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PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN.
Título:
Tutor:
Investigador Principal
BUCARAMANGA, COLOMBIA
2018
1
Contenido
Título: Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del
paciente canino: revisión sistemática ........................................................................................ 3
RESUMEN:.......................................................................................................................... 3
Introducción: ............................................................................................................................... 3
Metodología: ............................................................................................................................... 4
Resultados:................................................................................................................................. 5
Palabras clave: ........................................................................................................................... 6
ABSTRACT: ........................................................................................................................ 6
Introduction: ................................................................................................................................ 7
Methodology: .............................................................................................................................. 8
Results:....................................................................................................................................... 9
Keywords: ................................................................................................................................... 9
Descripción del proyecto de investigación: Planteamiento del problema de
investigación y su justificación en términos de necesidades y pertinencia. .......................... 9
Justificación: ............................................................................................................................... 9
Objetivos: .................................................................................................................................. 10
Objetivo general: ........................................................................................................... 10
Realizar una búsqueda sistemática de literatura sobre los planes terapéuticos y el
manejo clínico de la Enfermedad de la válvula mitral mixomatosa en perros. ................... 10
Objetivos específicos: ................................................................................................... 10
Planteamiento del problema ......................................................................................... 10
Diseño de la investigación.......................................................................................................108
Variables: .............................................................................................................................108
Variable independiente: ...................................................................................................108
Universo ...........................................................................................................................109
Población de estudio ........................................................................................................109
Criterios para el estudio.......................................................................................................109
Criterios de inclusión ........................................................................................................109
Criterios de exclusión .......................................................................................................109
Resultados ...........................................................................................................................109
Conflicto de intereses ..............................................................................................................110
Cronograma de actividades ....................................................................................................110
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Título: Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan
terapéutico del paciente canino: revisión sistemática
RESUMEN:
La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral es la patología cardiaca más
importante en la medicina cardiovascular de pequeños animales, particularmente en
los perros. Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que
progresa de leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian
con la etapa de la enfermedad. El manejo exitoso de la enfermedad cardíaca requiere
terapia oportuna y multimodal, con el objetivo de mantener la calidad de vida para el
paciente y el propietario.
Introducción:
La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD por sus siglas en inglés), es
la enfermedad cardiovascular más común en perros y se sabe que causa insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) desde hace más de 100 años (1). Esta cardiopatía tiene
una alta prevalencia en la población de perros domésticos, con estimaciones que
varían entre 3.5% y 69.7% (2). Al igual que la mayoría de las enfermedades caninas
con bases genéticas, el riesgo de MMVD se incrementa en gran medida en un
subconjunto de razas (3).
Metodología:
Se realizó una revisión sistemática de literatura a partir de artículos de investigación
originales publicados en las siguientes bases de datos multidisciplinarias:
ScienceDirect, SCOPUS, Proquest, Redalyc, SciELO y Medline con su buscador
PubMed, teniendo en cuenta niveles de evidencia y grados de recomendación
científica acerca del manejo clínico adecuado y planes terapéuticos actuales para
pacientes caninos cardiópatas con Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral. En
cada base de datos se incluyó el conector booleano “and”. Los términos utilizados
para la búsqueda son: en inglés (("dog"[MeSH Terms]) AND (("Valve disease"[MeSH
Terms]) AND (("Myxomatous"[MeSH Terms]) AND (("Mitral valve"[MeSH Terms]) AND
(("Therapy"[MeSH Terms]) y sus equivalentes en español, restringiendo la búsqueda
a investigaciones publicadas los últimos 7 años. Además, se revisaron las referencias
de los artículos seleccionados para identificar otras que no se encontraran en las
bases de datos.
4
Sci enceDirect SCOPUS ProQues t PubMed Redalyc Sci ELO
(n = 5416) (n = 271) (n = 2725) (n = 310) (n = 1259202) (n = 5)
Contenido no indexado: 39
Reporte de caso: 12
Capítulo de libro: 4
Revisiones sistemáticas: 1
Inclusión
Estudios descriptivos: 27
5
Criterios de inclusión:
- Periodo cronológico de publicación: 2012 – 2018.
- Idioma: Español, Inglés, Portugués.
- Estudios a incluir: Revisiones sistemáticas, Revisiones literarias, Estudios
experimentales, exploratorios analíticos, estudios de cohorte.
- Artículos a texto completo.
- Títulos relacionados con el tema.
Criterios de exclusión:
Poblaciones no animales.
Estudios en idiomas diferentes al español, inglés y portugués
Artículos publicados antes del año 2012.
Resultados:
Se recopiló literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico adecuado y los
planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad mixomatosa de la válvula
mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos médicos que le permitan al
profesional veterinario establecer un plan de acción acorde al estado del paciente
cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la mascota y su propietario.
Palabras clave:
Perro, Enfermedad Valvular; Degeneración Mixomatosa; Válvula Mitral; Tratamiento.
ABSTRACT:
Myxomatous mitral valve disease is the most important cardiac pathology in
cardiovascular medicine of small animals, particularly in dogs. Because MMVD is an
example of a chronic disease that progresses from mild to severe over the years,
treatment strategies change with the stage of the disease. The successful
management of heart disease requires timely and multimodal therapy, with the aim of
maintaining the quality of life for the patient and the owner.
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Introduction:
Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is the most common cardiovascular disease
in dogs and has been known to cause congestive heart failure (CHF) for more than
100 years (1). This cardiopathy has a high prevalence in the domestic dog population,
with estimates ranging between 3.5% and 69.7% (2). Like most canine diseases with
genetic bases, the risk of MMVD is greatly increased in a subset of races (3).
