EPOC

AUTOR:DAYANA CASTRO
TUTOR: DRA MARIA. A. MENDOZA

DEFINICIN DE EPOC
Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD)
2014
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), es una Enfermedad comn prevenible y
tratable, se caracteriza por una limitacin
persistente del flujo areo que normalmente es
progresiva y se asocia a una respuesta
inflamatoria acentuada y crnica de las vas
respiratorias y los pulmones ante la exposicin a
partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones
y las comorbilidades contribuyen a la gravedad
general en cada paciente en lo individual.

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/

EPIDEMIOLOGIA

ALAT ED.1ENE.2011. 7

GOLD UPDATED 2008. Pg. 9

PATOGENIA

ALAT ED.1ENE.2011. 9

Patogenia de la EPOC:
La inflamacin tiene una importancia esencial en la patogenia y en la
anatoma patolgica de la EPOC

Susceptibilidad gentica

Humo del
tabaco
(y otros irritantes)

Inflamacin pulmonar
Clulas inflamatorias
Mediadores de la
inflamacin
Agresin oxidativa
Proteasas

Anatoma patolgica de la EPOC

Bronquiolitis
obstructiva

Hipersecrecin
de moco

Destruccin de las
paredes alveolares

Adaptado de las Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en

PATOGENIA

PATOGENIA

PATOGENIA

PATOGENIA

PATOGENIA

PATOGENIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
FEV1 2RIO ALA INFLAMACIN

LIMT AL FLUJO AREO

HIPERSECRECIN DE MOCO

HIPERTENSIN PULMONAR

COR PULMONAR

FISIOPATOLOGIA

Obstruccin de
la va area

-Contraccin del msculo

liso
- tono colinrgico

Inflamacin

- Stress oxidativo
- Neutrfilos
- Macrfagos
- linfocitos CD8+
- IL-8 y TNF-
- Desbalance Proteasas/
antiproteasas

Cambios
estructurales

- Destruccin alveolar
- Prdida del retroceso
elstico
- Depsito de colgeno
- Fibrosis de la va area
- Hipertrofia glandular
- Folculos linfticos

Vaciamiento alveolar en EPOC

En la EPOC, la limitacin al flujo areo espiratorio es debida a prdida de la elasticidad

pulmonar, destruccin del tejido de sostn y cierre precoz de la va area pequea

ALAT ED.1ENE.2011. 14

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
En estadios ms avanzados los signos caractersticos son:
Espiracin prolongada con labios fruncidos.
Hiperinsuflacin del trax (trax en tonel).
Uso de los msculos accesorios de la respiracin.
Sibilancias, roncus y disminucin del murmullo vesicular auscultatorios.

Diagnostico de EPOC
SNTOMAS:
Tos

EXPOSICIN A
FACTORES DE RIESGO:
Tabaco

Expectoracin

Ocupacionales

Disnea

Contaminacin

ESPIROMETRA

ESPIROMETRIA
Para el diagnstico de la enfermedad es imprescindible realizar una
espirometra que permita confirmar la presencia de obstruccin al flujo
areo, que se mide al establecer una relacin entre el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada que sea < 0.70
posterior al uso de un broncodilatador inhalado(VEF1/CVF < 0.70 post-BD)

LA ESPIROMETRA EN EL EPOC PERMITE:

1. Establecer el diagnstico de la enfermedad.
2. Cuantificar su gravedad.
3. Estimar el pronstico.
4. Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar
5. Evaluar respuesta al tratamiento.
6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin

RX DE TORAX

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO

ALAT ED.1ENE.2011. 12

ALAT ED.1ENE.2011. 13

Fenotipos clnicos

La heterogeneidad de la EPOC impide su descripcin

exclusivamente basada en el FEV1.

La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a las

formas clnicas de los pacientes con EPOC.

El fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en

subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el
tratamiento con mejores resultados clnicos.

Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

Fenotipos propuestos:
No agudizador
(con enfisema o
bronquitis crnica)

Mixto
EPOCasma

Agudizador con
bronquitis
crnica

Agudizador
con
enfisema

Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia

clnica y es importante porque modular el tipo y/o
intensidad del tratamiento

Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en

cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: criterios diagnstico especficos y ms

riesgo de presentar agudizaciones frecuentes,
prevalencia en torno al 23%*
Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnsticos del fenotipo mixto

Criterios diagnsticos del fenotipo mixto
EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1 15% y 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnstico antes de los 40 aos de edad)

% consenso

94 %
94 %
78 %

Niveles sricos de IgE elevados

78 %

Historia de atopia

78 %

Dos o ms pruebas broncodilatadoras

positivas

89 %

( aumento del FEV1 12% y 200ml)

Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

M
a
y
o
r
M
e
n
o
r

Criterios diagnsticos

2 criterios
mayores
o
1 mayor + 2
menores

Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: hipersecrecin bronquial

crnica

Fenotipo
mixto EPOCasma

Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

(D)

bronquiectasi
as

(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: hipersecrecin bronquial crnica+

infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

Hiptesis inflamacin-infeccinbronquiectasias
Tabaco
Adquisicin de
nueva cepa
bacteriana

Inflamacin

Microaspiracion
es
Infeccin aguda
(germen no erradicado)

Dao
estructural
(Bronquiectasias)

Adquisicin de
nueva cepa
bacteriana

Mayor
inflamacin

Infeccin
bronquia
l
crnica

Infeccin aguda
(germen no erradicado)

Agudizaciones de repeticin

Martnez-Garca et al. Chest 2011;140:1130-7.

Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: diagnstico clnico (disnea e intolerancia al

ejercicio)+ radiolgico (TACAR) o funcional
(hiperinsuflacin, DLCO)

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao)

(C)

(D)

(A)

< 2 agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis crnica

(A): No agudizador (enfisema o

b.crnica)
(B): Mixto EPOC-asma
(C): agudizador con enfisema
(D): agudizador con bronquitis
crnica

(B
)

Proceso diagnstico
Diagnstico de
EPOC

Paso 1

Caracterizacin del
fenotipo
Paso 2
Segundo nivel asistencial

Primer nivel
asistencial
Valoracin de
gravedad

Paso 3
Primer nivel
asistencial

Segundo nivel
asistencial

El proceso
diagnstico
Diagnstico de
EPOC

PASO 1

Edad 35 aos

Tabaquismo*
(10
aos/paquete)

Sntomas

Disnea
Tos
expectoracin

Sospecha clnica

Espirometra + PBD

Diagnstico diferencial

FEV1/FVC postbd
<0.7*(*valorar LIN en >70 aos y
< 50 aos)

EPOC

Imprescindibl
e!

El proceso
diagnstico
Diagnstico de
EPOC

PASO 1

Edad 35 aos

Tabaquismo*
(10
aos/paquete)

Sntomas

Sospecha clnica

Espirometra + PBD Confirmacin

diagnstica

Diagnstico diferencial

FEV1/FVC postbd Evaluacin de la

gravedad
<0.7*(*valorar LIN en >70 aos y
< 50 aos)

EPOC

Proceso diagnstico
Diagnstico de
EPOC

Paso 1

Paso 2

Rx trax: sensibilidad Caracterizacin

baja, til para descartar
fenotipo
complicaciones

del

Segundo nivel asistencial

Primer nivel
asistencial
Valoracin de
gravedad

Paso 3
Primer nivel
asistencial

Segundo nivel
asistencial

Proceso diagnstico
Diagnstico de
EPOC

Paso 1

Caracterizacin del
fenotipo
Paso 2

Tc trax: fenotipo
enfisema (ciruga) y
fenotipo agudizador
(bronquiectasias)

Segundo nivel asistencial

Primer nivel
asistencial
Valoracin de
gravedad

Paso 3
Primer nivel
asistencial

Segundo nivel
asistencial

Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC

Prueba
Indicaciones
Gasometra arterial
Obstruccin grados III y IV o FEV1 <1L
Disnea MRC 3-4
Signos de hipertensin pulmonar y/o cor pulmonale
Indicacin y seguimiento de pacientes con OCD
pulsioximetri
Hematocrito >55%
a
Cianosis y/o pulsioximetria<92%
Volmenes pulmonares estticos

Sospecha de componente restrictivo

Obstruccin grados III y IV (hiperinsuflacin pulmonar)

Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO)

Obstruccin grados III y IV

Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstruccin
Estudio de enfisema

Alfa-1 antitripsina srica

En todo paciente con EPOC al menos en una ocasin

TC torcica

Fenotipo agudizador para diagnstico de bronquiectasias

Descartar otras neumopatas asociadas
Diagnstico y evaluacin del enfisema

Prueba de marcha de 6 minutos

Calcular el ndice BODE

Obstruccin grados III y IV
Valoracin previa a rehabilitacin pulmonar

Presiones mximas insp/espiratoria

Sospecha de miopata-neuropata asociada

Valoracin previa a rehabilitacin respiratoria

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

El proceso
diagnstico
Diagnstico de
EPOC

PASO 1

Tabaquismo*
(10
Edad 35 aos
+
+
aos/paquete)
Estrategias
de cribado:

Oportunista

COPD-PS

Orientado por sntomas

FEV1 y PEF

Sospecha
clnica
Filtrado
por cuestionarios

MultiFEV

Filtrado por sistemas

porttiles
Espirometra + PBD

Diagnstico diferencial

Sntomas

FEV1/FVC postbd
<0.7*(*valorar LIN en >70 aos y
< 50 aos)

EPOC

FEV6

Proceso diagnstico
Diagnstico de
EPOC

Paso 1

Caracterizacin del
fenotipo
Paso 2
Primer nivel
asistencial

Segundo nivel asistencial

Fenotipo
mixto EPOCasma

Paso 3
Primer nivel
asistencial

Fenotipo
agudizador

(C)

(D)
(B
)
(A)

No agudizador
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Anamnesis

Caracterizacin del
fenotipo

N
o

Expl. Complementarias
iniciales

Espirometra +
PBD
Rx trax (PA y L)
Analtica

2 agudizaciones
moderadas al ao?

Si

Fenotipo agudizador

*FMEA: fenotipo mixto EPOCasma

FMEA*?

FMEA*?

N
o

N
o

Tos y
expectoracin
crnica?

Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(
agudizaciones)

N
o

Si

Clnica y radiologa
compatibles con
enfisema?

Fenotipo
agudizador con
enfisema

Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crnica

Anamnesis

Caracterizacin del
fenotipo

N
o

Expl. Complementarias
iniciales

Espirometra +
PBD
Rx trax (PA y L)
Analtica

2 agudizaciones
moderadas al ao?

Si

Fenotipo agudizador
FMEA*?

FMEA*?

N
o

N
o

Tos y
expectoracin
crnica?

Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(
agudizaciones)

Mximo 1
agudizacin/ao

N
o
Clnica y radiologa
compatibles con
enfisema?

< Prdida de calidadFenotipo

de
agudizador
vida, funcin pulmonar
o con
enfisema
mortalidad
A

Si

Antiinflamatorios
no
B
indicados

Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crnica

Anamnesis

Caracterizacin del
fenotipo

N
o

Expl. Complementarias
iniciales

2 agudizaciones
moderadas al ao?

Si

Espirometra +
PBD
Rx trax (PA y L)
Analtica

Fenotipo agudizador
FMEA*?

FMEA*?

N
o

N
o

Tos y
expectoracin
crnica?

Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(
agudizaciones)

N
Revisin
de los criterios
o

Si

Pueden tener
Clnica
y radiologa (no
ag.frecuentes
compatibles con
infecciosas,
inflamatoriasenfisema?
eosinoflicas)
Fenotipo
Fenotipo
agudizador con
enfisema

agudizador con
bronquitis
crnica

Anamnesis

Caracterizacin del
fenotipo

Expl. Complementarias
iniciales

Espirometra +
PBD
Rx trax (PA y L)
Analtica

2 agudizaciones
moderadas al ao?

N
o

Si

Fenotipo agudizador
FMEA*?

FMEA*?

N
o

N
o

Tos y
expectoracin
crnica?

Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(
agudizaciones)

Mayor riesgo de
hospitalizacin y
mortalidad
Ausencia de
expectoracin crnica
y
B
A
hbito enfisematoso

N
o

Si

Clnica y radiologa
compatibles con
enfisema?

Fenotipo
agudizador con
enfisema

Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crnica

Anamnesis

Caracterizacin del
fenotipo

N
o

Expl. Complementarias
iniciales

Espirometra +
PBD
Rx trax (PA y L)
Analtica

2 agudizaciones
moderadas al ao?

Si

Fenotipo agudizador
FMEA*?

FMEA*?

N
o

N
o

Tos y
expectoracin
crnica?

Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(
agudizaciones)

N
o
Clnica y radiologa
compatibles con
enfisema?

Expectoracin 3 meses/ 2 aos

TACAR para deteccin
bronquiectasias
A

Si

Fenotipo
de agudizador con
enfisema

Cultivo de esputo en fase

B
estable

Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crnica

Anamnesis

Caracterizacin del
fenotipo

N
o

Expl. Complementarias
iniciales

Espirometra +
PBD
Rx trax (PA y L)
Analtica

2 agudizaciones
moderadas al ao?

Si

Fenotipo agudizador
FMEA*?

FMEA*?

N
o

N
o

Tos y
expectoracin
crnica?

Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(
agudizaciones)

N
o
Clnica y radiologa
compatibles con
enfisema?

Tratamiento
Expectoracin 3 meses/ 2 aos
diferenciado y especfico Fenotipo
agudizador con
TACAR para deteccin de
enfisema
bronquiectasias
A

Si

Cultivo de esputo en fase

B
estable

Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crnica

Fenotipo no
agudizador, con
enfisema o
bronquitis crnica

Fenotipo
mixto EPOCAsma
( agudizac.)

Fenotipo
agudizador
con enfisema

Fenotipo
agudizador con
bronquitis
crnica

Volumenes pulmonares + DLCO

Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

Volumenes
pulmonares y/o DLCO
compatibles con
enfisema1

Eosinofilia
esputo

TC-AR

TC-AR

IgE
Bronquiectasias
?

Criterios FMEA3
Fenotipo
enfisema, no
agudizador

Si

No

Anlisis de esputo
Valorar
TC-AR2

Infeccin bronquial
crnica?

Exmenes complementarios a realizar en el Si

2 nivel asistencial para la determinacin del

No

Proceso diagnstico
Diagnstico de
EPOC

Paso 1

Caracterizacin del
fenotipo
Paso 2
Segundo nivel asistencial

Primer nivel
asistencial
Valoracin de
gravedad

Paso 3
Primer nivel
asistencial

Segundo nivel
asistencial

INDICE BODE

B- ndice de masa corporal IMC (body-mass index).

O- obstruccin bronquial (airflow obstruction).

D- disnea (dyspnea).

E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity).

Variable

FEV1

>65

50-64

36-49

<35

Distancia
caminada

>350

250-349

250-149

<149

Disnea

1-2

IMC

>21

<21

Punto clave: el ndice BODE es ms til que el FEV 1 como variable pronstica
(1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa
respiratoria)

N Engl j Med 2008; 350: 1005-12

Interpretacin del ndice BODE

Sistema de clasificacin multidimensional que permite evaluar

integralmente al paciente.

Escala de 0 a 10 puntos.

