HIPOCALCEMIA

Dr. Eduardo Faure Servicio de Endocrinologa Complejo Mdico PFA Churruca Visca Buenos Aires

Definicin de hipocalcemia
Estado en el que la concentracin srica de calcio disminuye por debajo del lmite inferior normal: 8,5mg/dl.

Causas de Hipocalcemias
Alteraciones de la PTH Alteraciones de la Vitamina D Otras

CLASIFICACION DE LAS HIPOCALCEMIAS

CLINICA HIPOCALCEMIA

Causas de Hipocalcemias
Alteraciones de la PTH Alteraciones de la Vitamina D Otras

HIPOPARATIROIDISMO
Situacin clnica debida a la falta de secrecin o de la accin perifrica de la PTH. La falta de accin de la hormona en rin y hueso originan hipocalcemia con hiperfosfatemia.

Definicin
Alteracin provocada por una deficiente produccin de PTH, incapaz de mantener el calcio extracelular dentro de los lmites normales, o ms raramente por una repuesta deficiente de los tejidos perifricos a la accin de la hormona.

Falta de accin de la PTH se manifiesta con: Hipocalcemia Hiperfosfatemia 1,25-OH-Vitamina D baja PTH indetectable, baja o inapropiadamente normal segn la calcemia PTH alta (pseudohipoparatiroidismos)

Clasificacin del Hipoparatiroidismo

Ausencia de paratiroides
Congnita Adquirida

Secrecin alterada de PTH (funcional) Resistencia del rgano diana:

Pseudohipoparatiroidismos

Ausencia de PTH
Hipoparatiroidismo adquirido tras ciruga Hipoparatiroidismo hereditario
Aislado o idioptico (herencia autosmica o ligada a X) Sndrome pluriglandular autoinmune tipo I Sndrome de DiGeorge y otras agenesias Disfuncin mitocondrial y miopata Hierro: hemocromatosis, talasemia Cobre: enfermedad de Wilson Aluminio: hemodilisis Enfermedades granulomatosas, amiloidosis Metstasis

Enfermedades infiltrativas

Tras ablacin con yodo radioactivo (raro y discutido)

Hipoparatiroidismo postquirrgico
Causa ms frecuente de hipoparatiroidismo (8090%) Definitivo o transitorio En cualquier intervencin del cuello
Tiroides/Paratiroides Benigna/Maligna

Debido a:
Reseccin de las glndulas Interrupcin del aporte sanguneo

Frecuencia
Variable, dependiendo de:
Tipo de ciruga (Total, casi-total, subtotal) Reintervencin Ao de realizacin de la intervencin Tiempo de seguimiento Grupo (+/- expertos) Tamao del bocio

Alrededor del 2%

Sndrome pluriglandular autoinmune (SPA) tipo I

Enfermedad autosmica recesiva Mutacin del gen AIRE (AutoInmune REgulator) del cromosoma 21q22.3 Primera manifestacin: candidiasis oral Trada: Candidiasis, hipoparatiroidimo e insuficiencia corticosuprarrenal

Mxima incidencia de hipoparatiroidismo: 2-11 aos En fases iniciales puede presentarse como hipocalcemia slo en situaciones de estrs hipocalcmicos. Puede ser la primera manifestacin del sndrome

DEFECTOS EN EL DESARROLLO DE LAS PARATIROIDES

Agenesia o hipoplasia congnita de las glndulas ocurre en nios con Sndrome de Di George ( Sme relacionado Velocardiofacial) Las manifestaciones incluyen incompleto desarrollo de arcos braquiales (3, 4, 5) resultando en diversos grados de hipoplasia tmica y paratiriodea, defectos cardacos, malformaciones faciales, trastornos del aprendizaje e inmunodeficiencia. Se asocia a microdelecciones en Cr 22. Agenesia aislada de las glndulas ha sido atribuida a deleccin recesiva en Cr 6.

Sme de Di George
Alteracin desarrollo de 3, 4 y 5 bolsas branquiales CATCH 22
Defecto cardiaco Facies anormal Hipoplasia tmica Paladar hendido (cleft) Hipocalcemia Delecciones en cromosoma 22 q11

Resistencia del rgano diana

Hipo/Hiper magnesemia
La hipocalcemia debida a hipomagnesemia (Mg < 1 mg/dl en alcoholismo, malabsorcin, nutricin parenteral) slo se corrige normalizando los niveles de magnesio

Pseudohipoparatiroidismos
Tipo I a, b, c Tipo II

Pseudopseudohipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismos
Resistencia a la accin de la PTH sobre todo en el rin No tan claro en el hueso:
Menor densidad sea Aumento hidroxiprolina urinaria Marcadores remodelado seo ms bajos que HPP

cerebral

DIAGNOSTICO
Laboratorio: Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl) por falta de resorcin sea y de la reabsorcin renal por dficit de PTH.(Ca inico) Hiperfosfatemia (> 4,5 mg/dl) por prdida de la accin inhibitoria de PTH sobre la reabsorcin renal de fosfato, con funcin renal normal. PTH baja o no dosable (salvo en pseudo y PPH N.). 1,25(HO)2 D3 baja ya que la PTH y la hipofosfatemia estimulan su 1 alfaOH. FAL normal o baja. La excrecin urinaria de Ca y AMPc nefrognico se encuentran disminuidos. Pero aumenta la eliminacin de AMPc y P tras administrar PTH.

