CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

MÓDULO 6:
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Dr. Francisco González A - Dr. Fabián Miranda O.

Contenidos

Introducción 3

¿En Quienes Investigar Epoc?

Intervenciones que Disminuyen la Mortalidad y Mejoran Calidad

de Vida en EPOC 6

Cesación Tabáquica

Inmunizaciones 7

Oxigenoterapia

¿Cómo tratar adecuadamente las Exacerbaciones?

¿Qué es una exacerbación EPOC?

Reconociendo la Gravedad de la Exacerbación 8

Tratamiento Farmacológico de la Exacerbación que no Requiere Hospitalización 9

Broncodilatadores

Glucocorticoides

Terapia Antimicrobiana 10

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Manejo General de la Exacerbación que Requiere Hospitalización 11

Principios de los Cuidados de Finde Vida en Pacientes con EPOC 13

Carga de Síntomas

Disnea 15

Ansiedad

Comorbilidades

¿Qué quiere el paciente?

Bibliografía 17

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Introducción
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) se define como una limitación crónica al
flujo aéreo con patrón obstructivo, que no revierte
ante broncodilatadores de acción corta, en un
paciente con una exposición significativa al humo
del tabaco y/o a la combustión de biomasa. Es
importante recalcar que se trata de una enfermedad
sistémica, y no exclusivamente pulmonar, ya que
afecta múltiples sistemas, como el cardiovascular,
osteomuscular, inmunológico entre otros.
Es una enfermedad de alta prevalencia, que
produce morbimortalidad muy significativa pero
que es prevenible y tratable. La prevalencia en
tasa ajustada en población mayor de 40 años fue
de 16.9% en Santiago. Con relación al consumo
poblacional de tabaco, es esperable que la cifra de
pacientes con EPOC fuese mayor, por lo que se cree
que hay un subdiagnóstico importante. Respecto
a la mortalidad, la OMS estima que una de cada
10 personas que mueren en Chile lo hacen por la
EPOC. Es muy frecuente también que los pacientes se
presenten con otras comorbilidades, aumentando
así la morbimortalidad global de la enfermedad.
Los síntomas característicos son disnea, tos y
expectoración. Todos estos tienen una intensidad
distinta en cada paciente. Así, habrá algunos en
que la disnea sea lo cardinal, en otros será la tos,
siendo frecuente que los pacientes subreporten sus
síntomas. Cada uno de estos síntomas presenta una
variabilidad diaria que es relativamente estable a lo
largo del tiempo, siendo típicamente algo peores en
la mañana. Cambios bruscos en la intensidad de los
síntomas, más allá de la variabilidad diaria, es lo que
llamamos Exacerbación de EPOC.
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¿En Quienes Investigar Epoc?
Para realizar el diagnóstico de EPOC, siempre
se necesita una espirometría que confirme la
sospecha diagnóstica. Esta sospecha se basa en un
paciente sintomático, tanto porque tiene disnea
progresiva, presenta tos crónica (productiva o
no), tiene expectoración diaria o frecuente, o tiene
antecedentes de infecciones respiratorias bajas
a repetición, en el que se rescata el antecedente
de exposición a combustión de biomasa, siendo
tabaco por supuesto lo más frecuente. De forma más
excepcional, existen otras causas como el déficit de
alfa-1 antitripsina.
Es importante tener en consideración el diagnóstico
diferencial del paciente con disnea y tos, que puede
incluir asma, pólipos nasales, insuficiencia cardíaca,
Enfermedades Pulmonares Difusas, secuelas
de tuberculosis, etc. No olvide que más de una
enfermedad pueden coexistir en un mismo paciente.
Los datos que consideraremos relevantes en la
espirometría son, como se ha descrito, un patrón
obstructivo, en el que la relación VEF1 / CVF es
menor a 70%, y que no revierta significativamente
posterior al broncodilatador, definido como un
aumento del VEF1 menor a 12% o 200 ml. Esta
reversibilidad tiene un rol únicamente diagnóstico,
ya que no se sugiere utilizar para tomar decisiones
terapéuticas en estos pacientes. Este examen debe
ser tomado idealmente en un centro con personal
debidamente calificado, con equipos estandarizados
de manera regular, y que el esfuerzo respiratorio del
paciente quede registrado en papel para revisar las
curvas, que deberían ser suaves y sin gran variación.

