GESTION MEDICA LABORAL IPS ESTAR SAS

HISTORIA CLINICA version: 03

FECHA: LUGAR: NO. DE HISTORIA:

TIPO DE EXAMEN INGRESO: PERIODICO: EGRESO: OTROS, CUAL?
TIPO DE IDENTIFICACION: CC: EXT: TI: RC: PP: NO: SEXO: M: F: EDAD:
NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION: TELEFONO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO U.LIBRE OTRO, CUAL?
TIPO DE USUARIO: CONTRIBUTIVO: SUBSIDIADO: PARTICULAR: NOMBRE EPS:
OCUPACIONAL ACTUAL/CARGO A DESEMPEÑAR/ANTIGÜEDAD Y DEL OFICIO:
EXAMENES OCUPACIONALES REALIZADOS ANTERIORMENTE: INGRESO(I) PERIODICO(P) EGRESO(E)
ANTECEDENTES LABORALES
ITEMS NOMBRE CARGO TIEMPO EXPOSICION F.R.O. EX. OCUPA. EPP
1 DE QUIEN? ??? ??? QUE SE METE AQUÍ
2 DE QUIEN? ??? ???
3 DE QUIEN? ??? ???
EPP: GAFAS: (GA) CASCO: (CA) GUANTES: (GU) BOTAS: (BO) ARNES:(AR) PROTECTOR AUDITIVO: (PA) TAPABOCA: (TB) OTROS, CUAL?

ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES LABORALES

ITEMS FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA TIPO DE LESION SECUELAS INDEMNIZACION
1
2
3

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (F) Y PERSONALES (P)

PATOLOGIAS P F DESCRIPCION PATOLOGIAS P F DESCRIPCION
ALERGICAS MUSCULARES
RESPIRATORIAS TENDINOSA
CARDIOVASCULARES DIGESTIVAS
HORMONALES INFECCIOSAS
CANCERIGENAS NERVIOSAS
OTORRINOLARINGEAS PSIQUIATRICAS
AUDITIVAS GINECOLOGICAS
OCULARES FLUJO VAGINAL
HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES
FRACTURA:
REVISION POR SISTEMAS Y SINTOMATOLOGIA ACTUAL:

INMUNIZACIONES: VACUNAS APLICADAS DOSIS FECHA:

HABITOS Y ESTILOS DE VIDA:

BEBEDOR: SI: NO: EDAD DE INICIO: TIPO: CERVEZA: WHISKIE: OTROS: FRECUENCIA: DIAS: SEM: MES: OCACION:

INGESTA DE PSICOACTIVOS: SI: NO: TIPO: RED BULL: SI: NO: CAFEINADOS:

FUMADOR: SI: NO: EDAD DE INICIO: N° DE CIGARRILLOS X DIA:

ACTIVIDAD FISICA O DEPORTIVA: SI: NO: TIPO: FRECUENCIA: DIA: SEM: MES: OCASIÓN:

ESPECIALISTAS EN TAREAS DE ALTO RIESGO ESTAR S.A.S.

Calle 40 No. 27-127 Barrio Chiquinquirá, Barranquilla - Colombia
estarsas.ips@gmail.com
 GESTION MEDICA LABORAL IPS ESTAR SAS

HISTORIA CLINICA version:03

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: FC: FR: PESO(KG): TALLA(MT): P.ABD: TEMP:
IMC: RESULTADO: BAJO PESO: NORMAL: OBESIDAD: GRADO: DOMINANCIA: DERECHA: IZQUIERDA:
ESTADO MENTAL:
APARIENCIA GENERAL:
PIEL:
CABEZA, CRANEO, CUERO CABELLUDO:
OJOS: CONJUNTIVAS, CORNEA, PÁRPADOS:
AGUDEZA VISUAL: T. SNELLEN: V.C.O.D: 20/ O.I:20/ V.L: O.D:20/ O.I:20/
OIDOS: PABELLON: CAES: TIMPANO:
PRUEBA DE WEBER: O.D: NORMAL: ANORMAL: O.I: NORMAL: ANORMAL: RINNE: O.D: POS: NEG: O.I: POS: NEG:
NARIZ:
BOCA, DENTADURA Y OROFARINGE:
CUELLO:
TORAX:
MAMAS:
PULMONES:
CORAZON:
ABDOMEN:
DORSOLUMBAR:
EXTREMIDADES:
MSD. N A MSI. N A MID N A MII N A DESCRIBA
FLEXION
EXTENSION
ABDUCCION
ADDUCCION
ROTACION
FUERZA MOTRIZ O
PRENSIL
PHALEN D + - I + - TINNEL D + - I + - FINKELSTEIN D + - I + - DURKAN D + -
LASEGUE T. WELL T. SHOOBER
SISTEMA VENOSO PERIFERICO: NORMAL: ANORMAL: VARICES: SI: NO: DESCRIBA:
SISTEMA ARTERIAL: PULSOS: NORMAL: ANORMAL: DESCRIBA:
IMPRESIÓN CLINICA:
DIAGNÓSTICO CIE 10 DIAGNOSTICO CIE 10

CONCEPTO DE APTITUD LABORAL:

APTO PARA DESEMPEÑAR EL CARGO:
APTO CON PATOLOGÍAS QUE SE AGRAVAN CON EL TRABAJO:
APTO CON PATOLOGÍAS CONFIMADAS, DE ORIGEN LABORAL:
NO APTO:
APLAZADO:
RECOMENDACIONES GENERALES:

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS:

RESTRICCIONES:

"Declaro que la informacion que he suministrado al medico para el diligenciamiento de los exámenes, es verídica y soy responsable de cualquier Inexactitud presentada"
La presente certificación se expide con base en la historia clinica ocupacional del trabajador, la cual tiene un carácter confidencial y se maneja bajo la custodia de la IPS ó especialista de salud ocupacional
que realizó.

Resolución 1916 del 2009

FIRMA Y CEDULA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA

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