HISTORIA CLINICA - FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Nombre del paciente: Régimen:

Historia Clínica: Diagnostico Medico:

Fisioterapeuta: Institución:

Fecha de Evaluación:

DATOS PERSONALES
SEXO M F

EDAD

ETNIA Blanco ( ) Negro ( ) Indio ( ) Mestizo ( )

ESCOLARIDAD Ninguna ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) T.S.U ( ) UNIVERSITARIA ( ) POSGRADO

( )
I- EVALUACI
ESTADO CIVIL Soltero Casado Viudo Divorciado ( ) UNION LIBRE ( )
ON DE LA

PROCEDENCIA Urbano ( ) Rural ( )

OCUPACION Juego Estudio Trabajo Manejo tiempo

libre

0-4 años 5-24 años 25-60 años ¿60 años

CAPACIDAD AEROBICA
FRECUENCIA X minuto ( ) Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Polipnea ( ) Apnea ( )
RESPIRATORIA
DISNEA Reposo ( ) Actividad ( ) Movilizaciones ( ) Otro ( ) Valor borg No cuantifica ( )

OXIMETRIA DE PULSO Normal ( ) Menor 90%

PaO2 Medición: Hipoxemia ( ) Hiperoxemia ( ) Fio2 ( ) % Sistema oxigenoterapia

FRECUENCIA CARDIACA Medición: Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Arritmia ( ) Cual:

PRESION ARTERIAL Medición: Hipertensión ( ) Hipotensión ( ) Choque ( ) Llenado capilar:

PERFUSION PAM Medición Diuresis

INFARTO MIOCARDIO Si ( ) No ( ) Pared Angina Si ( ) no ( )

OBSERVACIONES:

II- EVALUACION DE LA VENTILACION

 TIPO DE VENTILACION Espontanea ( ) Mecanica Modo: VT: FR: FiO2: PEEP:

PaCO2 Medición: Hipercapnia ( ) Hipocapnia ( )

-INSPECCION:
DEFORMIDADES NO ( ), TONEL( ), EXCAVATUM( ), CARINATUM( ), DIAMETRO AP AUMENTADO( ), PATRON COSTAL( ), DIAFRAGMATICO( ),
PARADOJICO( ), BIOT( ), KUSSMAUL( ), CHEYNE STOKES( ), TIRAJES( ), ALETEO NASAL( ), CIANOSIS( ), ASIMETRIA ( ), ESPANSION DISMINUIDA ( ).
-PALPACION:
NORMAL ( ), MASAS ( ), CREPITACIONES ( ), PALPITACIONES ( ), ENFISEMA SUBCUTANEO ( ).
- AUSCULTACION:
MURMULLO NORMAL ( ), AUMENTADO ( ), DISMINUIDO ( ), RUIDOS AGREGADOS ( ), RONCUS ( ), ESTERTORES ( ), SIBILANCIAS ( )
SONIDOS ANORMALES: NO ( ) SI ( ) CUAL:

DISTENSIBILIDAD DINAMICA Medición: Distensibilidad estática Medición:

RESISTENCIA DEL SISTEMA Medición:

-RX:

OBSERVACIONES:

III- EVALUACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO Y RESPIRACION.

 PaO2 Medición:

FiO2 ( ) % PaFi ( )

PaCO2 Normal ( ) Hipercapnia ( ) Hipocapnia ( )

OXIMETRIA DE Medición: Menor 90% ( )

PULSO
CaO2: Cvo2: Cco2:

pH Medición: Acidosis Alcalosis ( ) Trastorno mixto

IV- EVALUACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO Y RESPIRACION.

PIM Normal ( ) Pem Normal ( ) Baja ( )

FUERZA Normal ( ) Disminuida ( ) Donde:

MUSCULAR
AMA Normal ( ) Disminuidos ( ) Donde:

RETRACCIONES No ( ) Si ( ) Donde:

OBSERVACIONES:

V- EVALUACION NEUROLOGICA.
 GLASGOW Medición ( )

CONCIENCIA Alerta ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( ) Coma ( )

RASS Medición ( )

TONO Normal ( ) Flacidez ( ) Espasticidad ( ) Donde:

OBSERVACIONES:

VI- EVALUACION INTEGUMENTARIA

PIEL Normal ( ) Zonas de Presión Escaras Tubos de tórax

Lesión en sitio de fijación de vía aérea artificial No ( ) SI ( )

OBSERVACIONES:

VII- ACTIVIDADES Y PARTICIPACION.

AVD Limitación Si ( ) No ( )
ABC Limitación Si ( ) No ( )
ACTIVIDADES
PARTICIPACIO
N

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO:

PATRONES PREFERIDOS APTA:

DIAGNOSTICO CIF: