem ertapenem

La terapia - - - aztreonam ± metronidazol do aztreonam ± metronidazol re

Monobactambased

La terapia Cipro fl oxacina, o levo fl oxacina, o PAZU fl Cipro fl oxacina, o levo fl oxacina, o PAZU fl Cipro fl oxacina, o levo fl oxacina, o PAZU fl - -
Fluoroquinolonebased do oxacina ± metronidazol re oxacina ± metronidazol re oxacina ± metronidazol do

Moxi fl oxacina Moxi fl oxacina Moxi fl oxacina

una patrones de susceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso

segundo Ampicilina / sulbactam tiene poca actividad contra la izquierda Escherichia coli. Se elimina de las directrices de América del Norte [ 6 ]

do el uso de fluoroquinolonas se recomienda si la susceptibilidad de las cepas cultivadas se conoce o para pacientes con segundo- alergias lactámicos. Muchos de espectro extendido segundo- lactamasa (ESBL) -producir aislamientos Gram negativas son fl uoroquinolone resistente

re La terapia anti-anaeróbica, incluyendo el uso de metronidazol, tinidazol, o clindamicina, se justifica si una anastomosis bilioentérica está presente. El carbapenems, piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, fl

omoxef, y cefoperazona / sulbactam haber su fi ciente actividad anti-anaeróbica para esta situación
mi
La vancomicina se recomienda cubrir Enterococcus spp. para el grado III colangitis adquirida en la comunidad aguda y colecistitis, y la asistencia sanitaria asociados a infecciones biliares agudas. Se recomienda linezolid o daptomicina si resistentes a

vancomicina Enterococcus ( VRE) es conocido por ser la colonización del paciente, si el tratamiento previo incluía vancomicina, y / o si el organismo es común en la comunidad

123
63
64
para variar from7.7 a 15,8% [ 28 , 31 ]. Mesa 2 microbiana muestra themost
informó recientemente aislados de pacientes con infecciones del tracto biliar
bacteriemia [ 14 , 28 - 30 ].
Hay una falta de ensayos clínicos que examinan el beneficio de los cultivos de
sangre en pacientes con infecciones de las vías biliares agudas. La mayoría de los
aislados de bacteremia reportados (Tabla 2 ) Son organismos que no forman
vegetaciones en las válvulas cardíacas normales ni abscesos miliares. Su presencia
intravascular no conduce a una extensión de la terapia o la selección de regímenes de
múltiples fármacos. Por ello, recomendamos adopción de tales cultivos únicamente en
las infecciones de pérdidas muy graves cuando tales resultados podrían exigir
cambios en la terapia [ 5 ]. Los cultivos de sangre no se recomiendan de forma rutinaria
para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado I (nivel D).
Los / IDSA 2010 directrices SIS-NA recomienda contra los cultivos de
sangre de rutina para las infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad, ya que los resultados no cambian la gestión y los resultados [ 6 ].
Esto es en parte impulsado por un estudio del impacto clínico de cultivos de
sangre tomada en el servicio de urgencias [ 32 ]. En este estudio retrospectivo,
se obtuvieron 1.062 cultivos de sangre durante el periodo de estudio, de los
que 92 (9%) eran positivas. De los cultivos de sangre positivos, 52 (5%) eran
verdaderos positivos, y sólo 18 (1,6%) resultó en la gestión alterada.
Q2. ¿Qué consideraciones deben tomarse cuando la selección de los
agentes antimicrobianos para el tratamiento de la colangitis aguda y
colecistitis?
Al seleccionar agentes antimicrobianos, los organismos específicos, la
farmacocinética y farmacodinámica, antibiograma local, un historial de uso
de antimicrobianos, la función renal y hepática, y una historia de alergias y
otros eventos adversos se debe considerar (recomendación 1, el nivel D).
Sugerimos el tratamiento anaeróbico si una anastomosis bilio-entérica está
presente (recomendación 2, nivel C).
Hay varios factores a considerar en la selección de agentes antimicrobianos
empíricos. Estos incluyen los organismos específicos, epidemiología local y los
datos de susceptibilidad (antibiograma), la alineación de la actividad in vitro (o
espectro) de los agentes con estos datos locales, características de los agentes
tales como la farmacocinética y la farmacodinámica, y toxicidades, función renal
y hepática, y cualquier historia de alergias y otros eventos adversos con
agentes antimicrobianos [ 3 , 4 , 20 - 27 ]. Una historia de uso de los
antimicrobianos es importante porque recientes (\ 6 meses) terapia
antimicrobiana aumenta en gran medida el riesgo de resistencia entre los
organismos aislados.
Antes de dosificar agentes antimicrobianos, la función renal debe ser
estimada con la ecuación utilizada comúnmente: La creatinina sérica = (140 -
edad) [óptima de peso corporal (kg)] / 72 9 creatinina sérica (mg / dl) [ 3 , 4 , 33 ]. Mesa 3 resume las recomendaciones antimicrobianos. Debe tenerse en
dosis individual
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
ajustes para la función renal y hepática alterada están disponibles en varias
publicaciones recientes [ 34 , 35 ]. La consulta con un farmacéutico clínico se
recomienda si hay preocupaciones.
En cuanto al momento de la terapia, que debe iniciarse tan pronto como se
sospeche el diagnóstico de la infección biliar. Para los pacientes en shock séptico,
antimicrobianos deben administrarse dentro de 1 h de reconocimiento [ 5 ]. Para
otros pacientes, siempre que 4 h se puede gastar la obtención de estudios de
diagnóstico de fi nitivo antes de comenzar la terapia antimicrobiana. La terapia
antimicrobiana debe de fi infinitamente ser iniciado antes de cualquier
procedimiento, ya sea percutánea, endoscópica, o operativa, se lleva a cabo.
Además, la terapia anaeróbica es apropiado si una anastomosis bilioentérica está
presente (nivel C) [ 6 ].
nuevos agentes seleccionados
Moxi oxacino fl se ha investigado para las infecciones intraabdominales en
varios estudios aleatorios [ 36 - 39 ]. Se demostró que moxi oxacino fl es
seguro, bien tolerado, y no inferior a los comparadores, tales como
ceftriaxona más metronidazol [ 37 ], O piperacilina / tazobactam seguido de
amoxicilina / ácido clavulánico [ 39 ]. Este estudio se llevó a cabo antes de
la aparición de la resistencia ESBL mediada [ 40 ]. Hay pocos datos
específicamente con respecto al tratamiento de la colangitis aguda o
colecistitis, y las tasas de resistencia de
E. coli y otra Enterobacteriaceae común a las fluoroquinolonas han
aumentado [ 7 - 14 ].
La tigeciclina se encontraba bajo los ensayos clínicos para su aprobación durante
la preparación del manuscrito, y ahora está aprobado para uso clínico en Japón. La
tigeciclina tiene actividad in vitro en-contra una amplia gama de bacterias clínicamente
significantes Gram-positivas y Gram-negativas [ 41 ]. Estos incluyen cocos Gram
positivos resistentes a múltiples fármacos tales como resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus y resistentes a la vancomicina Enterococcus spp. Para bacilos gramnegativos,
Enterobacterias productoras de BLEE son susceptibles, al igual que la mayoría de los
anaerobios. La tigeciclina no tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa. La
tigeciclina se ha investigado para las infecciones de piel y del tejido blando y las
infecciones complicadas intra-abdominal [ 41 ]. La tigeciclina provoca náuseas y los
vómitos en aproximadamente el 10-20% de los pacientes, y está relacionada con la
dosis. Esto limita la dosis que se puede administrar de forma rutinaria y sugiere un
papel secundario para este agente, en el caso de patógenos inusuales o alergia a
otras clases de agentes antimicrobianos. Metaanálisis recientes han demostrado una
tasa de mortalidad y la tasa de fracaso del tratamiento aumentado en los ensayos
aleatorios con este agente [ 42 ].
Los agentes antimicrobianos adecuados para su uso en la gestión
de la colangitis y colecistitis aguda adquirida en la comunidad
cuenta que en el tratamiento de la colangitis,
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
control de la fuente (es decir, drenaje) es una parte esencial de la gestión. Las
indicaciones y temporización para el drenaje se proporcionan en la gravedad y
fl owchart de las secciones de la administración en relación colangitis aguda.
Desde 2005, no ha habido ensayos clínicos aleatorios de la terapia
antimicrobiana para la colangitis aguda adquirida en la comunidad y / o
colecistitis aguda. Ha habido varios informes sobre los aislados clínicos con
resistencia a múltiples fármacos contra las infecciones intraabdominales en
todo el mundo, y las infecciones biliares, en particular [ 7 - 14 , 40 ].
Recomendaciones para la terapia antimicrobiana se basan principalmente en
extrapolaciones de microbiológica e fi ef y el comportamiento de estos agentes
contra los aislados más susceptibles tratados en los ensayos clínicos citados [ 36 - 39 omoxef, y cefoperazona / sulbactam son los agentes de cefalosporinas que
, 43 - 49 ]. Algunas preocupaciones acerca de este enfoque para de fi nir e fi cacia
contra las cepas resistentes se ha planteado [ 50 ].
El uso de la gravedad de la enfermedad como una guía para la selección del
agente antimicrobiano ha sido cuestionado en la cara de los números crecientes
de productoras de ESBL E. coli y Klebsiella en la comunidad. Estos organismos
no son susceptibles de manera fiable a las cefalosporinas, derivados de la
penicilina, o fluoroquinolonas. directrices anteriores han recomendado que si hay
más de un 10-20% de los aislados de la comunidad E. coli
son tan resistentes, a continuación, cobertura empírica debe ser proporcionado para
estos organismos hasta que los datos de susceptibilidad demuestra sensibilidad a los
agentes de espectro más estrechos. Carbapenems, piperacilina / tazobactam, tigeciclina,
o amikacina también se pueden usar para tratar estos aislados [ 6 ].
Para el grado III colangitis y colecistitis aguda adquirida en la comunidad,
los agentes con actividades antipseudomona se recomiendan como terapia
inicial (terapia empírica) hasta organismos causales se identifican. Pseudomonas
aeruginosa está presente en aproximadamente el 20% de la serie de reciente [ 14
, sensibilidad están disponibles.
27 ], Y es un patógeno virulento conocido. Si no se cubre empíricamente este organismo
en pacientes críticamente enfermos puede dar lugar a un exceso de mortalidad.
Enterococcus spp. es otro patógeno importante para la consideración en
pacientes con grado III adquirida en la comunidad colangitis aguda y
colecistitis. La vancomicina se recomienda cubrir Enterococcus spp. para
pacientes con grado III colangitis aguda adquirida en la comunidad y / o
colecistitis, hasta que los resultados de los cultivos están disponibles. La
ampicilina se puede utilizar si aislado cepas de Enterococcus
spp. son susceptibles a la ampicilina. Ampicilina cubre la mayor parte de las
cepas de Enterococcus faecalis de infecciones adquirida en la comunidad en
general. por Enterococcus faecium,
la vancomicina es el fármaco de elección para la terapia empírica. Sin embargo,
en muchos hospitales, resistentes a la vancomicina
Enterococcus spp., tanto E. faecium y E. faecalis, han emergido como una
causa importante de infección. El tratamiento para estos organismos requiere
o linezolid o daptomicina. Los cirujanos y otros médicos tomar decisiones de
tratamiento para los pacientes con infecciones asociadas a la salud deben
estar
sesenta y cinco
consciente de la frecuencia de estas cepas en su hospital y la unidad. anaerobios
Entonces, con respecto a poca frecuencia aislados tales como la Bacteroides
fragilis grupo, sugerimos para cubrir estos organismos empíricamente cuando
una anastomosis bilioentérica está presente (nivel C) [ 6 ].
Para el grado I y II colangitis adquirida en la comunidad y la colecistitis, la
tabla 3 muestra los agentes apropiados para su uso. Es de destacar que la
formulación intravenosa de metronidazol no ha sido aprobado en Japón.
Como resultado, la clindamicina es una de las alternativas donde
metronidazol intravenoso no está disponible. resistencia a la clindamicina
entre Bacteroides spp. es significativo y el uso de clindamicina ya no se
recomienda en otras infecciones intra-abdominal [ 6 ]. Cefoxitina, cefmetazol, fl
tienen actividades contra
Bacteroides spp. Cefoxitina ya no se recomienda por el SIS-NA / IDSA
directrices de 2010 debido a la alta prevalencia de la resistencia entre los Bacteroides
spp. [ 6 ]. La disponibilidad local de los agentes, así como los resultados de
susceptibilidad se hace hincapié en la hora de elegir la terapia empírica.
Mesa 4 resume agentes antimicrobianos con alta prevalencia de la
resistencia entre Enterobacteriaceae [ 7 - 14 ]. La ampicilina / sulbactam es
uno de los agentes más frecuentemente utilizados para las infecciones
intra-abdominales. Sin embargo, la actividad de ampicilina / sulbactam
contra E. coli, con o sin BLEE, ha caído a niveles que impidan una
recomendación para su uso.
En el TG13, ampicilina / sulbactam por sí sola no se recomienda como
terapia empírica si la susceptibilidad local es
\ 80%. Es razonable usar ampicilina / sulbactam como terapia de definitivo cuando se
demuestra la susceptibilidad de este agente. La ampicilina / sulbactam puede ser
utilizado si un aminoglucósido se combina hasta que los resultados de pruebas de
Tabla 4 Los agentes antimicrobianos con alta prevalencia de la resistencia entre
Enterobacteriaceae
clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilina Ampicilina / sulbactam
cefalosporinas La cefuroxima cefazolina Cefotiam
Cefoxitin Cefmetazol flomoxef
Ceftriaxona una o cefotaxima una
Las fluoroquinolonas Cipro fl oxacina
Levo fl oxacina Moxi
fl oxacina
referencias [ 4 - 11 ]
una Esta resistencia indica la propagación mundial de de espectro extendido segundo-
lactamasa (ESBL) Enterobacteriaceae -producir
123
66
el uso de fluoroquinolonas sólo se recomienda si la susceptibilidad de cepas
cultivadas se conoce ya que la resistencia antimicrobiana ha ido aumentando
significativamente [ 7 - 14 ]. Este agente también se puede utilizar como un agente
alternativo para pacientes con segundo- alergias lactámicos.
Los agentes antimicrobianos adecuados para su uso en la
gestión de la colangitis y colecistitis aguda asociada a la salud
No hay evidencia para apoyar cualquier agente como el tratamiento óptimo de
la colangitis y colecistitis aguda asociada a la salud. Los principios de la terapia
empírica de las infecciones asociadas a la salud incluyen el uso de agentes
con actividad antipseudomónica hasta que se encontraron organismos
causantes de fi nitivos. Este paradigma se ha ampliado para incluir la cobertura
empírica para los organismos gram-negativas productoras de BLEE en base a
los hallazgos microbiológicos locales (antibiograma local). Mesa 3 muestra
agentes empíricos (terapia presuntiva) para colangitis y colecistitis aguda
asociada a la salud. La vancomicina se recomienda cuando los pacientes son
colonizados por bacterias Gram-positivas resistentes tales como la meticilina Staphylococcus
piperacilina / tazobactam, y ceftazidima o cefepime, cada uno combinado con
aureus y / o Enterococcus spp. o cuando estos grampositivos multirresistentes
son motivo de preocupación. Staphylococcus aureus no es tan común un
aislado para las infecciones biliares agudas como Enterococcus spp.
vancomicina Enterococcus ( VRE) debe estar cubierto empíricamente con
linezolid o daptomicina si este organismo es conocido por estar colonizar el
paciente, si el tratamiento previo incluía vancomicina, y / o si el organismo es
común en la comunidad.
En cuanto a los anaerobios tales como la Bacteroides fragilis
grupo, sugerimos para cubrir estos organismos empíricamente en presencia
de una anastomosis bilioentérica (nivel C) [ 6 ].
¿Es necesario que los agentes utilizados en las infecciones biliares agudas a
concentrarse en la bilis?
Históricamente, la penetración biliar de agentes se ha considerado en la selección
de los agentes antimicrobianos. Sin embargo, hay una considerable laboratorio y
evidencia clínica de que como se produce la obstrucción, la secreción de los
agentes antimicrobianos en la bilis se detiene [ 1 ]. Se necesitan ensayos clínicos
aleatorios bien diseñados agentes comparan con o sin una buena penetración biliar
para determinar la relevancia clínica y significación de la penetración biliar en el
tratamiento de infecciones biliares agudas.
¿Cómo deben organismos causantes altamente resistentes a gestionarse en el
tratamiento de la colangitis aguda y colecistitis?
Themajormicrobiological phenomenonof la última década ha sido la aparición de la
novela segundo- mecanismos de resistencia lactamasa mediada en
Enterobacteriaceae. Estos se han visto en las infecciones intraabdominales en
todo el mundo [ 7 - 19 , 27 ]. Estas
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
organismos se han movido en muchas comunidades, y ahora se considera cada
vez más en las infecciones adquiridas en la comunidad, tales como colangitis y
colecistitis. La frecuencia de ESBLproducing E. coli y Klebsiella spp. ha llegado al
punto en algunos países en los que las decisiones relativas a la terapia empírica
debe ser guiada por su prevalencia. Productoras de ESBL E. coli
es altamente susceptible a los carbapenémicos y para la tigeciclina. En algunas
comunidades, altamente resistente Klebsiella spp. y
E. coli con carbapenemasas se ven ahora [ 51 - 54 ]. La regla ampliamente aceptada
para la terapia empírica es que los organismos resistentes presentes en más de
10-20% de los pacientes deben ser tratados. La colistina es el agente de rescate
para las cepas Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos anteriores
epidémicas bacilos [ 40 , 54 ]. Este agente es tóxico, la dosificación es incierto, y su
uso debe implicar la consulta con especialistas en enfermedades infecciosas [ 40 ].
En las pautas de la IDSA / SIS-NA 2010 [ 6 ], Los agentes antimicrobianos como
empírica terapia para la salud asociado a la
se les dio infecciones intra-abdominales. En las Directrices, carbapenems,
metronidazol, han sido recomendados cuando la prevalencia de resistente Pseudomonas
aeruginosa, Productoras de ESBL Enterobacteriaceae, Acinetobacter o otros
bacilos Gram-negativos resistente a múltiples fármacos es menor que 20%.
Para Enterobacterias productoras de BLEE, carbapenémicos, piperacilina /
tazobactam, y aminoglucósidos son recomendadas. por Pseudomonas
aeruginosa, si la prevalencia de la resistencia a la ceftazidima es más de 20%,
se recomiendan carbapenems, piperacilina / tazobactam, y aminoglucósidos.
Evenwith esta guía, la selección de agentes apropiados para la administración
de antimicrobianos es a menudo difícil.
Q3. ¿Cuáles son las preocupaciones especiales para la colecistitis aguda
adquirida en la comunidad en la gestión con agentes antimicrobianos?
Cuando se realiza la colecistectomía, la terapia antimicrobiana
2, nivel C).
colecistitis aguda grado II o III deben ser tratados
el plazo
con de 24 horas
tratamiento desde seincluso
antimicrobiano controla la fuente
después dese
de que infección
realiza la(recomendación
colecistectomía
(recomendación 1, el nivel D).
En pacientes con abscesos pericolecístico o perforación de se puede detener
Se recomienda la vesícula biliar, el tratamiento con un régimen antimicrobiano que
se enumeran en la Tabla 3. La terapia debe continuarse hasta que el paciente es
afebril, con un recuento de blanco normalizado, y sin hallazgos abdominales
(recomendación 1, el nivel D).
En la mayoría de los casos, la colecistectomía elimina la infección, y poco o
ningún tejido infectado permanece. En estas circunstancias, no hay beneficio
de aumentar la terapia antimicrobiana más allá de 24 h.
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
Recientes ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento
antimicrobiano de la colecistitis aguda se limitan [ 43 , 46 - 48 ]. En estos
estudios aleatorios, las comparaciones se realizaron tal como ampicilina más
tobramicina frente a piperacilina o cefoperazona, pe fl oxacino frente a la
ampicilina y gentamicina, y cefepima frente mezlocilina más gentamicina [ 4 , 43
, 46 ,
48 ]. No hubo diferencias significativas entre los agentes comparación. En el
TG13, los agentes considerados como la terapia adecuada, y detallado en
la Tabla 3 , Todos han sido utilizados en ensayos controlados aleatorios de
infecciones intra-abdominales. Estos estudios incluyeron pacientes con
colecistitis patológicamente avanzado (abscesos o perforación). Mesa 3 está
previsto tanto para la colecistitis aguda asociada Healthcare-adquirida en la
comunidad y.
La terapia antimicrobiana después de los resultados de pruebas de sensibilidad están
disponibles
Una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad de los microorganismos causales
están disponibles, la terapia c específico (o terapia de definitiva fi) deben ser ofrecidos. Este
proceso se llama desescalada [ 5 ]. Agentes de la Tabla 4 se puede utilizar con seguridad una
vez que se ha demostrado la susceptibilidad.
La duración del tratamiento de los pacientes con éxito clínico y
de laboratorio
La duración óptima de la terapia antimicrobiana para la colangitis y
colecistitis aguda asociada Healthcare-adquirida en la comunidad y no se ha
determinado en estudios controlados aleatorios bien diseñados. Ya sea la
fuente de infección (es decir, la obstrucción biliar) está bien controlada o no
es crítica en la determinación de la duración de la terapia. Además, los
recientes avances tecnológicos para el drenaje biliar tienen
Tabla 5 La duración recomendada de la terapia antimicrobiana
Las infecciones adquiridas en la comunidad biliares
Gravedad grado I
Diagnóstico colecistitis
Duración de la El tratamiento antimicrobiano puede ser
terapia suspendido dentro de las 24 h después se
realiza la colecistectomía
condiciones fi Si se observan perforaciones, cambios de enfisema,
co de y ​necrosis de la vesícula biliar durante la
colecistectomía, se recomienda duración de 4-7
el tratamiento días
prolongado
67
significativamente afectado las estrategias globales de gestión durante al menos los
últimos dos decenios.
En las pautas de la IDSA / SIS-NA 2010, la duración recomendada del
tratamiento antimicrobiano de las infecciones intraabdominales complicadas es
de 4-7 días una vez que se controla la fuente de infección [ 6 ]. Debido a que
hay muy pocos datos disponibles para la duración de cada adquirida en la
comunidad o colangitis y colecistitis aguda asociada a la salud, la tabla 5
fue desarrollado para guiar la duración de la terapia antimicrobiana como la
opinión de expertos. Cuando bacteremia con bacterias Gram-positivas tales
como Enterococcus spp. y Estreptococo
spp. está presente, es prudente para ofrecer terapia antimicrobiana durante dos
semanas ya que estos organismos son bien conocidos por causar endocarditis
infecciosa.
La conversión a agentes antimicrobianos orales
Los pacientes con colangitis aguda y colecistitis que puede tolerar la alimentación
oral pueden ser tratados con la terapia oral [ 55 ]. Dependiendo de los patrones de
susceptibilidad de la fi ed organismos identi, agentes antimicrobianos orales tales
como fluoroquinolonas (cipro fl oxacino,
levo fl oxacina, o oxacino fl moxi),
amoxicilina / ácido clavulánico o cefalosporinas también se pueden usar. Mesa 6 listas
utilizan comúnmente agentes antimicrobianos orales con buenas biodisponibilidades.
¿Cuál es el agente prophylaxic óptima antes electiva
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)?
Un metaanálisis de Cochrane examinar los beneficios de la profilaxis
antibiótica para CPRE electiva se ha realizado, y se encontró beneficio a la
práctica [ 56 ]. Las directrices internacionales sobre la profilaxis con
endoscopia indicaron que
infecciones biliares asociadas a la salud
grado II Grado III
colangitis colangitis Colangitis y colangitis asociada a la salud y la colecistitis
y colecistitis colecistitis
Una vez que se controla la fuente de infección, Si bacteriemia con cocos Gram-positivos tales como Enterococcus
duración de 4-7 días se recomienda Si bacteriemia spp.,
con cocos Gram-positivos tales como Enterococcus spp., Estreptococo spp. Se recomienda duración
actual, mínimo de 2 semanas
Estreptococo spp. Se recomienda duración
actual, mínimo de 2 semanas
Si los cálculos residuales o la obstrucción de las vías biliares están presentes, el tratamiento debe continuarse hasta que
se resuelvan estos problemas anatómicos
123
68 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 60-70