FIGURA 1: Espirometría normal comparada con espirometría obstructiva.
Entonces, para decirlo de otra manera, el paciente que
se encuentra asintomático desde el punto de vista
respiratorio no cae en la categorización de paciente
con sospecha de EPOC, por lo que no corresponde
realizar las pruebas de función pulmonar,
independiente del antecedente de tabaquismo.
Este concepto fue refrendado en estudios de medicina
preventiva. La United States Preventive Services
Task Force (USPSTF), y las guías de las sociedades
de enfermedades respiratorias de Estados Unidos,
Europa y Gran Bretaña están en línea con lo anterior,
ya que no hay evidencia que avale que los pacientes
asintomáticos que tengan un patrón obstructivo a
la espirometría puedan ser intervenidos tal que su
calidad o cantidad de vida mejore. Peor aún, a los
pacientes que la espirometría resulte normal, puede
darles la falsa sensación de que el consumo de tabaco
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es inocuo, ya que tampoco se ha demostrado que
el realizar una espirometría, independiente de su
resultado, aumente las tasas de cesación tabáquica o
de inmunización contra influenza.
Es mucho mejor invertir el tiempo con el paciente
en explorar el nivel de adicción al tabaco, el
estado de cambio de Prochaska (precontemplativo,
contemplativo y post contemplativo), beneficios
y riesgos específicos para ese paciente de cesar o
continuar fumando etc. y educarlo respecto en lo que
nos puede y no nos puede ayudar una espirometría.
Existen varias alternativas para evaluar la severidad
de los pacientes con EPOC. Lo inicial es la severidad
del descenso del VEF1 respecto del predicho (Tabla
1). Esta clasificación, muy utilizada en el pasado, no
identifica adecuadamente a los distintos fenotipos
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de pacientes. En particular, un paciente puede tener año, que lo ponen en especial riesgo de morir o de
VEF1 de 70%, categorizándolo como moderado, hospitalizarse debido a su EPOC, y que tiene un
pero tener múltiples exacerbaciones en el último manejo que es distinto.

Etapa En pacientes con VEF1/CVF < 70%

GOLD 1 Leve VEF 1 ≥ 80%

GOLD 2 Moderado 50% ≤ VEF 1 < 80%

GOLD 3 Severo 30% ≤ VEF 1 < 50%

GOLD 4 Muy Severo VEF 1 < 30%

TABLA 1: Etapa GOLD según VEF 1.

Es por esto, que la Iniciativa GOLD propone otro además de la magnitud de la disnea reportada por el
sistema adicional de categorización, en el que se paciente. Esta magnitud se mide a través de la escala
adiciona la cantidad de exacerbaciones en un año, mMRC o la escala CAT.

TABLA 2: Evaluación ABCD de la Iniciativa GOLD.

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Intervenciones que 5A 5R

Disminuyen la Mortalidad Averiguar el consumo

de tabaco
Relevancia del problema
para este paciente
y Mejoran Calidad de Vida Aconsejar a todos los Riesgos para este
en EPOC pacientes paciente en particular

Acordar el plan de Recompensas

Las intervenciones que van dirigidas a disminuir
intervención
la mortalidad de EPOC han sido poco impacto en
estos pacientes. Las más beneficiosas en este sentido Ayudar Resistencia
son la Cesación tabáquica, las inmunizaciones y la
oxigenoterapia, que revisaremos a continuación. Acompañar Repetición

TABLA 3: Estrategia 5 A y 5 R

Cesación Tabáquica
La consejería breve, sólo 3 minutos de su tiempo,
puede conseguir que un 5% de los pacientes atendidos
Lo más importante es la cesación tabáquica, que
por cualquier motivo dejen de fumar, lo que lo
debería ser el centro de atención con nuestros
hace mucho más efectivo que muchos de nuestros
pacientes. Lo ideal sería contar con un programa
programas cardiovasculares. Esta consejería se basa
de cesación tabáquica, con seguimiento cercano y
en el ABC-D, que es Averiguar en todos los pacientes
frecuente por un equipo especializado que pueda
por el consumo de tabaco, dar un consejo Breve que
realizar terapia de alta intensidad de cambio
sea “firme, ajustado y repetido”, y Cesación, que se
conductual y con acceso a terapia farmacológica
refiere de Referir al paciente (por ejemplo, al teléfono
específica (Vareniclina, Bupropión) y reemplazo
de Salud Responde) o Tratarlo, si es que tiene las
de nicotina. Este tipo de intervenciones puede casi
competencias y si el paciente desea dejar de fumar
triplicar la efectividad de programas basados sólo en
en el plazo de un mes. No olvidar que el paciente que
cambio conductual según una revisión sistemática
consume más de 10 cigarrillos al día o que fuma su
Cochrane de 2016. Lamentablemente, este tipo de
primer cigarrillo 30 minutos después de despertar,
programas no están lo suficientemente disponibles
requiere terapia farmacológica. Antes de indicarla,
en nuestro país, por lo que los instamos a realizar
es necesario descartar patología psiquiátrica ya que
todos los esfuerzos pertinentes para montar
podría contraindicarla.
programas de esta naturaleza.

Respecto a la forma de dejar de fumar, un estudio

Recomendamos la estrategia de “5 A y 5 R” para
randomizado publicado en Annals of Internal
fomentar la cesación tabáquica. Consiste en una serie
Medicine en 2016, analizó a casi 700 pacientes que,
de pasos que van dirigidos a ayudar a los fumadores
en conjunto con terapia de reemplazo de nicotina y
que quieren dejar de fumar (5 A) o para las personas
terapia conductual, fueron randomizados a cesar
que no quieren dejar de fumar en este momento (5
completamente el consumo de tabaco, en comparación
R). Para diferenciarlos, sencillamente les haremos la
a realizarlo de forma gradual (disminuyendo un
pregunta: ¿Tiene deseos de dejar de fumar?
75% del consumo en 2 semanas). La efectividad
del primer grupo fue 49% de cesación a un mes,
en comparación de 39% del grupo con reducción
gradual. Esta información no fue refrendada en una

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RS de la Colaboración Cochrane de 2019, por lo que
estamos a la espera de mejores estudios.
Para estimar los riesgos de un paciente en particular,
recomendamos tener en consideración un estudio de
daño publicado en junio de 2020 en JAMA, en el que
se evaluó el exceso de mortalidad de los pacientes
según su nivel de consumo de tabaco. El exceso de
mortalidad por supuesto que es muy importante en
los grandes fumadores, prácticamente doblando los
riesgos de morir. Lo interesante, sin embargo, es que
este exceso de mortalidad se hacía evidente desde
apenas 6 cigarrillos al día, que refuerza el punto de
intentar lograr la cesación tabáquica completa.
Inmunizaciones
Otro de los aspectos relevantes que efectivamente
disminuyen la mortalidad de los pacientes con EPOC
son las vacunas contra influenza y neumococo.
Estudios observacionales muestran una disminución
significativa de las exacerbaciones en los pacientes
vacunados contra influenza. Esta afirmación fue
examinada analizando sólo estudios randomizados
en una RS de la Colaboración Cochrane en 2018. La
magnitud del efecto fue similar, alrededor de un
tercio de menor riesgo de exacerbación. Sin embargo,
la certeza de la evidencia fue baja.
Respecto a Neumococo, una RS de la misma
colaboración, publicada en 2017, reporta que se
requiere vacunar a 19 pacientes con EPOC para
prevenir una neumonía adquirida en la comunidad y
a 8 para prevenir una exacerbación. Estos números
son espectaculares para una medida preventiva,
en las que estamos acostumbrados a números
necesarios a tratar entre 50 y 300. Se recomienda
vacunar inicialmente con Prevenar-13 y 8 semanas
después con Pneumo-23, para ser repetida cada 5
años. Este esquema de vacunación tendría la mayor
protección respecto a otros.
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Oxigenoterapia
Está indicada en los pacientes que tienen
disminución severa de la presión arterial de
oxígeno en reposo, definida como < 55 mm Hg.
Otros añaden a los pacientes entre 55 y 60 mm Hg
que tengan evidencia de cor pulmonale, aumento
del hematocrito u otros signos de adicionales de
insuficiencia respiratoria. El beneficio llega a ser de
una disminución de hasta 40% del riesgo de morir, lo
que no se vio en pacientes con disminuciones menos
graves de oxígeno (Colaboración Cochrane, 2005).
Sin embargo, una nueva RS (Colaboración Cochrane,
2016) en la que incluye sólo pacientes de estas
últimas características, que tenían disnea asociada,
mostró, con moderada certeza, que la oxigenoterapia
disminuía los niveles de sensación de falta de aire,
pero sin afectar la mortalidad o calidad de vida.
¿Cómo tratar
adecuadamente las
Exacerbaciones?
¿Qué es una exacerbación EPOC?
La iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease) ha definido la
exacerbación del EPOC como un empeoramiento
agudo de los síntomas respiratorios mayor a las
variaciones esperables en el día a día y que conllevan
a un cambio en la estrategia terapéutica. Esto
generalmente considera los siguientes síntomas
cardinales:
• Tos: aumenta en frecuencia y gravedad.
• Esputo: aumenta el volumen y / o cambia el
aspecto.
• Disnea: aumenta.
A pesar de la simplificación anterior, es importante
tener presente que una exacerbación se debe a una

intensificación de fenómenos fisiopatológicos
complejos, propios de la enfermedad y que se
caracterizan principalmente por una mayor
inflamación en la vía aérea, incremento en la
producción de mucus y mayor atrapamiento aéreo.
Por esto, al mismo tiempo de reconocer la posibilidad
de una exacerbación, se debe obligatoriamente
evaluar la presencia de imitadores o de patologías
que tienen mayor prevalencia en este tipo de
pacientes, tales como:
• Neumonía
• Neumotórax
• Derrame Pleural
• Tromboembolismo pulmonar
• Cardiopatía Congestiva
• Arritmias
Para hacer más desafiante el proceso, muchas de
estas condiciones coexisten con la exacerbación
y el clínico debe distinguir cada una de ellas y la
magnitud de su contribución al cuadro general. Para
este propósito, es medular obtener una historia
clínica detallada y realizar un examen clínico que
discrimine.
Reconociendo la Gravedad de la
Exacerbación
El espectro clínico de pacientes EPOC es amplio y
va desde aquellos que solo presentan una pequeña
variación en sus molestias habituales hasta aquellos
que presentan un cuadro grave de insuficiencia
respiratoria que produce la muerte.
En cuanto a los elementos de gravedad estrictamente
clínicos, que orientarán la necesidad de hospitalizar
al paciente, se deben reconocer:
• Situaciones de emergencia en las que la
indicación de VM (ventilación mecánica)
e intubación son impostergables: paro
cardiorespiratorio, inestabilidad hemodinámica
significativa, incapacidad de proteger la vía
aérea (Ej: debido a compromiso de conciencia o
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vómitos persistentes) o respiraciones agónicas.
• Signos de insuficiencia respiratoria: frecuencia
respiratoria mayor a 30 por minuto, uso de
musculatura accesoria, cianosis o saturometría
menor a 88% a pesar de oxígeno suplementario,
movimientos paradojales de la pared torácica
y abdominal, retracción de los espacios
intercostales o cualquier elemento sugerente de
fatiga ventilatoria.
• Disfunciones clínicas: compromiso de conciencia,
compromiso hemodinámico, descompensaciones
relevantes de comorbilidades.
• Deterioro gasométrico: hipoxia, hipercapnia,
acidosis respiratoria.
Sin embargo, considerando la gran cantidad de
variables que inciden en el pronóstico de la crisis,
no sólo es relevante reconocer el nivel de gravedad
clínica de cada caso. Es necesario evaluar una serie
de otros aspectos tales como el nivel de respuesta a
las medidas iniciales, el comportamiento conocido
en exacerbaciones previas, el estado físico general,
la red de apoyo familiar y social o la disponibilidad
o cercanía a un centro de salud, entre otras. Por
esto, operativamente, es muy conveniente definir
si la exacerbación debe enfrentarse en el domicilio
o requiere hospitalización, pues esa definición nos
permite enfocarnos multidimensionalmente.
En las directrices de la Iniciativa GOLD se han
propuesto criterios más amplios que guían la
decisión de hospitalizar al paciente e incluyen:
• Respuesta inadecuada a las medidas instauradas
en la consulta ambulatoria o en el servicio de
urgencias.
• Aparición de nuevos signos (p. Ej., cianosis,
estado mental alterado, edema periférico)
• Aumento marcado en la intensidad de los
síntomas con respecto al basal (por ejemplo,
disnea en reposo de nueva aparición) acompañado
de un aumento en la necesidad de oxígeno o
signos de dificultad respiratoria.
• EPOC basal grave (p. Ej., Volumen espiratorio
forzado en un segundo [FEV1] ≤50 por ciento del