La puntuacin ms alta indica mayor riesgo de muerte.

Puntuacin

Riesgo

0a3

Leve

4a6

Moderado

7 a 10

Alto

N Engl j Med 2004; 350: 1005-12

INDICE BODEx
Marcadores

Puntuacin
0

>21

21

3
B

IMC

O
FEV1(%)
65
50-64
36-49
35
Ex Ex.graves
0
1-2
D
Disnea (MRC) 0-1
2
3
3
4B: ndice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow
obstruction); D: disnea;

EE: capacidad
6MWT
(m)
350
de ejercicio
(6MWT)
149

250-349

150-249

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el n

agudizaciones graves. Similar capacidad pronstica
de mortalidad que el ndice BODE.

Soler-Catalua. Respir Med 2009;103-692-9

Clasificacin de la EPOC en niveles de gravedad segn la evaluacin

multidimensional

Valorar agudizaciones y calidad de

vida relacionada con la salud, en
cada nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*

BODEx

1er nivel

0-2

3-4

6MWT

BODE

0 -2

3 -4

5-6

2 nivel

3 hospit/ao
Disnea 3-4/4
Activ.fsica
Dependenc.
Insuf.
respiratoria

Estadios

I
Leve

II
Moderada

III
Grave

IV
Muy grave

V
Final de
vida

Niveles de gravedad
FEV1 %
Disnea (mMRC)
Nivel de
actividad fsica
Hospitalizacione
s

> 50%
0-1

1-2

Alto
(120
min/da)

Moderado
(30120
min/da)

<50%

<30%

2-3

3-4

Bajo
(<30 min/da)

0-1

1-2

II

III

IV

(Leve)

(Moderado)

(Grave)

(Muy grave)

BODE

0-2

3-4

5-6

BODEx

0-2

3-4

5*

Valoracin complementaria de gravedad clnica

(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Impacto CAT
Agudizaciones

Bajo
(10)

Moderado
(11-20)

Valorar nmero y gravedad

Alto
(21 30)

Muy alto
(31 40)

CUESTIONARIO CAT (COPD

ASSESMENT)

Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado

para su uso en prctica clnica habitual.

8 preguntas relativas a la tos, expectoracin, opresin

torcica, disnea, actividades domsticas, autoconfianza,
sueo y energa.

Puntuacin global de 0-40.

No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una

modificacin en la pauta teraputica aunque GOLD
recomienda usar 10 como punto de corte de
gravedad/intensificacin de tratamiento

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

!"
!"
!"
!"
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!"

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!"
!!"

#$%&' ("

Por qu es importante esta

clasificacin?

La eleccin del tratamiento debe basarse en el fenotipo clnico del

paciente y su intensidad se determinar por el nivel de gravedad
multidimensional mostrado.

Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones

se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un
criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

CLASIFICACION

ALAT ED.1ENE.2011. 18

Oxigeno
domiciliario

Deshabituacin tabaco
Frmacos

Tratamiento
integral del paciente
con EPOC

ciruga

Ventilacin mecnica
no invasiva

Rehabilitacin

TRATAMIENTO
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al
ejercicio
Prevenir y tratar las
exacerbaciones
Prevenir y tratar las
complicaciones

Ayudar a los pacientes a

alcanzar un mayor control
diario de los sntomas y a
evitar las temidas
exacerbaciones

Permitir a los pacientes

disfrutar de la mejor
calidad de vida posible

Mejorar el estado de salud

Reducir el riesgo en el
futuro

Ralentizar la progresin de

la enfermedad
Global
for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) Guidelines, 2006
Initiative
Prevenir
la mortalidad

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

Disminuir la progresin de la enfermedad.

Disminuir las exacerbaciones.
Disminuir la mortalidad.
Mejorar el estado de salud.
Reducir la sintomatologa.
Prevenir las complicaciones.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Reducir los efectos secundarios.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO (ALAT

2011 )

ALAT ED.1ENE.2011.