TRATAMIENTO
Suplementos de calcio y vitamina D. Debido a la ausencia del efecto de PTH sobre la reabsorcin tubular de Ca, suele producirse hipercalciuria con el riesgo de litiasis renal. Conviene mantener los niveles de Ca en el lmite inferior. Si a pesar de esto persiste es posible adicionar un diurtico tiazidico y dieta hiposdica. El empleo de un anticido no absorbible contribuye a disminuir la fosfatemia, en casos de persistir elevada y con ello a la prevencin de calcificaciones metastsicas. No es aconsejable la ingesta de Ca en forma de lcteos ya que estos poseen gran contenido de fsforo.

 El carbonato de Ca suele ser la presentacin de uso ms frecuente. Medio cido facilita su biodisponibilidad. Ms econmico. La dosis habitual de mantenimiento es de alrededor de 1 a 3 g diarios de calcio elemental. ( Comprimido 400 mg.) Existen otras preparaciones como el citrato (comprimido 325 mg), el gluconato, el lactato y el acetato. Se prefiere el uso de Vit D que no requiera el paso de 1 alfa hidroxilacin renal, ausente en el hipoparatiroidismo y las que tienen vida media ms corta para evitar el riesgo de intoxicacin, de eleccin 1,25(HO)2D3 en dosis de 0,25 a 1 ug/da. Mantenimiento 0.01- 0,1 ug/kg/da. En 2 tomas (maximo 1-2 ug/d)

 Al inicio del tratamiento y con hipocalcemias severas es prudente hacer controles diarios de calcemia, luego semanales y posteriormente mensuales y cada tres meses. Al mes del tratamiento conviene controlar la calciuria para evitar sus complicaciones. Est en evaluacin el uso de PTH sinttica humana en forma SC. Su empleo podra beneficiar sobre todo a los pacientes con hipercalciuria y as evitar el uso prolongado de diurticos tiazdicos. Autotransplante de glndulas paratiroides; en caso de hiperplasia.

Causas de Hipocalcemias
Alteraciones de la PTH Alteraciones de la Vitamina D Otras

Alteraciones de la Vitamina D

 Disminucin de la actividad de la vitamina D

Estados con deficiencia de Vit D 3: El colecalciferol proviene de la dieta y por la conversin en la piel del 7-hidroxicolesterol a colecalciferol. En la actualidad el dficit nutricional es raro, el requerimiento diario mnimo es de (200UI).Los factores que predisponen a un dficit nutricional de Vit D 3 son: Rpido crecimiento Nacimientos prematuros Malabsorcin Poca exposicin a luz solar

Piel 7-dehidrocolesterol Vitamina D3 Hgado Intestino Vitamina D2

Valores Normales de P y PTH

24,25 (OH)2 D

25 (OH) D P PTH

1,25 (OH)2 D

 Sndromes de malabsorcin : La principal causa de hipocalcemia en el sindrome de deficiencia de vitamina D es la disminucin de su absorcin intestinal. Al revs de lo que pasa en el hipoparatiroidismo, se acompaa de hipofosfatemia y aumento en el clearence renal de fosfato por un hiperparatiroi-dismo secundario. En la deficiencia severa la vitD disminuye, pero en la leve y moderada debido a la estimulacin de la 1 alfa hx por la PTH se ven valores normales.

La gastrectoma parcial con gastroyeyunostoma es la causa ms comn de dficit de Vit D. Aproximadamente el 7% de los pacientes presentan hipocalcemia. La malabsorcin de la Vit D puede resultar del: Vaciado gstrico rpido Crecimiento bacteriano Falta de alimentos grasos

Malabsorcin de Vit D tambin en : Enfermedad de Cron Sprue no tropical Insuficiencia pancretica Enfermedad hepatobiliar Cuando una diarrea crnica y acidosis metablica se acompaan de hipocalcemia por malabsorcin, la correccin rpida de la acidosis puede precipitar un cuadro de tetania ( alcalinizacin aumenta los sitios de unin de Ca a la albmina) y como la hipomagnesemia causa resistencia a la accin de PTH, por lo cual debe ser corregida conjuntamente con la acidosis.

Causas de Hipocalcemias
Alteraciones de la PTH Alteraciones de la Vitamina D Otras

Diversos mecanismos
Hiperfosfatemia: Se produce inhibicin de la actividad de
la 1 alfa-hidroxilasa, lo que producira una disminucin en los niveles de 1-25(HO)2D3.Tambin por la precipitacin de fosfato de Ca en los tej. Blandos e inhibicin de la resorcin osea

Alcoholismo agudo y crnico: es multifactorial.

Los niveles de 25(OH)D3 estn bajos. Hipomagnesemia Hipoalbuminemia Pancreatitis aguda o crnica Alcalosis metablica o respiratoria Malabsorcin intestinal

 Sndrome Nefrtico :Por hipoalbuminemia y tambin se evidenci aumento de la excrecin urinaria de Vit D.
Hungry bone sndrome :El proceso de curacin de las osteodistrofias puede llevar a la hipocalcemia. Cuando el proceso de formacin es mayor que el de reabsorcin. Este proceso ha sido observado despus de paratiroidectoma por hiperparatiroidismo 1 y luego de tiroidectoma por hipertiroidismo.Tambin puede observarse hipocalcemia en caso de mts osteoblsticas secundarias a Ca de prstata, mama y pulmn. Mas raramente hipocalcemia sintomtica en tu productores de calcitonina (feocromocitoma, Ca medular)

 Drogas asociadas con hipocalcemias : Fenobarbital y DFH: causan hipocalcemia por induccin del sistema microsomal heptico, acelerando el metabolismo de la Vit D y la 25(OH)D3 a compuestos inactivos. Tambin pueden inhibir la absorcin intestinal de Ca y reducir el proceso de resorcin sea inducido por PTH. Cisplatino: puede causar dao tubular renal con hipermagnesuria. Estrgenos: inhiben el proceso de resorcin sin modificar el de formacin sea.

 El uso de sangre con citrato; por unin del calcio inico al citrato, tambin con heparina Diurticos de asa en pacientes con hipoparatiroidismo pueden producir hipercalciuria, adems disminuyen el volumen circulante y producen alcalosis, por lo que aumente la concentracin de protenas y disminuye el calcio inico. Otras drogas :propiltiouracilo, glutetimida, cimetidina.

FOSFORO ALTO
Con PTH baja Congenitas Aplasia paratiroidea Disembriognesis branquial Hiperpara materno Adquiridas Post Cx Autoinmunes Infiltrativas Hipomagnesemia crnica Hipermagnesemia aguda. Post I131 Idiopticas Resistencia PTH Congenitas Pseudohipopara Adquiridas Hipomagnesemia aguda No relacionadas con la PTH carga de fosfato endgeno - Falla renal - Hemlisis - Rabdomiolisis - Sindrome de lisis tumoral carga de fosfato exgeno - Laxantes con fosfato - Enemas con fosfato - Quemaduras por fosfato

Hipocalcemias

FOSFORO BAJO

FOSFORO VARIABLE
Mtts osteoblsticas Pancreatitis aguda Hungry Bone Drogas Enfermedades crticas Sme de Shock txico

Con Vit D Baja Dieta inadecuada Sntesis disminuida en piel Smes de Malabsorcin: Gastrectomia Enf del Intestino Delgado Insuficiencia pancreas Colestiramina (altera 25 OH de la vit D) Cirrosis Biliar 1ria Aumento del catabolismo de la Vit D. Fenobarbital Aminoglutetimida Aumento de la excrecin: Sme Nefrtico

Resistencia Vit D: Raquitismo tipo I Raquitismo tipo II

Manifestaciones Clnicas
A) NEUROMUSCULARES -Aumento de la irritabilidad neuromuscular. -Tetania latente o manifiesta - Signo de Chevostek ( + ) 10% normales - Signo de Trousseau ( -- ) 30% hipocalcemias. - parestesias, calambres - broncoespasmo, estridor larngeo, clico intestinal/biliar B) SNC - irritabilidad, depresin, trastornos mnsicos, neurosis, psicosis - extrapiramidalismo, por calcificacin de ganglios basales - convulsiones - pseudopapiledema

C) CARDIOVASCULARES - ICC - ECG = prolongacin del QT D) OFTALMOLOGICAS - catarata subcapsular E) DERMATOLOGICAS - imptigo herpetiforme - psoriasis pustular de Zumbush - candidiasis mucocutnea F) OSEAS - osteoesclerosis - ostetis fibrosa qustica - osteodistrofia renal - raquitismo - osteomalasia G) INTESTINALES - SMA, esteatorrea

TRATAMIENTO
En casos de cronicidad, asintomticos, se administra VO tratando de mantener la calcemia entre 7,5-8,5 mg/dl En la forma aguda y con calcemia menor de 7,5 se corrige EV, administrando 10-30 ml de gluconato de calcio al 10% diluido en 50 ml de Dx 5% (93 mg de calcio elemental cada 10 ml) durante 10 minutos y luego infusin continua a 0,5-2 mg/ kg/ hora ( 10 ampollas en 500 cc Dx o SF a pasar en 24 hs) Mantenimiento: suplemento de calcio elemental al menos de 1 gr da. Vit D 25-100 000 U (1,25-5 mg/da) colecalciferol.

REACCIONES ADVERSAS
HTA Nauseas y vmitos Tuforadas Bradicardia Bloqueo A-V En sobredosis de Ca y Vit D Hipercalcemia Hipercalciuria Litiasis renal