previsto)
• Historial de exacerbaciones frecuentes u
hospitalización previa por exacerbaciones.
• Comorbilidades graves que incluyen neumonía,
arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca, diabetes
mellitus, insuficiencia renal o insuficiencia
hepática.
• Fragilidad.
• Asistencia domiciliaria insuficiente.
Un punto intermedio en este enfoque basado
en el lugar de manejo de la crisis, son las
hospitalizaciones domiciliarias. Al respecto de
esto se debe considerar que la literatura arroja
datos interesantes, mostrándolo como equivalente
en resultados clínicos y con un significativo
ahorro económico cuando se compara con la
hospitalización. Un metaanálisis publicado en el
BMJ en el 2004 incluyó siete ensayos clínicos con
un total de 754 pacientes. En él se evaluó la eficacia
de la hospitalización domiciliaria en términos de
mortalidad y reingreso al hospital y no se observaron
diferencias relevantes (riesgo relativo 0,89; IC 0,72-
1,12). Sin embargo, se debe considerar que estas
experiencias incluyen pacientes cuidadosamente
seleccionados (excluyendo a aquellos con elementos
de gravedad), incluye equipos clínicos entrenados y
con experiencia y todo en un escenario de sistemas
de salud en países de altos ingresos. Considerando
nuestra realidad nacional, es posible que la validez
externa no permita la aplicación de estas estrategias
tal cual como aparecen en los estudios clínicos y por
esto el médico debe juiciosamente definir cuando es
posible llevarlo a cabo.
Tratamiento Farmacológico de
la Exacerbación que no Requiere
Hospitalización
Los tres pilares del tratamiento farmacológico del
EPOC exacerbado son los broncodilatadores, los
corticosteroides y los antibióticos.
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Broncodilatadores
Está recomendado el uso de beta agonistas de
acción corta (SABA) con o sin anticolinérgicos de
acción corta (SAMA) en todos los pacientes con
exacerbaciones. Al respecto, se pueden agregar las
siguientes consideraciones:
• No hay ensayos clínicos aleatorizados con una
calidad suficiente que permitan sustentar su uso,
sin embargo, las consideraciones fisiopatológicas
de la enfermedad y el mecanismo de acción de
estos medicamentos lo respalda.
• Los SABA son la primera línea debido al rápido
inicio de sus efectos farmacológicos y a la eficacia
en producir broncodilatación.
• No se han observado diferencias entre
usar inhaladores de dosis medida (IDM) o
nebulizaciones. Posiblemente la ventaja de estas
últimas esté en la facilidad de administración en
pacientes muy enfermos.
• Las dosis en el caso de salbutamol pueden ir
desde dos inhalaciones por hora e ir ajustándose
según la respuesta clínica del paciente.
• El rol de los SAMA es secundario, debido a que su
tiempo de inicio de acción es mucho más largo
comparado con los SABA. En este sentido, su rol
está en el uso concomitante con SABA. Deben ser
usados con precaución en pacientes con historia
de patología prostática benigna o antecedentes
de retención urinaria, debido a que las empeoran.
• La continuidad en el uso de inhaladores de acción
prolongada no ha sido específicamente estudiada,
sin embargo, se aconseja su continuidad en la
exacerbación.
Glucocorticoides
El uso de corticoides se sustenta en una serie de
beneficios reportados en ensayos clínicos:
• Acortan el tiempo de recuperación.
• Mejoran la función pulmonar medida a través del
VEF1.

• Mejoran la oxigenación.
• Disminuyen el riesgo de una recaída precoz.
• Disminuyen el riesgo de una falla en el
tratamiento.
• Disminuyen la duración de la hospitalización.
La dosis recomendada es 40 mg al día de prednisona
por 5 días. Hay datos provenientes de estudios
observacionales que sugieren que su uso por
periodos prolongados se asocia con incremento en
el riesgo de neumonía y mortalidad. Otro dato para
considerar es que la terapia endovenosa y vía oral
son equivalentes por la alta biodisponibilidad que
poseen los corticoides.
Para tener una idea de la magnitud de su
efecto clínico, uno de los primeros trabajos que
reportaron su uso en exacerbaciones de pacientes
que consultaban en la urgencia y finalmente eran
manejados ambulatoriamente, fue un ensayo del
2003 publicado en el NEJM, que incluyó 147 pacientes
asignados a corticoides (Prednisona 40 mg al día x
10 días): En el estudio se observó que los pacientes
que recibieron prednisona fueron menos propensos
a reconsultar en urgencias o con su médico dentro
de los 30 días siguientes (27 versus 43 por ciento, p
= 0.05) Además hubo una disminución de la disnea y
una mayor mejora en el volumen espiratorio forzado
en un segundo (VEF1; 34 frente a 15 por ciento) el día
10.
Se debe advertir a los pacientes sobre los posibles
efectos adversos de los glucocorticoides sistémicos
en particular la hiperglucemia, la retención de
fluidos y la hipertensión. En este mismo sentido se
debe elegir juiciosamente quienes no son candidatos
al tratamiento o quienes requerirán de un control
seriado más estrecho debido a sus comorbilidades
(Ej: Diabetes o Insuficiencia Cardiaca).
Respecto a los glucocorticoides inhalatorios, aún no
hay evidencia específica en el manejo ambulatorio
y los estudios que han evaluado su eficacia lo han
hecho midiendo como desenlace más importante,
las modificaciones en el VEF1. De tal manera que se
10
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necesita más información para que esta intervención
sea una recomendación generalizada.
Terapia Antimicrobiana
En pacientes con EPOC exacerbado, el uso sistemático
de antibióticos no tiene respaldo. La evidencia y las
recomendaciones de las principales guías clínicas
reservan esta intervención para pacientes con
exacerbaciones moderadas o graves; que tienen tos
y esputo aumentado o purulento (Iniciativa GOLD).
En el caso de pacientes con exacerbación leve, no está
recomendado su uso. Por supuesto que la evidencia
clínico-radiológica de una neumonía justifican su
uso, así como también la evidencia de un fenómeno
inflamatorio sistémico clínico o de laboratorio, de
tal manera que la presencia de fiebre, los antecedentes
epidemiológicos, los biomarcadores de inflamación,
orientarán la conducta más apropiada. Hay que
considerar que, en pacientes con patología más
avanzada, las exacerbaciones son más frecuentes
y el uso inapropiado de antibióticos irá generando
resistencia antimicrobiana sin un beneficio clínico
mediante.
El esquema antimicrobiano por utilizar, como
siempre, estará determinado por las características
individuales del paciente, el patrón de resistencia
bacteriana local y la presencia o no de factores
de riesgo para microorganismos diferentes (Ej
Pseudomona). En nuestro medio son antibióticos
de elección Amoxicilina + Ácido clavulánico y en
pacientes alérgicos Macrólidos (Ej: Azitromicina).
Una consideración especial requiere el caso de
pacientes con alto riesgo de ser portadores de
Pseudomona. En este sentido, los pacientes que
tengan cultivos de expectoración positivos en los
últimos 12 meses deben recibir, en el contexto
de exacerbaciones moderadas a graves, terapia
antimicrobiana empírica dirigida. Otros elementos
que predicen la portación de pseudomona son VEF1
<30% del predicho, presencia de bronquiectasias
en las evaluaciones de imágenes, uso reciente de

