Examen médico

FICHA DE IDENTIFICACION FECHA DE EXAMEN 19-02-2024

Dia Mes Año
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

VARELA CORIA CARLOS

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO

CIUDAD DE 17-SEP-1962 60 AÑOS MASCULINO

MEXICO
ESTADO CIVIL : SOLTERO(A) (__) CASADO(A) ( ) U. L. ( ) DIVORCIADO(A) (_X) VIUDO(A) ( )

ANTECEDENTES MEDICO-LABORALES

EMPRESA FECHA ANTIG PUESTO LESION O ENFERMEDAD DIAS DE INCAP SECUELA

NEGADOS

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE IMPORTANCIA

OBSERVACIONES
PARENTESCO SANO
PADRE SI ( X ) NO ( )

MADRE SI ( X ) NO ( )

HERMANOS SI ( X) NO ( )
ESPOSA (O) SI ( X ) NO ( )

HIJOS SI ( X ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA

Dato
ANTECEDENTES SDP patologico DESCRIBA LOS DATOS PATOLOGICOS REFERIDOS

ALERGICOS X
CARDIOCIRCULATORIOS X
RESPIRATORIOS X
DIGESTIVOS X
URINARIOS X
ENDOCRINO/METABOLICOS X
QUIRURGICOS X
MUSCULOESQUELETICOS
/TRAUMATICOS X
 ONCOLOGICOS X
NERVIOSO/SENSORIAL X
PSIQUIATRICOS X

Consumo de alcohol Negativo (X ) Positivo ( ) Cantidad OCASIONAL

Tabaquismo Negativo ( X ) Positivo ( ) Cantidad
Toxicomanias Negativo ( X ) Positivo ( ) Especificque:

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

PESO(Kg) 86 TALLA(cm) 178 TA(mmhg) 127/83 FC 78 FR 19

EXPLORACION FISICA

COMPLEXIÓN HIGIENE
ROBUSTA ( ) NORMAL (X ) ASTENICO ( )
REGULAR

EXPLORACION Dato
SDP patologico DESCRIBA LOS DATOS PATOLOGICOS ENCONTRADOS
REGIONAL
CABEZA X
CUELLO X
TORAX X
ABDOMEN X
MIEMBROS X
TORACICOS

MIEMBROS PELVICOS X
COLUMNA X
Observaciones

VISIÓN AUDICIÓN
NORMAL (_X_) ANORMAL ( ) NORMAL (_X_) ANORMAL ( )

OBSERVACIONES

OTROS EXAMENES: Pruebas de metabolitos en orina SI ( X ) *resultado anexo 1 NO ( )

RESUMEN

Se encontraron las siguientes enfermedades:

NINGUNA APARENTE
OBSERVACIONES

CLASIFICACION DEL EXAMINADO

A ( X ) SALUD EXCELENTE, APTO PARA LABORAR, TRABAJOS SIN LIMITES
B ( ) PATOLOGIA QUE PUEDE CORREGIRSE O CONTROLARSE CON TRATAMIENTO, NO IMPIDE LA CONTRATACION, APTO PARA LABORAR

C ( ) AMERITA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA ESTABLECER ESTADO CLÍNICO ACTUAL

D ( ) INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE, LIMITANTE PARA TRABAJO

E ( ) NO APTO PARA LABORAR

Dr. Joel Abdiel Pólito Zamarrón

CED.PROF. 9786172 CED EST. 16 56 311 S III
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
 Dr. Joel Abdiel Pólito Zamarrón
Médico Cirujano
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
Cédula Federal 9786172. Estatal 16 56 311 S II

PRUEBA DE METABOLITOS EN ORINA

NOMBRE DEL EXAMINADO: CARLOS VARELA CORIA EDAD: 60 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO 17-SEP-1962 FECHA DE REALIZACIÓN: 19-02-2024

Método: CROMATOGRAFÍA

EXAMEN RESULTADO

NEGATIVO
COCAINA ……….……….………………………………….............

NEGATIVO
THC ……….……….………………………………….............

NEGATIVO

ANFETAMINAS……….……….………………………………….............

Firma de consentimiento y autorizacion para la realización del examen de drogas

Dr. Joel Abdiel Pólito Zamarrón

CED.PROF. 9786172 CED EST. 16 56 311 S III
FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
EXAMINADO

*ANEXO 1 DE EXAMEN MÉDICO