SECRETARIA DE SALUD

JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

HISTORIA CLINICA DE LA CONSULTA EXTERNA

FICHA DE IDENTIFICACION FN: 17/10/1994 CURP: GATC941017HPLRCR03
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (s) No. EXPEDIENTE
GARCIA TACU CARLO DANIEL SP 1012
EDAD SEXO MASCULINO (X) ESTADO CIVIL RESIDENCIA ACTUAL
27 AÑOS FEMENINO () CASADOS RIVERA ALTA
LUGAR DE ORIGEN: ATASTA, CARMEN, CAMPECHE DERECHO HAMBIENTE FOLIO:
INTERROGATORIO DIRECTO RESPONSABLE PARENTESCO
SI (X) NO ( ) -------
OCUPACION: INGENIERO EN SEGURIDAD ABORDO GRUPO ETNICO: NINGUNO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELOS PREGUNTADO Y NEGADO, PADRE VIVO SANOS APARENTEMENTE SANO
HERMANOS 1 VIVOS SANO APARENTEMENTE, HIJOS 1 VIVOS SANOS APARENTEMENTE.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE ESTA COMUNIDAD, ESCOLARIDAD UNIVERSIDAD ( INGENIERO) , RELIGION ,
CATOLICO, VIVE EN CASA PROPIA , 3 CUARTOS, HABITAN 5 PERSONAS HACINAMIENTO NEGATIVO , ZOONOSIS NEGATIVO , TABAQUISMO POSITIVO CON
FRECUENCIA 1 DIARRIO ,
ALCOHOLISMO POSITIVO OCASIONAL, DROGAS NEGATIVOS, CUENTA CON LOS SERVICIO DE BASICO DE URBANIZACION , HABITO DIETETICO REGULARES

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS PATOLOGICOS:

NINGUNO,

ANTECEDETES GINECO OBSTETRICIOS MENARCA: CICLOS: INICIO DE VIDA SEXUAL:

PAREJAS SEXUALES: ANTICONCEPTIVOS: INICIO:
GESTA: PARA: CESAREAS: ABORTOS: 00 LEGRADOS
FECHA DE ULTIMA REGLA: FECHA PROBABLE DE PARTO: FECHA DE ULTIMO EVENTO OBSTETRICO:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA ANTECEDENTES ALERGICO A MEDICAMENTOS , TRANFUNCIONALES, TRAUMATICO, POSITIVO QUIRURGICO,
POLIPOS NASALES, CUENTA CON 4 DOSIS DE VACUNA COVID-19

PEDECIMIENTO ACTUAL (semiología de síntomas y signos principales, desde inicio hasta la actualidad. mencionar estudios de laboratorio y gabinete, tratamientos y
diagnósticos recientes)
MASCULNO DE 27 AÑOS DE EDAD ACUDE POR PRERSENTAR REACCION CUTANEA TIPO URTICARIA EN BRAZO, ESPALDA , ABDOMEN TRAS INGESTA DE ALIMENTO,
CONSOME DE POLLO ENSU DOMICILIO, . SE APLICA DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE VIA INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA
SE VALORA ESTADO NUTRICIONAL SOBREPESO , SE INDICA TRATAMIENTO MEDICO , NO EXENTO DE COMPLICACIONES,
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.

INTERROGATORIOS POR APARASTOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
RESPIRATORIO CON DATOS DE HIPERECIVIDAD BRONQUIAL
DIGESTIVO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
GENITO-URINARIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
ENDOCRINO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
NERVIOSO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
MUSCULO-ESQUELETICOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
PIEL Y TEGUMENTOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES (
EXPLORACION FISICA
FRECUENCIA PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA TENSION ARTERIAL PESO TALLA IMC
CARDIACA: 78 RESPIRATORIA 20 36.4 130/80 MMHG 79.400 KG 169 CM 27.82
GLUCOSA : ---MG/DL Sp02: 99 % CINTURA: 96

SECRETARIA DE SALUD
 JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

EXPLORACION FISICA (ANOTAR SOLO DATOS FUERA DE LO COMUN)

CRANEO NORMAL
CARA NORMAL
OJOS NORMAL
NARIZ NORMAL
OIDOS NORMAL
BOCA NORMAL, USO CORRECTO DEL CUBRE BOCAS
FARINGE NORMAL
CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
RESPIRATORIO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS NORMALES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD
ABDOMEN NORMAL CON PANICULO ADIPOSOS SIN MEGALIAS, SIN DOLOR-
GENITALES DIFERIDOS COMENTA PACIENTE SIN ANOMALIAS
EXTREMIDAES NORMAL
SISTEMA NERVIOSO NORMAL
SISTEMA LINFATICO NORMAL
PIEL NORMAL
OBSERVACIONES:

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : ALERGIA / SOBREPESO

EXAMENES SOLICITADOS

LABORATORIO CLINICO RADIOLOGIA Y GABINETE

TERAPEUTICA ( Anotar nombre, presentación, gramaje, dosis empleada, periodicidad y tiempo del tratamiento
DIETA NORMAL
CETIRIZINA 10 MG TABLETAS VIA ORAL 1 CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE VIA INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA (YA)
PARACETAMOL 500MG TABLETAVIA ORAL 1 CADA 8 HORAS POR 5 DIAS.
SE ORIENTA SOBRE LOS RIESGO EN EL CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL
SE ORIENTA EN ALIMENTACION, HIGIENE, SLAUD BUCAL
SE ORIENTA EN MNITIGACIONDE COVID-1.9, LAVADO DE MANO
CITA ABIERT A

REFERIDO A: domicilio PRONOSTICO: RESERVADO PARA VIDA Y FUNCIÓN

CASO MEDICO LEGAL: No Receta: 1222320
NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFECIONAL DEL MEDICO QUE REALIZA HISTORIA CLINICA: M.C LEOBARDO RUBEIL LOPEZ DE LA CRUZ
CEDULA PROFESIONAL 8068181
NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE LA REVISO:
FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 26/ 09/2022 ----- 20: 20 HORAS

EC004-HCCE12