Paola Andrea Murillo PDF

RED DE SALUD DE LADERA - ESE
NIT 805.027.289-9
Cra 24A Nro 4 - 08 Barrio Miraflores - TELS: PBX (2) 6080124 - FAX: . - MAIL: Jueves, 13-Dic-2018
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.5e - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 1 de 16
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

HC: 1126419593 CC 1126419593 MURILLO PEREZ PAOLA ANDREA Fem, 29 Años
Regimen: Subsidiado Empresa: Emssanar ESS - Nivel: Nivel 0 Numero de afiliacion: 0000000
Etnia: Blanco, Tipo discapacidad: De la conducta, Grado discapacidad: Leve
Residencia: CRA 99 # 42 -80 - Teléfono: 3185097120, Barrio: Urbanización Rio Lili (Zona Urbana), Comuna: COMUNA 17, Zona: Red De Servicios E.S.E. Ladera -
Municipio: [76001] Santiago de Cali
En caso de urgencia avisar a: ( ) - Dirección: - Teléfono:
Apertura MATERNO-PERINATAL del 3-Dic-2009 09:18 am: 20 Años REVISIÓN POR SISTEMA
Id: 316722 Respiratorio: NORMAL
Cardiovascular: NORMAL
MOTIVO DE CONSULTA Digestivo: NORMAL
REMITIDA DE LA CLINICA DEL ROSARIO PARA ATENCION DEL PARTO Genito-urinario: NO SE EXAMINA
ENFERMEDAD ACTUAL Endocrino: NORMAL
PCTE G2P1 CON FUR DESCONOCIDA Hematopoyético: NORMAL
ECOGRAFIA DE : 21/09/09 CON 25 SS A HOY : 35.4 SS Osteo-muscular: NORMAL
REFIERE CONTRACCIONES DESDE HACE 7 HRAS , 2 CADA 10 MIN , ASOCIA Nervioso: NORMAL
EXPULSION DE TAPON MUCOSO, MOV FETALES ++ Psicológico: NORMAL
NO PREMONITORIOS . HISTORIA REPRODUCTIVA
ANTECEDENTES LABORALES Aborto hab./infertilidad: -- Retención placentaria: NO Neonatos > 4000
NEGATIVO grs.: -- Neonatos < 2500 grs.: --
HTA en embarazo: -- Emb. múltiple/Cesárea: -- Mortinato/Muerte
ANT. PATOLÓGICOS
neonat.: NO Parto prolongado/difícil: --
NEGATIVO
ANT. QUIRÚRGICOS
NEGATIVO
ANT. TOXICO-ALÉRGICO
NEGATIVO
ANT. HOSPITALARIOS PROFESIONAL: [0252] (MED) YAFFA RUIZ PALACIOS (CAÑ) - Especialidad:
NEGATIVO MEDICINA GENERAL
[7600100251] HOSPITAL CAÑAVERALEJO
ANT. TRAUMÁTICOS
NEGATIVO **Evolución del 3-Dic-2009 09:18 am: 20 Años
ANT. FARMACOLÓGICOS Id: 485690
NEGATIVO ANALISIS CLINICO Y/O EVOLUCION
ANT. INMUNOLÓGICOS PCTE G2P1
NEGATIVO GESTACION DE 35 SS
ANT. GINECOLÓGICOS INICIO DE TPP
Partos vaginales: --, Cesáreas: --, Abortos: --, Gravidez: 1, Ectópicos: --, EXÁMEN FÍSICO
Nacidos vivos: 0, Nacidos muertos: --, Ultimo parto: --, Menarca: --, Ciclo Inspección general: NORMAL
menstrual: --, Duración del ciclo: --, Menopausia: --, Inicio sexual: --, Frec. cardiaca: 77, Frec. respiratoria: 19, Temperatura: 36.5ºC, Peso: 61.0
Compañeros sexuales: --, Embarazada: SI, Ultimo periodo: --, Edad Kgs., Talla: 160 cms., IMC: 23.83 Peso normal, Perímetro cintura: --,
gestacional: --, Fecha probable de parto: --, Colposcopias: --, Leucorrea: --, Saturación O2: 99.0%, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente,
Historia de infertitidad: --, Ultima citología: --, Resultado citología: -- Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente
Otras observaciones: NEGATIVO embriagado: NO
ANT. FAMILIARES Tensión arterial: Sentado: 110 / 60 (Optima / TA Media: 76), Acostado: --, De
NEGATIVO pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
OTRAS CABEZA Y CUELLO
NINGUNA NORMAL
PLANIFICACIÓN CARA, OJOS Y ORL
NEGATIVO NORMAL
Enfermedades de Transmisión Sexual TÓRAX, CORAZÓN Y PUL
NEGATIVO NORMAL
HÁBITOS ABDÓMEN Y LUMBAR
NEGATIVO AU DE 32 CM , FCF : 144 LPM, MOV FETALES ++
REVISIÓN POR SISTEMA SISTEMA GENITO-URINA
ORL: NORMAL D: 2 CM , B : 80 % , MOI , ABOMBADAS .
jueves, 13 de diciembre de 2018, 02:46:55 a.m. R-FAST 8.5e [ LADERA44 # enfermera ] nzuñiga
NIT 805.027.289-9

EXTREMIDADES Y PELVI
NORMAL
SISTEMA NEUROLÓGICO
NORMAL
PIEL PROFESIONAL: [0252] (MED) YAFFA RUIZ PALACIOS (CAÑ) - Especialidad:
NORMAL MEDICINA GENERAL
ESTADO MENTAL [7600100251] HOSPITAL CAÑAVERALEJO
NORMAL Apertura ODONTOLOGICA del 29-Ene-2018 02:14 pm: 29 Años
SISTEMA OSTEOMUSCULA Id: 4355149
NORMAL
MOTIVO DE CONSULTA
MATERNO PERINATAL
" POR CONTROL DEL EMBARAZO "
CONDICIONES ASOCIADAS
Qx. ginecológica previa / ectópico: -- Enfermedad renal crónica: NO ENFERMEDAD ACTUAL
Diabetes gestacional: NO REFIERE 22 SEMANAS DE GESTACIÓN
Diabetes mellitus: NO Enfermedad cardiaca: NO ANT. FAMILIARES
Enfermedad infecciosa aguda: NO PACIENTE NO REFIERE
Enfermedad autoinmune: NO Anemia (Hb < 10g/L): NO ANT. PATOLÓGICOS
EMBARAZO ACTUAL PACIENTE NO REFIERE
Hemorragia 20 semanas o menos: NO Vaginal > 20 semanas: NO
ANT. QUIRÚRGICOS
Embarazo prolongado (42 semanas): NO
PACIENTE NO REFIERE
Hipertensión arterial: NO Ruptura prematura de membrana: NO
Polihidramnios: NO ANT. TOXICO-ALÉRGICO
Retardo de crecimiento intrauterino: NO Embarazo multiple: NO PACIENTE NO REFIERE
Mala presentación: NO Isoinmunización RH: NO ANT. HOSPITALARIOS
RIESGO PSICOSOCIAL PACIENTE NO REFIERE
Tensión emocional: NO Humor depresivo: NO ANT. TRAUMÁTICOS
Síntomas neurovegetativos: NO PACIENTE NO REFIERE
SOPORTE FAMILIAR Y/O DEL COMPAÑERO
ANT. FARMACOLÓGICOS
Comparte el tiempo: -- Comparte el espacio: --
PACIENTE NO REFIERE
Comparte el dinero: --
CONTROL PRENATAL ANT. INMUNOLÓGICOS
Edad gestacional: -- Frecuencia cardiaca fetal: -- VACUNACIÓN COMPLETA
Presentación fetal: -- PLANIFICACIÓN
Movimientos fetales: NO Valoración del cuello uterino: NO GESTACIÓN
Edemas: NO Enfermedades de Transmisión Sexual
Monitoreo fetal electrónico: NO PACIENTE NO REFIERE
DIAGNÓSTICO HÁBITOS
Documento de venta: 760010395901-CPS-2455513 PACIENTE NO REFIERE
Principal de consulta: [O60X ] PARTO PREMATURO - Confirmado nuevo
EXÁMEN ODONTOLÓGICO
Servicio de egreso: 1203 consulta urgencias Partos TEJIDOS BLANDOS ANORMALES
Fecha y hora de egreso: 3-Dic-2009 09:07 am 1. Labio superior: NO 2. Labio inferior: NO 3. Comisuras: NO 4.
Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV Mucosa oral: NO 5. Surcos yugales: NO 6. Frenillos: NO
) 7. Paladar: NO 8. Orofaringe: NO 9. Lengua: NO 10. Piso de
Remitido a: Procedimientos GinecoObstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( boca: NO 11. Rebordes: NO 12. G. salivares: NO
HUV ) ATM OCLUSIÓN
CONDUCTA A SEGUIR 13. Dolor muscular: NO 14. Dolor articular: NO 15. Ruido articular: NO 16.
LEV 1000 CC , AHORA Alter. movimto.: NO 17. Maloclusiones: SI 18. C y D: NO
NIFEDIPINO 20 MG VO AHORA TEJIDOS DENTALES
SS/ PO CON SONDA Y HEMOGRAMA URG 19. Cambio forma: NO 20. Cambio tamaño: NO 21. Cambio número: NO
SE REMITIRA A NIVEL SUPERIOR POR TRABAJO DE PARTO PREMATURO. 22. Cambio color: NO 23. Cambio posición: NO 24. Cambio estructura: SI
25. Impactados: NO
Documento de venta asociado
EXAMEN PERIODONTAL
CPS-2455513
26. Inflamación: SI 27. Movilidad: NO 28. Sangrado: SI 29.
Subsidiado: Calisalud EPS
Reseciones: NO 30. Bolsa periodont.: NO 31. Cálculos: SI
NIT 805.027.289-9

EXÁMEN ODONTOLÓGICO INTERPRETACION DEL ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

32. Absceso: NO DIENTE 45: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana.
EXAMEN PULPAR DIENTE 46: Vestibular: Superficie en amalgama. Lingual complementaria: Placa
33. Alter. vitalidad: NO 34. Dolor percusión: NO 35. Movilidad dental: NO 36. bacteriana. Vestibular complementaria: Placa bacteriana.
Sensibilidad: NO 37. Fístula: NO 38. Diente tratado: NO DIENTE 47: Diente ausente.
HÁBITOS ORALES DIENTE 48: Oclusal: Superficie en amalgama. Vestibular complementaria:
39. Respirador oral: NO 40. Succión digital: NO 41. Lengua protactil: NO 42. Placa bacteriana.
Queilosfagia: NO 43. Fumador: NO 44. Onicofagia: NO ** CLASIFICACION DEL GRUPOETNICO / Definicioón del Grupo **
45. Otros: NO Grupos: 4. Mestizo (Indígena + Blanco)
OBSERVACIONES: 17. AUSENCIAS DENTARIAS
** POBLACION ESPECIAL / Poblacion Especial **
24. CARIES DENTAL
Gestante
26-28. GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA BACTERIANA
31. CALCULOS SUPRAGINGIVALES GENERALIZADOS
ACCIÓN PREVENTIVA ODONTOLÓGICA

Charlas hig. oral: NO Usa seda dental: NO Aplicacion flúor: NO
Enjuague bucal: NO Sellantes: NO Frec. cepillado: 3
PROFESIONAL: [3010] (ODO) ECHEVERRI MARIA FERNANDA (SIR) -
Observaciones: SE SUGIERE TECNICAS DE CEPILLADO Y EDUCACIÓN EN
Especialidad: ODONTOLOGIA GENERAL
SALUD ORAL
[7600101452] P.S. LOURDES
PLAN DE TRATAMIENTO: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
OPERATORIA EN AMALGAMA Y RESINA **Evolución del 29-Ene-2018 02:14 pm: 29 Años
Id: 7113947
PRONÓSTICO: RESERVADO
EVOLUCIÓN
INTERPRETACION DEL ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO
SE REALIZA APERTURA DE HISTORIA CLINICA, PACIENTE FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO FISICO, SE REALIZA EXAMEN CLINICO,
DIENTE 11: Diente OK. EDUCACION EN HIGIENE ORAL Y SE LE EXPLICAN LAS POSIBLES
DIENTE 12: Diente OK. COMPLICACIONES ANTES Y DESPUES DE LA ATENCION. EL PACIENTE
DIENTE 13: Diente OK. ACEPTA LO EXPLICADO. SE PROGRAMA NUEVA CITA PARA TRATAMIENTO.
DIENTE 14: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana.
**SINTOMATICOS RESPIRATORIOS / CLASIFICACIÒN**
DIENTE 15: Diente OK. Palatino complementaria: Placa bacteriana.
¿ Presenta tos por mas de 15 dias ?: No
DIENTE 16: Oclusal: Caries. Vestibular complementaria: Placa bacteriana.
DIENTE 17: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. Palatino DIAGNÓSTICO
complementaria: Placa bacteriana. Documento de venta: 760010395901-CPS-11819019
DIENTE 18: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. Principal de consulta: [Z012 ] EXAMEN ODONTOLOGICO - Confirmado nuevo
DIENTE 21: Diente OK. Relacionado a la consulta: [K021 ] CARIES DE LA DENTINA
DIENTE 22: Diente OK. Relacionado a la consulta: [K036 ] DEPOSITOS [ACRECIONES] EN LOS
DIENTE 23: Diente OK. DIENTES
DIENTE 24: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. Relacionado a la consulta: [K050 ] GINGIVITIS AGUDA
DIENTE 25: Diente OK. Palatino complementaria: Placa bacteriana. Relacionado a la consulta: [K081 ] PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A
DIENTE 26: Oclusal: Caries. Mesial: Caries. Vestibular complementaria: Placa ACCIDENTE, EXTRACCION O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL
bacteriana. Palatino complementaria: Placa bacteriana. Servicio de egreso: 1304 Salud oral embarazadas
DIENTE 27: Diente ausente. En internación
DIENTE 28: Diente OK. Palatino complementaria: Placa bacteriana. Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV
DIENTE 31: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. )
DIENTE 32: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. Remitido a: Procedimientos GinecoObstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA (
DIENTE 33: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. HUV )
DIENTE 34: Diente OK. Lingual complementaria: Placa bacteriana.
**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION
DIENTE 35: Oclusal: Caries. Vestibular complementaria: Placa bacteriana.
MEDICAMENTOSA**
DIENTE 36: Oclusal: Caries. Lingual complementaria: Placa bacteriana.
DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE: NO TOMA
DIENTE 37: Diente OK. Lingual complementaria: Placa bacteriana. Vestibular
MEDICAMENTOS.
complementaria: Placa bacteriana.
DIENTE 38: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. **SEGUIMIENTO A PACIENTE SANO / ESTADO DE INGRESO DEL
DIENTE 41: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. PACIENTE**
DIENTE 42: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. DEFINA CONDICION: PACIENTE CONTROLADO ENFERMO
DIENTE 43: Diente OK. Vestibular complementaria: Placa bacteriana. **Tratamiento odontológico / 1. ACCION PREVENTIVA**
DIENTE 44: Diente OK. Lingual complementaria: Placa bacteriana. Educación en salud oral: No
NIT 805.027.289-9

Taller en salud oral: No Perdidos por Anodoncia: 0.00

Aplicación de flúor Tópico (Gel): No Total de Dientes Permanentes con Caries "NO CAVITACIONAL": 0.00
Autoaplicaciones de flúor (número de usuarios atendidos): 0.00 Total de Dientes Permanentes: 26.00
Sellantes: 0.00 Total de Dientes Permanentes Sanos: 21.00
Detartrajes (número de cuadrantes): 0.00 Total de Dientes Temporales: 0.00
Profilaxis: No Total de Dientes Temporales Sanos: 0.00
Control de placa: No Indice de higiene oral: 21.87
**Tratamiento odontológico / 2. OPERATORIA** Número de radiografías: 0.00
Amalgamas (número de superficies): 0.00 **Tratamiento odontológico / 11. OTRAS VARIABLES**
Resinas (número de superficies): 0.00 Examen clínico: Primera vez
Ionómeros (número de superficies): 0.00 **Tratamiento odontológico / 12. DATOS DE INICIO Y TERMINACION
Amalgamas adicionales (número de superficies): 0.00 DEL TRATAMIENTO**
Resinas adicionales (número de superficies): 0.00 Fecha Inicio del Tratamiento: 29-Ene-2018 00:00 am
Resinas preventivas (número de superficies): 0.00 **Tratamiento odontológico / 13. PACIENTE TERMINADO**
Paciente Terminado: No
**Tratamiento odontológico / 3. ENDODONCIA**
Recubrimiento pulpar (número de piezas): 0.00 Documento de venta asociado
CPS-11819019
Obturación en piezas temporales (número de piezas): 0.00
Subsidiado: Emssanar ESS
Obturación en piezas permanentes (número de piezas): 0.00
Numero de Conductos Obturados: 0.00
Endodoncia Terminada: No
**Tratamiento odontológico / 4. PERIODONCIA**
Ajuste oclusal: No
PROFESIONAL: [3010] (ODO) ECHEVERRI MARIA FERNANDA (SIR) -
Férula periodontal: 0.00
Cirugía periodontal: 0.00 [7600101452] P.S. LOURDES
**Tratamiento odontológico / 5. PRÒTESIS**
**Evolución del 29-Ene-2018 02:42 pm: 29 Años
Prótesis provisional: No
Id: 7114078
Prótesis fija: No
Prótesis removible: No EVOLUCIÓN
SE REALIZA CONTROL DE PLACA BACTERIANA CON 21.87 %, DETARTRAJE
Prótesis total: No
SUPRAGINGIVAL CON PUNTA DE CAVITRÓN, REALIZANDO REMOCIÓN DE
**Tratamiento odontológico / 6. CIRUGIA ORAL**
CALCULOS Y MANCHAS UBICADAS EN LA PORCIÓN CORONAL DE LOS
Exodoncia en piezas temporales (número de piezas): 0.00 DIENTES CON CURETAS ESPECIALIZADAS, POSTERIORMENTE CON CEPILLO
Exodoncia en piezas permanentes (número de piezas): 0.00 PROFILACTICO Y LA APLICACIÓN DE PASTA PROFILACTICA, SE LIMPIAN LAS
Cirugía a campo abierto: No SUPERFICIES DE LOS DIENTES, FINALMENTE SE SUGIERE TECNICAS DE
Frenillectomía: No CEPILLADO Y EDUCACIÓN EN SALUD ORAL.
**Tratamiento odontológico / 8. ORTODONCIA** **SINTOMATICOS RESPIRATORIOS / CLASIFICACIÒN**

Aparatología fija: No ¿ Presenta tos por mas de 15 dias ?: No
Aparatología removible: No DIAGNÓSTICO

Documento de venta: 760010395901-CPS-11819183
**Tratamiento odontológico / 10. INDICE C.O.P.**
Cariados Permanentes (Número de piezas): 4.00 Servicio de egreso: 1302 ATENCIÓN PREVENTIVA EN SALUD BUCAL
Cariados Temporales (Nùmero de piezas): 0.00 En internación
Obturados Permanentes (Número de piezas): 1.00 Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV
)
Obturados Temporales (Numero de piezas): 0.00
Remitido a: Procedimientos GinecoObstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA (
Total de Dientes Perdidos Permanentes (Número de piezas): 2.00 HUV )
Total de Dientes Exfoliados Temporales (Número de piezas): 0.00 **CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION
Perdidos por Ortodoncia: 0.00 MEDICAMENTOSA**
Perdidos por Carie: 2.00 DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE:
Pedidos por Traumatisco: 0.00 **Tratamiento odontológico / 1. ACCION PREVENTIVA**
Atención en acción preventiva: Primera vez
NIT 805.027.289-9