Tratamiento en cada estadio de la

I: Leve
II: Moderada
IV: Muy grave
EPOCIII: Grave
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1 80% del valor
previsto
Reduccin
activa de

FEV1/FVC < 70%

50% FEV1 < 80%
del valor previsto

30% FEV1 < 50%

del valor previsto

los factores de riesgo; vacuna antigripal

Aadir broncodilatador de accin corta (en caso necesario)

FEV1 < 30% del valor

previsto
o FEV1 < 50% del
valor previsto ms
insuficiencia
respiratoria crnica

Aadir tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores

de accin prolongada (en caso necesario); Aadir
rehabilitacin
Aadir glucocorticoides inhalados en
caso de exacerbaciones repetidas

FVC = capacidad vital forzada

Aadir
oxigenoterapia a largo
plazo en caso de
insuficiencia
respiratoria crnica
Considerar
tratamientos
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
quirrgicos
(GOLD), 2006. Disponibles
en http://www.goldcopd.com/

Medidas generales
Abandono

del tabaco
Adecuada nutricin
Actividad fsica regular
Evaluacin y tratamiento de las
comorbilidades.
Vacunacin:antigripal en todos los
pacientes, antineumoccica (23
serotipos).
Estrategias de autocuidado.

 Se

Estrategias de
alimentacin

deben realizar 5-6 comidas al da, repartidas en

pequeas cantidades, comer despacio y masticar
bien.
Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de
la ingesta de vitaminas y minerales.
Consumir pescado 2-3 veces a la semana,
considerando que al menos dos sean de pescado
azul.
Disminuir el consumo de grasa animal.
Usar preferentemente aceite de oliva virgen.
No consumir alimentos muy fros o muy calientes
que pueden inducir sensacin de ahogo y/o tos.
Tomar abundantes lquidos (aproximadamente 1,52L)

Actividad fsica regular

Existen

estudios que indican que cuanto mayor

es la actividad fsica, menor era la disminucin
de la funcin pulmonar, tanto en fumadores
activos como en antiguos fumadores.
El ejercicio fsico reduce el estrs oxidativo,
tiene efecto antinflamatorio y reduce la
frecuencia de las infecciones de vas
respiratorias (mecanismos atenuadores de los
efectos nocivos del tabaco).
Facilita a los fumadores dejar de fumar.
El consejo individualizado es eficaz para
aumentar la actividad fsica en las personas
inactivas.

Garca-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007;

Recomendacin sobre tratamiento de la EPOC

estable: medidas generales
Tratamiento

Recomendacin

Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Vacunacin

Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados

Baja

Fuerte a favor

anualmente contra la gripe.

Baja

Fuerte a favor

Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna Moderada

neumoccica.
Actividad fsica A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad fsica regular.

Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58 .

Fuerte a favor

Tratamiento
fenotipo A
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

Fenotipo
mixto EPOCasma

(C)

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: 1 paso: BDLD, 2 paso: 2 BDLD; 3

paso: teofilina

Tratamiento
fenotipo A
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)

Fenotipo
mixto EPOCasma

(C)

(D)
(B
)
(A)

tiotropio>salmeterol
(agudizaciones)
indacaterol>salmeterol/formoterol

Fenotipo
Fenotipo
(fx.pulmonar/sntomas)
enfisema
bronquitis
LAMA~LABA?
crnica

Punto clave: 1 paso: BDLD, 2 paso: 2 BDLD; 3 paso:

teofilina

Tratamiento fenotipo B
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

Fenotipo
mixto EPOCasma

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: 1 paso: LABA+CI; 2 paso:

LABA+CI+LAMA; 3 paso: roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo C
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

Fenotipo
mixto EPOCasma

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: 1 paso: BDLD (solos o combinados

entre si); 2 paso: aadir CI; 3 paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo D
Fenotipo
agudizador
( 2
agudizaciones/ao
)

(C)

Fenotipo
mixto EPOCasma

(D)
(B
)
(A)

<2
agudizaciones /
ao
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema

Fenotipo
bronquitis
crnica

Punto clave: 1 paso: BDLD+antinflamatorio (CI o

roflumilast); 2 paso: carbocistena; 3 paso: tratamiento
especfico de infeccin bronquial crnica.