Tabla 6 agentes antimicrobianos orales representativos para la colangitis aguda Tabla 7 agentes antimicrobianos para prophylaxic endoscópico electivo
adquirida en la comunidad y asociada a la salud y colecistitis con cepas sensibles pancreatocholangiography retrógrada (CPRE)

clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos

Los agentes antimicrobianos de la clase Antimicrobial
cefalosporinas Cefazolina
penicilinas La amoxicilina / ácido clavulánico
Cefoxitin
cefalosporinas cefalexina ± metronidazol una Cefmetazol
Las fluoroquinolonas Cipro fl oxacina o levo fl oxacina ± metronidazol flomoxef
una

penicilinas piperacilina una

Moxi fl oxacina
Piperacilina / tazobactam una
una La terapia anti-anaeróbica, incluyendo el uso de metronidazol, tinidazol, o clindamicina, se
una Los agentes anti-pseudomonas
justifica si una anastomosis bilioentérica está presente

colangitis. La piperacilina es uno de los agentes anti-pseudomonas que han

Se recomienda la profilaxis con CPRE [ 57 ]. Como las declaraciones de
sido estudiados como un agente profiláctico para CPRE electiva [ 60 , 61 ]. Dada
consenso, las directrices [ 57 ] Recomienda el régimen de profilaxis estándar
la aparición de resistencia entre los organismos Gram-negativos en todo el
para prevenir la endocarditis infecciosa. El régimen incluye amoxicilina o
mundo, incluyendo las cepas productoras de ESBL [ 7 - 14 , 27 ], Recomendamos
clindamicina por vía oral, o ampicilina o cefazolina como agentes
agentes antipseudomonal como piperacilina o piperacilina / sulbactam
intravenosos y vancomicina para pacientes con segundo- alergias lactámicos
enumerados en la Tabla 7 .
para prevenir la endocarditis infecciosa. Sin embargo, no se incluyeron los
regímenes para la prevención de la colangitis y bacteriemia por tracto biliar
obstructiva.
El uso de riego antibiótico

Meta-análisis recientes [ 56 , 58 ] Hubiera conflictivas conclusiones sobre la

No ha habido un interés continuo en el riego de campos quirúrgicos con
eficacia de la terapia profiláctica antes de la CPRE electiva. Bai et al. llegaron
agentes antimicrobianos, y el sujeto ha sido revisado recientemente [ 67 ]. Los
a la conclusión de que los agentes no pueden impedir prophylaxic colangitis [ 58
autores concluyeron que los agentes antimicrobianos tópicos son claramente
], Mientras que una revisión Cochrane indicó que la terapia antimicrobiana
eficaz en la reducción de infecciones de la herida y pueden ser tan eficaz como
prophylaxic antes CPRE electiva reduce la incidencia de bacteremia [riesgo
el uso de agentes antimicrobianos sistémicos. El uso combinado de agentes
relativo (RR) 0,50], colangitis (RR 0,54), y la pancreatitis (RR 0,54) [ 56 ]. Sin
antimicrobianos sistémicos y tópicos puede tener efectos aditivos, pero esto es
embargo, la mortalidad global no se reduce con la profilaxis antes de la
disminuido si el mismo agente se utiliza tanto para la administración tópica y
CPRE electiva [RR
sistémica.

1,33, intervalo de confianza (CI) 0,32-5,44]. En esta revisión, el número

necesario a tratar (NNT) para prevenir la bacteriemia (NNT = 11) y
colangitis (NNT = 38) también se demostró. La revisión Cochrane concluyó
conclusiones
que se necesitan más estudios,
incluyendo placebo aleatorizado
Los agentes antimicrobianos se deben utilizar con prudencia, mientras que la
estudios controlados, para investigar la eficacia de la profilaxis para CPRE
promoción de la administración de antimicrobianos en cada institución, lugar de
electiva con bajo riesgo de sesgo, aleatorizado de comparación de la
residencia, y el país. La reciente propagación global de la resistencia antimicrobiana
duración de la administración de la profilaxis (antes vs. durante o después
nos da la advertencia en la práctica actual. TG13 ofrece una guía práctica para los
de CPRE), y aleatorizados comparación cabeza a cabeza de agentes
médicos y cirujanos que están involucrados en el manejo de las infecciones biliares
antimicrobianos como profiláctico terapia con CPRE electiva [ 56 ].
agudos asociados con la atención sanitaria adquiridas en la comunidad y. Todavía hay

muchas áreas de incertidumbre en este tema. La monitorización continua de la

Los agentes antimicrobianos investigados con CPRE electiva incluyen
resistencia antimicrobiana local y estudios adicionales sobre la colangitis aguda y
minociclina por vía oral [ 59 ], Piperacilina [ 60 , 61 ], Clindamicina más
colecistitis debe estar justificada.
gentamicina [ 62 ], Cefuroxima [ 63 ], Cefotaxima [ 64 , sesenta y cinco ], Y
ceftazidima [ 66 ].
En el TG13, agentes profilácticos antimicrobianos adecuados para su uso en
El conflicto de intereses Ninguna.
la prevención de la colangitis o bacteremia debido a la obstrucción de las vías
biliares se proporcionan sobre una base de consenso. Mesa 7 listas de esos
agentes. Cefazolina o otras cefalosporinas narrowerspectrum se pueden utilizar
referencias
como agentes profilácticos. La cefazolina es uno de los agentes para prevenir la
endocarditis infecciosa con endoscopia y un agente conveniente para ser usado
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/ s00534-012-0569-8
GUÍA
indicaciones TG13 y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda
(con videos)
Takao Itoi • Toshio Tsuyuguchi • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Henry A. Pitt •
Myung-Hwan Kim • Giulio Belli • Toshihiko Mayumi • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura •
Markus W. BÜCHLER • Dirk J. Gouma • O. James Jardín • Palepu Jagannath • Harumi Gomi •
Yasuyuki Kimura • Ryota Higuchi
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2013
Resumen Las Directrices de Tokio 2007 (TG07) describen las técnicas y
recomendaciones de la descompresión biliar en pacientes con colangitis
aguda. TG07 recomienda que el drenaje biliar endoscópico transpapilar
debe ser seleccionada como una terapia de primera elección para la fi
colangitis aguda, ya que se asocia con una tasa de mortalidad baja y una
menor duración de la hospitalización. Sin embargo, TG07 no incluye toda
la técnica de drenaje biliar endoscópico transpapilar estándar, por ejemplo,
técnicas de canulación biliares incluyendo contraste mediano
material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 /
s00534-012-0569-8 ) Contiene material suplementario, que está disponible para los
usuarios autorizados.
T. Itoi (&)
Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la
Universidad Médica de Tokio, 6-7-1 Nishishinjuku, Shinjuku-ku,
Tokio 160-0023, Japón e-mail: itoi@tokyo-med.ac.jp
T. Tsuyuguchi F. Miura
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chiba, Chiba, Japón
T. Takada
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, Escuela de Medicina de la Universidad
de Washington, St. Louis, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
canulación asistida, canulación guiado por cable, y el tratamiento de la
papila mayor duodenal mediante la dilatación con balón papilar
endoscópica (EPBD). Además, de doble balón drenaje biliar enteroscopia
asistida recientemente singleor (BE-BD) y endoscópica drenaje biliar
ultrasonografía-guiada (EUS-BD) se han reportado como técnicas
especiales para el drenaje biliar. Sin embargo, las Directrices de Tokio
actualizados (TG13) recomiendan que el drenaje endoscópico debe ser
primer tratamiento de opción para la descompresión biliar en pacientes con
no quirúrgicamente anatomía alterada y sugiere que la elección de la
técnica de canulación o método de drenaje (endoscópica drenaje
naso-biliar y colocación de stent) depende de la preferencia del
endoscopista, pero EST debe seleccionarse en lugar de DPEB de la
G. Belli
Cirugía General y HPB, Hospital Loreto Nuovo, Nápoles, Italia
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania
DJ Gouma
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos
DO Jardín
Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
P. Jagannath
Departamento de Oncología Quirúrgica, Lilavati Hospital y Centro de
Investigación, Mumbai, India
123

aspecto de complicaciones relacionadas con el procedimiento. En términos de
BEBD y EUS-BD, aunque hay muchos informes sobre la su utilidad, deben ser
realizadas por endoscopistas expertos en institutos de gran volumen, que son
buenos en la enteroscopia o echoendosonography, respectivamente, ya que los
procedimientos y dispositivos aún no están establecidos .
Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están
disponibles a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13. html .
Palabras clave colangitis El drenaje biliar endoscópica percutánea
drenaje biliar colangiopancreatografía endoscópica directrices
Introducción
colangitis aguda varía en gravedad, que van desde una forma leve que puede ser
tratada por la terapia conservadora para una forma grave que conduce a un
estado que amenaza la vida, por ejemplo, estado de shock y sensorio alterado.
En particular, los resultados formoften graves en la mortalidad en los ancianos [ 1 - 3
]. drenaje biliar, que es la terapia más esencial para la colangitis aguda, se divide
en tres tipos, cirugía, transhepática percutánea, y drenaje endoscópico. De estas
terapias, es bien sabido que la intervención quirúrgica conduce a la tasa de
mortalidad más alta [ 1 ]. Recientemente, la mortalidad debida a colangitis aguda
Mujeres de Tokio, Tokio, Japón 72
ha disminuido debido al desarrollo de transhepática percutánea drenaje
cholangial (PTCD) [ 4 ] Y endoscópica drenaje biliar [ 5 , 6 ]. Sin embargo, la
colangitis aguda todavía puede ser fatal si no se trata en un timelyway. Los
TokyoGuidelines de 2007 (TG07) describen las técnicas fundamentales
biliarydrainage para la colangitis aguda [ 7 ]. Posteriormente, se ha informado de
nuevas técnicas de drenaje biliar para el tratamiento de la colangitis aguda. En
este documento, se describen las indicaciones y técnicas de drenaje biliar para la
colangitis aguda en las Directrices de Tokio actualizadas (TG13).
Indicaciones y técnicas de drenaje biliar
En TG13, se recomienda el drenaje biliar para la colangitis aguda,
independientemente del grado de severidad que no sea cierta
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón
Y. Kimura
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
R. Higuchi
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad Médica de
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80
casos de colangitis aguda leve en el que los antibióticos y cuidados de apoyo
en general son eficaces.
Q1. ¿Cuál es el drenaje biliar más preferible? endoscópica percutánea vs
vs drenaje quirúrgico para la colangitis aguda?
Recomendamos drenaje biliar endoscópico para aguda
colangitis (recomendación 1, nivel B).
Sugerimos que percutánea biliar transhepática
El drenaje puede considerado como alternativa
métodos cuando el drenaje biliar endoscópico es difícil
(Recomendación 2, nivel C).
drenaje endoscópico debe considerarse el procedimiento de drenaje de primer
elección fi porque varios estudios han descrito como menos invasivo que otras
técnicas de drenaje [ 7 - 11 ].
drenaje cholangial transhepática percutánea (suplemento de
vídeo 1)
indicaciones
Hoy en día, el drenaje cholangial transhepática percutánea (PTCD), también
conocido como drenaje biliar transhepática percutánea (PTBD), se ha
convertido en la segunda elección de la terapia para la colangitis aguda
después de drenaje endoscópico debido a las posibles complicaciones,
incluyendo hemorragia intraperitoneal y peritonitis biliar, y la necesidad de una
hospitalización prolongada. Sin embargo, PTCD todavía puede llevar a cabo en
cualquiera de las siguientes circunstancias: (1) en pacientes con una papila
inaccesible debido a la obstrucción del tracto GI superior, como en la
obstrucción duodenal o quirúrgicamente alterada anatomía como Whipple
resección o Roux-en-Y anastomosis, en que el paso del endoscopio o drenaje
endoscópico se piensa que es culto fi dif o imposible; (2) cuando endoscopistas
pancreáticobiliar expertos no están disponibles en la institución. Además,
incluso en pacientes con anatomía no quirúrgicamente alterado, PTCD puede
ser terapia de salvamento cuando el drenaje endoscópico convencional ha
fallado. En general, coagulopatía es una contraindicación relativa. Sin embargo,
si no hay otro método para salvar vidas, PTCD estaría indicada.
técnicas
Antes de la prevalencia de la ecografía transabdominal, punción con aguja
de la vía biliar se realizó bajo radioscopia fl [ 4 ]. Actualmente, punción con
aguja se realiza con seguridad bajo la ecografía para evitar el vaso
sanguíneo intervenir [ 12 ]. Por lo tanto, en el procedimiento de PTCD
actual, los operadores deben observar continuamente el conducto biliar
mediante ecografía independientemente de la presencia de
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80
dilatación. El procedimiento PTCD se realiza como sigue, y como se describe
anteriormente [ 4 ]. Brevemente, al principio, la ecografía guiada por punción
transhepática del conducto biliar intrahepático se lleva a cabo utilizando una
aguja de 18 a 22-G. Después de confirmando de nuevo flujo de la bilis, un
alambre de guía se hace avanzar en el conducto biliar. Por último, un catéter de
7 a 10 Fr se coloca en el conducto biliar bajo control uoroscopic fl sobre el
alambre guía. Punción con un pequeño calibre (22-G) de la aguja es más seguro
en pacientes sin dilatación biliar que con la dilatación biliar. De acuerdo con las
Directrices de mejora de calidad producidos por los radiólogos americanos, las
tasas de éxito de drenaje son el 86% en pacientes con dilatación biliar y el 63%
en aquellos sin la dilatación biliar [ 12 ].
El drenaje quirúrgico
indicaciones
En las enfermedades benignas como los cálculos del conducto biliar, drenaje
quirúrgico es extremadamente raro debido a la prevalencia de drenaje
endoscópico o PTCD para la terapia de la colangitis aguda. Sin embargo, en
pacientes con colangitis aguda por neoplasias no resecables como el cáncer de
la cabeza del páncreas, hepaticoyeyunostomía se puede realizar como cirugía
de bypass sólo en pacientes limitadas sin colangitis aguda grave. En particular,
cuando las lesiones neoplásicas periampulares como el cáncer de la cabeza del
páncreas o el cáncer ampular, demostración tanto colangitis aguda y obstrucción
duodenal, la cirugía de bypass doble, hepaticoyeyunostomía y
gastroyeyunostomía, puede ser una opción rara.
técnicas
drenaje abierto para la descompresión del conducto biliar se lleva a cabo como
una intervención quirúrgica. Cuando se realiza el drenaje quirúrgico en pacientes
críticamente enfermos con cálculos en el conducto biliar, operaciones prolongadas
deben evitarse y procedimientos simples, como la colocación de tubo en T sin
choledocholithotomy, se recomiendan [ 13 ].
El drenaje biliar endoscópico
indicaciones
drenaje biliar transpapilar endoscópica se ha convertido en la técnica estándar
de oro para la colangitis aguda, independientemente de si la patología es
benigna o maligna, ya que es un método de drenaje mínimamente invasiva [ 4 ].
Por otro lado, el drenaje endoscópico mediante un duodenoscopio estándar en
patientswith obstrucción duodenal y anatomía quirúrgica alterada, como
Roux-en-Y anastomosis, parece estar contraindicado.
73
El momento de drenaje biliar endoscópico es muy importante para el
resultado clínico. Khashab et al. [ 14 ] Se describe que retrasó (más de 72 h
después de la administración) y CPRE sin éxito se asocian con peores
resultados en pacientes con colangitis aguda. En realidad, en TG07, dos
tercios de los cirujanos endoscopistas pancreatobiliares pendientes y
apoyaron el uso del drenaje emergente o temprano en pacientes con
colangitis moderada o grave [ 15 ].
técnicas
canulación biliar
canulación biliar debe llevarse a cabo antes de que el drenaje biliar.
Básicamente, hay dos técnicas de canulación biliares, a saber contrastar
canulación guiada por medio (canulación estándar) y la canulación guiado
por cable.
Q2. ¿Qué técnica se debe utilizar para la canulación biliar? canulación
estándar o canulación guiado por cable?
Sugerimos que sea canulación estándar o guiado por cable
canulación puede ser considerado para el acceso del conducto biliar
(Recomendación 2, nivel B).
Dos metanálisis de un ensayo controlado aleatorio (ECA) en la comparación
entre la canulación estándar y la canulación wireguided mostraron que la
canulación wireguided fue capaz de aumentar la tasa de canulación biliar
éxito y prevenir pancreatitis post-CPRE [ dieciséis , 17 ]. Recientemente, sin
embargo, dos ECA han demostrado que no hay estadísticamente diferencia
significativa entre la canulación estándar y la canulación guiado por cable en
la tasa de éxito de la canulación biliar o la tasa de prevención de la
pancreatitis post-CPRE [ 18 , 19 ]. Por lo tanto, la elección de las técnicas para
la canulación biliar sigue siendo controvertido.
Cuando la canulación biliar usando técnicas de canulación de alambre
guiada por canulación estándar o falla, precorte, lo que significa una incisión
de la papila permitiendo el conducto biliar orificio para ser abierto para la
canulación biliar, se puede realizar si un método alternativo, como PTCD o
intervención quirúrgica, es No realizado. En general, se utilizan dos tipos de
métodos de precorte. cuchillo Needle precorte usando tipo aguja
esfinterotomo es bien conocido como un método de precorte básico (Fig. 1 una).
Alternativamente, varios endoscopistas prefieren precorte esfínter
pancreático utilizando un esfinterotomo pulltype para el acceso biliar (Fig. 1 segundo).
El uso de métodos de precorte depende de la institución y endoscopista. Se
sabe que precorte es probable que causar complicaciones graves, tales
como la pancreatitis aguda y la perforación, y por lo tanto debe ser realizado
solamente por endoscopistas expertos [ 20 , 21 ].
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80

colangitis, que puede estar contraindicado en pacientes en los que el endoscopio no

puede alcanzar la papila debido a la obstrucción del tracto gastrointestinal o la
anatomía alterado quirúrgicamente, o en los que los procedimientos endoscópicos
son insuficientes debido a la enfermedad crítica. En particular, ENBD debe evitarse
en pacientes con mal cumplimiento, que pueden retirar el tubo, y los que tienen
anomalías de la cavidad nasal causando di fi cultades en la inserción del tubo
naso-biliar.

En el caso del drenaje biliar para el tratamiento de la colangitis aguda,

hábil técnica endoscópica es obligatorio porque los procedimientos largos
y no exitosos pueden conducir a complicaciones graves en el paciente
crítico. Por lo tanto, los endoscopistas que realizan el drenaje biliar
endoscópico en estos pacientes, ya deben tener una alta tasa de éxito de
la canulación biliar incluyendo la técnica de precorte.

Q3. ¿Qué procedimiento se debe utilizar para el drenaje biliar

endoscópico? ENBD o EBS?

conducto biliar 74 Sugerimos que sea ENBD o EBS pueden ser considerados para el
drenaje biliar (recomendación 2, nivel B).

Tres estudios comparativos han demostrado que no hay estadísticamente

una diferencia significativa en el éxito técnico, el éxito clínico, complicaciones
y mortalidad entre ENBD y EBS, aunque una escala analógica visual fue
mayor en el grupo ENBD que en el grupo de EBS (tabla 1 ) [ 22 - 24 ]. Como
consecuencia de estos resultados, TG13 sugiere que cualquiera de los
procedimientos de drenaje puede ser seleccionado de acuerdo a la
preferencia del endoscopista. Sin embargo, si se selecciona ENBD para el
tratamiento de la colangitis aguda, debemos tener en cuenta que si el
paciente tiene la incomodidad de la colocación del tubo transnasal, es
probable que se retire el tubo de sí mismos, especialmente los pacientes de
edad avanzada.

Un ECA ha revelado que el drenaje biliar no es obligatoria después de

la liquidación endoscópica del conducto biliar común en pacientes con
colangitis coledocolitiasis inducida (nivel B) [ 25 ].
Figura 1 Precorte técnica. una cuchillo de aguja precorte usando esfinterótomo
needletype. conducto biliar orificio se abre mediante precorte.
segundo Esquema de precorte esfínter pancreático. alambre de corte está inclinada hacia la dirección del
técnicas

ENBD (vídeo suplemento 2)

Endoscópica naso-drenaje biliar y colocación de stent biliar
endoscópico procedimientos ENBD se describen en detalle en TG07 [ 4 ]. Brevemente, después
de la canulación biliar selectiva, un tubo 5-Fr a 7 Fr se coloca en el conducto biliar
indicaciones como un drenaje externo sobre el alambre guía (Fig. 2 una).

drenaje biliar transpapilar endoscópica se divide en dos tipos: endoscópica

drenaje naso-biliar (ENBD) como un drenaje externo y endoscópica EBS (vídeo suplemento 3)
colocación de stents biliares (EBS) como un drenaje interno. Aunque,
básicamente, dos tipos de drenaje biliar endoscópico pueden llevar a cabo procedimientos de EBS también se describe en la directriz anterior [ 4 ]. En
en toda aguda resumen, después de la canulación biliar selectiva, un 7 a

123
Pancreat Sci (2013) 20: 71-80 75

tabla 1 Comparación de resultados entre ENBD y colocación de stent en casos colangitis aguda

referencias Método norte El éxito técnico ECA (%) El éxito clínico (%) VAS Los eventos adversos (%) Tasa de mortalidad (%)

Lee [ 22 ] ENBD 40 100 85-100 3,9 (2,7) 5 2.5

Sí p = 0.02
EBS 34 98 82-92 una 1,8 (2,6) 0 12

Sharma [ 23 ] ENBD 74 99 100 0 2.7

Sí N/A

EBS 73 98 100 0 2.7

parque [ 24 ] ENBD 41 100 86-100 segundo 32 0

No N/A

EBS 39 100 80-100 segundo 39 0

ENBD endoscópica naso-drenaje biliar, EBS stent biliar endoscópico, ECA ensayo controlado aleatorio, VAS escala analógica visual [media (SD)], N / A no aplica

una Incluyendo el dolor, fiebre e ictericia

segundo Incluyendo el dolor, fiebre, sensorio alterado, la hipotensión y la insuficiencia renal J hepatobiliar

10-Fr stent de plástico se coloca en el conducto biliar como un drenaje interno
sobre el alambre guía. Hay dos formas de stent diferentes, un tipo recto con un
solo colgajo con un orificio lateral (tipo Amsterdam) (Fig. 2 b) o radial fl aps sin un
orificio lateral (tipo Tannenbaum) en ambos lados, y un tipo de cable flexible de
conexión doble para evitar hacia dentro y la migración del stent hacia fuera. No
existe un estudio comparativo entre el tipo recto y de tipo endoprótesis espiral.
Por lo tanto, ya sea stent puede seleccionarse de acuerdo a la preferencia del
endoscopista.
El tratamiento de la papila mayor
hemorragia es uno de los factores de riesgo de colangitis aguda [ 20 ]. En
particular, el uso de EST en pacientes con enfermedad grave (grado III)
complicada por coagulopatía debe ser evitado. Sin embargo, tiene algunas
ventajas EST de la siguiente manera: (1) que proporciona no sólo el drenaje sino
también el despacho de cálculos de la vía biliar en una sola sesión en pacientes
con coledocolitiasis (no complicada por colangitis severa). (2) de precorte puede
permitir el acceso del conducto biliar, proporcionando un drenaje biliar en
pacientes en los que la canulación biliar selectiva no es posible utilizando la
técnica de canulación estándar. En particular, la eliminación de cálculos en una
sola sesión puede acortar la estancia en el hospital. Por lo tanto, TG13 sugiere
que la adición de EST se debe determinar de acuerdo con el estado del paciente
y la habilidad del operador.

esfinterotomía endoscópica (EST)

indicaciones

técnicas
EST técnica se utiliza generalmente para la eliminación de cálculos y, a veces, la
prevención de la oclusión de la conducto pancreático ce ori fi mediante la colocación El detalle de los procedimientos de EST se describe en TG07 [ 4 ]. Brevemente,
de un stent biliar de calibre grande (más de 10-Fr o un stent de metal autoexpandible). después de la canulación biliar selectiva con o sin un cable de guía, una incisión
esfinterotomía del tipo de extracción se lleva a cabo por debajo de la transversal
de plegado (Fig. 3 ). Cuando el pliegue transversal no está presente, el margen
Q4. Es necesario en el drenaje biliar endoscópico EST?
superior de la protuberancia papila se utiliza como un punto de referencia para
determinar la longitud de la esfinterotomía (video suplemento 4). Un generador
Sugerimos que la adición de EST debe determinarse
electroquirúrgico con un sistema de corte controlado (modo Endocut, ICC200,
paciente y el operador de
VIO300, ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Alemania) se utiliza para EST; la
(recomendación 2, nivel C).
pushtype se utiliza para EST en pacientes con gastrectomía Billroth II o
aguda (recomendación
Sugerimos 2, nivel
que EST seguido por laC). de acuerdo
eliminación de con la condición
cálculos sin del
Roux-en-Y anastomosis. Sólo una incisión limitada es necesario en EST para los
drenaje biliar puede ser recomendado como una habilidad alternativa
propósitos de drenaje utilizando un stent de gran calibre, a diferencia de que en
procedimiento en pacientes con coledocolitiasis - inducida colangitis
lugar de piedra eliminación [ 10 ]. Endoscopistas deben recordar que EST puede
causar pancreatitis aguda o colangitis, que puede llegar a ser peligrosa para la
vida cuando es grave [ 20 ].
Como TG07 describe, una EST adicional no es necesaria en la colangitis
aguda como sigue: (1) EST adicional causa complicaciones tales como
hemorragia [ 26 , 27 ]; (2) post-EST

123
76 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80

Fig. 3 esfinterotomía endoscópica. Una incisión esfinterotomía del tipo de extracción se realizó
por debajo del pliegue transversal

drenaje para el tratamiento de la colangitis aguda debido a cálculos del conducto

biliar. EPBD, como EST, tiene la ventaja de reducir el número de sesiones
terapéuticas y acortar la estancia hospitalaria en pacientes con colangitis aguda
causada por cálculos en el conducto biliar. Una revisión sistemática reveló que
DPEB es estadísticamente menos exitoso para la eliminación de cálculos, requiere
tasas más elevadas de litotripsia mecánica, y lleva a un mayor riesgo de
pancreatitis, aunque también tiene estadísticamente significativos menores tasas
de sangrado [ 29 ]. Por lo tanto, sugiere que TG13 DPEB parece ser útil para el
tratamiento de pacientes que tienen la coagulopatía y colangitis aguda causada por
una pequeña piedra.

Por otro lado, en teoría, ya que el objetivo de EPBD es preservar la

función del esfínter de Oddi, solo EPBD sin drenaje biliar está
contraindicado para la terapia de la colangitis aguda. Además, EPBD debe
evitarse en pacientes con pancreatitis biliar.

técnicas

Después de la canulación biliar selectiva, un pequeño globo hasta 8 mm de

diámetro, dependiendo de los diámetros de los conductos biliares y la piedra, se

Figura 2 El drenaje biliar endoscópico. una drenaje naso-biliar endoscópico. segundo stent
biliar endoscópico. Un stent de plástico 7-Fr se coloca después de realizar EST y pus
proviene del conducto biliar
Endoscópica dilatación con balón papilar (EPBD)
introduce en el conducto biliar a través de la papila. A continuación, el esfínter de
Oddi se dilata gradualmente por la in fl ación del globo hasta la cintura del globo
desaparece. Entonces, el aclaramiento de la piedra del conducto biliar se lleva a
cabo usando un catéter de cesta y catéter de balón.

indicaciones
Las técnicas especiales de drenaje biliar endoscópico
El procedimiento EPBD se utiliza generalmente en lugar de EST para la eliminación de

cálculos en el conducto biliar [ 28 ]. Hasta ahora, no ha habido ningún estudio comparativo Recientemente, varias nuevas técnicas de drenaje biliar endoscópico se
sobre el uso de DPEB durante biliar han desarrollado.

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80 77

Balloon enteroscopio asistida drenaje del conducto biliar
indicaciones
CPRE en pacientes con anatomía quirúrgica alterada puede ser un reto. En
general, Roux-en-Y anastomosis ha sido pensado para impedir el acceso
endoscópico para CPRE a causa de las extensas longitudes de la eferentes y
aferentes extremidades que hay que atravesar para llegar a la papila o
hepaticoyeyunostomía sitio importante. CPRE éxito Recientemente,
enteroscopia solo globo (SBE) y enteroscopia de doble balón (DBE) han
permitido llevar a cabo en pacientes con tales anatomía alterado
quirúrgicamente. Varios investigadores han informado de diversas tasas de
éxito (40 a 95%) con tasas de eventos adversos por debajo del 5% (Tablas 2 , 3
) [ 30 - 42 ]. Sin embargo, ya que esta técnica puede no realizarse y requiere
mucho tiempo, su indicación debe ser decidido con cautela. Aunque los
operadores ideales son aquellos que son expertos en tanto enteroscopia
globo y CPRE, en algunas instituciones, endoscopistas GI avanzan un
endoscopio al sitio papila o anastomótica y luego endoscopistas
pancreáticobiliar realizan CPRE. Por lo tanto, si los operadores no son
buenos en esta técnica, la terapia que utiliza la enteroscopia globo debe ser
evitado.
Tokio, Japón y de tipo largo DBE: EN-450T5, de tipo corto DBE: EC-450B15 /
EI-530B, Fuji fi lm Co., Ltd., Saitama, Japón), un tubo deslizante con un globo
y un controlador de globo. El DBE tiene un globo en la punta del endoscopio
además del balón del sobretubo. Los endoscopios son avanzados al sitio
papila o anastomótica usando las técnicas empujando y tirando (Fig. 4 a, b).
Un catéter de inyección y un catéter cónico se utilizan para la canulación
inicial. En primer lugar, los alambres de guía 0,025 a 0,035 pulgadas se
insertan en el conducto biliar. Finalmente, catéteres de drenaje 5-8.5-Fr
naso-biliares y stents metálicos autoexpandibles se colocan en el conducto
biliar para la descompresión biliar. En los casos que requieran una
esfinterotomía endoscópica, un esfinterotomo y cuchillo aguja se hacen
avanzar en el conducto biliar por encima o al lado del alambre de guía. En los
casos de EPBD, un catéter de dilatación convencional
se usa para la papila o

Técnicas (vídeo suplemento 5)

El sistema de SBE y el globo DBE consiste en un enteroscopio de vídeo

(XSIF-Q260Y; Olympus Medical Systems,

Tabla 2 Resultado de un solo globo CPRE enteroscopia asistida

referencias norte El éxito técnico (1er Eventos

intento) (%) adversos (%)

De mi a mi [ 30 ] 11 72 Ninguna

Saleem [ 31 ] 56 91 Ninguna

Wang [ 32 ] 12 90 17

Total 79 89 2.50

Tabla 3 Resultado de de doble balón CPRE enteroscopia asistida ( norte[ 5)

referencias norte El éxito técnico (1er Eventos

intento) (%) adversos (%)

Mehdizadeh [ 34 ] 5 40 Ninguna

Emmett [ 35 ] 14 80 Ninguna

Aabakken [ 36 ] 13 85 Ninguna

masser [ 37 ] 9 67 Ninguna

Kuga [ 38 ] 6 83 Ninguna

Pohl [ 39 ] 15 87 Ninguna

Shimatani [ 40 ] 68 96 5

Tsujino [ 41 ] 12 94 17

De mi a mi [ 42 ] 9 67 Ninguna
Fig. 4 Globo enteroscopia asistida CPRE. una CPRE en esofagoyeyunostomía con el paciente
Roux-en-Y. segundo CPRE en hepaticoyeyunostomía con el paciente Roux-en-Y
Total 151 86 3.3

123
78 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80

hepaticoyeyunostomía sitio. Cuando la canulación selectiva no es posible, un Tabla 4 Resultado de drenaje del conducto biliar ecografía guiada
cuchillo de aguja se utiliza para pre-corte. Un catéter de cesta, catéter de balón
Drenaje Número El éxito El éxito clínico Complicaciones (%)
de recuperación, y / o litotriptor mecánica se utilizan para la extracción de de casos técnico (%) (%)
piedras.
drenaje IHBD HES 4 100 100 25
guiada por
HGS 50 96 98 dieciséis
Endoscópica de drenaje del conducto biliar ecografía guiada EUS
HJS 4 75 100 0

drenaje EHBD CDS 61 95 100 dieciséis

indicaciones
Recientemente, la ultrasonografía endoscópica (USE) guiada por el drenaje
biliar ha sido reportado como terapia de rescate cuando el drenaje
endoscópico estándar ha fallado [ 43 - 54 ]. Dado que la técnica y los dispositivos
de este procedimiento aún no se han establecido y no hay dispositivo dedicado
para este procedimiento, debe ser llevada a cabo sólo en pacientes
seleccionados en los que el drenaje biliar estándar mediante CPRE o PTCD ha
fallado o está contraindicado, por diversas razones, como ascitis
considerables. Hay dos métodos de enfoque en el drenaje biliar guiada por
EUS: (1) intrahepática guiada por EUS
guiada por
CGS 6 100 100 17
EUS
IHBD conducto biliar intrahepático, EHBD las vías biliares extrahepáticas, ÉL ES hepaticoesophagostomy,
HGS hepaticogastrostomy, HJS hepaticoyeyunostomía, CDS coledocoduodenostomía, CGS choledochogastrostomy
drenaje del conducto biliar (Fig. 5 a) por un transesofágica, transgástrica o enfoque
transjejunal; (2) biliares extrahepáticas conducto de drenaje guiada por EUS (Fig. 5 b)
por un enfoque transduodenal o transgástrica. La elección de la vía de drenaje
depende de la presencia de una obstrucción de la salida gástrica y el sitio de la
estenosis del conducto biliar. Varios datos publicados sobre el drenaje del
conducto biliar intrahepático guiada por EUS y el drenaje de la vía biliar
extrahepática muestran que la tasa de éxito es alta (95%), con 93-100% (intención
de tratar) las tasas de respuesta (tabla 4 ) [ 43 - 54 ]. La mayor parte de los casos
notificados de eventos adversos fueron pneumoperitonitis pero no hubo ningún
evento adverso grave. Sin embargo, ya que todavía no se ha establecido el
procedimiento, que debe ser realizada por endoscopistas expertos en tanto
echoendosonography y CPRE.

técnicas [ 55 ] (Vídeo suplemento 6 y 7 de vídeo)

Teóricamente, el conducto biliar intrahepático y el hígado, incluyendo el conducto

biliar extrahepática no se adhiere a la tracto GI. Por lo tanto, existe la posibilidad
de fugas de bilis durante el procedimiento; sobre todo, si el procedimiento falla,
puede producirse una peritonitis biliares graves. Un cuchillo de aguja (cuchillo
papilotomía Zimmon, o cistítomo, Wilson-Cook, Winston-Salem, NC) de catéter
usando electrocauterización (EndoCut ICC200, VIO300D, ERBE Elektromedizin
GmbH, Tübingen, Alemania), o una aguja de calibre 19 (EchoTip, Wilson-Cook),
se hace avanzar en el conducto biliar bajo visualización EUS después
confirmando la ausencia de intervenir vasos sanguíneos para evitar el sangrado.
Después se retira el estilete, la bilis se aspira y luego medio de contraste se
inyecta en la vesícula biliar para colecistografía, entonces un 450 cm de largo,
0.025- o 0,035 pulgadas alambre de guía se hace avanzar dentro de la vaina
exterior. Si es necesario, un catéter biliar para la dilatación (Soehendra biliar
Dilatador, Wilson-Cook), el catéter de dilatación del balón papilar (Maxpass,
Olympus Medical Systems), y la aguja de cauterización eléctrica, se utilizan para
la dilatación del sitio hepaticoenterostomy y el sitio choledochoenterostomy.
Finalmente, un stent de plástico 7-Fr o un stent de metal autoexpandible se
hacen avanzar en el conducto biliar.

Fig. 5 Guiada por EUS enfoques biliares. una Guiada por EUS enfoque conducto biliar intrahepático. segundo Guiada

por EUS biliares extrahepáticas enfoque conducto

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80
Expresiones de gratitud Estamos en deuda con el profesor J. Patrick Barron, presidente
del Departamento de Comunicaciones Médicas Internacionales de la Universidad Médica
de Tokio, por su revisión editorial del manuscrito Inglés.
El conflicto de intereses Ninguna.
referencias
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/ s00534-012-0570-2
GUÍA
indicaciones TG13 y técnicas para el drenaje de la vesícula biliar en la
colecistitis aguda (con videos)
Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Henry A. Pitt • Myung-Hwan Kim •
Avinash N. Supe • Toshihiko Mayumi • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura • Harumi Gomi •
Yasutoshi Kimura • Ryota Higuchi • Kohji Okamoto • Yuichi Yamashita • Toshifumi Gabata •
Jiro Hata • Shinya Kusachi
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012
Resumen Percutánea de drenaje de la vesícula biliar transhepática (PTGBD)
se considera una alternativa segura a la colecistectomía temprana,
especialmente en quirúrgicamente pacientes de alto riesgo con colecistitis
aguda. Aunque los ensayos controlados aleatorizados se carece de datos de
la mayoría de los estudios retrospectivos demuestran que PTGBD es el
método de drenaje de la vesícula biliar más común. Hay varias alternativas a
PTGBD. Percutánea aspiración transhepática vesícula biliar es un método de
drenaje alternativa simple con menos
material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 /
s00534-012-0570-2 ) Contiene material suplementario, que está disponible para los
usuarios autorizados.
T. Tsuyuguchi (&)
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de
Medicina de la Universidad de Chiba, 1-8-1 Inohana,
Chuo-ku, Chiba 260-8677, Japón e-mail:
tsuyuguchi@faculty.chiba-u.jp
T. Itoi
Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad
Médica de Tokio, Tokio, Japón
T. Takada F. Miura
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en Saint
Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
complicaciones; Sin embargo, su utilidad clínica se ha demostrado sólo por
estudios de series de casos. Endoscópica naso-drenaje de la vesícula biliar y la
vesícula biliar colocación de stents a través de un abordaje endoscópico
transpapilar son también métodos alternativos en la colecistitis aguda, pero
ambos tienen di fi cultades técnicas que resultan en menores tasas de éxito que
la de PTGBD. Recientemente, el drenaje de la vesícula biliar transmural guiado
por ecografía endoscópica ha sido reportado como una técnica especial para el
drenaje de la vesícula biliar. Sin embargo, todavía no es una técnica establecida.
Por lo tanto, se debe realizar en los institutos de alto volumen por endoscopistas
expertos. Se necesitan más evaluaciones prospectivas de la viabilidad, la
seguridad y e fi cacia de estos diversos enfoques. Este artículo
UN Supe
Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y
el Hospital KEM, Mumbai, India
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
H. Gomi
Centro de Clinical Infectious Diseases, Jichi Medical University, Shimotsuke,
Tochigi, Japón
Y. Kimura
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
R. Higuchi
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad Médica de
Mujeres de Tokio, Tokio, Japón
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 81-88

describe indicaciones y técnicas de drenaje para la colecistitis aguda. drenaje de la vejiga (ENGBD) y endoscópica colocación de stents de la vesícula
biliar (EGBS) son también alternativas a través de la ruta transpapilar [ dieciséis ].
Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están Con la reciente mejora en la ecografía endoscópica (EUS), el drenaje de la
disponibles a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html . vesícula biliar guiada por EUS se realiza a través del antro del estómago y el
bulbo del duodeno [ dieciséis ]. Sin embargo, no se examinaron plenamente estas
Palabras clave colecistitis aguda el drenaje de la vesícula biliar endoscópico de alternativas; PTGBD sigue siendo reconocido como un método normal de
ultrasonido Percutánea de drenaje de la vesícula biliar transhepática (PTGBD) Endoscópica desagüe.
drenaje naso-vesícula biliar (ENGBD)

En este artículo, describimos la indicación y detalles de drenaje de la

vesícula biliar para la colecistitis aguda, y mostrar los grados de
recomendación para los procedimientos establecidos por las Directrices.

Introducción
Q1. ¿Cuáles son los métodos de drenaje de la vesícula biliar estándar para fi nes
Las Directrices de Tokio (TG07) de fi nidas criterios de diagnóstico y de pacientes quirúrgicamente de la ONU con colecistitis aguda?
evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda en enero de 2007 [ 1 ]. En
el TG07, percutánea de drenaje de la vesícula biliar transhepática (PTGBD)
se debe utilizar en pacientes con colecistitis II grado (moderado) sólo cuando
no responden al tratamiento conservador y para pacientes con grado III
PTGBD es una técnica esencial para el drenaje de la vesícula biliar no quirúrgico. Por lo
(grave) de la enfermedad [ 2 ]. Un estudio controlado (nivel
tanto, se recomienda PTGBD para los pacientes no aptos quirúrgicamente con

colecistitis aguda (recomendación 1, nivel B).

C) [ 3 ] En comparación con el tratamiento médico PTGBD solo y no fi nd
mortalidad inferior utilizando PTGBD, pero este estudio tiene varias limitaciones
graves de la siguiente manera; (1) sesgo de selección [el grupo PTGBD tenía Recomendamos PTGBD como método normal de desagüe de acuerdo
muchos pacientes unidad de cuidados intensivos (UCI)], (2) métodos de drenaje con el sistema GRADE [ 17 ]. Los factores que afectan a la fuerza de una
se cambiaron
Japón 82 después de una complicación fatal, (3) la aleatorización se logró recomendación se resumen en la tabla 1 .
utilizando una tarjeta de juego y no fue cegado. Por lo tanto, PTGBD, que ha
sido respaldado por muchos estudios de caso de la serie, pero no por ensayos
controlados adecuada (nivel C) [ 4 - 14 ], Es el método de drenaje de la vesícula
biliar más común para los pacientes de edad avanzada y en estado crítico. Hay
Indicaciones y significación de PTGBD
varias alternativas a PTGBD. Percutánea aspiración vesícula biliar transhepática
(PTGBA) es una alternativa en la que el contenido de la vesícula biliar se
Aunque la colecistectomía temprana, un tratamiento de fi nitivo de una sola vez para
aspiraron-perforar sin la colocación de un catéter de drenaje (nivel C) [ 6 , 15 ].
la colecistitis aguda, sigue siendo el estándar de referencia, las tasas de mortalidad
Endoscópica naso-gall- biliar
perioperatoria en ancianos o pacientes críticamente enfermos son reportados a ser
alta (hasta 19%) [ 18 ]. Por lo tanto, PTGBD se considera una alternativa segura,
especialmente en la cirugía constituye poblaciones de alto riesgo. No hay duda de
que PTGBD con la administración de antibióticos puede convertir un colecistitis
séptico en una condición no-específico. Desde un punto de vista técnico, es un
K. Okamoto
procedimiento bastante sencillo con una baja tasa de complicaciones informado al
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu Yahata, de Kitakyushu,
rango de 0 a 13% [ 4 - 12 ]. Una revisión sistemática [ 18 ] Informa de que 30-días o
Japón
mortalidad en el hospital después de PTGBD es alta (15,4%), pero que la mortalidad
Y. Yamashita relacionada con el procedimiento es baja (0,36%). Es de destacar que la mortalidad
Departamento de Cirugía Gastroenterología de la Facultad de Medicina, Fukuoka,
es predominantemente relacionada con la gravedad de la enfermedad subyacente
Japón Fukuoka University
más que la sepsis de la vesícula biliar en curso. Por el contrario, las tasas de

T. Gabata mortalidad después de la colecistectomía en pacientes de edad avanzada con

Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de colecistitis aguda han sido inferiores a los de años anteriores (antes de 1995 vs.
Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón
después de 1995, 12,0 frente a 4,0%) [ 18 ]. Los recientes avances en anestesiología y
cuidados perioperatorios pueden haber mejorado los resultados de la colecistectomía
J. Hata
Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de Medicina de Kawasaki, para los pacientes críticamente enfermos. No hay estudios controlados que evalúen
Okayama, Japón los resultados de

