Clase: HISTORIA CLÍNICA

Mg CD Mejía Lázaro Víctor A.

2020 – I
I
I
 INDICE

• HISTORIA CLÍNICA

• APLICACIÓN EN PACIENTES AMBULATORIOS

• RIESGO QUIRÚRGICO
EXODONCIA SIMPLE
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
TUMORES DE LA BOCA Y CARA
 HISTORIA
CLÍNICA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
 COVID 19

● https://www.youtube.com/watch?v=tCPq2IVM5Mg
 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
1.- Anamnesis
2.- Exámen Clínico
3.- Dx. Presuntivo
4.- Exámenes Auxiliares / Interconsulta
5.- Dx. Definitivo / Riesgo Quirúrgico
6.- Plan de Tratamiento
7.- Tratamiento / Evolución
8.- Alta / Epicrisis
 N° HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD: 27 años SEXO: Femenino ( ) Masculino ( ) PESO: FECHA:
MOTIVO DE LA EXODONCIA:
Profiláctica ( ) Caries ( ) Ortodoncia ()
Dolor () Fractura ( ) Asociada a Lesión ( )
Otros ()
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
PATOLOGIAS ASOCIADAS A LA PIEZA DENTARIA
Pericoronaritis ( ) Lesión Quística ( ) Tumor ( ) Otros ( )
Especificar: no refiere patologías asociadas

ANTECEDENTES

Reacción alérgica a medicamentos () Tendencia a la Hemorragia () Hipertensión ()

Diabetes () Hepatitis () VIH ()

Otros especificar:
Medicamentos que está tomando:

EXAMENES RADIOGRAFICOS: RX. PANORAMICA ( ) RX. PERIAPICAL ( ) RX.

OCLUSAL ( ) OTROS ()

PIEZA(s) DENTARIAS: ESTADIO DE NOLLA:

RELACION CON ESTRUCTURAS ANATOMICAS (CERCANIA)

Seno Maxilar () Nervio Dentario Inferior () Borde Mandibular ( )
Otros () Especificar:
 NÚMERO DE RAICES: MORFOLOGIA DE LAS RAICES:

CLASIFICACION DE UBICACIÓN DE LA PIEZA DENTARIA (WINTER)

RELACION ESPACIAL (RESPECTO AL SEGUNDO MOLAR)
PROFUNDIDAD (SEGÚN CLASIFICACION DE PELL y GREGORY)

ESPACIO DISPONIBLE (PARA TERCERAS MOLARES INFERIORES)

 INDICE DE PEDERSON
CLASIF. Radiológica de PELL y GREGORY

Clasif. WINTER
Mesioangular…………….1
Horizontal/transversa..2
Vertical……………………….3
Distoangular……………….4

 Profundidad
Nivel A nivel alto………1
Nivel B…… medio………2
Nivel C….. Bajo………….3

 Espacio Disponible
Clase I…esp. Suficiente...1
Clase II...Reducido……….2
Clase III... Sin espacio……3
 El índice de dificultad

Muy difícil 7-10

Dificultad moderada 5-6
Dificultad mínima 3-4

DIAGNOSTICO:
INDICE DE DIFICULTAD:
TRATAMIENTO PROGRAMADO:

FIRMO CONSENTIMIENTO INFORMADO: SI ( ) NO ( )

PREMEDICACION QUIRURGICA SI ( ) NO ( )
ESPECIFICAR (POSOLOGIA) SI ( ) NO ( )

DOCENTE: FIRMA: FECHA:

EVOLUCION POST TRATAMIENTO. SOAP:
Subjetivo:
Objetivo:
Apariencia:
Plan de tratamiento:
 REGISTRO DE DATOS CLÍNICO: DOLOR EDEMA, HEMATOMA. REGISTRO DE DATOS
RX: RADIO LUCIDES Y RADIO OPACIDAD
Signos y síntomas/ 24 hrs 72 hrs 7 dias 30 dias 60 dias
tiempo

Dolor

Edema

Hematoma facial

Hematoma
intrabucal

Radio lucidez

radioopacidad

REGSTRO DE DATOS CLINICOS Y RADIOGRAFICOS

DOLOR (0 -10): escala visual analógica (EVA)
EDEMA LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
DEHISCENCIA SI ( ) NO ( )
SANGRADO LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
EDEMA SI ( ) NO ( )
HEMATOMA FACIAL SI ( ) NO ( )
HEMATOMA INTRABUCAL SI ( ) NO ( )
APERTURA BUCAL: NORMAL ( ) LIMITADA ( ) TRISMUS ( )