Abandono
tabaco

Actividad fsica
regular

Fenotipo enfisema
o
bronquitis crnica,
no agudizador

II

III

IV

Sntomas y/o CAT

LAMA o LABA

LAMA +
LABA

LABA + LAMA +
Teofilina

Vacunaci
n

Fenotipo
mixto EPOCAsma
( agudizac.)

BD-AC a demanda

Fenotipo
agudizador
tipo enfisema

Comorbilida
d

Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crnica

Abandono
tabaco

Actividad fsica
regular

Fenotipo enfisema
o
bronquitis crnica,
no agudizador

Vacunaci
n

Fenotipo
mixto EPOCAsma
( agudizac.)

II

III

IV

Sntomas, CAT y/o

agudizaciones

LABA + CsI

+
LABA + LAMA +
CsI

BD-AC a demanda

Fenotipo
agudizador
tipo enfisema

Comorbilida
d

Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crnica

Abandono
tabaco

Actividad fsica
regular

Fenotipo enfisema
o
bronquitis crnica,
no agudizador

Vacunaci
n

Fenotipo
mixto EPOCAsma
( agudizac.)

BD-AC a demanda

Fenotipo
agudizador
tipo enfisema

LAMA o LABA

III

Sntomas, CAT y/o

agudizaciones

II

Corticoides
inh.
Bronquiectasias
(BQ)

IBC

No IBC

IV

Antibitico*

Triple combinacin*

No BQ

Comorbilida
d

Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crnica

Abandono
tabaco

Actividad fsica
regular

Fenotipo enfisema
o
bronquitis crnica,
no agudizador

Vacunaci
n

Fenotipo
mixto EPOCAsma
( agudizac.)

Comorbilida
d

BD-AC a demanda

Fenotipo
agudizador
tipo enfisema

Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis
crnica

D
LAMA o LABA

I
+

II

III

Sntomas, CAT y/o

agudizaciones

IFD4

Bronquiectasias
(BQ)

IBC

Cort.
inh.

No BQ
No
IBC

+
Antibitico*

IV

Triple combinacin*
Cuadruple combinacin*

Nivel de
gravedad de
GesEPOC
I

Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
A
bronquitis
crnica

Fenotipo
mixto EPOCAsma
( agudizac.)

Fenotipo
agudizador
con enfisema

Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crnica

II

(Leve)

(Moderado)

A-I

A-II

LAMA o LABA
SABA o SAMA*

LABA o LAMA
LABA+ LAMA

B-I

B-II

LABA + CI

LABA + CI

C-I

C-II

LAMA o LABA

(LABA o LAMA) + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA

D-I

D-II

LAMA o LABA

(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA

Fenotipo

III

(Grave)

A-III
LABA + LAMA

B-III
LABA + LAMA + CI

C-III
LABA + LAMA + CI

IV

(Muy grave)

A-IV
LABA + LAMA+Teofilinas

B-IV
LABA + LAMA+ CI
Valorar aadir teofilina
Valorar aadir IFDE4*

C-IV
LABA + LAMA+Ci
Valorar aadir teofilina

D-III
D-IV
LABA+LAMA + (CI o
LABA + LAMA + CI + IFDE4
(LABA oIFDE4)
LAMA) + CI +
Roflumilast
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar aadir carbo o NAC** Valorar aadir carbo o NAC**
Valorar aadir teofilinas
Valorar aadir antibiticos

Adecuacin del tratamiento

durante el seguimiento:
fenotipo agudizador

No es posible especificar una pauta de reduccin de

tratamiento en caso de estabilidad.