antibióticos de amplio espectro o uso crónico de
corticoesteroides.
Manejo General de la Exacerbación que
Requiere Hospitalización
De manera similar al manejo ambulatorio, los
broncodilatadores inhalados de acción corta, los
glucocorticoides sistémicos y el manejo de las
infecciones están indicados en los pacientes cuya
exacerbación requerirá hospitalización.
Adicionalmente, considerando que son pacientes
más graves, otro asunto fundamental estará en
asegurar una oxigenación adecuada y evitar la
intubación y la ventilación mecánica. De tal manera
que la oxigenoterapia y el soporte ventilatorio son
elementos complementarios al tratamiento.
La iniciativa GOLD ha recomendado clasificar a este
grupo de pacientes según la presencia de insuficiencia
respiratoria, parámetros de saturación y gasometría
tal como se señala a continuación.
• Sin insuficiencia respiratoria: frecuencia
respiratoria de 20 a 30 respiraciones por minuto;
sin cambios en el estado mental; saturación de
pulso de oxígeno (SpO2) 88 a 92 por ciento con
máscara Venturi 24 a 35 por ciento de oxígeno
inspirado (o equivalente); sin hipercapnia.
• Insuficiencia respiratoria aguda que no pone
en peligro la vida: frecuencia respiratoria>
30 respiraciones por minuto; uso de músculos
accesorios de la respiración; sin cambios en
el estado mental; SpO2 del 88 al 92 por ciento
con máscara Venturi del 24 al 35 por ciento (o
equivalente); tensión arterial de dióxido de
carbono (PaCO2) de 50 a 60 mmHg o aumentada
con respecto al valor inicial.
• Insuficiencia respiratoria aguda que pone en
peligro la vida: frecuencia respiratoria> 30
respiraciones por minuto; uso de músculos
11
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accesorios de la respiración; cambio agudo en
el estado mental; requiriendo una fracción de
oxígeno inspirado (FiO2) ≥40 por ciento para
mantener la SpO2 del 88 al 92 por ciento; La
PaCO2 aumentó en comparación con el valor
inicial o> 60 mmHg o asociada con acidosis (pH
≤7,25).
Esto nos guiará en definir la precocidad y la intensidad
de las medidas a instaurar.
En el abordaje inicial del paciente que requerirá
hospitalización y que tiene evidencias de gravedad
clínica, se sugiere abordar los siguientes aspectos
Monitoreo: Ante la posibilidad de un rápido
agravamiento clínico, la alta prevalencia de
compromiso de conciencia secundario a la
hipercapnia, la presencia de arritmias, etc, los
pacientes se benefician de monitoreo continuo, pues
nos alertará acerca del deterioro de manera oportuna.
En ese mismo sentido, la evaluación gasométrica
es fundamental pues define gravedad y predice la
respuesta a la terapia de soporte ventilatorio.
Tromboprofilaxis: El EPOC exacerbado y la
insuficiencia respiratoria, son condiciones en las
que aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar. De tal manera que aquellos
pacientes que no tengan una contraindicación o un
alto riesgo de hemorragia deberían recibir desde el
ingreso profilaxis farmacológica.
Oxigenoterapia: Es un componente clave, teniendo
en cuenta la prevalencia de hipoxia en esta
población. La dosis de oxígeno suplementario debe
titularse con un objetivo de SpO2 de 88 a 92 por
ciento o una presión de oxígeno arterial (PaO2) de
aproximadamente 60 a 70 mmHg, para minimizar
el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia. En
ensayos aleatorizados, la titulación de oxígeno
suplementario a SpO2 del 88 al 92 por ciento resultó
en una mortalidad más baja en comparación con
el oxígeno de alto flujo (no titulado). Por esto es
conveniente supervisar el tratamiento con un control