The progression of MMVD leads to congestive heart failure and can cause dyspnea,
syncope, cyanosis and even death. In addition, other changes may occur, such as
hypertension, pulmonary edema (PE) and arrhythmia. The diagnosis of MMVD
requires a complete physical examination and for its confirmation, an
echocardiographic examination must be performed (4).
Although many medications such as diuretics, Pimobendan and ACE inhibitors are
available to alleviate the signs of MMVD, they are only effective for the temporary relief
of symptoms. Therefore, the life expectancy of the affected animal based on clinical
symptoms during treatment is important to provide prognostic information about the
health status of the patient to their owners (4).
7
Methodology:
A systematic literature review was carried out from original research articles published
in the following multidisciplinary databases: ScienceDirect, SCOPUS, Proquest,
Redalyc, SciELO and Medline with its PubMed search engine, taking into account
levels of evidence and scientific recommendation grades. about the adequate clinical
management and current therapeutic plans for canine patients with cardiology with
myxomatous mitral valve disease. In each database the Boolean connector "and" was
included. The terms used for the search are: in English (("dog" [MeSH Terms]) AND
(("Valve disease" [MeSH Terms]) AND (("Myxomatous" [MeSH Terms]) AND (("Mitral
valve" [MeSH Terms]) AND (("Therapy" [MeSH Terms]) and their equivalents in
Spanish, restricting the search to published research the last 7 years. In addition, the
references of the selected articles were reviewed to identify others that were not found
in the databases.
- Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
Non-animal populations.
Studies in languages other than Spanish, English and Portuguese.
Articles published before the year 2012.
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Results:
Keywords:
Dog, Valve Disease; Myxomatous degeneration; Mitral Valve; Therapy.
Justificación:
La enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) es la patología cardiovascular
más común en perros y así mismo es de importancia emergente en la medicina
humana. La enfermedad está relacionada con la edad y, la prevalencia, especialmente
en perros viejos de razas pequeñas se aproxima al 100%, por lo que la incidencia de
MMVD durante la vida canina en la mayoría de estas razas es considerablemente alta.
. Los perros afectados por MMVD pueden vivir con la enfermedad de forma subclínica
durante años. Sin embargo, muchos finalmente desarrollan signos clínicos
consistentes con insuficiencia cardíaca congestiva y están en riesgo de muerte súbita.
La terapia clínica y farmacológica de la enfermedad suele realizarse de forma
tradicional ya que se desconocen los avances médicos en el manejo de esta patología.
9
de referencia al profesional veterinario en la toma de decisiones para el
establecimiento del plan terapéutico adecuado a implementar en el paciente
cardiópata con MMVD.
Objetivos:
Objetivo general:
Objetivos específicos:
Revisar en diferentes bases de datos, literatura que mencione protocolos de
tratamiento y manejo médico de la MMVD en perros.
Recopilar información precisa y/o asociada al manejo médico de la MMVD en
caninos.
Identificar los avances médicos obtenidos durante los últimos años en el
tratamiento de MMVD en perros.
Establecer el manejo médico adecuado para pacientes caninos con MMVD.
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La MMVD genera cambios en la función y estructura del corazón, con consecuencias
hemodinámicas y alteraciones en la presión arterial sistémica que superan la
capacidad de los mecanismos compensatorios del organismo, lo cual conduce a
diversos grados de ICC, produciendo así signos clínicos tales como disnea, taquipnea,
tos, edema, como sintomatología respiratoria producto de la hipertensión pulmonar y,
congestión venosa, taquicardia, ascitis, hepatomegalia, como resultado de la
alteración del flujo sanguíneo. Pese a que MMVD se considera una enfermedad
progresiva, los signos de descompensación pueden agravarse en cuestión de días a
semanas, comprometiendo la calidad de vida del paciente.
Por otro lado y, debido a los constantes ensayos clínicos y avances médicos en el
manejo de las enfermedades cardiovasculares en pequeños animales que se han
obtenido en los últimos años, se hace necesario disponer de literatura veterinaria
apoyada en niveles de evidencia y grados de recomendación, que le permitan al
profesional veterinario acceder de forma fácil, practica y fiable a la información
actualizada, contribuyendo de esta forma a la toma correcta de decisiones médicas
que aseguren el manejo clínico adecuado para el paciente de manera racional según
sea su condición y, considerando el ámbito afectivo, social, cultural y económico de
su propietario.
Pregunta de Investigación:
Marco Teórico:
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usados y preferidos para describir esta condición, enfatizan sus características
patológicas degenerativas, como "enfermedad valvular degenerativa crónica",
“enfermedad crónica valvular”, "degeneración mixomatosa de las válvulas
auriculoventriculares", “degeneración mixomatosa valvular”, “valvulopatía mitral
mixomatosa”, "endocardiosis", “endocardiosis de las válvulas auriculoventriculares y
“valvulopatía mitral” (1), (8), (9). Esta enfermedad representa entre 70% y 75% de
todas las enfermedades cardiovasculares en caninos (2), (3), (4) y es una causa
importante de morbilidad y mortalidad en esta especie (10), (11).
Epidemiologia
Adaptado de Breeds that may be at an increased risk for MMVD: Parker HG, Kilroy-Glynn P. Myxomatous
mitral valve disease in dogs: Does size matter? J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):19-29.
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Patogenia.
Factores genéticos:
Los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han demostrado cada vez
más loci genéticos asociados con muchas enfermedades; sin embargo, en muchos
casos estos loci no están directamente relacionados con la patogénesis de la
enfermedad mixomatosa (17). Usando GWAS en pacientes con MMVD y perros de
raza pequeña predispuestos a MMVD, se han determinado varios loci interesantes.
Una de las preguntas que GWAS ha intentado responder es si el MMVD está
relacionado directamente con la genética de las razas pequeñas. Una hipótesis es
que el tamaño pequeño puede contribuir al MMVD debido a la "aglomeración" de la
cavidad torácica (3).
Los genes que regulan el crecimiento también pueden ser responsables del desarrollo
cardíaco. El factor de crecimiento insulínico (IGF) se ha implicado en el desarrollo
cardíaco en perros. Estudios genéticos posteriores utilizando tecnología de
polimorfismo de nucleótido único (SNP) demostraron que se conservó un haplotipo
consistente dentro del locus de IGF en todas las razas pequeñas evaluadas. Por lo
tanto, se infirió que la mutación de IGF puede ser fundamental para la patogénesis de
MMVD, dada su presencia constante dentro del genoma del perro pequeño y el hecho
de que se sabe que regula el desarrollo cardíaco. Se han realizado GWAS adicionales
correlacionando índices de tamaño corporal con loci genéticos y se han identificado
ocho loci adicionales (3). . El gen candidato (SMAD2) es de particular interés debido
a su asociación con el factor de crecimiento transformante beta (TGFβ), que también
ha sido implicado en la patogénesis de MMVD (3).
Cambios microscópicos:
16
Figura 1. Cambios histológicos durante la degeneración valvular mixomatosa. El aspecto atrial de las válvulas se
encuentra en la parte superior de la imagen. (A) Hay acumulación de sustancia mixomatosa azul alcian positiva
dentro de las capas de esponjosa y fibrosa. Bar, 200 μm. (B) Esto produce distorsión y reducción en la densidad
de la capa de fibrosa, apreciable con la tinción con tricrómico de Masson. Bar, 200 μm. (C) Con la tinción de HE,
el centro de la lesión se caracteriza por la acumulación de material no teñido entre haces de material eosinofílico
dispuestos al azar y células intersticiales dispersas en forma de huso. Barra, 100 μm. Tomado de Markby G,
Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve:
From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.
Cambios macroscópicos:
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enfermedad (10). Los cambios en las cuerdas tendinosas (CT) reflejan los que se
observan con la válvula propiamente dicha con hinchazón, engrosamiento y eventual
ruptura (9).
Figura 2. Esquema de clasificación de Whitney para la degeneración valvular mixomatosa. Se ilustran las
presentaciones macroscópica e histológica. Tenga en cuenta la ubicación de los nódulos mixomatosos en la punta
de las valvas mitrales. Hay un aumento en el tamaño del nódulo con el grado, lo que resulta en una marcada
distorsión de la punta del folleto en los grados más altos. En el grado IV, hay un evidente engrosamiento de las
cuerdas tendinosas. ÉL. Barra, 2 mm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran
BM. Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp
Pathol. 1 de mayo de 2017;156(4):371-83.
La válvula mitral consiste en una valva anterior (septal) y posterior (parietal), las cuales
están conectadas al corazón por el anillo fibroso y a los músculos papilares por las
cuerdas tendinosas (Figura. 3), estas estructuras poseen propiedades morfológicas y
mecánicas únicas (10), (23), (17). La unión donde se apoyan en sus puntos de
bisagra, en la confluencia de la aurícula izquierda y la pared ventricular izquierda, se
conoce como el anillo mitral (9). El anillo mitral juega un papel importante en la
coaptación de las valvas, en la descarga de las fuerzas de cierre de la válvula mitral
y en la promoción del llenado y vaciado del ventrículo izquierdo y de la aurícula
izquierda.
18
La dilatación del anillo de la válvula mitral también se desarrolla en asociación con la
regurgitación mitral debido a la MMVD (24). En general, la valva normal tiene una
apariencia parcialmente translúcida y se divide aproximadamente en zonas
proximales, medias y distales, esta última también conocida como "borde libre".
Figura. 3. Válvula mitral canina sana. (A) Vista general de la válvula después de la disección. Obsérvese la
presencia de una valva anterior (AL), una valva posterior (PL) y una cuerda tendinosa (flechas) que conectan las
valvas con los músculos papilares ventriculares (PM). (B) Vista subgross de la valva anterior de la válvula mitral,
resaltando sus dos superficies (auricular y ventricular), las áreas proximal / medial / distal, la presencia de
miocardio que se extiende hacia la base de la válvula (*) y el accesorio de las cuerdas tendinosas. Tenga en cuenta
que todas las cuerdas incluidas son de segundo orden. Tricrómico de Masson Barra, 1 mm. Las flechas apuntan a
las cuerdas. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous
Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo
de 2017;156(4):371-83.
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Figura 4. Aparato de válvula mitral con degeneración mixomatosa severa disecada de un perro de raza Cavalier
King Charles de 8 años de edad. Las lesiones se ajustan a la patología tipo IV de Whitney. La valva posterior de
la válvula mitral está unida al miocardio auricular y ventricular en la unión anular (marco superior, entre flechas).
La valva anterior de la válvula mitral más larga vista a la izquierda se apoya en la extensa continuidad fibrosa
entre ésta y la válvula aórtica. Existe una gran distorsión y "hinchamiento" de las valvas de la válvula y algunas
de las cuerdas tendinosas se engrosan proximalmente (cuadro inferior, flecha). El marco superior está
transiluminado. Escala, mm. Tomado de Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM.
Myxomatous Degeneration of the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol.
1 de mayo de 2017;156(4):371-83.
21
La RM es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca, pero también puede
permanecer en silencio sin síntomas ni alteración de la función cardiovascular (15),
(29), (30). Aproximadamente el 30% de los perros con MMVD evolucionan a RM y
finalmente a insuficiencia cardíaca (3)
Progresión de MMVD.
24
y aterosclerosis, con complicaciones posteriores como infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca crónica y enfermedad renal. Esto se debe en gran medida por
sus potentes efectos sobre el músculo liso vascular, estimulación de aldosterona y
vasopresina y, reabsorción renal de agua y electrolitos (41).
Cada vez hay más evidencia de la importancia de la aldosterona como una hormona
clave en la hipertensión. El exceso de secreción de aldosterona produce hipertensión,
25
que puede deberse en parte a sus acciones directas sobre el sistema cardiovascular
y los efectos vasculares (40). La hipertensión arterial crónica conduce inevitablemente
a la hipertrofia cardíaca ya que el corazón debe bombear contra una resistencia
periférica elevada. Si bien la hipertrofia inicialmente puede ayudar a mantener el gasto
cardíaco, finalmente se convierte en un factor de riesgo propio (42).
26
Manejo Clínico del paciente con MMVD
1) Diagnostico.
Presentación clínica:
Presión Patología
Radiografía Ecocardiografí a Electrocardiografí a
Sanguínea clínica
Perro
Enfermedad ++ ++ + + Panel de
Valvular Bioquímica
+ indica pruebas útiles para hacer el diagnóstico de la enfermedad (siendo ++ la más útil).
Aunque los signos clínicos de enfermedad cardíaca pueden estar relacionados con
una enfermedad en particular, la mayoría de las veces no son específicos.
Comúnmente se informan tos, taquipnea, disnea, letargo, síncope, disminución del
apetito o anorexia y ascitis / distensión abdominal (29).
27
Estudios más recientes revelaron frecuencias mucho más altas en Cavalier King
Charles Spaniels (1).
Anamnesis:
La tos es una queja común de los dueños de perros de razas pequeñas que puede
ser causada por enfermedades cardíacas (29). Indagar sobre el apetito, el nivel de
actividad y el comportamiento, permite evaluar los problemas de salud del paciente.
La intolerancia al ejercicio, el letargo, el cambio en el apetito y la pérdida de peso
pueden ser imprecisos y atribuirse erróneamente al envejecimiento. Una historia
detallada incluiría no solo información relacionada con posibles enfermedades del
corazón, sino también detalles sobre los medicamentos administrados y otros
sistemas de órganos para evidencia de enfermedad concurrente (29).
Radiografías torácicas:
29
al longitudinal en el tercio medio). Estos valores se trasladan a la columna vertebral,
contando desde la faceta anterior de la T4. Se determina el número de vértebras
torácicas que corresponde y se suman ambos ejes (45), (Tabla 1).
Valores normales para el VHS PERROS (general): 9.7 +/- 0.5 v / 8.5-10.5 v
• Labrador: 10.8 +/- 0.6 v • Cavalier King Charles: 10.6 +/- 0.5 v
• Shih tzu 9.5 +/- 0.6 v • Lhasa Apso 9.6 +/- 0.8
Adaptado de Valores normales para el VHS en perros: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la
detección del incremento del atrio izquierdo en perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale.
2012.
30
La radiografía se realiza con el fin de confirmar la presencia de cardiomegalia, edema
pulmonar La valoración del VHS, permite determinar anormalidades estructurales del
corazón, como cardiomegalia ([VHS] > 10.5) (8) (Figura. 5).
R-half-VHS: distancia desde la intersección del eje largo y el eje corto del VHS, al
límite caudal cardiaco.
Top-half-VHS: distancia desde la intersección del eje largo y el eje corto del VHS, a la
base de la carina
31
LA roof measurement: distancia desde el punto medio de la R-half-VHS a la zona más
dorsal (techo) de la aurícula izquierda.
Adaptado de Valores considerados normales, sensibilidad y especificidad para detectar un aumento auricular
izquierdo: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la detección del incremento del atrio izquierdo en
perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale; 2012.
Figura 6. (A, B) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD que se presentó para la evaluación de una tos
crónica y fuerte. El VHS es 13.3. La aurícula izquierda está severamente agrandada y parece comprimir las vías
respiratorias directamente dorsal de acuerdo con LMSBC. No hay evidencia de edema pulmonar (flecha s
amarillas). En algunos casos, la visualización directa de LMSBC puede no ser posible, pero puede considerarse
una posible causa asociada en perros con tos y cardiomegalia significativa, especialmente con agrandamiento de
la aurícula izquierda de moderado a severo (línea punteada amarilla). Se debe recomendar un ecocardiograma en
este perro para confirmar el diagnóstico y evaluar directamente el tamaño auricular y ventricular izquierdo.
32
Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease:
Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
Ecocardiografía:
34
Figura 7. Ecocardiograma transtorácico tridimensional obtenido de un perro con enfermedad leve de la válvula
mitral (vista desde el ápice) que muestra la deformación nodular de las 2 valvas de la válvula mitral (flechas). LA:
aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. TVOT: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Tomado de:
Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol.
1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Figura 8. (8A-C): Ecocardiogramas obtenidos de 3 perros con enfermedad de la válvula mitral (2A y 2B, visión
bidimensional paraesternal derecha de 5 y 4 cámaras, respectivamente; ecocardiograma 2C, en modo M registrado
a nivel de la válvula mitral). Las lesiones de la válvula mitral se caracterizan por la presencia de nódulos en las
puntas de las valvas (flechas, 2A) y las cuerdas tendinosas gruesas (flecha doble, 2B). La deformación nodular es
mayor para la valva anterior (2A). La imagen en modo M (2C) también muestra una valva de la válvu la mitral
anterior engrosada e irregular (flecha) con una corta distancia del tabique mitral-interventricular relacionada con
un estado hipercinético. Ao: aorta. IVS: tabique interventricular. LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo.
LVFW: pared libre del ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of
canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Semi-cuantificación de RM.
Figura 9. Evaluación semicuantitativa de la insuficiencia mitral utilizando el método de mapeo Doppler de flujo
de color en 2 perros con enfermedad de la válvula mitral de varios grados (visión paraesternal izquierd a de 4
cámaras). En la figura A, el chorro de flujo de color de la insuficiencia mitral (flecha) afecta a menos del 20% de
la cámara auricular izquierda, lo que concuerda con la regurgitación valvular leve. Por el contrario, en la Fig. B,
el chorro turbulento de flujo de color de la insuficiencia mitral (flecha) llena casi toda la cámara a uricular izquierda,
y entra en las venas pulmonares (vp), lo que es consistente con la regurgitación valvular severa. LA: aurícula
izquierda. LV: ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine
degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
36
Cuantificación de RM.
Las limitaciones del método PISA incluyen: el método consume más tiempo que el
mapeo de colores y se deben tomar muchas precauciones para asegurar la
adquisición óptima de las imágenes de convergencia de flujo. Además, a veces puede
ser difícil juzgar la ubicación precisa del orificio y la forma de convergencia del flujo.
El método PISA solo se aplica a la RM holosistólica. Por último, la presencia de
múltiples chorros regurgitantes, que pueden ocurrir en perros con MMVD, también
impide el uso del método PISA (30) (48).
Los métodos bidimensionales (2D) se han utilizado cada vez más para evaluar el
diámetro de la AI, debido a su aplicabilidad en la rutina ecocardiográfica, observando
que la dilatación auricular no ocurre de manera uniforme, con fuertes variaciones en
su forma y tamaño. Por lo tanto, alternativamente al tamaño de la AI se puede medir
su volumen, una medición volumétrica obtenida midiendo múltiples planos con el
objetivo de detectar la dilatación auricular de forma más precisa que utilizando
parámetros obtenidos por el método bidimensional, como la relación entre los
diámetros de AI y la aorta (AI:Ao) (46). Actualmente, el método más comúnmente
utilizado para cuantificar el tamaño de la aurícula izquierda en medicina veterinaria es
la relación bidimensional (2-D) de la aurícula a la aorta (AI: Ao), la cual proporciona
una medición de la aurícula izquierda, independiente del peso y tamaño corporal (50).
39
Un método alternativo para evaluar el tamaño de la aurícula izquierda es la medición
del volumen de la aurícula izquierda. Las evaluaciones volumétricas se basan en las
dimensiones obtenidas de planos múltiples y pueden detectar la ampliación de la
cámara con mayor sensibilidad que la AI: Ao, que está determinada por una única
dimensión auricular lineal. En la medicina humana, ha habido un cambio de paradigma
en la evaluación de la aurícula izquierda, de modo que el volumen de la aurícula
izquierda se ha convertido en el estándar para la evaluación del tamaño de la AI,
mientras que las dimensiones lineales utilizadas para cuantificar el tamaño de la
aurícula izquierda han caído en desuso (50).
Las pruebas que determinan con precisión los valores del volumen auricular izquierdo
(LAV por sus siglas en ingles) y el área auricular son: la imagen por resonancia
magnética (IRM), tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía 3D. Sin embargo,
existen algunas diferencias con respecto a los volúmenes auriculares obtenidos de
estas pruebas en comparación con la ecocardiografía bidimensional (2D), que
subestima los valores en comparación con la IRM y la TC (46). La tomografía
computarizada y la resonancia magnética son modalidades de imágenes utilizadas
40
para evaluar pacientes con hipertensión pulmonar en humanos, y son prometedoras
para la evaluación de pacientes veterinarios cuando tales modalidades estén
disponibles. La tomografía computarizada es útil para evaluar el estado general y
vascular del pulmón y la resonancia magnética proporciona más información con
respecto a la estructura y función cardíaca, que incluye, entre otros, la presión arteria
pulmonar y la resistencia vascular pulmonar. Con respecto a la HP y la valvulopatía
mitral, la IRM puede proporcionar medidas cuantitativas de la función y la morfología
de los lados izquierdo y derecho del corazón (51).
41
Figura 10. Ecocardiogramas bidimensionales obtenidos de 2 perros con valvulopatía mitral de diferentes grados
de severidad (visión transaórtica paraesternal derecha a nivel de la válvula aórtica al final de la diástole ). 10A: en
este perro ISACHC clase 1a, el diámetro de la aurícula izquierda sigue siendo normal con una relación atrio / aorta
izquierda (= 1) dentro de los rangos de referencia ([0.52-1.13]). 10B: Por el contrario, en este perro ISACHC clase
3, el diámetro de la aurícula izquierda está marcadamente dilatado con una relación atrio / aorta izquierda de 2.86.
Ao: aorta. Aur: aurícula izquierda. LA: aurícula izquierda. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. Tomado
de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Figura 11. Rotura de la aurícula izquierda en un Yorkshire Terrier que padece una valvulopatía mitral grave que
genera síncope recurrente (visión paraesternal derecha de 4 cámaras). Obsérvese la valva de la válvula mitral
irregular y engrosada (ml), la pres encia de derrame pericárdico (PE) y el coágulo que aparece como ecos laminares
dentro del espacio pericárdico (flecha). LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. RA: aurícula derecha.
RV: ventrículo derecho. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
42
Remodelación del ventrículo izquierdo.
Los índices ecocardiográficos Doppler del llenado del ventrículo izquierdo y la presión
de AI se han utilizado para predecir la insuficiencia cardiaca congestiva en perros con
MMVD (34).
43
Figura 12. Ecocardiograma del modo M del ventrículo izquierdo que muestra la disfunción del miocardio en un
Cavalier King Charles Spaniel con enfermedad de la válvula mitral en etapa terminal (FR del 79% y presión
arterial pulmonar sistólica alta de 84 mmHg). Aunque la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW) es
hipocinética, el acortamiento fraccional sigue siendo "normal-alto" (44%, rangos de referencia [30-49%] debido
a la gran amplitud del movimiento sistólico del septo interventricular (IVS). y el aumento del diámetro diastólico
final del ventrículo izquierdo. La velocidad de barrido es de 100 mm / s. LV: ventrículo izquierdo. RV: ventrículo
derecho. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve
disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
Figura 13. Trazo Doppler de onda continua de un chorro de regurgitación de la válvula mitral obtenido en un perro
con MMVD severa que muestra una velocidad pico baja (4 m / s), un perfil de flujo asimétrico y un signo de corte
(flechas) indicativo de presión auricular alta LA: aurícula izquierda. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
Figura 14. Trazas Doppler de onda pulsada del flujo transmitral en 2 perros con MMVD y disfunción diastólica.
14A: en este perro (con regurgitación mitral leve), el perfil de flujo transmitral muestra una alteración de la fase
de relajación con una relación E / A menor que 1.63 14B y 14C: este perro tiene insuficiencia mitral severa
asociada con disfunción diastólica, lo que explica que el perfil de flujo transmitral es normal (patrón de llenado
"pseudonormal", figura 14B). Sin embargo, la imagen Doppler tisular (en este caso el modo de color
bidimensional) de la pared libre del ventrículo izquierdo confirma una marcada disfunción diastólica para ambos
movimientos radial (aquí mostrado) y longitudinal con una relació n E '/ A' menor que 1. La Fig. 14C muestra una
registro simultáneo de las velocidades del miocardio en un segmento sub -endocardial (amarillo) y sub-epicárdico
(verde) de la pared libre del ventrículo izquierdo. S ', E' y A 'son las velocidades máximas del miocardio durante
la sístole, la diástole temprana y la diástole tardía, respectivamente. AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO:
apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico).
Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J
Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
45
El examen convencional bidimensional, modo M y Doppler juega un papel crítico en
la evaluación inicial de perros afectados por MMVD, proporcionando información
sobre la anatomía de la válvula mitral en sístole y diástole (Figura 15), severidad de
la RM, tamaño y función de la aurícula izquierda (AI) y ventrículo izquierdo (LV), así
como presión cardíaca y vascular (48).La valoración de la aurícula (AI) y el ventrículo
izquierdo (VI), son importantes para determinar MMVD en caninos (24) .
Figura. 15. Vista en dos ejes paraesternal derecha de 4 cámaras en el eje largo que muestra la medición de A:
longitud, ancho y área de la valva mitral anterior, B: diámetro de la válvula mitral en diástole y C: diámetro de la
válvula mitral en sístole. Tomado de Wesselowski S, Borgarelli M, Menciotti G, Abbott J. Echocardiographic
anatomy of the mitral valve in healthy dogs and dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de
junio de 2015;17(2):97-106.
La Eco incluye una variedad de métodos para medir la AI (Figura 16) y el VI (Figura
17) y, por lo tanto, muchas formas de evaluar el agrandamiento de las cámaras (8). El
agrandamiento de la aurícula izquierda, la gravedad de la regurgitación mitral, la
gravedad de la hipertrofia excéntrica y la disfunción sistólica, son parámetros
ecocardiográficos que se han asociado con MMVD preclínica en perros (1).
46
Figura. 16. La AI se mide con el tamaño máximo (el final de la sístole o poco después de que la onda T termin a
con un ECG simultáneo), que es el primer marco en el que se puede ver el cierre de la válvula aórtica. La medición
incorrecta de AI en la diástole (cerca del próximo QRS) puede llevar a una subestimación del tamaño de AI. La
aorta (Ao) se mide desde el interior hasta el borde interno a lo largo de la unión de las cúspides no coronarias (NC)
y coronaria izquierda (CI) según el método sueco (8). Las líneas amarillas discontinuas identifican los bordes de
las valvas de la válvula aórtica. Por lo general, todas las cúspides no se visualizan, pero se pueden suponer siempre
que se vea con claridad. La dimens ión de IA se mide desde el borde interno hasta el borde interior en la misma
línea que el Ao, como si la línea utilizada para medir la aorta se extendiera a través de AI. Al medir la AI es
importante tener cuidado de no sobreestimar su tamaño midiendo más allá de la pared de AI (línea verde
discontinua) en una vena pulmonar. AI: Ao se deriva de dividir la dimensión Ao en la dimensión AI. El rango de
referencia normal para AI: Ao cuando se mide por el método sueco es de 0.9 a 1.3. (A -C) demuestran los puntos
de referencia que se requieren para medir AI: Ao por el método sueco en un perro con tamaño auricular izquierdo
normal (LA: Ao = 1.2). (D) demuestra las medidas en un perro con MMVD y agrandamiento de la aurícula
izquierda (LA: Ao = 1.6). (A-C) Un LA / Ao entre 0.9 y 1.3 está dentro del rango normal para el perro pequeño
de raza típica, independientemente de la raza. Este método nunca fue investigado científicamente en perros de raza
grande. V identifica la marca de referencia ecocardiográfica. Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski
SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small
Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
47
Figura 17. Esta es una imagen común que se adquiere rutinariamente en los exámenes ecocardiográficos básicos.
