SECRETARIA DE SALUD

JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

HISTORIA CLINICA DE LA CONSULTA EXTERNA

FICHA DE IDENTIFICACION FN: 27/08/1979 CURP: JIDF790827HCCMMR17
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (s) No. EXPEDIENTE
JIMENEZ DOMINGUEZ FREDY SP 048
EDAD SEXO MASCULINO (X) ESTADO CIVIL RESIDENCIA ACTUAL
42 AÑOS FEMENINO () UNION LIBRE RIVERA POM
LUGAR DE ORIGEN: ATASTA, CARMEN, CAMPECHE DERECHO HAMBIENTE FOLIO:
INTERROGATORIO DIRECTO RESPONSABLE PARENTESCO
SI (X) NO ( ) -------
OCUPACION: AMA DE CASA GRUPO ETNICO: NINGUNO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELOS PREGUNTADO Y NEGADO, PADRE VIVO SANO APARENTEMENTE MADRE FINADA POR CANCER HEPATICO.
HERMANOS 6 DE LOS CUALES 4 VIVOS SANOS A APENTEMENTE 2 FINAS DESCONOCE CAUSA, HIJOS 2 VIVOS SANOS APARENTEMENTE.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE ESTA COMUNIDAD, ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA , RELIGION CRISTIANA ,
VIVE EN CASA PROPIA , 3 CUARTOS, HABITAN 3 PERSONAS HACINAMIENTO NEGATIVO , ZOONOSIS NEGATIVO , TABAQUISMO NEGATIVO, ALCOHOLISMO
POSITIVO OCASIONAL, DROGAS NEGATIVOS, CUENTA CON LOS SERVICIO DE BASICO DE URBANIZACION , HABITO DIETETICO REGULARES

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS PATOLOGICOS:

NINGUNO,

ANTECEDETES GINECO OBSTETRICIOS MENARCA: CICLOS: INICIO DE VIDA SEXUAL:

PAREJAS SEXUALES: ANTICONCEPTIVOS: INICIO:
GESTA: PARA: CESAREAS: ABORTOS: 00 LEGRADOS
FECHA DE ULTIMA REGLA: MEDIADO DE JULIO 2021 FECHA PROBABLE DE PARTO: FECHA DE ULTIMO EVENTO OBSTETRICO:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA ANTECEDENTES ALERGICO A MEDICAMENTOS , TRANFUNCIONALES, Y QUIRURGICO,
ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO DE COLUMNA LUMBAR HACE 23 AÑOS, CON SECUELA DE DOLOR EN OCACIONES , CUENTA CON 2 DOSIS DE VACUNA COVID-19

PEDECIMIENTO ACTUAL (semiología de síntomas y signos principales, desde inicio hasta la actualidad. mencionar estudios de laboratorio y gabinete, tratamientos y
diagnósticos recientes)
MASCULNO DE 42 AÑOS DE EDAD ACUDE POR PRERSENTAR REACCION CUTANEA TIPO URTICARIA EN BRAZO, PIERNAS INICIA EL DIA DE HOY DESCONCE SER
ALERGICO ALGUN TIPO DE MEDICAMENTOS ALIMENTOS O AMBIENTE. SE APLICA DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE VI AINTRAMUSCULAR DOSIS UNICA
CON ANTECEDENTE DE PRESION ARTERIAL ALTA DETECTADA HACE 1 SEMANA ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO MONITOREO DE PRESION ARTERIAL A DESCARTAR
O CONFIRMA HIPERTENSION ARTERIAL,
SE VALORA ESTADO NUTRICIONAL OBESIDAD , SE INDICA TRATAMIENTO MEDICO , REVALORACION 24 HORAS, SE SOLICITA LABORATORIOS DE CONTROL, NO
EXENTO DE COMPLICACIONES
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.

INTERROGATORIOS POR APARASTOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
RESPIRATORIO CON DATOS DE HIPERECIVIDAD BRONQUIAL
DIGESTIVO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
GENITO-URINARIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
ENDOCRINO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
NERVIOSO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
MUSCULO-ESQUELETICOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
PIEL Y TEGUMENTOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES (
EXPLORACION FISICA
FRECUENCIA PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA TENSION ARTERIAL PESO TALLA IMC
CARDIACA: 80 RESPIRATORIA 20 36.3 120/80 MMHG 85 KG 1.59 CM 33.73
GLUCOSA : 132 MG/DL Sp02: 99 % CINTURA: 106
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JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

EXPLORACION FISICA (ANOTAR SOLO DATOS FUERA DE LO COMUN)

CRANEO NORMAL
CARA NORMAL
OJOS NORMAL
NARIZ NORMAL
OIDOS NORMAL
BOCA NORMAL, USO CORRECTO DEL CUBRE BOCAS
FARINGE NORMAL
CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
RESPIRATORIO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS NORMALES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD
ABDOMEN NORMAL CON PANICULO ADIPOSOS SIN MEGALIAS, SIN DOLOR-
GENITALES DIFERIDOS COMENTA PACIENTE SIN ANOMALIAS
EXTREMIDAES NORMAL
SISTEMA NERVIOSO NORMAL
SISTEMA LINFATICO NORMAL
PIEL NORMAL
OBSERVACIONES:

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : ALERGIA / OBESIDAD/

EXAMENES SOLICITADOS

LABORATORIO CLINICO RADIOLOGIA Y GABINETE

BH,QSC (6), EGO, REACCIONES FEBRILES

TERAPEUTICA ( Anotar nombre, presentación, gramaje, dosis empleada, periodicidad y tiempo del tratamiento
DIETA NORMAL
CETIRIZINA 10 MG TABLETAS VIA ORAL 1 CAD A8 HORAS POR 5 DIAS
DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE VIA INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA (YA)
HIDROCORTISDONA 500 MG SOLUCION INYECTABLE VIA INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA.
TOMA DE PRESION ARTERIAL POR 1 SEMANA POR LA MAÑANA Y TARDE. ANOTAR
SE ORIENTA EN ALIMENTACION, HIGIENE, SLAUD BUCAL
SE ORIENTA EN MNITIGACIONDE COVID-19, LAVADO DE MANO
ACUDIR ASU PROXIMA CITA
CITA EN 24 HORAS
REFERIDO A: domicilio PRONOSTICO: RESERVADO PARA VIDA Y FUNCIÓN
CASO MEDICO LEGAL: No Receta: 1210376
NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFECIONAL DEL MEDICO QUE REALIZA HISTORIA CLINICA: M.C LEOBARDO RUBEIL LOPEZ DE LA CRUZ
CEDULA PROFESIONAL 8068181
NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE LA REVISO:
FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 18/08/2022 ----- 17:50 HORAS

EC004-HCCE12