TRATAMIENTO:

DOCENTE: FIRMA: FEC HA:

ANEXOS:
FOTOS EXTRAORALES FRONTAL Y DE PERFIL DERECHO E IZQUIERDO
FOTOS INTRAORALES MIC, LATERAL DERECHA E IZQUIERDA, OCLUSAL SUPERIOR Y OCLUSAL
INFERIOR.
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR INTENSO
● EXAMEN CLÍNICO

● DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
EXAMENES AUXILIARES
● EXAMEN CLÍNICO

● DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
● DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

● PLAN DE TRATAMIENTO
EXAMENES AUXILIARES
 RIESGO QUIRÚRGICO (ASA)

RQ I: sin enfermedad sistémica

RQ II: enfermedad sistémica compensada.
RQ III:enfermedad sistémica no compensadaada
RQ IV:riesgo de muerte como consecuencia del
tratamiento a realizar.
RQ V: riesgo de muerte inminente con o sin tratamiento.

Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología - ASA

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL
PACIENTE

ASA I
Paciente sanos según la historia médica, no presentan
ninguna anormalidad. Muestran poca o ninguna
ansiedad o miedo, siendo capaces de tolerar muy bien
el estrés al tratamiento dental, con un riesgo mínimo
de complicaciones.
 CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL
PACIENTE

ASA II
Paciente sano, pero con extrema ansiedad al tratamiento dental.
Paciente sano con más de 60 años.
Paciente sano con historial de alergia, especialmente fármacos
Embarazada sana.
Adulto con presión arterial leve controlado
Diabético controlado, no insulino dependiente.
Portador de desórdenes convulsivos, bien controlado.
Asmático muy controlado.
 HISTORIA CLÍNICA

Es un documento ordenado, estructurado y sistemático, donde el profesional médico pone

todo su conocimiento para llegar a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento de una
enfermedad. Moreno, MA (2015)
 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica médica como documento médico legal
The clinical medical record as a legal medical document
Dr. Raidel González Rodríguez,I Dr. Juan Cardentey García,II
I Policlínico Universitario Raúl Sánchez. Pinar del Río, Cuba.
II Clínica Estomatológica Docente Ormani Arenado Llonch. Pinar del Río, Cuba.

RESUMEN

La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los
diferentes niveles de atención. Los problemas en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados
de un contenido incompleto. El propósito del artículo fue valorar la importancia de la calidad de la historia clínica médica por su valor en el
diagnóstico preciso, como herramienta del método clínico y como documento médico legal. La historia clínica médica es la que refleja de
forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el
pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la misma.

CONCLUSIONES
La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del
paciente y su evolución periódica. Es importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo
el pensamiento profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011
 CIE 10 -11(2022)
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud.
K00-K93 CAPÍTULO XI: ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
K00-K14 Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivares y de los maxilares
K20-K31 Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno
K35-K38 Enfermedades del apéndice
K40-K46 Hernia
K50-K52 Enteritis y colitis no infecciosas
K55-K63 Otras enfermedades de los intestinos
K65-K67 Enfermedades del peritoneo
K70-K77 Enfermedades del hígado
K80-K87 Trastornos de la vesícula biliar, de las vías biliares y del páncreas
K90-K93 Otras enfermedades del sistema digestivo

http://sedom.es/wp-content/themes/sedom/pdf/4cbc701275477pm-11-1-005.pdf
 HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

Historia clínica odontológica

● http://www.cop.org.pe/wp-content/uploads/2019/08/HISTORIA-CL%C3%8DNICA-ODONTOL%C3%93GICA-2019.pdf

Odontograma
● http://www.cop.org.pe/wp-content/uploads/2019/08/ODONTOGRAMA-2019.pdf

Norma técnica de salud para el uso del odontograma

● http://www.cop.org.pe/wp-content/uploads/2019/04/RM-272-2019-MINSA-y-NTS-150-MINSA-2019-DGIESP-1_8690.pdf

Fuente de información: colegio odontológico del Perú

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

● Documento médico legal mediante el cual el profesional de la salud da a conocer, en términos sencillos y claros, el
diagnóstico del paciente, los detalles del tratamiento a realizar y las posibles y eventuales consecuencias que puedan
originarse cuando el paciente no siga las instrucciones dadas por el cirujano dentista.
GRACIAS