Una medida estándar de esta imagen incluye la dimensión interna del VI en la diástole (LVIDD), que es el tamaño
máximo de la cámara del VI. Alternativamente, el LVIDD se puede medir desde una imagen 2D (flec ha amarilla)
tomada desde la misma imagen que se usaría para un modo M. Para este método de medición de LVIDD, se guarda
un bucle y se selecciona el tamaño de cámara más grande para la medición desplazándose lentamente a través del
bucle. El método 2D (A) puede ser más fácil y más preciso cuando la imagen es difícil de alinear correctamente
para el modo M (B). El LVIDD (cm) se puede usar en una ecuación para normalizar el valor del peso del perro
(kg). Este es el índice de LVIDD normalizado (LVIDDN) (8). Es importante que la medición de LVIDD esté en
centímetros (no en milímetros, como a veces se informa) y el peso está en kilogramos al calcular el LVIDDN. En
este ejemplo, el LVIDD mide 3,64 cm en un perro que pesa 8 kg. El LVIDDN calculado es 1.98. La fórmula para
calcular el LVIDDN = (LVIDD [cm]) / (Peso [kg] 0.294 ). El rango de referencia para LVIDDN es 1.27 a 1.85.
Tomado de Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease:
Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.
48
Figura 18. Imagen ecocardiográfica Doppler de un perro con hipertensión venosa pulmonar severa y enfermedad
de la válvula mitral. Trazo Doppler espectral de regurgitación tricúspide. Velocidad máxima de regurgitación
tricúspide sistólica de aproximadamente 5,7 m / s, lo que indica un gradiente pico de regurgitación tricúspide
sistólica de aproximadamente 130 mmHg. Las velocidades se registraron desde la vista apical izquierda de 4
cámaras. Tomado de Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral valve
disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):149-64.
Figura 19. Perfil de flujo ecocardiográfico Doppler de onda continua de insuficiencia pulmonar de un perro con
hipertensión pulmonar severa. + denota la velocidad máxima de regurgitación pulmonar (4.7 m / s) al comienzo
de la diástole, que cuando se convierte al gradiente de presión (88.4 mmHg), representa la presión arterial
pulmonar media estimada. * denota la velocidad máxima de regurgitación pulmonar (3.4 m / s) al final de la
diástole, que cuando se convierte en el gradiente de presión (45 mmHg) representa la presión arterial pulmonar
diastólica estimada. Tomado de Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral
valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):149-64.
49
Los hallazgos ecocardiográficos proporcionaron evidencia de cambios en la presión
arterial pulmonar que podrían asociarse con alteraciones en la actividad física y tiempo
de supervivencia (52). Así mismo los hallazgos de apoyo en la HP están asociados a
la valoración de los perfiles de flujo sistólico de la arteria pulmonar (PA). La evaluación
del perfil de flujo de la PA sistólica puede ayudar en el diagnóstico y la estimación de
la gravedad de la HP en perros (46).
La imagen de Doppler tisular (TDI por sus siglas en inglés) es una técnica de
ultrasonido desarrollada recientemente que permite la cuantificación de la función
miocárdica global y regional a partir de mediciones de las velocidades del miocardio
en tiempo real. Las velocidades anulares también se pueden cuantificar utilizando la
técnica TDI. El modo TDI de onda pulsada proporciona información sobre los
movimientos del tejido a partir de un solo volumen de muestra. El modo TDI de onda
50
pulsada (Figura 20), se utiliza principalmente para evaluar la onda E' diastólica
temprana en el anillo de la válvula mitral, con el fin de calcular la relación onda E mitral
/ E' (48).
Figura 20. Registro de imágenes Doppler tisular (modo de onda pulsada) desde el anillo mitral lateral en un perro
con MMVD que muestra una onda sistólica S' y 2 ondas diastólicas E' y A' (en diástole temprana y tardía,
respectivamente) con E' / A 'mayor que 10. La última relación se puede usar para evaluar la función diastólica:
una alteración de la fase de relajación generalmente mostrará una relación E /'A' menor que 10. E' también se
puede usar para calcular la proporción entre la onda E mitral y E '(E / E'). Según Bonagura y Schober, una relación
E / E' mayor de 12 asociada a una onda E alta puede predecir la insu ficiencia cardíaca congestiva(48). Tomado
de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
El modo TDI de color 2D, es mejor que el modo TDI de onda pulsada para la
evaluación de la función del miocardio, debido a su capacidad para cuantificar
simultáneamente las velocidades en varios segmentos dentro de una única pared del
miocardio o dentro de diferentes paredes del miocardio para calcular los gradientes
de velocidad (Figuras 21 y 22) y para evaluar la sincronía intraventricular e
interventricular, respectivamente (Figura 23). Una aplicación importante de TDI es la
evaluación de la función diastólica, que puede verse afectada en perros viejos con
MMVD (Figura 21) (48).