Educación en salud oral: Si Perdidos por Carie: 0.00

Taller en salud oral: No Pedidos por Traumatisco: 0.00
Aplicación de flúor Tópico (Gel): No Perdidos por Anodoncia: 0.00
Autoaplicaciones de flúor (número de usuarios atendidos): 0.00 Total de Dientes Permanentes con Caries "NO CAVITACIONAL": 0.00
Sellantes: 0.00 Total de Dientes Permanentes: 0.00
Detartrajes (número de cuadrantes): 1.00 Total de Dientes Permanentes Sanos: 0.00
Profilaxis: Si Total de Dientes Temporales: 0.00
Control de placa: Si Total de Dientes Temporales Sanos: 0.00
Control de Placa_al: Se realiza Procedimiento Indice de higiene oral: 0.00
**Tratamiento odontológico / 2. OPERATORIA** Número de radiografías: 0.00
Amalgamas (número de superficies): 0.00 **Tratamiento odontológico / 13. PACIENTE TERMINADO**
Resinas (número de superficies): 0.00 Paciente Terminado: No
Ionómeros (número de superficies): 0.00 Documento de venta asociado
Amalgamas adicionales (número de superficies): 0.00 CPS-11819183
Resinas adicionales (número de superficies): 0.00 Subsidiado: Emssanar ESS
Resinas preventivas (número de superficies): 0.00

**Tratamiento odontológico / 3. ENDODONCIA**
Recubrimiento pulpar (número de piezas): 0.00
Obturación en piezas temporales (número de piezas): 0.00
Obturación en piezas permanentes (número de piezas): 0.00 PROFESIONAL: [3010] (ODO) ECHEVERRI MARIA FERNANDA (SIR) -
Numero de Conductos Obturados: 0.00
[7600101452] P.S. LOURDES
Endodoncia Terminada: No
Apertura MATERNO-PERINATAL del 29-Ene-2018 02:24 pm: 29 Años
**Tratamiento odontológico / 4. PERIODONCIA**
Id: 4355352
Ajuste oclusal: No
Férula periodontal: 0.00 MOTIVO DE CONSULTA
Cirugía periodontal: 0.00 CONTROL DE 1RA VEZ
**Tratamiento odontológico / 5. PRÒTESIS** ENFERMEDAD ACTUAL
Prótesis provisional: No PTE CON 29 AÑOS G3P2A0C0 FUP 03/12/09 FUM 23/05/17 ERRADA
Prótesis fija: No EMB DE 24.2 SEMANAS EXTRAPOLADA A HOY DE ECO DEL 27/12/17 ( 19
SEMANAS )
Prótesis removible: No
REFIERE CEFALEA 8/10 CEDE ESPONTA'NEAMENTE ,DOLOR TIPO COLICO
Prótesis total: No EN HIPOGASTRIO,DOLOR DE ESPALDA,TOS SECA EN LAS NOCHES 4 DIAS
**Tratamiento odontológico / 6. CIRUGIA ORAL** ,NO FIEBRE,NO SX URINARIOS,NO FLUJO ,NO MAREOS,NIEGA SA NGRADO
Exodoncia en piezas temporales (número de piezas): 0.00 VAGINAL
Exodoncia en piezas permanentes (número de piezas): 0.00 NO AMNIORREA
Cirugía a campo abierto: No EDEMAS EN MIIS
NO ACTIVIDAD UTERINA
Frenillectomía: No
MOV FETALES ACTIVOS
**Tratamiento odontológico / 8. ORTODONCIA** NIEGA SX PREMONITORIOS
Aparatología fija: No 1ER EMB CONTROLADO SIN COMPLICACIONES ,PARTO VAGINAL
Aparatología removible: No ESPONTA'NEO SIN COMPLICACIONES ,RNAT CON PAEG ,AFIRMA QUE
**Tratamiento odontológico / 10. INDICE C.O.P.** NACIO' BIEN,POSTPARTO NORMAL
Cariados Permanentes (Número de piezas): 0.00 2DO EMB CONTROLADO SIN COMPLICACIONES ,PARTO VAGINAL
ESPONTA'NEO SIN COMPLICACIONES,RNAT CON PAEG ,AFIRMA QUE NACIO'
Cariados Temporales (Nùmero de piezas): 0.00
BIEN ,POSTPARTO
Obturados Permanentes (Número de piezas): 0.00
EXA'MENES DEL 21/12/17
Obturados Temporales (Numero de piezas): 0.00 CH HB 11.2 HTO 35 PLT 300 000
Total de Dientes Perdidos Permanentes (Número de piezas): 0.00 TOXOPLASMA M 0.27
Total de Dientes Exfoliados Temporales (Número de piezas): 0.00 FROTIS V GARDNERELLA V +++ MOBILUNCUS ++ RECIBIO' TTO
UROCULTIVO NEGATIVO
Perdidos por Ortodoncia: 0.00
GRUPO O+
RELIGIO' N CATO'LICA
NIT 805.027.289-9

ENFERMEDAD ACTUAL REVISIÓN POR SISTEMA

ESCOLARIDAD 11 Psicológico: NORMAL
ESTADO CIVIL UNIO' N ESTABLE 1 AÑO HISTORIA REPRODUCTIVA
OCUPACIO'N HOGAR Aborto hab./infertilidad: NO Retención placentaria: NO Neonatos > 4000
NACIO' Y VIVE EN CALI grs.: -- Neonatos < 2500 grs.: --
EMB PLANEADO Y DESEADO ´POR AMBOS PADRES HTA en embarazo: NO Emb. múltiple/Cesárea: NO Mortinato/Muerte
neonat.: NO Parto prolongado/difícil: --
** COMPLEMENTO A HISTORIA MATERNA / Complemento de
ANTECEDENTES LABORALES Antecedentes **
HOGAR 8. SIN ANTECEDENTES
ANT. PATOLÓGICOS ** CLASIFICACION DEL GRUPOETNICO / Definicioón del Grupo **
ITU Grupos: 4. Mestizo (Indígena + Blanco)
ANT. QUIRÚRGICOS ** COMPLEMENTO A HISTORIA MATERNA / Complemento de
NEGATIVO Antecedentes **
ANT. TOXICO-ALÉRGICO 9. Antitetanica Previa
NEGATIVO 9. SIN ANTECEDENTES
ANT. HOSPITALARIOS
NEGATIVO
ANT. TRAUMÁTICOS
NEGATIVO
ANT. FARMACOLÓGICOS
PROFESIONAL: [7010] (MED) BERON CÁRDENAS LILIANA (LOU)* -
NEGATIVO
Especialidad: MEDICINA GENERAL
ANT. INMUNOLÓGICOS [7600101452] P.S. LOURDES
TETANOL
ANT. GINECOLÓGICOS
Id: 7114280
Partos vaginales: --, Cesáreas: --, Abortos: --, Gravidez: 1, Ectópicos: --,
Nacidos vivos: 0, Nacidos muertos: 0, Ultimo parto: --, Menarca: 12, Ciclo ANALISIS CLINICO Y/O EVOLUCION
menstrual: 30, Duración del ciclo: 5, Menopausia: --, Inicio sexual: 18, PTE CON 29 AÑOS G3P2 EMB DE 24.2 SEMANAS DE BAJO RIESGO
Compañeros sexuales: 3, Embarazada: SI, Ultimo periodo: 23-May-2017, Edad EXÁMEN FÍSICO
gestacional: 35, Fecha probable de parto: 27-Feb-2018, Colposcopias: NO, Inspección general: BUEN ESTADO GENERALSIN PREMONITORIOS
Leucorrea: NO, Historia de infertitidad: NO, Ultima citología: --, Resultado Frec. cardiaca: 66, Frec. respiratoria: 16, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 63.3
citología: -- Kgs., Talla: 161 cms., IMC: 24.42 Peso normal, Perímetro cintura: --,
Otras observaciones: NEGATIVO Saturación O2: 94.0%, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente,
ANT. FAMILIARES Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente
HNO DROGADICTO MURIO' POR IRA embriagado: NO
OTRAS Tensión arterial: Sentado: 90 / 60 (Optima / TA Media: 70), Acostado: --, De
NINGUNA pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
PLANIFICACIÓN **RIESGO OBESIDAD O DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA /

RIESGO OBESIDAD O DESNUTRICIÓN PROTEÍCO CALÓRICA.**
NO EESTABA PLANIFICANDO PORQUE DESEABA EMBARAZARSE
21- El usuario presenta obesidad o desnutrición proteíco calórica.: 3- No es
Enfermedades de Transmisión Sexual
obeso, ni presenta desnutrición proteíco calórica.
NEGATIVO
**RIESGO INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / RIESGO Y
HÁBITOS
SEGUIMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL**
NEGATIVO
24- Presenta infecciones de transmisión sexual.: 2- No.
REVISIÓN POR SISTEMA
74- Número de preservativos entregados a pacientes con ITS.: 0.00
ORL: NORMAL
80- Fecha toma de muestra para serología.:
Respiratorio: NORMAL
Cardiovascular: NORMAL CABEZA Y CUELLO
Digestivo: NORMAL NORMAL
Genito-urinario: NORMAL CARA, OJOS Y ORL
Endocrino: NORMAL NORMAL
Hematopoyético: NORMAL TÓRAX, CORAZÓN Y PUL
Osteo-muscular: NORMAL ACP BIEN VENTILADOS NO RUIDOS SOBREAGREGADOS,RUIDOS CARDIACOS
Nervioso: NORMAL
NIT 805.027.289-9

TÓRAX, CORAZÓN Y PUL Resultado de Ecografia:

RI'TMICOS NO SOPLOS **PARACLINICOS PRENATALES / VIH**
EXA'MEN DE MAMA NO MASAS NO NO'DULOS NO SECRECCIO'N POR 75- Fecha de asesoría pre test ELISA - VIH:
PEZO'N
83- Resultado prueba de ELISA - VIH.: 1- Negativo.
ABDÓMEN Y LUMBAR
fecha de Toma del Western Blot:
UTERO GR'AVIDO AU 23
76- Fecha de asesoria Post Test ELISA-VIH.:
FCF 140X'
FETO VIVO ACTIVO 82- Fecha de toma de muestra de ELISA - VIH.:
NOA CTIVIDAD UTERINA **PARACLINICOS PRENATALES / GLICEMIA**
SISTEMA GENITO-URINA Fecha de la Toma:
TV GENITALES EXTERNOS NORMALES Resultado:
OCI CERRADO **PARACLINICOS PRENATALES / UROANALISIS**
ESPECULOSCOPIA CUELLO SANO NO MASAS Fecha de la Toma:
EXTREMIDADES Y PELVI **PARACLINICOS PRENATALES / PLAQUETAS**
NO EDEMA Fecha de la Toma:
SISTEMA NEUROLÓGICO Resultado: 0.00
NORMAL **PARACLINICOS PRENATALES / RPR**
PIEL Fecha de la Toma:
NORMAL **PARACLINICOS PRENATALES / HEMOGLOBINA**
ESTADO MENTAL Fecha de la Toma:
NORMAL Resultado: 0.00
SISTEMA OSTEOMUSCULA **PARACLINICOS PRENATALES / HEMATOCRITO**
NORMAL Fecha de la Toma:
MATERNO PERINATAL Resultado: 0.00
**PARACLINICOS PRENATALES / TPPA**
Qx. ginecológica previa / ectópico: -- Enfermedad renal crónica: NO
Fecha de la Toma:
Diabetes gestacional: NO
Diabetes mellitus: NO Enfermedad cardiaca: NO **PARACLINICOS PRENATALES / FROTIS VAGINAL**
Enfermedad infecciosa aguda: NO Fecha de la Toma:
Enfermedad autoinmune: NO Anemia (Hb < 10g/L): NO Informaciò del Resultado:
EMBARAZO ACTUAL **PARACLINICOS PRENATALES / UROCULTIVO**
Hemorragia 20 semanas o menos: NO Vaginal > 20 semanas: SI Fecha de la Toma:
Informaciòn del resultado:
**PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgG**
Polihidramnios: NO
Fecha de la Toma:
Retardo de crecimiento intrauterino: NO Embarazo multiple: NO
Mala presentación: NO Isoinmunización RH: NO **PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgM**
RIESGO PSICOSOCIAL Fecha de la Toma:
Tensión emocional: NO Humor depresivo: NO **PARACLINICOS PRENATALES / CULTIVO RECTOVAGINAL ST**
Síntomas neurovegetativos: NO Fecha de la Toma:
SOPORTE FAMILIAR Y/O DEL COMPAÑERO **PARACLINICOS PRENATALES / TEST DE AVIDEZ**
Comparte el tiempo: CASI SIEMPRE Comparte el espacio: CASI SIEMPRE
Fecha de la Toma:
Comparte el dinero: CASI SIEMPRE
**PARACLINICOS PRENATALES / CTOG (Curva Tolerancia Oral a la
CONTROL PRENATAL
Glucosa)**
Edad gestacional: 35 Frecuencia cardiaca fetal: 140
1era HORA: 0.00
Presentación fetal: --
Movimientos fetales: SI Valoración del cuello uterino: SI 2da HORA: 0.00
Edemas: NO 3era HORA: 0.00
Monitoreo fetal electrónico: NO **PARACLINICOS PRENATALES / TEST O'SULLIVAN**
**RIESGO SIFILIS GESTACIONAL / RIESGO SIFILIS GESTACIONAL** 1ero: 0.00
15- Sifilis gestacional: 3- No 2do: 0.00
**PARACLINICOS PRENATALES / ECOGRAFIA** **PARACLINICOS PRENATALES / ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATIS
Fecha de toma: B**
78- Fecha toma de muestra para antigeno de superficie Hepatitis B en
NIT 805.027.289-9

**PARACLINICOS PRENATALES / ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATIS Orden médica: 760010395901-OMED-2722485, 29-Ene-2018

B**
gestantes.: Observaciones: 1 TAB 1 HORA ANTES DEL ALMUERZO
**PARACLINICOS PRENATALES / TRATAMIENTO PARA - Acetaminofén Tableta 500 mg, TABLETA, #20, ORAL, 1 TABLETA EN DOLOR
LEISHMANIASIS** Documento de venta asociado
118- Fecha de terminación del tratamiento para leishmaniasis.: CPS-11818705
DIAGNÓSTICO Subsidiado: Emssanar ESS
Principal de consulta: [Z352 ] SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO
RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O REPRODUCTIVA - Confirmado nuevo
Servicio de egreso: 1401 DETEC/ALTERACIONES DEL EMBARAZO
En internación
PROFESIONAL: [7010] (MED) BERON CÁRDENAS LILIANA (LOU)* -
Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV
Especialidad: MEDICINA GENERAL
)
[7600101452] P.S. LOURDES
HUV ) **Evolución del 16-Mar-2018 08:31 am: 29 Años
Id: 7270442
**CLASIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO / CLASIFICACION DEL
RIESGO OBSTETRICO** ANALISIS CLINICO Y/O EVOLUCION
SELECCIONE EL RIESGO: BAJO RIESGO = Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CPN NO. 2 GESTANTE DE ALTO RIESGO CON POBRES CONTROLES
CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O REPROD PRENATALES COMPLETA EL 4TO EN ESTE EMBARAZO NO ASISTIA DESDE
**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION ENERO 2018 CON 29 AÑOS G3 P2 A0 FUM " 23/5//2017 ??" EG X ECO
MEDICAMENTOSA** 27/12 /2017 EG 19SS= EXTRAPOLADA 30.3 SS FPP X ECO 27/ 5 /2018
DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE: INICIO CPN EN DIAMANTE RED ORIENTE REALIZO #2 CPN Y EN ESE LADERA
CONDUCTA A SEGUIR #1 EN ENERO 2018
TOXOPLASMA G Y M - VIH -.RPR -TEST O'SULLIVAN **********VACUNAS= TETANO
ECO OBSTE'TRICA ***********CITOLOGIA = NO RECLAMO RESULTADO IPS PUESTO SALUD
VALORACIO'N POR G.OBSTE'TRA-NUTRICIONISTA-TRABAJO DIAMANTE
SOCIAL-PSICOLOGI'A-ODONTOLOGI'A TRAE RESULTADOS LABORATORIOS
SULFATO FERROSO 300 30 **********21/12/2017 HG 11.2 GLUCEMIA PRE 84 IG M TOXO NEGATIVO
CALCIO 600 60 HEMOCLASIFICACION 0+ ANTIGENO SUPERFICIE HEPAT B NEGATIVO
SX DE ALARMA FROTIS VAGINAL CELUAS GUIA POSITIVO MOBILUNCUS (RECIBIO TTO EN
IPS DIAMANTE LO REFIERE LA PACIENTE) UROCULTIVO NEGATIVO
**RIESGO SINTOMATICO RESPIRATORIO / SINTOMATICO
**************TOMADOS EL DIA23 /2/2018=
RESPIRATORIO**
*IG M TOXOPLASMOSIS= NEGATIVO
18- Es sintomático respiratorio.: 2- No.
* VIH= NEGATIVO
112- Fecha de toma de muestra para baciloscopia de diagnóstico.: * SEROLOGIA = NO REACTIVO
Orden médica: 760010395901-OMED-2722465, 29-Ene-2018 * CUADRO HEMATICO = LEUCOS 8500 HG 11.3 PLAQ 337 .000
- ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL *OSULLIVAN GLUCEMIA PRE 84 POS 114
Orden médica: 760010395901-OMED-2722470, 29-Ene-2018 ************30/1/2018= IG G TOXOPLASMA NEGATIVO, IG M TOXOPLASMA
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ NUTRICION Y DIETETICA NEGATIVO, VIH NEGATIVO SEROLOGIA NO REACTIVO
**ECOGRAFIA OBSTETRICA (UNICA)= 27 /12/2017 = EG 19SS FETO
Orden médica: 760010395901-OMED-2722476, 29-Ene-2018
CRECIENDO EN P 50 ILA NORMAL PLACENTA ANTERIOR FETO UNICO VIVO
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA
TRANSVERSO VIVO
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL A LA PACIENTE SE LE HABIA DADO ORDEN EN UN CPN ENERO 2018 DE TOMA
Orden médica: 760010395901-OMED-2722482, 29-Ene-2018 ECOGRAFIA OBSTETRICA Y NO ACUDIO A TOMARSELA EL DIA QUE TENIA LA
- GLUCOSA, TEST O’ SULLIVAN PYP CITA
- TOXOPLASMA GONDII, ANTICUERPOS IG G POR EIA+
- TOXOPLASMA GONDII, ANTICUERPOS IG M POR EIA+ MANIFIESTA QUE SE ENCUENTRA TOLERANDO LA VIA ORAL NIEGA
SINTOMAS URINARIOS NIEGA LEUCORREA NIEGA EPIGASTRALGIA NIEGA
- VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS &
FOSFENOS NIEGA TINITUS NIEGA FOSFENOS NIEGA CEFALEA NIEGA
- SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPONEMICA] RPR & GENITORRAGIA
Orden médica: 760010395901-OMED-2722485, 29-Ene-2018 DESDE EL MES DE FEBRERO 2018 SE DIERON REMISIONES PARA QUE
- Calcio Carbonato Tableta 600 mg, #60, ORAL, 1 TABLETA Cada 12 HORAS.- PASARA A VALORACION POR PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL, NUTRICIONISTA
Observaciones: 1 TAB 1 HORA DESPUE'S DEL COMIDAS Y POR GO ARO Y NO LAS HA TRAMITADO
- Hierro (Ferroso) Sulfato Anhidro Tableta o Tableta Recubierta 100 - 300 mg, YA TUVO VALORACION POR ODONTOLOGIA
#30, ORAL, 1 TABLETA Cada 24 HORAS.- NO SACO LA CITA POR NUTRICIONISTA TAMPOCO LA USUARIA
NIT 805.027.289-9