gasométrico de sangre arterial, en el que iremos
determinado el nivel de hipercapnia y la corrección
de la acidosis respiratoria cuando esta está presente.
El dispositivo a través del cual proporcionar oxígeno
suplementario, tendrá que ver con la FIO2 necesaria
y el flujo de aire que requerirá el paciente para
satisfacer su demanda ventilatoria. En este sentido
hay datos interesantes que apoyan el uso de cánula
nasal de alto flujo en pacientes con EPOC exacerbado
con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Si bien se
han reportado una serie de beneficios clínicos en
estudios observacionales, en revisiones sistemáticas
se ha observado una tendencia a la reducción
de la tasa de intubación, pero sin diferencias
estadísticamente significativas cuando se compara
con otros dispositivos de suplementación de oxígeno.
Se debería considerar como una posibilidad frente a
pacientes que se deterioran clínicamente y no tienen
acceso inmediato a ventilación no invasiva.
Respecto a la ventilación mecánica no invasiva es
una poderosa herramienta terapéutica, debido a
12
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que se prefiere en el manejo inicial de los pacientes
EPOC por sobre la ventilación mecánica invasiva.
Y esto debido a que en numerosos ensayos clínicos
ha demostrado mejoría en la oxigenación y en la
normalización de la acidosis respiratoria con tasas
de éxito por sobre el 80%. Además, mejora el trabajo
ventilatorio, disminuye la frecuencia respiratoria
y disminuye la incidencia de neumonía asociada
a ventilación mecánica y disminuye la estadía
hospitalaria. Por todo lo anterior se asocia a menor
mortalidad y tasa de intubación. Sin embargo,
no es una medida terapéutica que sea eficaz en
todos los pacientes y desde el inicio de su uso debe
monitorizarse estrechamente hasta comprobar su
éxito en las primeras horas. En otros pacientes de
plano estará contraindicada, por ejemplo, porque
hay compromiso de conciencia. En estos casos está
indicada la intubación y la ventilación mecánica
invasiva desde el inicio.
A continuación, se señalan las indicaciones de cada
una de las intervenciones:

FIGURA 2: indicaciones de cada una de las intervenciones
Finalmente, algunos consejos relacionados al
COVID-19, pues estos pacientes tienen una mayor
probabilidad de ingreso a unidades de cuidados
intensivos, ventilación mecánica o muerte secundaria
a la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Cuando
se produce una exacerbación de la EPOC en el curso
de COVID-19, se deben seguir las pautas habituales
para el inicio inmediato de glucocorticoides
sistémicos para una exacerbación de EPOC, ya que
retrasar el tratamiento puede aumentar el riesgo de
una exacerbación potencialmente mortal.
Para los pacientes hospitalizados con COVID-19, el
uso de medicamentos nebulizados debe evitarse
debido al riesgo de aerosolizar el SARS-CoV-2 y
aumentar la propagación de la enfermedad.
 
Principios de los Cuidados
de Finde Vida en Pacientes
con EPOC
El último período de la vida de los pacientes que viven
con EPOC suele estar caracterizado por un deterioro
progresivo de su calidad de vida, con aumento
significativo de los síntomas (tos y disnea) y de su
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dependencia para realizar actividades básicas de la
vida diaria. A pesar de la gran carga de síntomas y lo
frecuente del EPOC, que se traduce en una gran carga
de enfermedad global para el país, una proporción
muy baja de pacientes recibe cuidados paliativos,
definido como la atención centrada en el manejo
de síntomas, que persigue mejorar la calidad de
vida y mantener una comunicación efectiva entre la
persona enferma y el equipo médico.
Predecir el pronóstico de los pacientes con EPOC ha
sido difícil por la variabilidad de la trayectoria de los
síntomas. La severidad de las alteraciones de función
pulmonar (en particular el descenso del VEF1, o si
es menor a 30% del predicho), la presencia de cor
pulmonale, la frecuencia de las exacerbaciones y
el requerimiento de oxígeno domiciliario pueden
ayudar a identificar a aquellos pacientes que estén
en su último año de vida.
Carga de Síntomas
Varios estudios observacionales han descrito la
carga de síntomas en pacientes con EPOC, que es
incluso más alta que en pacientes con cáncer de
pulmón avanzado, siendo las más frecuentes la
ansiedad o depresión (95%), disnea (94%), anorexia
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(67%) y constipación (44%). Lamentablemente,
es un fenómeno mundial la subutilización de
cuidados paliativos en estos pacientes, aun en países
desarrollados.
Sugerimos usar escalas validadas para medir
adecuadamente la carga de síntomas. En particular,
la Escala de Síntomas de Edmonton (ESAS, por sus
siglas en inglés) es particularmente útil e intuitiva.
Sirve para identificar y cuantificar adecuadamente
una variedad de síntomas, algunos no habitualmente
explorados, y hacer seguimientos en el tiempo.