S. Kusachi
Departamento de Cirugía, Universidad de Toho Centro Médico del Hospital Ohashi, Tokio,

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 81-88
tabla 1 Una comparación crítica de los métodos de drenaje para la colecistitis aguda según el sistema GRADE [ 17 ]
método de drenaje una Los factores que afectan a la fuerza de una recomendación
Calidad de las El equilibrio entre los efectos deseados y
pruebas no deseados
PTGBD B (moderado) Muy bien
PTGBA C (bajo) Bueno (insu fi ciente efecto de drenaje)
ENGBD / EGBS C (bajo) Bueno (baja tasa de éxito)
colecistostomia quirúrgica C (bajo) Bueno (riesgo quirúrgico)
una Ver detalles en cada sección
PTGBD versus colecistectomía temprana. Unos pocos artículos informan
los estudios comparativos en un grupo de pacientes fi nida así-de. Melloul
et al. [ 19 ] Analizaron un estudio de casos y controles emparejados de
pacientes críticamente enfermos con colecistitis aguda. Se analizaron
retrospectivamente una serie de 42 pacientes consecutivos en un solo
centro UCI durante un período de 7 años. La cirugía se asocia con un
mayor índice de complicaciones del 47% en comparación con PTGBD
(8,7%), pero las tasas de mortalidad no fueron diferentes. Un estudio
retrospectivo español [ 20 ] Tasas de mortalidad en comparación en 62
pacientes consecutivos críticamente enfermos con colecistitis aguda
dividido entre un grupo PTGBD y un grupo colecistectomía, y encontraron
una significativamente mayor tasa de mortalidad en el grupo de PTGBD
(17,2 vs. 0%). Este estudio, sin embargo, tiene varias limitaciones: el
diseño del estudio no es prospectivo, criterios de inclusión en el grupo de
PTGBD pueden tener sesgo de selección debido a que los pacientes de
más alto riesgo podrían haber sido tratados principalmente por PTGBD.
Estos sesgos y deficiencias en el diseño del estudio hacen que cualquier
comparación entre los resultados de PTGBD y principios de la
colecistectomía peligrosos. Por lo tanto, no es posible hacer
recomendaciones definitivo con respecto al tratamiento de usar PTGBD o
colecistectomía en pacientes ancianos o enfermos críticos con colecistitis
aguda.
El momento óptimo de drenaje de la vesícula biliar
Para los pacientes con enfermedad moderada (grado II), el drenaje de la vesícula
biliar se debe utilizar sólo cuando un paciente no responde al tratamiento
conservador. Para los pacientes con enfermedad grave (grado III), el drenaje de la
vesícula biliar se recomienda con cuidados intensivos. Un estudio prospectivo [ 21 ]
Muestra que los predictores de fracaso del tratamiento conservador son: edad
superior a 70 años de edad, la diabetes, la taquicardia y una vesícula biliar
distendida en la admisión. Del mismo modo, WBC [15000 células / l l, una
temperatura elevada y la edad por encima de 70 años de edad se encontró que eran
predictores del fracaso de tratamiento conservador en 24 h y 48 h de seguimiento.
83
DIF técnica fi valores y preferencias Costo
cultad del paciente
No Sí Bajo costo
No No Muy bajo costo
Sí (di fi culto) Si no Bajo costo
No Sí Alto costo
Procedimientos para el drenaje de la vesícula biliar
Percutánea de drenaje de la vesícula biliar transhepática (vídeo 1)
PTGBD es una técnica estándar para el drenaje de la vesícula biliar no
operatorio. Después de la punción de la vesícula biliar transhepática
guiada por ultrasonido se ha realizado con una aguja 18-G, un catéter
pigtail de 6 a 10 Fr se coloca en la vesícula biliar, el uso de un alambre de
guía bajo fluoroscopia (técnica de Seldinger; Fig. 1 ). No hubo di fi cultad
técnica y la técnica podría estar disponible en todo el mundo (tabla 1 ). Sin
embargo, tiene varias desventajas como sigue: (1) el tubo de drenaje no
puede ser extraído hasta que se forme fístula alrededor del tubo, (2) hay un
riesgo de dislocación del tubo, (3) la incomodidad del paciente puede
causar la auto-decanulación de el tubo PTGBD.
Percutánea aspiración vesícula biliar transhepática
PTGBA es un método para aspirar la bilis a través de la vesícula biliar con
una aguja de calibre pequeño bajo control ecográfico (Fig. 2 ). Este método
es un procedimiento de cabecera-aplicable bajo costo fácil, sin la
incomodidad del paciente se ve en PTGBD (Tabla 1 ). En teoría, el efecto de
drenaje de un solo PTGBA es menor que la de PTGBD como se describe
en un ensayo controlado aleatorio (ECA) [ 12 ]. Sin embargo, repetitivo
PTGBA [ 6 , 15 ] Puede mejorar su eficacia (71,1-95,6%) y esta metodología
no se ha comparado con PTGBD. Aunque PTGBA con un smallgauge
(21-G) de aguja tiene un menor riesgo de fugas después de la eliminación,
la aspiración de la bilis altamente viscoso es difícil con tales agujas y debe
ser llevado a cabo mientras se lava con solución salina que contenía
antibióticos.
Endoscópica de drenaje de la vesícula biliar transpapilar
Endoscópica de drenaje de la vesícula biliar naso-(vídeo 2)
ENGBD se puede utilizar para pacientes con condiciones comórbidas graves, especialmente
aquellos con enfermedad hepática en fase terminal, en
123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 81-88

Figura 1 procedimiento percutáneo de drenaje de

la vesícula biliar transhepática (PTGBD). Un

alambre de guía se inserta en la vesícula biliar

después de una aguja se inserta en la vesícula

biliar ( izquierda). A continuación, un tubo de

drenaje se hace pasar sobre la guía-alambre en la

vesícula biliar ( Correcto)

84

catéter nasobiliar colocado en la vesícula biliar

Figura 2 procedimiento percutáneo

transhepática aspiración de la vesícula biliar
(PTGBA). Bajo la guía del ultrasonido, la
vesícula biliar se pincha con una aguja
transhepática ( izquierda). Entonces bilis se
aspira mediante el uso de una jeringa ( Correcto)

de ENGBD. Derecha De rayos X muestra

vesícula biliar nasobiliar (ENGBD). Izquierda Esquema

Fig. 3 procedimiento endoscópico drenaje de la

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 81-88 85

Fig. 4 Endoscópica colocación de stents de la

vesícula biliar (EGBS) procedimiento. Izquierda

Esquema de EGBS. Derecha De rayos X muestra

de doble cerdo stent cola colocado en la vesícula

biliar

quien el abordaje percutáneo es difícil de realizar. Sin embargo, debido a
que requiere una técnica de di fi culto endoscópica (tasa de éxito técnico
varía de 64 a 100%), y se han llevado a cabo estudios de series de casos
relevantes sólo en un número limitado de instituciones [ 22 - 28 ], ENGBD
todavía no se ha establecido como un método estándar. Por lo tanto, se
están colocados (por ejemplo en el síndrome de Mirizzi), una esfinterotomía
biliar endoscópica se lleva a cabo para evitar postERCP pancreatitis.
Q2. ¿Cuáles son las técnicas especiales como el drenaje de la vesícula biliar?

debe realizar en los institutos de alto volumen por endoscopistas expertos.

ENGBD implica la colocación de un tubo de drenaje naso-vesícula Hay ultrasonografía endoscópica - el drenaje de la vesícula biliar guiado (vesícula
biliar y generalmente no requiere esfinterotomía biliar. Después de éxito biliar drenaje guiada por EUS).

canulación del conducto biliar, una

0.035-in. alambre de guía se hace avanzar en el conducto cístico y,
drenaje de la vesícula biliar guiada por EUS se realiza a través del antro
posteriormente, en la vesícula biliar. A veces, un alambre de guía hidrófilo es
del estómago y bulbus del duodeno (Fig. 5 ) [ dieciséis , 42 ]. Incluye guiada por
útil para buscar el conducto cístico. Finalmente, un naso-vesícula biliar catéter
EUS naso-vesícula biliar drenaje [ 37 , 38 ] Y guiada por EUS vesícula biliar
tubo de drenaje 5-8.5 Fr pigtail se coloca en la vesícula biliar (Fig. 3 ).
colocación de stents [ 39 , 44 ] (Mesa 2 ). Recientemente un estudio controlado [ 42
] Mostró que EUS-GBD es comparable a PTGBD en términos de la viabilidad
técnica y e fi ef. Sin embargo, el drenaje de la vesícula biliar guiada por EUS
La colocación de stents endoscópicos de la vesícula biliar transpapilar
no se ha establecido como un método estándar. Por lo tanto, deben llevarse a
cabo en institutos de alto volumen por endoscopistas expertos [ 37 - 46 ].
Desde endoscópica colocación de stents de la vesícula biliar transpapilar
(EGBS) requiere un fi técnica endoscópica culto DIF, y los estudios de series de
casos pertinentes han llevado a cabo sólo en un número limitado de
instituciones [ 29 - 36 ], EGBS también no se ha establecido como un método
estándar. Por lo tanto, se debe realizar en los institutos de alto volumen por Técnica de guiada por EUS drenaje de la vesícula biliar [ dieciséis , 44 ] (Video 3)

endoscopistas expertos. El procedimiento es idéntico al ENGBD, pero un

6-10-Fr de diámetro doble pigtail stent se coloca (Fig. 4 ). Cuando 10-Fr stents o
un stent de la vesícula biliar y un stent biliar En teoría, la vesícula biliar no tiene adhesiones al tracto gastrointestinal. Por
lo tanto, existe la posibilidad de fugas de bilis

123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 81-88

Fig. 5 enfoque de la vesícula biliar guiada por EUS

a través bulbus del duodeno. Izquierda Esquema

de drenaje de la vesícula biliar guiada por EUS. Derecha

De rayos X muestra de doble cerdo stent cola

colocado en la vesícula biliar

Tabla 2 Resultado de drenaje de la vesícula biliar ecografía guiada

referencias Número NGD / ruta de El éxito El éxito Complicación (no. De los casos)
de casos colocación de stent aproximación técnico (%) clínico
(%)

Baron [ 39 ] 1 PD TD 100 100 Ninguna

Kwan [ 37 ] 3 NGD TD 100 100 fugas de bilis (1) una

Lee [ 38 ] 9 NGD TD 100 100 El neumoperitoneo (1)

Takasawa [ 40 ] 1 PD TG 100 100 Ninguna

Kamata [ 46 ] 1 SEMS TD 100 100 Ninguna

canción [ 41 ] 8 PD 1TG / 7TD 100 100 fugas de bilis (1) una, neumoperitoneo (1), la migración del
stent (1)

De mi a mi [ 42 ] 2 PD 1TG / 1TD 100 100 fugas de bilis (1) una

Jang [ 43 ] 15 SEMS 10TG / 5TD 100 100 Ninguna

De mi a mi [ 44 ] 5 SEMS 1TG / 4TD 100 100 Ninguna

Jang [ 45 ] 30 NGD N/A 97 100 El neumoperitoneo (2)

SEMS stent metálico autoexpandible, PD stent plástico, NGD drenaje naso-vesícula biliar, TD transduodenal enfoque, TG transgástrica, N / A no disponible

una fugas de bilis menor sin bilis grave peritonitis 86

durante los procedimientos; En particular, si el procedimiento falla, puede
producirse una peritonitis biliares graves. La elección de la posición endoscopio
es importante para llevar a cabo el procedimiento de manera segura. La vesícula
biliar se visualiza desde el bulbo duodenal o el antro del estómago utilizando una
curva ecoendoscopio matriz lineal en una posición larga alcance (posición de
empuje alcance) (Fig. 5 ). En este momento, la dirección de la sonda EUS es hacia
el lado derecho del cuerpo. Un cuchillo de aguja (cuchillo papilotomía Zimmon, o
cistítomo, Wilson-Cook, Winston-Salem, NC, EE.UU.) de catéter usando
electrocauterización, o una aguja de calibre 19 (EchoTip, Wilson-Cook), se hace
avanzar en la vesícula biliar bajo visualización EUS después de confirmando la
ausencia de intervenir vasos sanguíneos para evitar el sangrado. Después de que
el estilete se ha eliminado, en primer lugar la bilis se aspira y luego medio de
contraste se inyecta en la vesícula biliar para colecistografía, entonces un 0.025-
o 0.035-in.
alambre de guía se hace avanzar dentro de la vaina exterior. Si es necesario, un
catéter biliar para la dilatación (Soehendra biliar Dilatador, Wilson-Cook), o
catéter de dilatación de balón papilar (Maxpass, Olympus Medical Systems) se
utilizan para la dilatación de la gastrocholecystic y fístula duodenocholecystic.
Finalmente, un tubo naso-vesícula biliar 5-10 Fr se hace avanzar a través del
sitio cholecystogastrostomy y cholecystoduodenostomy en la vesícula biliar. El
procedimiento básico de la colocación de stents de la vesícula biliar guiada por
EUS es el mismo que el drenaje nasogallbladder guiada por EUS. Un plástico
pigtail doble 7-10Fr o stent metálico autoexpandible se coloca en el paso final.
Ha habido 9 retrospectivo y 1 análisis prospectivos en 3 drenajes
naso-vesícula biliar guiada por EUS y 7 stentings vesícula biliar guiada por
EUS (4 stent plástico, 3 selfexpanding stent de metal) (Tabla 2 ). Las tasas
de éxito y las tasas de respuesta de ambos procedimientos fueron
aproximadamente