EXÁMEN FÍSICO MATERNO PERINATAL

Inspección general: EN BUEN ESTADO GRAL PESO INICIO CPN 60 KG Síntomas neurovegetativos: NO
Frec. cardiaca: 74, Frec. respiratoria: 19, Temperatura: 36.5ºC, Peso: 66.0 SOPORTE FAMILIAR Y/O DEL COMPAÑERO
Kgs., Talla: 160 cms., IMC: 25.78 Sobrepeso, Perímetro cintura: --, Saturación Comparte el tiempo: CASI SIEMPRE Comparte el espacio: CASI SIEMPRE
O2: --, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la Comparte el dinero: CASI SIEMPRE
consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO CONTROL PRENATAL
Tensión arterial: Sentado: 105 / 65 (Optima / TA Media: 78), Acostado: --, De Edad gestacional: 42 Frecuencia cardiaca fetal: 145
pie: --, Cúbito Lat.Izq.: -- Presentación fetal: CEFALICO
**RIESGO INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / RIESGO Y Movimientos fetales: SI Valoración del cuello uterino: NO
SEGUIMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL** Edemas: NO
24- Presenta infecciones de transmisión sexual.: 2- No. Monitoreo fetal electrónico: NO
74- Número de preservativos entregados a pacientes con ITS.: 0.00 **(4505) RIESGO GESTACION / SUMINISTRO DE
MULTIVITAMINICOS**
60- Suministro de sulfato ferroso en el último control prenatal: 1- Si se
CABEZA Y CUELLO
suministra
NORMAL
61- Suministro de calcio en el último control prenatal: 1- Si se suministra
CARA, OJOS Y ORL
**PARACLINICOS PRENATALES / ECOGRAFIA**
CONJUNTIVAS ROSADAS
Fecha de toma:
TÓRAX, CORAZÓN Y PUL
Resultado de Ecografia:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
MURMULLO VESICULAR PRESENTE **PARACLINICOS PRENATALES / VIH**
75- Fecha de asesoría pre test ELISA - VIH:
ABDÓMEN Y LUMBAR
UTERO GRAVIDICO AU 26 CM FETO LONGITUDINAL CEFALICO FLOTANTE 83- Resultado prueba de ELISA - VIH.: 1- Negativo.
DORSO DERECHO FETOCARDIA 145 LAT X MIN MOVIMIENTOS FETALES fecha de Toma del Western Blot:
PERCEPTIBLES NO DOLOR A LA PALPACION NO CONTRACTIBILIDAD UTERINA 76- Fecha de asesoria Post Test ELISA-VIH.:
EN 30 MINUTOS 82- Fecha de toma de muestra de ELISA - VIH.:
SISTEMA GENITO-URINA **PARACLINICOS PRENATALES / GLICEMIA**
LA PACIENTE NO PERMITE REALIZACION TV Fecha de la Toma:
EXTREMIDADES Y PELVI Resultado:
NO EDEMA MS IS
**PARACLINICOS PRENATALES / UROANALISIS**
SISTEMA NEUROLÓGICO Fecha de la Toma:
REFLEJO AQULIANO ++/++++
**PARACLINICOS PRENATALES / PLAQUETAS**
PIEL Fecha de la Toma:
NORMAL
Resultado: 0.00
ESTADO MENTAL
**PARACLINICOS PRENATALES / RPR**
UBICADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA
Fecha de la Toma:
SISTEMA OSTEOMUSCULA
**PARACLINICOS PRENATALES / HEMOGLOBINA**
NORMAL
Fecha de la Toma:
MATERNO PERINATAL
Resultado: 0.00
**PARACLINICOS PRENATALES / HEMATOCRITO**
Qx. ginecológica previa / ectópico: -- Enfermedad renal crónica: NO
Fecha de la Toma:
Diabetes gestacional: NO
Diabetes mellitus: NO Enfermedad cardiaca: NO Resultado: 0.00
Enfermedad infecciosa aguda: NO **PARACLINICOS PRENATALES / TPPA**
Enfermedad autoinmune: NO Anemia (Hb < 10g/L): NO Fecha de la Toma:
EMBARAZO ACTUAL **PARACLINICOS PRENATALES / FROTIS VAGINAL**
Hemorragia 20 semanas o menos: NO Vaginal > 20 semanas: NO Fecha de la Toma:
Informaciò del Resultado:
Polihidramnios: NO **PARACLINICOS PRENATALES / UROCULTIVO**
Retardo de crecimiento intrauterino: NO Embarazo multiple: NO Fecha de la Toma:
Mala presentación: NO Isoinmunización RH: NO Informaciòn del resultado:
RIESGO PSICOSOCIAL **PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgG**
Tensión emocional: NO Humor depresivo: NO Fecha de la Toma:
NIT 805.027.289-9

**PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgM** CONDUCTA A SEGUIR

Fecha de la Toma: ORDENES DESDE FEBRERO 2018)
**PARACLINICOS PRENATALES / CULTIVO RECTOVAGINAL ST** PENDIENTE VALORACION POR GO ALTO RIESGO (PACIENTE TIENE ORDENES
Fecha de la Toma: DESDE FEBRERO 2018)
CUIDADOS ALIMENTARIOS (INGESTA ALIMENTOS RICOS EN HIERRO)
**PARACLINICOS PRENATALES / TEST DE AVIDEZ**
APLICACIÓN PERTUSIS ACELULAR EN 2DO TRIMESTRE APLICACIÓN
Fecha de la Toma:
INFLUENZA ESTACIONARIA
**PARACLINICOS PRENATALES / CTOG (Curva Tolerancia Oral a la CUIDADOS ALIMENTARIOS (INGESTA ALIMENTOS RICOS EN HIERRO)
Glucosa)** CARBONATO CALCIO 2 TAB 600 MG DIARIAS
1era HORA: 0.00 SULFATO FERROSO 300 MG 1 TAB DIARIA
2da HORA: 0.00 UROCULTIVO SEROLOGIA CUADRO HEMATICO
3era HORA: 0.00 ANEXO 3 = VIH CULTIVO PARA ESTREPTOCO B HEMOLITICO RECTO Y
**PARACLINICOS PRENATALES / TEST O'SULLIVAN** VAGINA
ANEXO 3 = ECOGRAFIA OBSTETRICA
1ero: 0.00
SIGNOS DE ALARMA QUE SE LE EXPLICAN A LA EMBARAZADA DE CUANDO
2do: 0.00
RECONSULTAR A UN SERVICIO DE URGENCIAS, SI PRESENTA= SE DA POR
**PARACLINICOS PRENATALES / ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATIS ESCRITO == NO PERCEPCION DE LOS MOVIMIENTOS FETALES, SANGRADO
B** VAGINAL, LIQUIDO QUE MOJA LAS PIERNAS, FIEBRE QUE NO CEDE CON
78- Fecha toma de muestra para antigeno de superficie Hepatitis B en ANTIPIRETICOS, VISION BORROSA, DOLOR BOCA ESTOMAGO INTENSO QUE
gestantes.: NO CALME, DOLOR CABEZA EN CASCO QUE NO CALME, RUIDOS EN LOS
**PARACLINICOS PRENATALES / TRATAMIENTO PARA OIDOS, LUCECITAS POR LOS OJOS, HINCHAZON DESDE LA MAÑANA EN CARA
LEISHMANIASIS** MANOS Y PIERNAS, VOMITO PERSISTENTE, SINTOMAS URINARIOS QUE NO
118- Fecha de terminación del tratamiento para leishmaniasis.: CALMAN, FLUJOS FETIDOS ABUNDANTES. LA PACIENTE Y SU FLIA,
DIAGNÓSTICO ENTIENDEN Y ACEPTAN ESTAS MEDIDAS DE ALARMA. SE DEJA CONSTANCIA
DE ESTO EN LA ESTA HISTORIA CLINICA. RECOMIENDO USO RUTINARIO DE
METODO DE BARRERA.
Principal de consulta: [Z358 ] SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO
SIGNOS DE TRABAJO DE PARTO INDICATIVOS QUE SI LOS PRESENTA DEBE
RIESGO - Confirmado repetido
CONSULTAR A LA SALA DE PARTOS POR URGENCIAS: QUE PERCIBA MAS DE
Servicio de egreso: 1401 DETEC/ALTERACIONES DEL EMBARAZO 3 CONTRACCIONES EN 30 MINUTOS QUE DUREN MÁS DE 20 SEGUNDOS,
En internación SALIDA DE MOCO SOLO O MOCO CON SANGRE POR LA VAGINA.
Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV CUIDADOS ALIMENTARIOS EN LA EMBARAZADA= SE LE EXPLICA A LA
) USUARIA QUE DEBERIA TENER COMO META PARA GANANCIA DE PESO
Remitido a: Procedimientos GinecoObstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( DURANTE TODO EL EMBARAZO DE 10-13 KG. SE DAN RECOMENDACIONES
HUV ) PARA ESTILOS DE VIDA SALUDABLE, DIETA (BAJA EN SAL, GRASAS, HARINAS
**CLASIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO / CLASIFICACION DEL Y AZUCAR CON SUS DERIVADOS), RICA EN FIBRA CON CEREALES,
RIESGO OBSTETRICO** LEGUMBRES, VERDURAS Y FRUTAS, EJERCICIO REGULAR (MINIMO 30
SELECCIONE EL RIESGO: ALTO RIESGO = Z358 SUPERVISION DE OTROS MINUTOS DIARIOS 3 VECES X SEMANA) PACIENTE Y SU FLIA, ENTIENDEN Y
EMBARAZOS DE ALTO RIESGO ACEPTAN. SE DEJA CONSTANCIA DE ESTO EN LA ESTA HISTORIA CLINICA.
**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION MANTENIMIENTO DE SU HIGIENE PERSONAL Y DE SU HIGIENE POSTURAL Y
MEDICAMENTOSA** EJERCICIOS DEL PISO PELVICO. SE RECOMIENDA NO CONSUMO ALCOHOL,
DROGAS PSA, CIGARRILLO DURANTE EL EMBARAZO. SE INDICA LA
DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE:
IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA AL DAR A LUZ EL BEBE.
CONDUCTA A SEGUIR
GESTANTE DE ALTO RIESGO OBSTETRICO CON POBRES CONTROLES
RESPIRATORIO**
PRENATALES TAN SOLO COMPLETA EL 4TO CONTROL EN ESTE EMBARAZO NO
112- Fecha de toma de muestra para baciloscopia de diagnóstico.:
ASISTIA DESDE ENERO 2018 NO ES ADHERENTE NO SE REALIZA LO
ORDENADO HAY DISCORDANCIA ENTRE AU Y EDAD GESTACIONAL POBRE Orden médica: 760010395901-OMTR-57638, 16-Mar-2018
GANANCIA DE PESO CON 29 AÑOS G3 P2 A0 EG X ECO 27/12 /2017 EG - CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A
19SS= EXTRAPOLADA AL DIA DE HOY PARA 30.3 SS, AL MOMENTO SIN MEDULA OSEA, ORINA Y HECES *
ALTERACIONES NUTRICIONALES (HA AUMENTADO 6 KG DE PESO POBRE - VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS &
GANANCIA PESO) Y AL MOMENTO SIN RIESGO PSICOSOCIAL Orden médica: 760010395901-OMTR-57639, 16-Mar-2018
CPN 4 SS - UROCULTIVO [ANTIOGRAMA MIC AUTOMATICO]+
PENDIENTE CITA PARA VALORACION POR PSICOLOGIA (PACIENTE TIENE
- HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE
ORDENES DESDE FEBRERO 2018)
ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA,
PÉNDIENTE CITA PARA VALORACION POR TRABAJO SOCIAL (PACIENTE TIENE
ORDENES DESDE FEBRERO 2018) - SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPONEMICA] RPR &
PENDIENTE CITA PARA VALORACION POR NUTRICIONISTA (PACIENTE TIENE
NIT 805.027.289-9

