NEUMOLOGIA

1. FISIOPATOLOGIA

2 tipos de preguntas:

1. Interpretar pruebas de funcion respiratoria

2. Enfermedad que produce las alteraciones

1. Interpretar pruebas de f respir. Alteraciones ventilatorias

1. Obstruccion :
- di cultad para la espiracion, para vaciar de aire los pulmones
- Afecta a los FLUJOS
2. RESTRICCION
-di cultad para llenar de aire los pulmones, inspiracion
-Afectacion de los volumenes.
3 tipos:
Parenquimatosa: producen restriccion porque afectan al parenquima pulmonar
Extraparenquimatosa inspiratoria: restriccion que no afect al parenquima
Extraparenquimatosa inspiratoria y expiratoria

Obstructivo:
Solo con el ti fenau puedo diagnosticar el patron obstruct (<0.7)
VR aumentado por el atrpamiento aereo
Cpt aumentado por la hiperinsufalcion

Resstriccion cpt BAJA

CVF BAJA porq es un volumen y en restriccion se reducen los volumenes
Los tres tipos de restriccion se diferencian por el volumen residual
fi
fi
ff
2. Enfermedades que producen estas alteraciones

Patron obst:
EPOC, ASMA, BRONQUIOLITIS,
BRONQUIECTASIAS

NECESITO SISAR AL HILI

Patron restrictivo:

ENF INTERSTICIALES

2. HIPOXEMIA

Nos dana una gaso

MECANISMOS DE HIPOXEMIA

Siempre q la po2 esta por debajo de 80 tendra que haber uno de estos patrones

Solo produce la hipovent la hipercapnia

Cuaando el gradiente es normal no esta fastidiado el pulmon, la causa sera un mecanismo
extrapulmonar
Oxigenot responden bien EXCEPTO EN SHUNT
Algoritmo dx de hipoxemia

A. Miramos la paco2

1. Elevada: hay hipoventilacion. El mecanismo sera la hipov

- gradiente N
- Gradiente alto: enfermedad pulmonar q contribuye a la hipoxia EPOC
2. Normal o baja
- gradiente normal: disminucion de la o2. No problema de los pulmones, extrapulmonar, alturas
- Gradiente alto: Repuesta a o2
Repuesta no: shunt. Atelectasia, neumonia, edema ag pulmon, hemorrag pulmonar, distres resp
Si reponde el resto

3. CANCER DE PULMON

3 tipos de pregs

1. Casos clinicos causas

2. Tnm
3. Tto

1. PANCOAST

sulcus superior.
Dolor toracico muy intenso que responde mal al tto con analgesicos
Dolor borde cubital del brazo
Horner si se afecta el ganglio estrellado
- ptosis
- Miosis
- Enof
- Anhidrosis
2. SVCS

Afecta al lado derecho del mediastino, espacioi paratraq derecho

fi
Obstruccion de la vcs
Inyecc conjuntival
Ingurg yugular
Edema en esclavina: hinchado por arriba
Corcul colat

Cancer de pulmon y linfoma

SIND PARANEOPLASICOS

Tumores q sintetizan sustancias

1. Microcitico: produce con mas frecuencia

SIADH: el tumor secreta hormona antidiuretica, hipona

Cushing: sintesis acth

Eaton lambert (AC SOX1): parecido a la miastenia pero no afecta tanto a la cara. Sobretodo MMII
Polineuropx sensit pura (AC ANTI HU)**

2. Epidemroide

Hipercalcemia pth

3. Cel grandes

Ginecomastia

4. Adenocarcinoma

Osteoartropx hipertro ca: periostitis dolorosa que afecta a huesos largos asociado con
acropauias
fi
Acropaquias asociada a todos los tipos. Si las veo sospecho
- cancer de pulmon
- Fibrosis pulmonar idiopatica
Lo primero q hago si veo acropaquias es hacer un rx de pulmon

B TNM

Apuntes

N3 supraclav. La N HACE FALTA COMPROBACION DE QUE HAY ADENOPATIAS POR ESO hare
una ecobroncoscopia (EBUS)
SI ES NEG HARE MEDIASTINOSCOPIA

3. Tto
QT NEOADYUVANTE en N1 O tumor de mas de 4 cm

4. PLEURA

DERRAME PLEURAL

Linea de damoiseau

Dx: eco toracica mucho mas sensible que la rx de torax.