123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 81-88
100%, pero la incidencia de los accidentes fue bastante alta (11-33%), lo que
indica la necesidad de nuevas investigaciones con énfasis en la evaluación de
seguridad. Hay varios eventos posibles relacionadas con el procedimiento
primeros adversos, por ejemplo, fugas de bilis, la migración del stent en la
vesícula biliar o en el espacio intraabdominal, la desviación de stent de la
vesícula biliar, hemorragia inducida por la perforación, y la perforación del
peritoneo. eventos adversos tardías incluyen la recaída de la colecistitis aguda
debido a la oclusión del stent, y la retirada del tubo inadvertida.
El conflicto de intereses Ninguna.
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J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 89-96 DOI 10.1007
/ s00534-012-0567-x
GUÍA
TG13 manejo quirúrgico de la colecistitis aguda
Yuichi Yamashita • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Henry A. Pitt • Dirk J. Gouma •
O. James Jardín • Markus W. BÜCHLER • Harumi Gomi • Christos Dervenis • John A. Windsor •
Sun-Whe Kim • Eduardo de Santibañes • Robert Padbury • Xiao-Ping Chen • Angus CW Chan •
Sheung-Tat Fan • Palepu Jagannath • Toshihiko Mayumi • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura •
Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Avinash N. Supe
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012
Resumen
Fondo La colecistectomía laparoscópica se acepta ahora como un
procedimiento quirúrgico para la colecistitis aguda cuando se realiza por
un cirujano experto. Hay varias líneas de evidencia fuerte, tal como
ensayos controlados aleatorios (ECA) y meta-análisis, el apoyo a la
introducción de la colecistectomía laparoscópica para los pacientes con
colecistitis aguda. El actualizado Directrices Tokio 2013 (TG13) describen
el tratamiento quirúrgico para la colecistitis aguda de acuerdo con el grado
de gravedad, el momento,
Y. Yamashita (&)
Departamento de Cirugía Gastroenterología, Hospital de la Universidad de Fukuoka,
Escuela de Medicina de la Universidad de Fukuoka, 7-45-1 Nanakuma, Jonan-ku,
Fukuoka 814 a 0180, Japón e-mail: yuichiya@fukuoka-u.ac.jp
T. Takada F. Miura
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio, Japón Universidad Teikyo
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN, EE.UU. Universidad de
Indiana
DJ Gouma
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de
Amsterdam, Países Bajos
DO Jardín
Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg,
Alemania
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
y el procedimiento utilizado para la colecistitis en un formato de
pregunta-andanswer utilizando las pruebas relativas a tratamiento quirúrgico
de la colecistitis aguda.
Métodos y materiales Se seleccionaron cuarenta y ocho publicaciones para
un examen cuidadoso de sus textos completos, y los tipos de tratamiento
quirúrgico de la colecistitis aguda se investigaron mediante esta prueba. Los
elementos relativos a la gestión quirúrgica de colecistitis aguda fueron el
tratamiento quirúrgico óptimo para la colecistitis aguda según
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón
C. Dervenis
Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas,
Grecia
JA Windsor
Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland,
Nueva Zelanda
SO. Kim
Departamento de Cirugía, Colegio Nacional de Seúl Universidad de Medicina,
Seúl, Corea
E. de Santibañes Departamento de Cirugía, Hospital Italianio,
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
R. Padbury
División de Servicios Quirúrgicos y especializadas, Centro
Médico Flinders, Adelaide, Australia
X.-P. Chen
Departamento de Cirugía, Cirugía Hepática Centro, Hospital de Tongji, Tongi
Medical College, Huazhong Universty de Ciencia y Tecnología, Wuhan, China
123
90
el grado de gravedad, el momento óptimo para la colecistectomía,
procedimiento quirúrgico utilizado para la colecistectomía, momento óptimo
de la conversión de la colecistectomía laparoscópica de a la cirugía abierta,
y las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica.
resultados Hubo ocho ECA y cuatro meta-análisis sobre el calendario
óptimo de la colecistectomía. En consecuencia, se encontró que la
colecistectomía es preferible temprano después de la admisión. Había tres
ECA y dos meta-análisis sobre el procedimiento quirúrgico, que concluyó
que la colecistectomía laparoscópica es preferible abrir procedimientos. La
literatura sobre el tratamiento quirúrgico de acuerdo con el grado de
severidad no podía ser citado, porque no ha habido publicaciones sobre
este tema. Por lo tanto, se determinó el tratamiento en base a las
opiniones generales de los profesionales.
Conclusión El tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda en el TG13
actualizada es fundamentalmente el mismo que en las Directrices de Tokio 2007
(TG07), y el concepto de una visión crítica de la seguridad y la existencia de
lesiones vasculobiliary extrema se añaden en el texto para llamar la atención del
cirujano la necesidad de reducir la incidencia de lesiones del conducto biliar.
Gratuitas artículos de texto completo y una aplicación móvil de TG13 están
disponibles a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13. html .
Palabras clave colecistitis aguda Colecistectomía laparoscópica colecistostomia
conducto biliar drenaje de la vesícula biliar lesión
Introducción
Colecistectomía ha sido ampliamente utilizado como un procedimiento
quirúrgico para la colecistitis aguda. Ha habido varios
ACW Chan
Departamento de Cirugía, Centro de Cirugía, Hong Kong y el Hospital Sanatorio,
Hong Kong, Hong Kong
S T. Ventilador
Departamento de Cirugía de la Universidad de Hong Kong, el Queen
Mary Hospital, Hong Kong, Hong Kong
P. Jagannath
Departamento de Oncología Quirúrgica, Lilavati Hospital y Centro de
Investigación, Mumbai, India
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 89-96
Los estudios sobre el momento de la colecistectomía a partir de la era de la
cirugía abierta y también en la era actual de la cirugía laparoscópica. Estos
estudios han demostrado que la cirugía temprana llevado a cabo dentro de
72-96 horas después de la aparición de los síntomas se asocia con ventajas
como la reducción de la estancia hospitalaria, la baja por enfermedad, y los
gastos de atención de salud, y no hay inconvenientes con respecto a la
mortalidad y la morbilidad. Desde la introducción inicial de la colecistectomía
laparoscópica, se ha considerado a estar contraindicada para la colecistitis
aguda. Sin embargo, debido a la creación de la visión crítica de seguridad
introducido por Strasberg et al. [ 1 ] Para la disección del triángulo de Calot, el
desarrollo de nuevas técnicas, y las mejoras realizadas en los instrumentos
utilizados para la cirugía endoscópica, la colecistectomía laparoscópica se
acepta ahora como una técnica quirúrgica segura cuando se lleva a cabo por
cirujanos expertos. Recientes ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis
han indicado que la colecistectomía laparoscópica es preferible a la
colecistectomía abierta.
En 2007, las Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y
colecistitis [ 2 ] Fueron publicados en el Revista de Cirugía
Hepatobiliar-pancreático, en el que se presentó una gravedad clasificacion
para la primera vez. Anteriormente, no había gravedad clasificacion para la
colecistitis aguda. Había, por lo tanto no hay informes de los efectos del
tratamiento quirúrgico o el drenaje de la vesícula biliar de acuerdo con la
gravedad de la colecistitis aguda. En consecuencia, los métodos de
tratamiento se determinaron sobre la base de las opiniones generales de los
profesionales. Cuatro años han pasado desde la publicación de la Guía de
Tokio 2007 [ 2 ], Pero todavía no hay informes fiables del tratamiento óptimo
para cada grado de gravedad de la colecistitis aguda. La estrategia
terapéutica para la colecistitis aguda se presenta aquí en el formato de
preguntas y respuestas preparado en la revisión de TG07 [ 2 ], Al referirse a
los informes recientes.
T. Tsuyuguchi
Departamento de Medicina y Oncología Clínica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chiba, Chiba, Japón
T. Itoi
Departamento de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad
Médica de Tokio, Tokio, Japón
UN Supe
Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y
el Hospital KEM, Mumbai, India
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 89-96
Q1. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico óptimo para la colecistitis aguda de
acuerdo con el grado de severidad?
Se recomienda el tratamiento óptimo de acuerdo con el grado de severidad de la
siguiente manera; grado I
(Templado) agudo colecistitis: Temprano
colecistectomía laparoscópica es el procedimiento preferido. Grado II (moderado)
colecistitis aguda: colecistectomía temprana se recomienda en centros con
experiencia. Sin embargo, si los pacientes tienen inflamación local grave, el
drenaje de la vesícula biliar temprana (percutánea o quirúrgica) se indica. Debido a
que la colecistectomía temprana puede ser difícil, el tratamiento médico y la
colecistectomía tardía son necesarios. Grado III
(Grave) agudo colecistitis: Urgente
tratamiento de la disfunción y la gestión de severa inflamación local por el
drenaje de la vesícula biliar órgano debe llevarse a cabo. Delayed
colecistectomía electiva debe realizarse cuando se indica colecistectomía.
El tratamiento óptimo para la colecistitis aguda es esencialmente
colecistectomía temprana, y el uso de un tratamiento quirúrgico óptimo
establecido para cada grado de severidad de la colecistitis aguda es
necesario. colecistectomía laparoscópica temprana está indicado para
pacientes con grado I (leve) colecistitis aguda, debido a la colecistectomía
laparoscópica se puede realizar en la mayoría de estos pacientes. Se
requiere laparoscópica temprana o colecistectomía abierta (dentro de 72 h
después de la aparición de la colecistitis aguda) en pacientes con grado II
(moderado) colecistitis aguda en centros experimentados, pero para
algunos pacientes con grado II (moderado) colecistitis aguda, es difícil de
eliminar la vesícula biliar quirúrgicamente debido a la inflamación severa
limita a la vesícula biliar. Esta severa local de la inflamación de la vesícula
biliar se define por factores tales como [72 h desde el inicio, un recuento
de glóbulos blancos [18000, y una masa tierna palpable en el cuadrante
abdominal superior derecha. es preferible el tratamiento médico continuo o
el drenaje del contenido de la vesícula biliar inflamada por el drenaje de la
vesícula biliar transhepática percutánea o colecistostomía quirúrgico, y una
colecistectomía retardada después de la mejora de la inflamación de la
vesícula biliar está indicado. Entre los pacientes con grado II (moderado),
para los que tienen complicaciones locales graves, como la peritonitis
biliar, absceso pericolecístico, absceso hepático o para aquellos con la
torsión de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, colecistitis
gangrenosa, y colecistitis purulenta, se lleva a cabo una cirugía de
emergencia (abierta o laparoscópica, dependiendo en la experiencia) junto
con el tratamiento de soporte general del paciente.
se requiere para tratar la severa
91
la inflamación de la vesícula biliar. colecistectomía retardada se requiere de 2
a 3 meses más tarde, después de la mejora de la condición general de los
pacientes cuando se indica colecistectomía.
Q2. se prefiere el cual procedimiento quirúrgico, la colecistectomía
laparoscópica o colecistectomía abierta?
Recomendamos que la colecistectomía laparoscópica es preferible abrir la
colecistectomía (recomendación 1, nivel A).
Los cálculos biliares son una de las principales causas de colecistitis aguda,
y colecistectomía ahora se está llevando a cabo en muchos de los pacientes
con colecistolitiasis. Hasta la primera mitad de la década de 1990, hubo
opiniones que la cirugía laparoscópica no se indicó en pacientes con colecistitis
aguda [ 3 ]. La colecistectomía abierta fue la técnica estándar. Sin embargo, más
recientemente, la cirugía laparoscópica también ha sido introducido para la
colecistitis aguda, y es ahora generalmente considerada como la primera opción
para la cirugía, similar a la colecistectomía abierta. Varios informes, incluyendo
ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la colecistectomía
laparoscópica y la colecistectomía abierta, han indicado que la colecistectomía
laparoscópica se asocia con una significativamente menor estancia hospitalaria
postoperatoria y una menor incidencia de complicaciones [ 4 - 7 ]. Un meta-análisis
ha demostrado también que la colecistectomía laparoscópica no sólo dio lugar a
los efectos del tratamiento similares a los producidos por la colecistectomía
abierta, pero que también es un procedimiento quirúrgico útil en términos de su
baja mortalidad y la morbilidad [ 8 , 9 ]. Sin embargo, los informes anteriores han
fracasado para examinar su uso para la colecistitis aguda de acuerdo con el
grado de severidad. La colecistectomía laparoscópica no se recomienda para
todos los casos de colecistitis aguda debido a la posibilidad de pacientes en los
que la colecistectomía es difícil debido a la severa inflamación [ 10 ].
Por otro lado, se ha producido un cambio en el manejo perioperatorio de
los pacientes colecistectomía abierta en los últimos años, y la actual gestión
tiene como objetivo reducir el dolor postoperatorio y fomentar la deambulación
precoz y alta temprana. Estos cambios demuestran que, en términos del curso
postoperatorio, colecistectomía abierta con miniincision es capaz de producir
tan buenos resultados como los obtenidos por la colecistectomía
laparoscópica, aunque la superioridad de la colecistectomía laparoscópica
como una técnica quirúrgica para colecistolitiasis aguda puede ser reconocido
[ 8 , 9 ]. De hecho, un ECA se llevó a cabo para evaluar de nuevo el uso de la
colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta mediante una
incisión subcostal transección muscular [ 11 ]. Este estudio indicó que no se
observaron diferencias signi fi cativas entre los dos tipos de colecistectomías
con respecto a la tasa de complicaciones postoperatorias, el grado de dolor al
momento del alta, la duración de la baja por enfermedad, y la médica directa
123
92
costo. Por el momento, la colecistectomía laparoscópica se prefiere ampliamente
como el tratamiento quirúrgico para la colecistitis aguda. Sin embargo, la primera
prioridad es la seguridad de los pacientes. Con esto en mente, la cirugía abierta
puede ser considerado para ser tan eficaz como la cirugía laparoscópica.
Un estudio de cohorte se llevó a cabo en un total de aproximadamente
30.000 pacientes con colecistitis aguda edad 66 años o más en relación con los
procedimientos quirúrgicos para la colecistitis aguda; 75% de los pacientes
fueron sometidos a colecistectomía en el momento de la hospitalización inicial,
con un 71% sometidos a colecistectomía laparoscópica y 29% de someterse a
la cirugía abierta. Los resultados del análisis mostraron que la colecistectomía
laparoscópica se utiliza como la primera opción para los procedimientos
quirúrgicos que se pueden realizar con urgencia para la colecistitis aguda [ 12 ].
Q3. ¿Cuál es el momento óptimo de la colecistectomía por colecistitis
aguda?
Recomendamos que es preferible realizar la colecistectomía poco después del ingreso,
particularmente cuando menos de 72 horas han pasado desde la aparición de los
síntomas (recomendación1, nivel A).
Con respecto a la temporización de la cirugía para la colecistitis aguda, hay
varios informes de ECA realizados en los años 1970 y 1980 que compararon la
cirugía precoz y la cirugía electiva (de la aparición inicial hasta 4 meses después)
por colecistectomía abierta. Los ensayos no lograron encontrar una diferencia
entre los procedimientos quirúrgicos en términos de la cantidad de sangrado, la
duración de la cirugía, y la incidencia de complicaciones; sin embargo, fueron
capaces de demostrar que la cirugía temprana es preferible, ya que reduce la
estancia hospitalaria y conduce a una interrupción temprana del dolor en los
pacientes [ 12 -
17 ]. En los últimos años, la colecistectomía laparoscópica se ha utilizado
activamente para la colecistitis aguda y la tasa de su uso ha estado aumentando
cada año desde su introducción [ 18 ]. La utilidad de la cirugía temprana (en lugar
de la intervención quirúrgica tardía) se ha indicado en los ECA [ 19 - 21 ] Y en
metaanálisis en pacientes con colecistitis aguda [ 22 - 25 ]. Sin embargo, la definición
de los principios de la cirugía fue diferente en cada informe, porque había
diferentes tiempos de inicio de las operaciones, tales como la aparición de los
síntomas, momento del diagnóstico, y el uso de la asignación al azar. La cirugía
temprana se llevó a cabo principalmente dentro de 72-96 h del inicio de los
síntomas. Por otro lado, la cirugía electiva se realizó 6 semanas o más después
del inicio. Por lo tanto, los resultados de varios informes indican con un alto nivel
de evidencia de que la colecistectomía laparoscópica realizado durante la primera
admisión se asoció con una estancia hospitalaria más corta, una recuperación más
rápida, y la reducción en los costes médicos en general en comparación con la
colecistectomía abierta. La colecistectomía laparoscópica temprana ahora se
acepta ser su fi cientemente segura para su uso rutinario.
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 89-96
Después de evaluar en general la condición y la confirmación de un
paciente del diagnóstico por ecografía, tomografía computarizada (CT), y / o
colangiopancreatografía por resonancia magnética, el momento de la gestión
quirúrgica de pacientes colecistitis aguda debe ser decidido por cirujanos
experimentados. Por desgracia, la cirugía precoz se realiza con menos
frecuencia de lo recomendado en la actualidad debido a la escasez de
cirujanos [ 18 , 26 , 27 ]. Sin embargo, el hecho de que los ensayos anteriores
excluyeron los pacientes con pan-peritonitis por perforación de la vesícula
biliar, los pacientes con cálculos del conducto biliar común, y aquellos con
enfermedad cardiopulmonar grave concomitante debe tenerse en cuenta al
evaluar los resultados de estos ensayos.
Además, cada meta-análisis indicó que no había estadísticamente
diferencia significativa en la incidencia de lesiones del conducto biliar (BDI).
Sin embargo, estos metanálisis no incluyeron un número suficientemente
grande de pacientes para detectar una diferencia, porque la incidencia de
BDI en la era laparoscópica es generalmente menor que 1,0% [ 28 - 30 ]. Por
lo tanto, es imposible afirmar que no existen diferencias significativas en la
incidencia de la BDI sobre la base de su frecuencia en estos metanálisis.
Q4. Cuando es el momento óptimo para la conversión de laparoscopia con
la colecistectomía abierta?
Recomendamos que los cirujanos no deben dudar de convertir
a la cirugía abierta para evitar lesiones cuando experimentan
dificultades en la realización de la colecistectomía laparoscópica
(recomendación 1, nivel C).
Hay una tasa relativamente alta de la conversión de la colecistectomía
laparoscópica para abrir la colecistectomía por colecistitis aguda a causa de
di fi cultades técnicas, y la colecistectomía laparoscópica se asocia con una
alta tasa de complicaciones [ 10 , 31 ]. Aunque los factores preoperatorios
tales como el sexo masculino, la cirugía abdominal anterior, la presencia o
la historia de la ictericia, la colecistitis avanzada y complicaciones
infecciosas están asociados con una necesidad de la conversión de
laparoscópica para abrir la colecistectomía, que han limitado la capacidad
de predicción [ 32 - 34 ]. Cirujanos evaluar a los pacientes usando varios
factores al decidir si la conversión o no para abrir la colecistectomía, en
particular durante la colecistectomía laparoscópica, es necesario. Por lo
tanto, la experiencia no sólo de los cirujanos individuales, sino también de
la institución donde se realiza la colecistectomía laparoscópica, es
necesario para realizar con éxito la colecistectomía para todos los
pacientes con colecistitis aguda.
La vista crítico de la seguridad descrito por Strasberg et al. [ 1 ] En 1995 es
de la máxima importancia (Fig. 1 ). Por encima de todo, este punto de vista
crítico es ahora el principio último de
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 89-96 93

conocido por ser una opción efectiva en pacientes críticamente enfermos,

especialmente en pacientes de edad avanzada y pacientes con
complicaciones. Colecistectomía se realiza a menudo siguiente PTGBD
después de un intervalo de varios días [ 35 , 36 ]. Sin embargo, la realización
de una colecistectomía 2 semanas más tarde también es común [ 37 ]. En
general, la colecistectomía temprana tras PTGBD es preferible cuando la
condición del paciente mejora, y si el paciente no presenta complicaciones.
Las complicaciones de la PTGBD a veces se producen, como hematoma
intrahepático, absceso pericolecístico, derrame pleural biliar y peritonitis
biliar, que puede ser causada por punción del hígado y la migración del
catéter. Sin embargo, esta migración se debe prevenir. Por otro lado, PTGBA
(percutánea transhepática aspiración de la vesícula biliar) es a menudo
utilizado por muchas instalaciones, y produce buenos resultados del
tratamiento. Sin embargo, un ECA indicó que PTGBD fue superior a PTGBA
en términos de su efectividad clínica [ 38 ].