Orden médica: 760010395901-OMTR-57641, 16-Mar-2018 CARA, OJOS Y ORL

- Calcio Carbonato Tableta 600 mg, TABLETA CON O SIN RE, #60, ORAL, 2 NORMAL
TAB DIARIA TÓRAX, CORAZÓN Y PUL
- HIERRO (FERROSO) SULFATO ANHIDRO TABLETA RECUBIERTA 300 MG, NORMAL
Tabletas, #30, ORAL, 1 TABLETA DIARIA ABDÓMEN Y LUMBAR
Documento de venta asociado UTERO GRAVIDO AU 29 CM FCF 150 LAT X MIN MOVIMIENTOS FETALES
CPS-11986451 PRESENTES NO ACTIVIDAD UTERINA
Subsidiado: Emssanar ESS SISTEMA GENITO-URINA
NORMAL
EXTREMIDADES Y PELVI
NORMAL
SISTEMA NEUROLÓGICO
PROFESIONAL: [0156] (MED) MANRIQUE MORALES ADELAIDA (BUI) - NORMAL
Especialidad: MEDICINA GENERAL PIEL
[7600101568] P.S. NAPOLES NORMAL
**Evolución del 7-May-2018 10:37 am: 29 Años ESTADO MENTAL
Id: 7418818 NORMAL
SISTEMA OSTEOMUSCULA
ANALISIS CLINICO Y/O EVOLUCION
NORMAL
PACIENTE G3P2 CON EMBARAZO DE 38 SS X FUR Y 37 SS X ECO (CON ERRO
DE AMENORREA) NIEGA SANGRADO VAGINAL, NO SIGNOS PREMONITORIOS, MATERNO PERINATAL
PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES. CONDICIONES ASOCIADAS
TIENE EXAMENES DEL 23 /2/2018 Qx. ginecológica previa / ectópico: -- Enfermedad renal crónica: --
*IG M TOXOPLASMOSIS= NEGATIVO Diabetes gestacional: --
* VIH= NEGATIVO Diabetes mellitus: -- Enfermedad cardiaca: --
* SEROLOGIA = NO REACTIVO Enfermedad infecciosa aguda: --
* CUADRO HEMATICO = LEUCOS 8500 HG 11.3 PLAQ 337 .000 Enfermedad autoinmune: -- Anemia (Hb < 10g/L): --
*OSULLIVAN GLUCEMIA PRE 84 POS 114 EMBARAZO ACTUAL
30/1/2018= IG G TOXOPLASMA NEGATIVO, IG M TOXOPLASMA NEGATIVO, Hemorragia 20 semanas o menos: -- Vaginal > 20 semanas: --
VIH NEGATIVO SEROLOGIA NO REACTIVO Embarazo prolongado (42 semanas): --
EXAMENES DEL 4 DE ABRIL/18 Hipertensión arterial: -- Ruptura prematura de membrana: --
SEROLOGIA NO REACTIVO Polihidramnios: --
VIH NEGATIVO Retardo de crecimiento intrauterino: -- Embarazo multiple: -- Mala
HG 11.8 HTO 33-7 PLAQUETAS 334 presentación: -- Isoinmunización RH: --
UROCULTIVO : KLEBSIELLA P MULTISENSIBLE RIESGO PSICOSOCIAL
CULTIVO R Y V : NEGATIVO PARA S. BETA H. DEL GRUPO B Tensión emocional: -- Humor depresivo: -- Síntomas
ECOGRAFIA DEL 12 ABRIL/18 neurovegetativos: --
EG : 34 SS A HOY 37 SS SOPORTE FAMILIAR Y/O DEL COMPAÑERO
Comparte el tiempo: -- Comparte el espacio: --
EXÁMEN FÍSICO
Comparte el dinero: --
Inspección general: BUENA APARIENCIA EN GENERAL
CONTROL PRENATAL
Frec. cardiaca: 74, Frec. respiratoria: 24, Temperatura: 36.3ºC, Peso: 69.7
Edad gestacional: 49 Frecuencia cardiaca fetal: 150
Kgs., Talla: 157 cms., IMC: 28.28 Sobrepeso, Perímetro cintura: --, Saturación
Presentación fetal: --
O2: --, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la
Movimientos fetales: -- Valoración del cuello uterino: NO
consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
Edemas: --
Tensión arterial: Sentado: 90 / 60 (Optima / TA Media: 70), Acostado: --, De
Monitoreo fetal electrónico: NO
pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
**PARACLINICOS PRENATALES / ECOGRAFIA**
**RIESGO INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / RIESGO Y
Fecha de toma:
SEGUIMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL**
24- Presenta infecciones de transmisión sexual.: 2- No. Resultado de Ecografia:
74- Número de preservativos entregados a pacientes con ITS.: 0.00 **PARACLINICOS PRENATALES / VIH**
75- Fecha de asesoría pre test ELISA - VIH:
83- Resultado prueba de ELISA - VIH.: 2- Positivo.
CABEZA Y CUELLO
NORMAL fecha de Toma del Western Blot:
NIT 805.027.289-9

76- Fecha de asesoria Post Test ELISA-VIH.: DIAGNÓSTICO

82- Fecha de toma de muestra de ELISA - VIH.: Documento de venta: 760010395901-CPS-12132489
**PARACLINICOS PRENATALES / GLICEMIA** Principal de consulta: [Z359 ] SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO,
SIN OTRA ESPECIFICACION - Confirmado repetido
Fecha de la Toma:
Resultado: Servicio de egreso: 1401 DETEC/ALTERACIONES DEL EMBARAZO
En internación
**PARACLINICOS PRENATALES / UROANALISIS**
Fecha de la Toma: Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV
)
**PARACLINICOS PRENATALES / PLAQUETAS**
Fecha de la Toma:
HUV )
Resultado: 0.00
**CLASIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO / CLASIFICACION DEL
**PARACLINICOS PRENATALES / RPR** RIESGO OBSTETRICO**
Fecha de la Toma: SELECCIONE EL RIESGO: ALTO RIESGO = Z358 SUPERVISION DE OTROS
**PARACLINICOS PRENATALES / HEMOGLOBINA** EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
Fecha de la Toma: **CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION
Resultado: 0.00 MEDICAMENTOSA**
**PARACLINICOS PRENATALES / HEMATOCRITO** DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE:
Fecha de la Toma: CONDUCTA A SEGUIR
Resultado: 0.00 S/S UROCULTIVO
**PARACLINICOS PRENATALES / TPPA** ATENCION DE PARTO EN HUV
VALORACION POR GINECOLOGIA
Fecha de la Toma:
CONTROL EN 1 SEMANA
**PARACLINICOS PRENATALES / FROTIS VAGINAL**
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
Fecha de la Toma:
Informaciò del Resultado: RESPIRATORIO**
**PARACLINICOS PRENATALES / UROCULTIVO** 112- Fecha de toma de muestra para baciloscopia de diagnóstico.:
Fecha de la Toma: Orden médica: 760010395901-OMED-2883380, 7-May-2018
Informaciòn del resultado: - CONSULTA DE PRIMER VEZ POR GINECOLOGIA
**PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgG** Orden médica: 760010395901-OMED-2883383, 7-May-2018
Fecha de la Toma: - UROCULTIVO [ANTIOGRAMA MIC AUTOMATICO]+
**PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgM** Documento de venta asociado
Fecha de la Toma: CPS-12132489
**PARACLINICOS PRENATALES / CULTIVO RECTOVAGINAL ST** Subsidiado: Emssanar ESS
Fecha de la Toma:
**PARACLINICOS PRENATALES / TEST DE AVIDEZ**
Fecha de la Toma:
**PARACLINICOS PRENATALES / CTOG (Curva Tolerancia Oral a la
Glucosa)**
PROFESIONAL: [2825] (MED) ANGELICA VILLARUEL (NAP-MEL) - Especialidad:
1era HORA: 0.00
MEDICINA GENERAL
2da HORA: 0.00 [7600101568] P.S. NAPOLES
3era HORA: 0.00
Apertura NOTAS DE ENFERMERIA AMBULATORIO del 30-Ene-2018
**PARACLINICOS PRENATALES / TEST O'SULLIVAN** 04:21 pm: 29 Años
1ero: 0.00 Id: 4358386
2do: 0.00
MOTIVO DE CONSULTA
**PARACLINICOS PRENATALES / ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATIS
PRECONSULTA PRENATAL ( entrevista con auxiliar de enfermeria 9
B**
** CLASIFICACION DEL GRUPOETNICO / Definicioón del Grupo **
78- Fecha toma de muestra para antigeno de superficie Hepatitis B en
gestantes.: Grupos: 4. Mestizo (Indígena + Blanco)
**PARACLINICOS PRENATALES / TRATAMIENTO PARA

LEISHMANIASIS**
118- Fecha de terminación del tratamiento para leishmaniasis.:
NIT 805.027.289-9

NOTA
ENTREGADO EL RESULTADO
"
" OCUPACION: HOGAR
PROFESIONAL: [2623] (AUX_E) NARVAEZ ANZOLA LUZ STELLA - Especialidad: (Tipo de trabajo- remuneración):NO
AUXILIAR EN SALUD
[7600101452] P.S. LOURDES Acudiente:NO
Id: 7119185 (Nombre, dirección, teléfono):NO
EXÁMEN FÍSICO Tipo de vivienda: (Propia, alquilada, tipo de construcción, No. de