Criterios de light !!!*

Se cumple uno: exudado. Causa local, enf de la pleura

No se cumple: transudado. No hay causa de enf pleural

OJO!! Hasta en un 25% de los trasudados son clasi cados como exudados. Sobretodo los que
son x causa de insuf cardiaca y los q estan con diureticos
Mirare proteinas y albumina
fi
Proceso dx

Toracocentesis

1. Exudado de eetiologia desconocida

- no sosp de tbc: toracoscopia—-toracotomia
- Si sosp de tbc: bipsia pleural cerrada—-toracoscopia

DERRAME PARANEUMONICO

Derrame que acompaña a una neumonia

Causa mas frecuente de exudado
Predominio de PMN
Indicaciones de tubo de drenaje**

1. Liq pleural infect

2. Dpp complicado: ph menor 7.2 y glucosa

+ Fibrinoliticos:

- cuando el derrame este loculado o cavitado

DERRAME TUBERCULOSO

Tipico de jovenes, porq es manif de primoinfecc

Exudado con mn

Dx: microbiolog poco sens

Marcadores: ADA, IFN. Sensibles pero poco esp, nos sirve para descartar sobretodo
HISTOLOGIA: bipsia y nos encontraremos granulomas con necrosis caseosa

SE PUEDE ASUMIR EL DX SOLO E NUNA SITUACION. Exudado linfocitario con ADA ELEVADO
en un paciente menor de 30 años con un MANTOUX POSITIVO
QUILOTORAX

Linfa en espacio pleural

Causas:
1. Traumatica postqx, cirugia abd alta o toracica
2. Linfoma

Dx con TG>110
TG 50-110: MIRO QUILOMICRONES

Tratamiento
1. Tubo de dranje toracico
2. Dieta con tigriceridos de cadena media: PORQUE ESTOS TG NO PASAN POR EL
CONDUCTO TORACICO SE ABSORVEN DIRECTAMENTE EN LA SANGRE!!!
3. OCTREOTIDO

5. NEUMOTORAX

Neumotorax espontaneo primario

- pequeño: alta y a casa

- Grande o sint:
1. Hd estable y NO INSUF RESPI: aspiracion simple o valvula de heimlich
2. HD inest o insuf resp: tubo de drenaje toracico

Y UNA VEZ DRENADO es cuando nos planteamos la necesidad o no de cirugia

Sefgundo episodio, primer episodio pero pbilat, fuga aerea****

 6. EPOC

Diagnostico:

1. Fr tabaco ocntaminacion
2. Sintomas disnea tos
3. Ti 0.7 desp de broncodil

Valoracion

1. Grado osbt
2. Sintomas
-mmrc :disnea
-cat: 0-40, disnea y calidad de vida
3. Riesgo de agudizacion
- ALTO RIESGO si en el ultimo año ha tenido:
Mas de dos agudazciones
O una que haya requeerido ingreso

AGUDIZACIONES

A: POCO SINTOMA BAJO RIESGO DE

AGUDIZACION
Mmrc<2 cat<10

B: mas sintomas pero bajo riesgo de agudizacion

Mmrc>2 cat>10

C: alto riesgo de agudizacion independientemente

de los sintomas

De nen el tto que necesitara el paciente

ff
fi
 TTO CON BRONCODILAT Y ANTIINF OPCIONALES

Tto mejora la calidad de vida y sintomas pero NO MEJORAS SV

BRONCODILATADORES

1. B2 agonistas:
-SABA
-LABA

2. ANTICOLINERGICOS
- sama
- Lama

ANTIINFLAMATORIOS: alto riesgo de agudiz

1. Cortis inhalados:
Indicados en agudizaciones fre y eosi>100

2. Ro umilast (inh fosfodiesterasa 4 PDE4)

- epoc tipo bronquitis cr y VEMS <50% y agudiz frec
3. Macrolidos
Azitro
Reduce agudiazciones en exfumadores

Paciente grupo A:

1. 1 broncodilatador de accion prolongada : LABA O LAMA

Grupo B:

1. LABA + LAMA
fl
 GRUPO E:

Eosino lia >300

1. Si: LABA+LAMA+CI
2. No: LABA+ LAMA

AGUDIZACIONES

Tto

1. Bdil de accion corta: SABA Y SAMA

2. Cortis sistemicos iv: 40mg fdia

3. Oxigenoterapia: si hay insuf respi.

Paciente con hipercapnia cronica, o2 bajas para no emeporar hipercapnia

4. Atb : infeccion bact

- espectoracion purulenta
- O disnea alta
- Haemophilus, moraxella etc: AMOXICLAVU
- Si pseudomona: CIPROFLOXA

5. VENTILACION MECANICA

- VMNI:
Acidosis respi ph<7,35 ( reduce hasta en un 55% la intubacion orotraqueal). Hipercapnia.
Aumenta SV
Disena grave con signos de fatiga
Hipoxemia aun con vmni

- VMI
Disminucion nov conciencia
Inest hd grave
Fracaso o no tolerancia a VMNI
fi
fi
Factores que aumentan SV

11. Dejar de fumar

2. Oxigenot domiciliaria
3. Qx de reduccion de vol pulmonar
4. VMNI

Ojo depende
-triple t
-rehab

6. ASMA
DIAGNOSTICO

1. Cuadro clinico compatible: disnea, tos, sibilancias y opresion torac. Sobretodo por la noche
2. Espirometria+ prueba broncodil
- Positiva: aumenta el vems al menos un 12% o mas de 200ml
- Negativa:
A. Patron obstructivo: no
Test broncop
Feno
Variab

B. Patron obs si:

Feno
O reversibilidad de obstruc con cortis
FENOTIPOS

A. INFLAMACION T2

- ALERGICÁ
Feno elvado

- EOSINOFILICA
Mujeres

Pueden coexistir los dos fenot

B. NO T2

En fumadores

TRATAMIENTO SEIS ESCALONES

A demanda: SABA
GCI + FORMOTEROL

Biologicos****
CRISIS ASMATICA

PEF SUPER IMP PARA VALORAR GRAVEDAD

PCO2 ALTA ES CRISIS SUPER GRAVE
7. TEP

DISNEA BRUSCA

Valoracion estandarizada

- wells
- Ginebra
Valoracion inteligente

- factor preidsponente de los de arriba muchas veces no lo dan

- Presentacion clinica compatible
- Ausencia de dx alternativo
 Pruebas dx

- ANGIOTAC
- Gammag pulmonar: si ir o alergia a contraste
- Eco mucho valor pronostico porq es capaz de detectar disfuncion ventricular derecha.
Sobretodo se ben cian los q tienen inest hd
- Arteriogra a: gold standard

RIESGO de muerte

Disf VENTRIC DER: con ecocardio

Lo q marca el riesgo alto es INEST HEMODINAMICA

ANTICOAG A TODOS CON HEPARINA

FIBRINOLISIS SOLO EN RIESGO ALTO!!
fi
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Tep sin inesthd

EL D DIMERO
- bajo NOS sirve para descartar,
- si sale elevado hay q hacer mas cosas
ANGIOTAC
Negati: no tep
Posit: si tep

TEP CON INEST

Hnf

Hacemos un ecocardio: buscamos disfuncion del ventriculo derecho

1. No: buscar otras causas

2. Si: ANGIOTAC
- neg: no embolia
- Pos: dx de tep
SI NO HAY POSIBILIDAD DE HACER ANGIOTAC FIBRINOLISO DIRECTAMENTE
 DURACION DE LA ANTICOAGULACION

A largo plazo ACO

- 2 meses: factor predisponente resuleto, cirugia, o inmovilizacion por fracturas

- Permaente: enf tromboembolica o SAF
- Inde nida: que no permanente. No establecemos un nal mientras el riesgo bene cio supere al
riesgo de estar anticoagulado

SITUACIONES ESPECIALES

-tep+cancer: anticoag de por vida

-SAF: SIEMPRE acenocumarol
- embarazo
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7. INTERSTICIAL

NOS TIENEN Q DAR ALGUNA PISTITA

Pistas clinicas

CUANDO NOS DEN PROFESION EN UN CASO DE NEUMO SOSPECHO NEUMONITIS POR

EXPOSICION

CLAVES RADIOLOGICAS
TTO

1. FPI: NINTENADANIB
2. PIRFENIDONA

LINFANGI
SIROLIMIS

PROTEINOSIS ALVEOL
Gm-csf