FIGURA 3: Escala de síntomas de Edmonton (ESAS por sus siglas en inglés)

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Disnea
El manejo de la disnea se basa en asegurar que el
paciente reciba adecuada terapia broncodilatadora,
que debería ser máxima en esta etapa, con una
combinación de LABA, LAMA y esteroides inhalados,
y deberían haber recibido terapia de rehabilitación
cardiovascular. Otros elementos con cierto nivel
de evidencia son el uso de un ventilador manual,
técnicas de relajación y humidificación del aire.
La teofilina, muy utilizada previamente, no se
recomienda para todos los pacientes debido a un
estrecho margen terapéutico.
El aporte de oxígeno y los derivados de opioides son
la principal herramienta para el paciente con disnea
refractaria a lo anterior. La evidencia que apoya el uso
de oxígeno domiciliario en pacientes sin hipoxemia
severa documentada es de menor calidad y cantidad
respecto de los severos, por lo que se recomienda
realizar titulación en cada paciente, por ejemplo, un
determinado paciente podría requerir sólo oxígeno
adicional posterior a un esfuerzo físico por algunos
minutos. Sugerimos tener una meta de saturación
entre 88 y 92% para evitar la depresión del centro
respiratorio.
Respecto del uso de opioides, el uso de morfina oral
en dosis adecuadas se ha demostrado que es eficaz
y seguro en estos pacientes, sin producir exceso de
depresión respiratoria.
Ansiedad
Como se discutió previamente, la prevalencia de
síntomas ansiosos en estos pacientes es altísima.
No hay mucha información derivada de estudios
controlados respecto al manejo de la ansiedad
propiamente tal en este escenario. La administración
de dosis bajas de benzodiacepinas se ha reportado
como segura y efectiva. Asimismo, es importante
recalcar que deberíamos buscar activamente los
Trastornos Depresivos en estos pacientes, ya que
tienden al aislamiento y anhedonia.
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Para el tratamiento de la depresión, la literatura
apoya el uso de terapias similares a las utilizadas
en la población general, enfatizando que requiere
explicación y apoyo continuo para que lograr el
efecto óptimo.
Comorbilidades
Un aspecto importante del paciente que tiene una
expectativa muy limitada es cuándo modificar o
suspender la terapia de sus enfermedades crónicas.
Por ejemplo, el uso de estatinas como prevención
primaria o secundaria de ACV o cardiopatía coronaria,
o el uso de aspirina con similar fin. Las decisiones
pueden ser más difíciles, por ejemplo, la suspensión
de la terapia anticoagulante en pacientes con
fibrilación auricular, o de terapia antidiabética. Para
ello, sugerimos establecer canales de comunicación
eficaces con el paciente y su familia, en las que se
expliciten los beneficios y riesgos de mantener o
suspender la terapia, a fin de tomar las decisiones en
conjunto.
¿Qué quiere el paciente?
La mayoría de los pacientes con enfermedades
terminales, como cáncer, EPOC e Insuficiencia
Cardíaca, desean que el lugar de su fallecimiento
sea su hogar, favoreciendo así el contacto con su
familia. Si bien es nuestro objetivo para la mayoría
de los pacientes, esto no siempre se puede cumplir,
particularmente en aquellos casos en que los
síntomas no pueden ser bien manejados en casa.
De todas formas, lo que tenemos que apuntar es que
los pacientes puedan pasar el mayor tiempo posible
en su domicilio. Lograr esa misión requiere contar
con una adecuada red de apoyo familiar o profesional,
con educación respecto del uso de fármacos y
medidas para paliar síntomas, en particular del
uso de morfina, y, por cierto, la disponibilidad del
fármaco.
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Contar con todos estos elementos puede ser

poco realista en muchos lugares de nuestro país,
pero creemos que el rol de los que atendemos a
pacientes con enfermedades complejas, muchas
veces terminales, es hacer todo lo que esté a nuestro
alcance para que reciban los cuidados que merecen,
incluso si es a través de la creación de una nueva
institucionalidad.

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