Inspección general: NORMAL habitaciones):ALQUILADA CON TRES HABITACIONES
Kgs., Talla: 161 cms., IMC: 24.30 Peso normal, Perímetro cintura: --, Con quién vive: CON EL ESPOSO , LOS HIJOS Y LA FAMILIA
Saturación O2: --, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente,
Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente Relaciones: BUENAS
embriagado: NO De qué viven: EL ESPOSO TRABJA ES TAXISTA
Tensión arterial: Sentado: 0 / 0 (Sin determinar), Acostado: --, De pie: --, " Uniones previas: 2 No. de compañeros sex: 4
Cúbito Lat.Izq.: --
NOTA " MENARCA: 12 años
" SEXARCA: 18 años
PRIMERA ENTREVISTA CON AUXILIAR DE ENFERMERIA " FUM: 12/09/17
" FECHA DEL ULTIMO PARTO: 3/12/09
" Usuaria , viene al programa con evidencia de que realizaba los controles " GRAVIDEZ: G3P2
prenatales en el vergel 2 c/prenatales , trae ecografia tomada en el hospital
carlos holmes del 27/12/17 con dx: 19 ss , se remite a vacunación td, Cómo te llevas con tu compañero: MUY BIEN
odontología , consejeria de VIH mas rutina prenatal con LA ENEFERMERA , se Calidad de relación, apoyo económico, afectivo, presencial) SI
le da cita para ingreso del programa con la Dr. BERON, cita con la Psicologa, Tratamiento farmacológico:NO
se brinda educación sobre la importancia de los controles prenatales ,signos Adicciones: NO (Drogas psicoactivas, alcohol tabaco)
de alarma, premonitorios, seguir recomendaciones medicas. La importancia Cuánto tienes de embarazo : 6 MESES
de tomarse la citología y reclamar el resultado, Se educa sobre Planificaba: NO Método:
planificación-cuidados-higiene, alimentación, uso del condón como doble Qué piensa sobre el embarazo: FELICIDAD Y RESPONSABILIDAD
protección, prevención de Enfermedades de transmisión sexual; factores de Qué ha pensado hacer después del embarazo: OPERARSE
riesgo como cigarrillo, psicoactivos, alcohol), SE EDUCA SOBRE EL PARTO Cómo te sientes actualmente: MUY BIEN
ACOMPAÑADO EN EL HOSPITAL CAÑAVERALEJO ,importancia de asistir a los Victima de conflicto armado: NO
cursos maternos. se le pregunta si entiende lo explicado refiere que si acepta y se educa sobre el IVE: SI
reconoce los riesgos si no asiste a los controles prenatales : SE EDUCA SOBRE LACTANCIA EXCLUSIVA: SI
SE EDUCA SOBRE ANTICONCEPCION: SI
NOMBRE DE LA IPS: LOURDES
FECHA: 29/01/18 o ¿Se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza con frecuencia? NO
NOMBRE DE LA USUARIA: paola andrea murillo perez (Exploración de temores, preocupaciones, sentimientos) oDurante el mes
" EDAD: 29 años pasado se ha sentido preocupada por tener poco interés o placer para hacer las
" RH DEL ESPOSO: NO SABE cosas cotidianas?NO
" ETNIA: MESTIZA oSí" a cualquiera de las preguntas iniciales:oSiente que necesita ayuda?NO
" NIVEL EDUCATIVO: 10 BTO o1. ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada
" ESTADO CIVIL: UNION LIBRE físicamente de otra manera?NO
" EMBARAZO: PLANEADO ( SI ) DESEADO ( SI ) o2. ¿DESDE QUE ESTÄ EMBARAZADA, ha sido golpeada, bofeteada, pateada, o
Historia No. 1126419593 lastimada físicamente de alguna manera?NO
" RELIGION: CATOLICA o3. ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue forzada a tener relaciones sexuales?NO
" DIRECCCION: CRA 72 ° # 2-56 CHORROS POR EL ROMBOY Conducta:
Teléfonos: 3045264475---- 3147818646 control y seguimiento por equipo prenatal control y seguimiento además
por equipo y por psicología
SERVICIO DE SALUD: EMSSANAR Remitir a atención psicológica en caso de: embarazo rechazado, relación de
" LUGAR DE PROCEDENCIA: CALI pareja conflictiva, red de apoyo
" ULTIMA CITOLOGIA : 27/12/17 RELIZADA EL EL VERGEL NO LE HAN familiar ausente o precaria, adicciones, historia y/o presencia de violencia
NIT 805.027.289-9

NOTA EXÁMEN FÍSICO

sexual, maltrato o cualquier Frec. cardiaca: 60, Frec. respiratoria: 14, Temperatura: 37.5ºC, Peso: 63.0
situación emocional que Ud. considere que ponga en riesgo el embarazo Kgs., Talla: 161 cms., IMC: 24.30 Peso normal, Perímetro cintura: --,
En las pacientes en que se detecte alto riesgo de depresión postparto se Saturación O2: --, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente,
recomienda garantizar Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente
DIAGNÓSTICO embriagado: NO
Documento de venta: 760010395901-CPS-11818713 Tensión arterial: Sentado: 0 / 0 (Sin determinar), Acostado: --, De pie: --,
Cúbito Lat.Izq.: --
Servicio de egreso: 1401 DETEC/ALTERACIONES DEL EMBARAZO
NOTA.
En internación
POS CONSULTA CONTROL PRENATAL
)
Usuria gestante con 24,2 SS DE GESTACION : paso a consulta prenatal:
INGRESO AL CONTROL PRENATAL EL 1/02/18, SE MANDA SOLICITUD PARA EL
HUV )
CUPO DE LA ECOGRAFIA, IMPORTANCIA DE ASISTIR A LAS CITAS
**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION PROGRAMADAS Y SE REMITE A VACUNACION, se brinda educacion: signos de
MEDICAMENTOSA** alarma EN EL EMBARAZO: CEFALEA INTENSA, TINITUS, FOSFENOS,
DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE: HIPERMESIS GRAVIDICA, DOLOR TIPO CONTRACCION UTERINA MAS DE TRES
CONDUCTA A SEGUIR POR HORA, HIPERTENSION, DISMINUCION DE MOVIMIENTOS FETALES,
EDEMA EN CARA MANOS PIES, SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE POR VAGINA,
CITA CON LA ENFERMERA JEFE PARA EL 1/02/18 PARA ORDENES DE FLUJO FETIDO, , cuidados, la importancia de los controles prenatales y seguir
RUTINA PRENATAL Y ASESORIA PRE DEL VIH recomendaciones medicas; se le brinda educación sobre planificación-
CITA DE INGRESO CON LA DRA BERON PARA EL 29/01/18 cuidados-higiene, alimentación, planificación ,uso del condón como doble
IMPORTANCIA DE REALIZESE LOS PARACLINICOS Y RECLAMAR LOS protección, prevención de Enfermedades de transmisión sexual; factores de
RESULTADOS riesgo como cigarrillo spicoactivos ,alcohol; SE REITERA LA LACTANCIA
IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA MATERNA EXCLUSIVA , Y ENCASO DE URGENCIA CONSULTAR DE INMEDIATO
IMPORTANCIA DE ODONTOLOGIA AL HOSPITAL CAÑAVERALEJO, SE LE EXPLICA TAMBIEN LA IMPORTANCIA DE
IMPORTANCIA DE VACUNACION ASISTIR A LOS CURSOS MATERNOS, SE EDUCA SOBRE EL PARTO
SE EDUCA EN SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO: CEFALEA INTENSA, ACOMPAÑADO EN EL HOSPITAL CAÑAVERALEJO.
TINITUS, FOSFENOS, HIPERMESIS GRAVIDICA, DOLOR TIPO CONTRACCION CONDUCTA A SEGUIR
UTERINA MAS DE TRES POR HORA, HIPERTENSION, DISMINUCION DE CITA DE CONTROL 27/02/18
MOVIMIENTOS FETALES, EDEMA EN CARA MANOS PIES, SALIDA DE LIQUIDO IMPORTANCIA DE SEGUIR RECOMENDACIONES MEDICAS
O SANGRE POR VAGINA, FLUJO FETIDO, EN CASO DE PRESENTAR ALGUNO IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS CURSOS MATERNOS
DE ELLOS CONSULTAR POR URGENCIAS IMPORTANCIA DE ASISTIR A LAS CITA PROGRAMADAS
IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS CURSOS MATERNOS SE LE HABLASOBRE EL PARTO ACOMPAÑADO EN EL HOSPITAL
IMPORTANCIA DEL PARTO ACOMPAÑADO EN EL HOSPITAL CAÑAVERALEJO CAÑAVERALEJO
IMPORTANCIA DE VENIR SI CAMBIA DE DOMICILIO Y DE NUMEROS IMPORTANCIA DE VENIR SI CAMBIA DE DOMICILIO Y DE NUMEROS
TELEFONICOS TELEFONICOS
IMPORTANCIA DE CARGAR SIEMPRE LA CARPETA CON TODOS SUS PAPELES ( IMPORTANCIA DE CARGAR SIEMPRE LA CARPETA CON TODOS SUS
documentos ) DOCUMENTOS
SE EDUCA EN SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO: CEFALEA INTENSA,
Documento de venta asociado TINITUS, FOSFENOS, HIPERMESIS GRAVIDICA, DOLOR TIPO CONTRACCION
CPS-11818713 UTERINA MAS DE TRES POR HORA, HIPERTENSION, DISMINUCION DE
Subsidiado: Emssanar ESS MOVIMIENTOS FETALES, EDEMA EN CARA MANOS PIES, SALIDA DE LIQUIDO
O SANGRE POR VAGINA, FLUJO FETIDO, EN CASO DE PRESENTAR ALGUNO
DE ELLOS CONSULTAR POR URGENCIAS.
DIAGNÓSTICO
PROFESIONAL: [2623] (AUX_E) NARVAEZ ANZOLA LUZ STELLA - Especialidad:
Servicio de egreso: 1412 Fomento de la Salud
AUXILIAR EN SALUD
En internación
[7600101452] P.S. LOURDES
**NOTAS DE ENFERMERIA del 6-Feb-2018 03:31 pm: 29 Años
)
Id: 7140575
EXÁMEN FÍSICO HUV )
Inspección general: NORMAL
NIT 805.027.289-9