Q6. ¿Cuáles son las complicaciones que hay que evitar que se asocian
con la colecistectomía laparoscópica?
Figura 1 Creación de una visión crítica de la seguridad. triángulo de Calot se diseca libre de
grasa y fi tejido fibroso y el extremo inferior de la vesícula biliar se diseca de la cama hígado.
No es necesario para exponer el conducto biliar común. La visión crítica de la seguridad es
ahora el último estándar para prevenir BDI durante la colecistectomía laparoscópica. El lesión de las vías biliares, el sangrado y la lesión de otros órganos (nivel C).
fracaso para crear este punto de vista es una indicación para la conversión a colecistectomía
abierta

Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica se informaron

la prevención de BDI durante la colecistectomía laparoscópica, e implica poco después de su introducción, e incluyen BDI, hemorragia intraperitoneal

concluyente identificación de las estructuras indicadas por disección en el laparotomía pueda, lesión intestinal y lesión hepática, así como las

triángulo de Calot. Los cirujanos que no pudo crear este punto de vista quirúrgico complicaciones comúnmente observados asociados con la colecistectomía

debe considerar cuál es el procedimiento más adecuado para la conversión de abierta convencional, tales como infección de la herida, íleo, atelectasia,

definir la anatomía del conducto biliar, es decir, la conversión a colecistectomía profunda trombosis venosa, e infección del tracto urinario. lesión del conducto

abierta o colangiografía intraoperatoria. biliar se considera que es una complicación grave. lesiones intestinales y
hepáticas también deben evitarse cuidadosamente como complicaciones

Desde la conversión a colecistectomía abierta para evitar accidentes graves [ 28 ]. Estas lesiones han sido atribuibles a las limitaciones de los

intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias no es un inconveniente procedimientos laparoscópicos, tales como la vista estrecho y la manipulación

para los pacientes, los cirujanos deben nunca dudan en realizar tal no táctil. colecistectomía laparoscópica no siempre se asocia con una tasa de

conversión cuando experimentan di fi cultades en el desempeño de la incidencia más alta en comparación con la colecistectomía abierta [ 30 - 32 ],

colecistectomía laparoscópica. Un umbral bajo para la conversión a Pero ninguna complicación grave que requiere una nueva intervención y / u

colecistectomía abierta es importante reducir al mínimo el riesgo de hospitalización prolongada puede llegar a ser un grave problema para los

complicaciones mayores. pacientes, incluso aquellos que creen firmemente que la colecistectomía
laparoscópica es menos invasiva. A pesar de muchas mejoras en la técnica y
equipo, así como la curva de aprendizaje del cirujano, la tasa de BDI sigue
Q5. Cuando es el momento óptimo para la colecistectomía siguiente
siendo alta en comparación con la colecistectomía abierta. Mesa 1 muestra las
PTGBD?
tasas de BDI laparoscópicas en Japón a partir de cuestionarios bianuales
realizados por la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica (JSES) [ 28 ]. La
El momento óptimo, sin embargo, sigue siendo controvertido debido a la falta de cualquier
incidencia de BDI en la era laparoscópica es más alta que en la era de la
evidencia fuerte.
colecistectomía abierta, y es consistentemente alrededor

No se han realizado ensayos controlados aleatorios que han

examinado el manejo quirúrgico de pacientes con colecistitis aguda
sometidos a drenaje de la vesícula biliar transhepática percutánea
(PTGBD). Sin embargo, es PTGBD 0,6%. Debido a esta tasa, si se planea un ECA, dos brazos

123
 J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 89-96

tabla 1 Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica en Japón [ 28 , 48 ]

1990-2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

tasa de BDI (%) 0.66 0.79 0,77 0.66 0,77 0.65 0.58 0.54 0.62

lesión de órganos (%) 0.25 0.43 0.17 0.17 0.22 0.14 0.14 0.20 0.20

Sangrado (%) 0.65 0,72 0,72 0,72 0.69 0.56 0.58 0.52 0.55

No. de las CL 176294 19557 19084 19067 20203 21550 22599 25174 26140

tasas anuales japonesas de lesiones del conducto biliar, lesión de órganos y sangrado a las necesidades causadas por laparotomía colecistectomía laparoscópica se muestran

LC colecistectomía laparoscópica 94

que consiste en miles de pacientes se requiere para detectar lesiones del conducto
biliar. No ha habido ningún ECA que consiste en un número tan grande de
pacientes en los grupos individuales. Incluso los brazos de los metanálisis de los
ECA no eran lo suficientemente grande como para detectar una diferencia. Por lo
tanto, es posible que los grandes estudios de población sugieren que hay algunas
complicaciones graves causadas por la colecistectomía laparoscópica, mientras
que los estudios más pequeños no indican esos problemas.
Para ello hemos realizado una búsqueda exhaustiva de la literatura para
todos los tipos de lesiones del conducto biliar. La lesión del conducto biliar más
extrema parece ser una lesión vasculobiliary que implica la arteria hepática y la
vena portal principal. La incidencia de lesiones vasculobiliary extrema es de
aproximadamente el 2% de los pacientes que sufren lesiones graves que
informes incluyendo meta-análisis en combinaciones de ESE y
colecistectomía laparoscópica para los pacientes sólo sin colecistitis aguda.
Un informe meta-análisis mostró que la esfinterotomía endoscópica
intraoperatoria es tan eficaz y segura como la esfinterotomía endoscópica
postoperatorio y resultó en una fi signi cativamente más corta estancia
hospitalaria [ 40 ], Y había algunos informes que mencionó que el intervalo
entre los dos procedimientos fue de unos pocos días [ 41 - 44 ]. Por tanto, el
intervalo entre ESE y la colecistectomía laparoscópica se deja al cirujano
individual. Por el momento, la colecistectomía laparoscópica temprana tras
ESE durante la misma estancia en el hospital es preferible en algunos
pacientes sin complicaciones relacionadas con la ESE.
Un informe de un análisis de aproximadamente 30.000 pacientes que fueron

requieren reconstrucción quirúrgica biliar durante la colecistectomía admitidos o admitidos a través del servicio de urgencias para la colecistitis aguda

laparoscópica [ 39 ]. Dicha lesión vasculobiliary extrema es más probable que urgencia demostró que una falta de terapia de definitivo se asoció con una tasa de

ocurra cuando la colecistectomía fondo de ojo hacia abajo se trató en readmisión de cálculos biliares-relatedcumulative 38% durante los siguientes 2 años [ 12 ].

presencia de severa inflamación de la vesícula biliar, por lo general después Este informe también demostró que los pacientes con colecistitis aguda eran más

de la conversión de laparoscopia con la colecistectomía abierta. Esta lesión es propensos a tener la readmisión relacionados con cálculos biliares que los pacientes

causada por la disección detrás del plato quística en el pedículo portal de la que tenían cálculos del conducto biliar común. Sin embargo, los cálculos del conducto

derecha. Para evitar una lesión, el cirujano involucrados deben reconocer las commonbile son undoubtedlyone de los factores que predicen la readmisión,

características de severa inflamación, particularmente de contracción severa incluyendo relacionados con cálculos biliares pancreatitis [ 45 - 47 ]. Por lo tanto, obtener

inflamación, y se abstengan de utilizar la técnica de fundus hacia abajo cuando el consentimiento informado en relación con la readmisión es indispensable para el

estos síntomas están presentes. posible riesgo para los pacientes que no fueron sometidos a colecistectomía durante la

hospitalización inicial.

Q7. Cuando es el momento óptimo para la colecistectomía después de la

extracción de piedra endoscópica de la vía biliar en pacientes con
coledocolitiasis colecisto-?
No hay conclusiones definitivas podrían hacerse debido a la insuficiencia de pruebas.
Expresiones de gratitud Nos gustaría expresar nuestro profundo agradecimiento a la
Sociedad Japonesa de Medicina Abdominal emergencia, la biliar Asociación Japonesa, la
Sociedad Japonesa para la infección quirúrgica, y la Sociedad Japonesa de
Cirugía-bilio-pancreática hepato, que nos proporcionó un gran apoyo y orientación en la
preparación de estas directrices.

El conflicto de intereses Ninguna.

La combinación de la extracción de cálculos endoscópica (ESE) con la

colecistectomía laparoscópica durante colangiografía retrógrada
endoscópica se ha encontrado para ser un medio útil para el tratamiento de
pacientes con colecisto-coledocolitiasis. Sin embargo, el momento óptimo de
la colecistectomía laparoscópica siguiente ESE es todavía un tema de
controversia en pacientes con colecistitis aguda. Ha habido varios
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J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 97-105 DOI 10.1007
/ s00534-012-0565-z
GUÍA
TG13 etiología diversa de la colangitis y colecistitis
Ryota Higuchi • Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Henry A. Pitt • Dirk J. Gouma • O. James Jardín •
Markus W. BÜCHLER • John A. Windsor • Toshihiko Mayumi • Masahiro Yoshida • Fumihiko Miura •
Yasutoshi Kimura • Kohji Okamoto • Toshifumi Gabata • Jiro Hata • Harumi Gomi • Avinash N. Supe •
Palepu Jagannath • Harijt Singh • Myung-Hwan Kim • fi Sera n C. Hilvano • Chen Guo-Ker • Sun-Whe Kim
Publicado en línea: 11 Enero 2013
Sociedad Japonesa de Cirugía de páncreas-Hepatobiliar y Springer 2012
Resumen Este documento describe las enfermedades típicas y
morbilidades clasi fi ed en la categoría de etiología diverso de colangitis y
colecistitis. El documento también se comenta en la evidencia presentada
en las Directrices de Tokio para la gestión de la colangitis aguda y
colecistitis (TG 07) publicado en 2007 y la evidencia
material complementario electrónico La versión en línea de este artículo (doi: 10.1007 /
s00534-012-0565-z ) Contiene material suplementario, que está disponible para los
usuarios autorizados.
R. Higuchi (Y)
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad
Médica de Mujeres de Tokio, 8-1 Kawada-cho, Shinjuku-ku, Tokio 162 a
8666, Japón e-mail: higuchi@ige.twmu.ac.jp
T. Takada F. Miura
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Tokio,
Japón Universidad Teikyo
SM Strasberg
Sección de Cirugía Hepatobiliar y páncreas, la Universidad de Washington en
Saint Louis Escuela de Medicina, Saint Louis, MO, EE.UU.
HA Pitt
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Indianapolis, IN,
EE.UU. Universidad de Indiana
DJ Gouma
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de
Amsterdam, Países Bajos
DO Jardín
Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino
Unido
MW BÜCHLER
Departamento de Cirugía, Universidad de Heidelberg, Heidelberg,
Alemania
TG13: Actualización Directrices de Tokio para la colangitis aguda y
colecistitis aguda
informó posteriormente, así como la etiología diversa que hasta el
momento no se ha tocado. (1) colangitis Oriental es el tipo de colangitis
que se produce después piedras intrahepáticas y se denomina con
frecuencia como una enfermedad endémica en regiones del sudeste
asiático. Las características y diagnóstico de colangitis oriental también se
comentan. (2) TG 07 recomienda drenaje biliar transhepática percutánea
en pacientes con colestasis (muchos de los pacientes tienen la ictericia
obstructiva o colangitis aguda y presentes signos clínicos debido a
estenosis biliar hiliares o obstrucción).
JA Windsor
Departamento de Cirugía, Universidad de Auckland, Auckland,
Nueva Zelanda
T. Mayumi
Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital
Municipal Ichinomiya, Ichinomiya, Japón
M. Yoshida
Hospital de Kaken Centro de Investigación Clínica, Universidad Internacional de
Salud y Bienestar Social, Ichikawa, Japón
Y. Kimura
Departamento de Oncología Quirúrgica y Cirugía Gastroenterología, Sapporo
Escuela de Medicina de la Universidad Médica, Sapporo, Japón
K. Okamoto
Departamento de Cirugía, Hospital Municipal de Kitakyushu
Yahata, de Kitakyushu, Japón
T. Gabata
Departamento de Radiología de la Universidad de Kanazawa Facultad de
Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón
J. Hata
Departamento de Endoscopia y Ecografía, Escuela de Medicina de Kawasaki,
Okayama, Japón
123