Para plantear una reduccin deber haber transcurrido al

menos un ao sin agudizaciones.

Deber realizarse segn juicio clnico empezando la retirada

de los frmacos que probablemente son menos activos o
que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Intervenciones no
farmacolgicas en pacientes con
EPOC en fase estable

La

rehabilitacin respiratoria mejora la disnea, la

capacidad de ejercicio y la calidad d vida.
La aplicacin de programas domiciliarios de
mantenimiento es una alternativa vlida a la
rehabilitacin realizada en el hospital desde las
fases iniciales de la enfermedad.
Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y
el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe
recomendarse.
La oxigenoterapia y la ventilacin no invasiva
tiene indicaciones precisas en pacientes con
diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crnica
domiciliaria

Consigue

aumentar la supervivencia en
pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria
grave.
Reduce el nmero de exacerbaciones,
hospitalizaciones y mejora la capacidad de
esfuerzo y calidad de vida.
La indicacin debe hacerse cuando la
enfermedad est en fase estable.
La gasometra arterial es el mtodo de eleccin
para establecer la indicacin de oxigenoterapia.
El seguimiento y la evaluacin del
cumplimiento es un objetivo clave.

Oxigenoterapia
domiciliaria

Soporte ventilatorio no invasivo

Existen resultados muy heterogneos sobre la utilidad de la VMNI

en EPOC estable con hipercapnia.

La indicacin puede valorarse si:

- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de
oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

Rehabilitacin respiratoria
Intervencin multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente,
dirigido
a reducir los sntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participacin y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones
sistmicas
de la enfermedad.
Consenso ATS/ERS

Entrenamiento al ejercicio
Educacin: fisioterapia,
intervencin nutricional
Soporte psicosocial.

Mejora el rendimiento fsico y la

autonoma
Mejora el control de la disnea
Optimiza la funcin pulmonar
Modula la evolucin de la
enfermedad.

Otros frmacos

Mucolticos. Datos controvertidos. El estudio Broncus ha

demostrado una reduccin del nmero de exacerbaciones en
pacientes tratados con NAC, pero solo en los que no recibian
corticoides

Antitusgenos. Los antitusgenos no deberan utilizarse en

los pacientes con EPOC

Antibiticos. Los antibiticos no deben utilizarse de forma

profilctica en los pacientes con EPOC

Estatinas y macrlidos. Posibles efectos antiinflamatorios

Inhibidores de fosfodiesterasa 4. De reciente

comercializacin. Reduccin de exacerbaciones y
marcadores inflamatorios en pacientes con EPOC grave
aadidos a tratamiento habitual (Incluido en la GOLD)

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga de reduccin de volumen pulmonar es eficaz en un

subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves

con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

Bullectoma: indicada cuando existe disnea o neumotrax

secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitrax.

Tcnicas de reduccin de volumen

pulmonar

Endoscpicas:
Vlvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no
su entrada para colapsar las reas hiperinsufladas.
Reduccin biolgica del volumen pulmonar (aplicacin
intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las
zonas enfisematosas.
Bypass de vas areas con creacin de un stent entre el
parnquima hiperinsuflado y el rbol bronquial.
Quirrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el
intercambio gaseoso para permitir una mejor mecnica del resto del
parnquima.

Criterios para trasplante pulmonar

Derivacin para evaluacin: BODE>5
Indicacin de trasplante (BODE>7) adems de:
Hospitalizacin con hipercapnia (pCO2>50mmHg)
documentada.
Cor pulmonale.
FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogneo
difuso.

En resumen...

La EPOC es problema creciente en nuestro medio

La EPOC es una enfermedad prevenible

Debe realizarse una intervencin activa para

establecer el diagnstico y modificar el hbito de
fumar

El paciente con EPOC puede recibir tratamiento

eficaz desde las fases iniciales de la enfermedad

La respiratoria mejora la calidad de vida de los

pacientes con EPOC