**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION NOTA

MEDICAMENTOSA** embarazo y tener su bebe, continuar con su embarazo y darlo en adopción y
DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE: realizar la interrupción voluntaria del embarazo.
Documento de venta asociado Escolaridad: Bachiller Incompleto (10°).
CPS-11822360 Estado civil: Unión Libre.
Subsidiado: Emssanar ESS Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
Raza: Blanca.
Procedencia: Cali.
Residencia: Cali.
Dirección: Cra 72 B # 2 - 56 B/ Los Chorros.
PROFESIONAL: [2623] (AUX_E) NARVAEZ ANZOLA LUZ STELLA - Especialidad: Tel ó Cel: 3045264475.
AUXILIAR EN SALUD Acudiente: Yaqueline Lenis (Hermana) Tel ó Cel: 3147818646.
[7600101452] P.S. LOURDES Entorno:
Tipo de vivienda: Arrendada, cuenta con 2 habitaciones, cuenta con todos los
Apertura NOTAS DE ENFERMERIA AMBULATORIO del 6-Feb-2018
servicios públicos.
11:10 am: 29 Años
Con quien vive: Con la suegra, con el compañero, con el cuñado y los 3 hijos y
Id: 4370601
los dos hijos de ella (9 personas).
MOTIVO DE CONSULTA Relación con los que vive: Bien.
ENTREVISTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA + ASESORIA PRE VIH De que viven: Del trabajo del compañero (taxista) y el cuñado (panadero).
Antecedentes:
** CLASIFICACION DEL GRUPOETNICO / Definicioón del Grupo **
Antecedentes Patológicos: Niega.
Grupos: 1. Blanco
Antecedentes Qx: Niega.
Alérgica: Niega.
Antecedentes Familiares: Niega.
Antecedentes Farmacológicos: Niega.
Adicciones: Niega.
Menarca: a los 13 años, Sexarca: a los 18 años, Numero de compañeros
PROFESIONAL: [0433] (JFE) LAURA MARCELA MATURANA BANGUERO(LOU) -
sexuales ultimo año: 1 pareja, Ultima Citología: Diciembre de 2017. Resultado:
Especialidad: ENFERMERIA EN GENERAL
No lo ha reclamado. ETS: No.
[7600101452] P.S. LOURDES
Ha sido víctima de abuso sexual: No.
**Evolución del 6-Feb-2018 11:10 am: 29 Años Como te llevas con tu compañero: Bien, me conocí con él hace 3 años, Vivimos
Id: 7139251 juntos hace 1 año, tenemos buena comunicación.
Que piensa él del embarazo: Esta contento.
EXÁMEN FÍSICO
Que piensas tú del embarazo: También estoy contenta.
Inspección general: NORMAL
Que piensas hacer después del embarazo: Empezar a trabajar y operarme.
Como se siente actualmente: Bien, aunque presento mucho dolor de cabeza.
Kgs., Talla: 161 cms., IMC: 24.84 Peso normal, Perímetro cintura: --,
Ya asistió a cita de primera vez con la Dra Berón, pendiente cita con Psicología
Saturación O2: 98.0%, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Consciente,
para el 19 de febrero a las 9:00am, pendiente cita con Trabajo Social. Esquema
Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente
de vacunas incompleto para la edad gestacional se remite a vacunación para
embriagado: NO
completarlo, ya asistió a valoración por odontología, pendiente cita para el 27
Tensión arterial: Sentado: 80 / 60 (Optima / TA Media: 66), Acostado: --, De
de febrero a las 8:20am para realizar calzas. Pendiente cita para ECO para el 8
pie: --, Cúbito Lat.Izq.: --
de febrero a las 7:00am
NOTA Presenta resultado de examenes de laboratorio enviados en cita de primera vez
Paciente de 29 años, que ingresa al programa mujer para ingreso tardío al por la Dra Beron:
programa de control prenatal por sus propios medio, realiza ingreso a las 30ss Toxoplasma Ig G: <3.00 DEL 30 DE ENERO DE 2018
3d porque refiere que los realizaba en el Vergel pero hizo cambio de residencia Toxoplasma Ig M: <3.00
y los continuara acá. Serologia RPR: No Reactiva
FUM: Septiembre 3 de 2017. Test O´ Sullivan: Glucosa Pre: 84.00 Glucosa Post Carga
FPP: Mayo 23 de 2018. 1 hora: 114.00 Carga de Glucosa de 50gr.
G3P2C0A0. DIAGNÓSTICO
FUP: Diciembre 3 de 2009.
Edad gestacional actual: 30ss 3d.
Principal de consulta: [Z349 ] SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO
Embarazo planeado y deseado.
ESPECIFICADO - Confirmado nuevo
Refiere que no planificaba.
Se educa sobre que una mujer embarazada tiene 3 opciones, continuar con su Servicio de egreso: 1401 DETEC/ALTERACIONES DEL EMBARAZO
En internación
NIT 805.027.289-9

Remitido a: Hospitalización - Obstetricia / HOSPITAL EVARISTO GARCIA ( HUV 22- ES VICTIMA DE MALTRATO? (4505): 3. No es victima de Maltrato
)
HUV )
**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION
MEDICAMENTOSA**
DESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE: Ninguno PROFESIONAL: [2623] (AUX_E) NARVAEZ ANZOLA LUZ STELLA - Especialidad:
AUXILIAR EN SALUD
CONDUCTA A SEGUIR
[7600101452] P.S. LOURDES
Se educa sobre la importancia del control prenatal.
Se educa sobre signos de alarma: dolor de cabeza intenso, ardor o dolor al **Evolución del 26-Feb-2018 11:59 am: 29 Años
orinar, visión borrosa, salida de líquido o sangre por vagina, pitos en los oídos, Id: 7203453
edema en manos y pies, flujo con olor fétido, amarillo y que produce prurito,
NOTA DE SEGUIMIENTOS
ausencia de movimientos fetales y dolor pélvico se le indica acudir por servicio
26/02/18 - - SE REALIZA LLAMADA TELEFONICA CORREO DE VOZ Y
de Urgencias.
APAGADOS, SE LE INFORMA A LA JEFE PARA QUE LE PASE INFORMACION A
Se invita al curso psicoprofilactico.
LA PROMOTORA PARA LA VISITA DOMICILIARIA.
Se genera rutina prenatal.
Se remite a valoración por Medico general, psicología, vacunación, odontología, **TIPO DE SEGUIMIENTO Y PROGRAMA / SELECCIONE**
trabajo social. TIPO DE SEGUIMIENTO: SEGUIMIENTO TELEFONICO
Se asigna cita de primer control prenatal CONDUCTA A SEGUIR
S/s ecografía, exámenes de laboratorio de rutina + laboratorio de control (Toxo EN ESPERA DEL RESULTADO DE LA VISITA DOMICILIARIA POR LA
Ig M) y se realiza asesoría de VIH. PROMOTORA
Orden médica: 760010395901-OMED-2735402, 6-Feb-2018
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL PYP
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL
- CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA
(EMBARAZADA)
PROFESIONAL: [2623] (AUX_E) NARVAEZ ANZOLA LUZ STELLA - Especialidad:
- CONSULTA DE INGRESO POR MEDICINA GENERAL AUXILIAR EN SALUD
Orden médica: 760010395901-OMED-2735404, 6-Feb-2018 [7600101452] P.S. LOURDES
- HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE
ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA,
- TOXOPLASMA GONDII, ANTICUERPOS IG M POR EIA+
- VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS &
- SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR PYP
Documento de venta asociado
CPS-11837737
Subsidiado: Emssanar ESS
PROFESIONAL: [0433] (JFE) LAURA MARCELA MATURANA BANGUERO(LOU) -

Especialidad: ENFERMERIA EN GENERAL
[7600101452] P.S. LOURDES
Apertura NOTAS DE SEGUIMIENTOS AL RIESGO del 26-Feb-2018
11:59 am: 29 Años
Id: 4407891
MOTIVO DE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO POR INASISTENCIA AL CONTROL PRENATAL
** COMPLEMENTO A HISTORIA CLINICA(Violencia/Grupos Etnicos) /
CLASIFICACION DEL GRUPO ETNICO Y VIOLENCIA **
GRUPO ETNICO: 4. Mestizo (Indigena + Afrodescendiente)

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RED DE SALUD DE LADERA - ESE

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EXÁMEN ODONTOLÓGICO INTERPRETACION DEL ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

ACCIÓN PREVENTIVA ODONTOLÓGICA

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Taller en salud oral: No Perdidos por Anodoncia: 0.00

**Tratamiento odontológico / 8. ORTODONCIA** **SINTOMATICOS RESPIRATORIOS / CLASIFICACIÒN**

Aparatología removible: No DIAGNÓSTICO

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Educación en salud oral: Si Perdidos por Carie: 0.00

Resinas preventivas (número de superficies): 0.00

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ENFERMEDAD ACTUAL REVISIÓN POR SISTEMA

PLANIFICACIÓN **RIESGO OBESIDAD O DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA /

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TÓRAX, CORAZÓN Y PUL Resultado de Ecografia:

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

**PARACLINICOS PRENATALES / ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATIS Orden médica: 760010395901-OMED-2722485, 29-Ene-2018

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

EXÁMEN FÍSICO MATERNO PERINATAL

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

**PARACLINICOS PRENATALES / TOXOPLASMA IgM** CONDUCTA A SEGUIR

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Orden médica: 760010395901-OMTR-57641, 16-Mar-2018 CARA, OJOS Y ORL

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

76- Fecha de asesoria Post Test ELISA-VIH.: DIAGNÓSTICO

**PARACLINICOS PRENATALES / TRATAMIENTO PARA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

EXÁMEN FÍSICO Tipo de vivienda: (Propia, alquilada, tipo de construcción, No. de

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

NOTA EXÁMEN FÍSICO

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

**CONCILIACION MEDICAMENTOSA / JUSTIFICACION NOTA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

PROFESIONAL: [0433] (JFE) LAURA MARCELA MATURANA BANGUERO(LOU) -

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