Sin embargo, la utilidad de drenaje biliar endoscópico naso-ha aumentado
junto con la difusión de los procedimientos de drenaje biliar endoscópico. (3)
En cuanto a infecciones de las vías biliares en pacientes que se sometieron
a cirugía del tracto biliar, la tasa de incidencia de la colangitis después de la
reconstrucción del tracto biliar y el hígado trasplante se presenta. (4) En
cuanto a la colangitis esclerosante primaria, la frecuencia, la edad de
predilección y la tasa de combinación de en la enteropatía inflamatoria y
cáncer del tracto biliar se presentan. (5) En el caso de colecistitis alitiásica,
la frecuencia de ocurrencia, factores causales y complicaciones, así como la
frecuencia de la colecistitis gangrenosa, perforación de la vesícula biliar y la
precisión de diagnóstico se incluyen en la actualización Directrices Tokio
2013 (TG13).
Gratuitas artículos de texto completo y amobile aplicaciónde TG13 están disponibles
a través http://www.jshbps.jp/en/guideline/tg13.html .
Palabras clave colangitis oriental Calculosas colecistitis colangitis
esclerosante primaria Directrices de infección biliar
Introducción
Junto con la adición de la evidencia de que se ha informado desde el año
Medicina,
2007, seSeúl, Corea 98
presenta en la miscelánea
H. Gomi
Centro de Enfermedades Infecciosas Clínicas, Universidad Médica Jichi, Tochigi, Japón
UN Supe
Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS Medical College y
el Hospital KEM, Mumbai, India
P. Jagannath
Departamento de Oncología Quirúrgica, Lilavati Hospital y Centro de
Investigación, Mumbai, India
H. Singh
Departamento de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreato, Hospital Selayang,
Kuala Lumpur, Malasia
M.-H. Kim
Departamento de Medicina Interna, Asan Medical Center, Universidad
de Ulsan, Seúl, Corea
SC Hilvano
Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina del Hospital General de
Filipinas-Universidad de las Filipinas, Manila, Filipinas
C.-G. ker
Hospital General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán
SO. Kim
Departamento de Cirugía, Colegio Nacional de Seúl Universidad de
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 97-105
etiología de la colangitis y colecistitis incluidos en las Directrices de Tokio
para la gestión de la colangitis aguda y colecistitis (TG 07) [ 1 ] Publicado en
2007. En vista de la presencia de evidencia varios, que hasta el momento
no se ha tocado, pensamos que es necesario que las Directrices Tokio
actualizado 2013 (TG13) preparar nuevos artículos, poner la evidencia
hasta ahora recogida en el lugar que merece, y dar explicaciones.
Enfermedades y morbilidades clasi fi en esta categoría incluyen (1) la
colangitis oriental, (2) la colangitis aguda y colecistitis asociado con
tumores malignos pancreáticobiliar, (3) infecciones de las vías biliares en
pacientes que se sometieron a cirugía del tracto biliar anterior, (4) la
colangitis esclerosante primaria, y ( 5) alitiásica colecistitis.
En este trabajo, se presentan comentarios no sólo sobre las
características de etiología diverso de colangitis y colecistitis, sino también
en los métodos de diagnóstico y terapéuticos, además de la adición de la
nueva evidencia informado.
colangitis Oriental (colangiohepatitis)
características
colangitis Oriental (Fig. 1 , Suplemento Fig. 1) se define como ese tipo de
colangitis caracterizado por recurrente superior derecha dolor en el
cuadrante, fiebre, frialdad e ictericia inducida por estenosis biliar
intrahepático y piedras intrahepáticas. Es una enfermedad pandémica
observado en las regiones del sudeste asiático, y la gente en el grupo de
bajos ingresos se ven afectadas con frecuencia por la enfermedad.
Involucrado en segundo- glucuronidasa debido a infecciones de las vías
biliares parasitarias y bacterianas se sugiere como un factor causal [ 2 - 7 ].
En los últimos años, sin embargo, es raro que la presencia de parásitos es
confirmada por una pieza de resección del hígado [ 8 ]. Los términos tales
como '' colangitis oriental, '' '' colangitis piógena recurrente '' y ''
hepatolitiasis primaria '' se utilizan con frecuencia en Corea, Hong Kong y
Japón. Ellos han sido referidos como los términos que describen diferentes
aspectos de las mismas [morbilidades 9 ]: Se hace hincapié en la
predilección étnica y la naturaleza misteriosa de '' colangitis oriental '',
presentación clínica y supurativa inflamación en '' colangitis piógena
recurrente '', y cambios patológicos en '' hepatolitiasis primaria '',
respectivamente [ 9 ]. Patológicamente '', colangitis oriental '' se caracteriza
por la dilatación y estenosis del conducto biliar intrahepático / extrahepática
acompaña cálculos pigmento intrahepática, y se observa una hipertrofia en
la pared del conducto biliar acompañado de cálculo pigmento intrahepática
y engrosamiento acompañada de fibrosis y en inflamatoria invasión celular
[ 2 - 5 , 7 ].
En cuanto a los parásitos relacionados con colangitis oriental, gusanos redondos
y Ukes fl hígado chinos han sido reportados. Adulto
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 97-105
Figura 1 colangitis Oriental: dinámico TC con contraste muestra un realce heterogéneo
(especialmente de la porción periférica del hígado: puntas de flecha) y biliar intrahepático
conducto de dilatación ( flechas)
ascárides a veces entran en el conducto biliar a través de la papila duodenal y
dan lugar a la colangitis en 16 a 56,6% de los pacientes [ 10 ]. Ukes fl hígado
chinos colonizan el conducto biliar intrahepático y luego viven allí durante
20-30 años, causando crónica inflamatoria cambios parasitarias [ 11 ].
Q1. ¿Cuáles son los hallazgos de imagen de colangitis oriental?
Los hallazgos de imagen de colangitis oriental son de la siguiente manera;
extrahepática dilatación de las vías biliares, cálculos intrahepáticos,
estenosis en el árbol biliar de la
vena porta hepática, y absceso hepático. la dilatación localizada /
disminución del flujo sanguíneo, aumento de la ecogenicidad (US) de la
medio segmento del hígado, atrofia del segmento de hígado /
Diagnóstico
Ultrasonido / computarizada tomografía (US / CT) permite
observación de la bilis dilatación del conducto y neumobilia (Fig. 1 , Suplemento Fig.
1), aumento de la ecogenicidad de Estados Unidos en el segmento de la vena porta
del hígado, y la atrofia del segmento de hígado / disminución de flujo sanguíneo [ 4 - 6 , 8
]. Sin embargo, Estados Unidos no representan necesariamente piedras intrahepática
acompañados de sombra acústica [ 8 ]. cálculos bilirrubinato calcio también se
observan como una región de alta absorción en la TC; sin embargo, debido al nivel de
baja absorción de cálculos de colesterol, representación de cálculos de colesterol a
veces se convierte di fi culto [ 8 ]. La resonancia magnética / colangiopancreatografía
por resonancia magnética (MRI / MRCP) es capaz de proporcionar una mejor
formación de imágenes sin el riesgo de colangitis sepsis agravado
99
y es bueno en que representa lesiones en el lado proximal de la obstrucción y
estenosis y los que están fuera del conducto biliar [ 6 ]. Sin embargo, cuando la
colestasis está presente, un diagnóstico de piedras puede llegar a ser imposible
o puede ser imposible de visualizar el conducto biliar debido a la concentración
de bilis y bajo de la señal. Neumobilia es probable que sea confundido con
piedras, ya que presenta una señal de baja [ 8 ]. La tasa de diagnóstico correcto
de la ubicación obstruido por MRI / MRCP es 96-100%, un diagnóstico de una
causa de la obstrucción se hace en 90% y una de las piedras intrahepáticas es
la misma que la de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
colangiografía directa como colangiografía transhepática percutánea es una
prueba invasiva [ 6 ] Y tiene méritos en que 1it permite simultáneamente (1) la
eliminación de piedras intrahepáticas, (2) la biopsia de las lesiones de las vías
biliares, y (3) la colocación del stent en el conducto biliar [ 8 ]. Las imágenes
hallazgos informados de colangiografía directa son las del conducto biliar
dilatada y piedras, enderezando de la vía biliar, rigidez, disminución de la
arborización, el aumento de ángulo de ramificación, conicidad periférica aguda
y múltiples estenosis focales [ 5 , 6 ]. La sensibilidad de diagnóstico de la
colangiografía directa para hacer un diagnóstico de obstrucción del conducto
biliar es 100%, que para los cálculos es algo inferior a la de MRCP (90-96%) y
especificidad es del 98%. La incidencia de absceso hepático en colangitis
oriental es 20% inferior; a menudo hay un número de particiones. Por lo tanto,
el absceso se debe sospechar cuando el limbo se representa con la TC [ 6 ].
colangitis aguda y colecistitis asociado con neoplasia
pancreatobiliar
características
El drenaje biliar se lleva a cabo en las neoplasias malignas pancreaticobiliares
porque con frecuencia acompañados de ictericia obstructiva. Sin embargo, los
pacientes con morbilidades acompañados por colangitis aguda que requieren
un drenaje biliar urgente son pocos en número (Suplemento Fig. 2). colangitis
aguda que requiere el drenaje biliar urgente se observa con frecuencia en los
siguientes pacientes: (1) los que no someterse a drenaje biliar incluso si el
conducto biliar en la corriente superior del hígado por encima del sitio obstruida
del conducto biliar fue representado, y (2 ) aquellos en los que el drenaje no
tuvo éxito debido a la obstrucción del catéter a pesar de que un tubo de drenaje
había sido colocado en el conducto biliar en la corriente superior del hígado por
encima del sitio obstruida del conducto biliar debido a un tumor maligno [ 1 ].
La destrucción de la función papilar debido a la colocación del stent y
re-obstrucción del conducto biliar derivada de la ampliación tumor se han reportado
como un factor de riesgo para la colangitis aguda después de la colocación del stent
de metal para uso en interior
123
100
El drenaje biliar. Además, la progresión del cáncer al conducto cístico y
obstrucción del conducto cístico debido a la sustitución stent en el conducto
biliar se han reportado como factores de riesgo para el desarrollo de la
colecistitis aguda después de la colocación del stent [ 12 - 15 ].
Diagnóstico
En cuanto a la exactitud diagnóstica de la formación de imágenes de diagnóstico
para tumores malignos, hay un informe que muestra que la sensibilidad /
especificidad / tasa de diagnóstico correcto de los Estados Unidos para cánceres de
las vías biliares extrahepáticas son 85,6 / 76,9 / 84,4% de los cánceres del conducto
biliar hilar; 59,1 / 50 / 57,1% de los cánceres del conducto biliar media; y 33,3 / 42,8 /
36,8% de los cánceres del conducto biliar inferior, respectivamente [ dieciséis ]. Hay
informes que muestran que aproximadamente el 100% de los tumores del sistema
biliar, excepto los cánceres tempranos, son reconocidos con la TC multidetector y un
juicio sobre la utilidad de la resección puede realizarse de 74,5 a 91,7% de los casos
[ 17 , 18 ]. Un metaanálisis de MRCP ha encontrado que su sensibilidad y especificidad
son 97/88 y 98/95%, respectivamente, cuando la detección de obstrucción /
malignidad se ha establecido como el punto final [ 19 ].
Q2. Cómo drenaje debe llevarse a cabo para la colangitis aguda
postoperatoria después de malignidades pancreaticobiliares?
Sugerimos un método seguro y fiable debe seleccionarse
que se trate. Cuando es difícil, emergencia
transporte a una instalación apropiada debería tener en la instalación de
lugar (recomendación 1, nivel C).
Tratamiento
La presencia de colangitis preoperatoria y colecistitis sin control de
enfermedades malignas pancreaticobiliares es un factor de riesgo
independiente de mortalidad postoperatoria durante la estancia hospitalaria y
el desarrollo de complicaciones, por lo que se considera que el control de las
morbilidades es importante [ 20 - 23 ]. En los últimos años, que en ocasiones
han llegado a través de las opiniones que recomiendan el uso de drenaje
naso-biliar endoscópico para el colangiocarcinoma hiliar también, en vista de
la aparición de lesiones vasculares (8%), diseminación peritoneal (4%) y
recurrencia de la fístula (5.2 %) [ 24 , 25 ]. Sin embargo, hay hasta el momento
no hay informes de ensayos controlados aleatorios que comparan las
modalidades de drenaje biliar preoperatorio. Por lo tanto, se cree que lo que
importa en este momento será si hay o no médicos expertos en endoscópica
percutánea o drenaje en las instalaciones de los involucrados, y la selección
de un método
123
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 97-105
permitiendo el drenaje biliar de emergencia seguro y fiable [ 26 ]. Cuando las
condiciones anteriores no son aplicables, los pacientes deben ser transferidos a
una instalación apropiada para someterse a un drenaje biliar.
Debido a los posibles riesgos asociados con el drenaje biliar percutáneo
preoperatorio para la recidiva de la fístula y peritonitis carcinomatosa [ 1 ], La
cirugía radical de una sola etapa debe llevarse a cabo por lo que las
circunstancias lo permiten.
infecciones de las vías biliares en pacientes que han sido sometidos a cirugía del
tracto biliar previa
Q3. ¿Cuál es la frecuencia de colangitis después de la reconstrucción del
tracto biliar?
Colangitis ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes después de la reconstrucción del
tracto biliar.
características
Después de la cirugía CPRE y vías biliares, no puede haber colangitis latente y
colecistitis. De acuerdo con los informes que han examinado los pacientes
sometidos a reconstrucción del tracto biliar, colangitis se produjeron durante
29-129 meses de seguimiento en el 11,3% de los pacientes después de
papilloplasty,
10.3 a 10.9% después de coledocoduodenostomía, y 6.4 a 11.3% después de
coledocoyeyunostomía (Suplemento Fig. 3), y en aproximadamente el 4% de los
pacientes en los que la colangitis era recurrente y grave [ 27 , 28 ]. Aunque no
existen diferencias entre la tasa de mortalidad perioperatoria y la tasa de incidencia
de complicaciones [ 28 ], Carcinomas del conducto biliar se produjeron después de
la reconstrucción del tracto biliar en 1.9 hasta 7.6% de los pacientes, lo que sugiere
la presencia de una relación entre los cambios en inflamatorias en el conducto biliar
después de la reconstrucción del tracto biliar y cáncer del tracto biliar que se
produce en la etapa tardía [ 27 ]. De acuerdo con un informe sobre los pacientes que
fueron seguidos durante más de 10 años después de la cirugía para la dilatación
del tracto biliar congénita llevado a cabo en la infancia (edad media de 4,2 años),
deterioro del hígado se produjo en
10,7% de los pacientes, la dilatación del conducto biliar en 10,7%, y colangitis
repetida en 1,8% [ 29 ].
Una revisión sistemática de trasplante de hígado en pacientes adultos muestra
que la estenosis del conducto biliar ocurrió en 12% de los pacientes sometidos a
trasplante de hígado de donante con muerte cerebral y en el 19% de los pacientes
sometidos de donante vivo el trasplante de hígado [ 30 ]. De acuerdo con una
discusión de los resultados de acuerdo con las técnicas quirúrgicas de
reconstrucción del tracto biliar en 51 pacientes que habían sido sometidos a
trasplante de hígado debido a la colangitis esclerosante primaria (PSC), no hubo
diferencias en la tasa de supervivencia en
J hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 97-105
los pacientes que se habían sometido a coledocoduodenostomía,
coledocoyeyunostomía o coledococoledocostomía. Sin embargo, la
incidencia de complicaciones postoperatorias del tracto biliar que había
ocurrido más de una vez fue de 48, 60 y 17%, respectivamente [ 31 ].
Se ha informado de que la incidencia de difiere colecistitis (0,06 a 12,6%)
de acuerdo con enfermedades distintas de la cirugía del tracto biliar o
técnicas quirúrgicas y que la frecuencia de la colecistitis alitiásica es elevada
[subyacente 32 - 37 ].
Colangitis esclerosante primaria
características
La colangitis esclerosante primaria (PSC) (Fig. 2 ) Provoca estenosis y
obstrucción debido a la progresiva y no específica en la inflamación de la pared
del conducto biliar intra y extrahepática y progresa de colestasis a la cirrosis
hepática e insuficiencia hepática. Su etiología permanece [desconocida 38 , 39 ].
Por tanto, es importante que se excluye la colangitis esclerosante secundaria [ 40
]. PSC se observa con frecuencia en los hombres caucásicos,
andNorthernEuropeans [ 38 ]; la tasa de incidencia es
0.41-1.25 pacientes / 100.000 años-persona [ 41 , 42 ], Y la edad media de
inicio es de 42 años [ 38 ]. Hay informes de que la distribución de la edad es
bipolar en forma con un pico a los 20 años y otro pico entre los 50 y 60
años [ 43 , 44 ]. Es clasi fi ed en las siguientes 4 etapas: (1) colangitis
pequeño conducto, (2) colestasis progresiva, (3) la cirrosis, y (4)
descompensación [ 38 , 45 ]. Los síntomas clínicos difieren
Figura 2 La colangitis esclerosante primaria (PSC): CPRE muestra estenosis y moldeado
apariencia
101
de acuerdo con la etapa de la enfermedad. Se detecta por análisis de sangre
y es a menudo asintomática [ 44 ]. Cuando la enfermedad ha progresado,
prurito cutáneo tras la colestasis, ictericia, fiebre debido a la colangitis y
producir dolor abdominal. Una combinación de inflamatoria enfermedad
intestinal y cáncer del tracto biliar se produce en 4,3 a 16,6% de los casos
PSC [ 41 , 42 , 44 , 46 - 51 ].
Diagnóstico
La CPRE es una prueba de imagen estándar. CPRM se ha mostrado
prometedor en los últimos años como un procedimiento de prueba de imagen
mínimamente invasiva [ 38 ]. hallazgos Imaging fi en el conducto biliar incluyen
estenosis similar a una banda, la apariencia de cuentas (Fig. 2 ), Podado
apariencia de árbol, y divertículo como evaginación [ 52 ]. Los criterios
diagnósticos de la Clínica Mayo, que se utilizan ampliamente [ 40 ] (Tabla 1),
que gran parte de los hallazgos de imagen fi de estenosis extrahepática / intra
conducto biliar y el tracto biliar. Los niveles elevados de ALP en suero y T-Bil
y un aumento del recuento de leucocitos son hallazgos comunes a colangitis
aguda. Un aumento del recuento de eosinófilos, un suero do- nivel de
globulina, un nivel de IgG / IgM elevada, anticuerpo antinuclear positivo y
perinuclear anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivo (p-ANCA) son
útiles para la diferenciación de la colangitis aguda [ 38 , 43 , 44 ]. Las tasas
positivas son ALP 88%, ALT 73%, T-Bil 39%, P-ANKA 7-77%, y anti-nuclear
anticuerpo 33-87% [ 38 , 44 ]. De acuerdo con meta-análisis, MRCP muestra
86% de sensibilidad de diagnóstico y 94% específico ciudad, demostrando
que es algo inferior en términos de la representación del conducto intra /
extrahepática bilis y un diagnóstico de la cirrosis hepática y el cáncer en la
etapa temprana [ 53 , 54 ]. Sin embargo, se considera que MRCP tiene
capacidad su fi ciente para permitir una prueba de diagnóstico de varios tipos
de enfermedades [ 55 ]. Un diagnóstico del colangiocarcinoma se producen en
pacientes PSC sin la formación de tumores sigue siendo una tarea difícil, por
lo que el diagnóstico del colangiocarcinoma se hace integral por medio de
modalidades de diagnóstico tales como CA19-9, de diagnóstico por imagen y
el raspado citología [ 56 - 59 ]. Se ha informado de que el diagnóstico de
sensibilidad / especificidad de los Estados Unidos, TC y RM para el
colangiocarcinoma son aproximadamente 57/94, 75/80, 63/79%,
respectivamente [ 58 ]. Hay un informe que muestra que la tomografía por
emisión de positrones (PET) -CT es útil para hacer un diagnóstico de
colangiocarcinoma [ 49 ]. Por otro lado, también hay informes que muestran
que la PET-TC no es útil [ 60 ]. El uso concomitante de ecografía intraductal se
informó que se asocia con la elevada sensibilidad y especificidad de la
colangiografía retrógrada endoscópica [ 61 , 62 ]. La sensibilidad y
especificidad de la ciudad de raspado de la citología para el conducto biliar
son reportados a ser de aproximadamente 18-73 y 95-100%, respectivamente
[ 56 , 59 , 63 , 64 ].
123
102
colecistitis alitiásica
características
Los pacientes con colecistitis aguda alitiásica (fig. 3 ) Representan el 3,7 hasta 14%
de los pacientes con colecistitis aguda, 12-49% de la que se produce después de un
traumatismo y cirugía mayor [ sesenta y cinco , 66 ]. colecistitis alitiásica aguda se
produce en aproximadamente el 1% de los pacientes ingresados ​en unidades de
cuidados intensivos (UCI) [ 67 ], Aproximadamente 1,2% de los pacientes con
quemaduras graves [ 68 ], 59-63% de los pacientes con colecistitis gangrenosa, y
15-20% de pacientes con vesícula biliar perforación [ sesenta y cinco , 69 - 71 ] Junto
con disfunción orgánica múltiple frecuente. La tasa de mortalidad es del 0% cuando
se mantiene el estado general del paciente [ sesenta y cinco , 72 ]; Sin embargo, es alta
(30-53%) en los pacientes en estado crítico [ 67 - 69 ]. diagnóstico y tratamiento precoz
y apropiado son necesarios para reducir la tasa de mortalidad [ 69 , 71 ]. Los factores
de riesgo para el desarrollo de la colecistitis alitiásica incluyen cirugía, trauma,
estancias UCI a largo plazo, infecciones, quemaduras y la nutrición parenteral [ 67 , 68 ].
Se ha informado de que la isquemia, lesión por reperfusión y proinflamatorias
una segundo
re mi
*
Fig. 3 Acalculosa colecistitis aguda: CT dinámica ( una - do) muestra la distensión de la vesícula biliar,
la mejora de la mucosa ( antes de Cristo flechas), y mejora el hígado pericolecístico transitorio ( segundo de RM ponderada en T1 con supresión grasa en ( mi) y la imagen ponderada en T2 ( F) indicando el jugo de
puntas de flecha). CPRM
123
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mediadores tales como eicosanoides están implicados en los mecanismos para el
desarrollo de tales condiciones [ 69 , 73 ].
Diagnóstico
Los pacientes que están bajo el control respiratorio y frecuentemente
desarrollan alteraciones conciencia que surja del uso de analgésicos. Hallazgos
como un recuento elevado de leucocitos, trastorno de la función hepática y los
síntomas clínicos tales como el signo de ecográfica Murphy, dolor hipocondrio
derecho y fiebre que son altamente específico para los presentes colecistitis
calculosas agudas son no específico para la colecistitis aguda alitiásica [ 66 , 71 ].
Estados Unidos / CT hallazgos incluyen engrosamiento de la pared ([3,5 mm),
uid fl pericolecístico, la vesícula biliar enfisematosa, desprendido de la
membrana de la mucosa, y la falta de realce de la pared de la vesícula biliar
(sólo para CT). La sensibilidad / especificidad de los Estados Unidos son 30-92 /
89-100%, y los de CT son 33-100 / 99-100% [ 70 , 74 , 75 ]. Cuando HIDA (ácido
iminodiacético hepatobiliar) exploración falla para visualizar la vesícula biliar, el
caso se juzga positiva. La sensibilidad y especificidad de escán son 68-100 y
38-100%,
do
F
*
( re) muestra la distensión de la vesícula biliar. Vesícula biliar muestra hiperintensidad marcada ( asterisco) imagen
la bilis espesado
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respectivamente. exploración HIDA es probable que la detección de casos positivos en
función de complicaciones (hiperalimentación intravenosa, ayuno, insuficiencia hepática)
[ 71 ]. La tasa de diagnóstico correcto de la laparoscopia de diagnóstico en pacientes
críticamente enfermos es informado de que el 90-100% [ 76 ].
Q4. ¿Qué tratamiento se está llevando a cabo para la colecistitis aguda
alitiásica?
se llevan a cabo colecistectomía y / o colecistostomía (drenaje de la GB).
Tratamiento
Colecistectomía y / o colecistostomía (drenaje de la vesícula biliar) se llevan
a cabo. Sin embargo, el tiempo y la necesidad de la colecistectomía y la
colecistectomía apropiados son controvertidos [ 71 ]. Hay muchas opiniones
que colecistostomia debería realizado en pacientes con mal estado general y
que la colecistectomía debe llevarse a cabo después de que se ha logrado la
recuperación [ 69 , 71 , 77 , 78 ]. Sin embargo, hay un grupo argumentando que
la colecistectomía sólo debe realizarse [ 79 ] Y un grupo afirmando que
colecistostomia es el tratamiento definitivo de ficción en los pacientes con un
riesgo extremadamente alto [ 80 ].
El conflicto de intereses Ninguna.
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