51
Figura 21. Perfiles longitudinales de la velocidad del miocardio de la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW )
obtenidos de un perro con MMVD moderada utilizando imágenes bidimensionales de Doppler tisular en color
(vista paraesternal izquierda de 4 cámaras). Se obtienen registros simultáneos de las velocidades del miocardio en
2 segmentos del LVFW (segmentos basales y apicales, curvas amarillas y verdes, respectivamente). Se observa
una típica disfunción longitudinal grave, caracterizada en ambos segmentos por una relación E / A invertida. Una
onda de contracción postsistólica positiva (PSC), confirmada por Imagen Strain (datos no mostrados), que se
produce después del cierre de la válvula aórtica y mayor que la onda S. La visualización en color de la velocidad
se superpone a la vista bidimensional (panel superior izquierdo). S, E y A son las velocidades máximas del
miocardio durante la sístole, la diástole temprana y la diástole tardía, respectivamente. LA: aurícula izquierda. LV:
ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
52
Figura 22. Perfiles de velocidad radial registrados dentro de 2 segmentos de la pared libre del ventrículo izquierdo
utilizando el modo de imagen Doppler tisular en color bidimensional (TDI) en 2 Cavalier King Charles Spaniels
con MMVD severa pero "opuesto" al rendimiento sistólico miocárdico (vistas de eje corto paraesternal y
transventriculares derecha). Estas 2 grabaciones simultáneas de las velocidades del miocardio en un segmento sub-
endocardico (amarillo) y sub-epicárdico (verde) indican que el sub-endocardio se mueve más rápidamente que el
sub-epicardio en la sístole y también en la diástole, definiendo así los gradientes de velocidad del miocardio en
sístole y diástole (flechas dobles blancas). Sin embargo, para el perro en la figura 22B, los perfiles de velocidad
sub-endocardícos y sub-epicárdicos están casi superpuestos en la sístole, indicando así un gradiente de velocidad
del miocardio sistólico muy bajo (0,9 cm / s frente a 3,9 cm / s en la figura 22A; para comparación, los valores
obtenidos en una población de 100 perros sanos fueron de 2.5 ± 0.8 cm / s) .45 La disfunción sistólica del perro
de la Fig. 22B no fue "manifiesta" utilizando la ecocardiografía convencional (acortamiento fraccio nal del 35%,
es decir, dentro de los rangos normales ). El perro en la Fig. 22A se caracteriza por un estado radial hipercinético,
que se confirmó usando imágenes de Strain y Strain Rate (véanse las Figuras 12 y 13). AVC: cierre de la válvula
aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo
aórtico sistólico, Ver la Fig. 21)(48). Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine
degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
53
Figura 23. Ejemplo de asincronía interventricular evaluada mediante Doppler tisular en color bidimensional a
partir de la vista paraesternal izquierda de 4 cámaras en un perro con MMVD. Los perfiles de velocidad
longitudinal obtenidos a partir de 3 segmentos basales de la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW, rojo), el
septo interventricular (verde) y la pared derecha del miocardio (amarillo) muestran una velocidad máxima LVFW
sistólica retardada en comparación con los otros 2 (blanco flechas), que corresponde a la presencia de una onda de
contracción sistólica. Obsérvese que la velocidad sistólica máxima de la pared libre del ventrículo izquierdo entre
AVO y AVC (estrellas rojas) es baja, lo que sugiere una alteración sistólica longitudinal, que se co nfirmó mediante
imagen Strain (datos no mostrados). AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica
(evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico). RA: aurícula d erecha. RV:
ventrículo derecho(48). Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerativ e
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
La técnica TDI también se puede utilizar para ayudar a identificar cambios sistólicos,
revelando velocidades y gradientes sistólicos aumentados en el caso de hipercinesia
y el patrón opuesto en el caso de hipocinesia (Figura 22). Deben preferirse los
54
gradientes transmurales sistólicos porque son indicadores más confiables y sensibles
de la disfunción ventricular regional que los valores aislados de velocidad sistólica(48).
55
Figura 24. Ejemplo de hiperquinesia radial confirmada por la tensión radial regional registrada dentro de la pared
libre del ventrículo izquierdo de un perro con MMVD moderada (el mismo perro que en la Fig. 22A, vista
paraesternal transventricular derecha de eje corto). El perfil de deformación radial (expresado en %) es positivo y
máximo en la sístole final (StS) y luego disminuye durante la diástole, confirmando así la expansión sistólica
regional (es decir, el engrosamiento) y la compresión diastólica (es decir, acortamiento), respectivamente. El valor
de StS es alto (92%) en comparación con los valores obtenidos en una población de perros sanos (62,9 ±
10,4%)(48). El despliegue de color de la deformación se superpone a la vista del eje corto transventricular
paraesternal derecho (panel superior izquierdo). Longitud de deformación = 10 mm. Región de tamaño de interés
= 5/3 mm. AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza
Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico). LV: ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
Figura 25. Ejemplo de hiperquinesia radial confirmada por la tasa de deformación radial regional registrada dentro
de la pared libre del ventrículo izquierdo de un perro con enfermedad valvular mitral moderada (el mismo perro
que en las Figuras 10A y 12, vista de eje corto transventricular paraesternal derecho). El perfil de la tasa de
deformación (expresado en s -1 ) es positivo durante la sístole (SRS), indicando un engrosamiento region al, y luego
presenta 2 picos diastólicos negativos durante el llenado temprano y la contracción auricular (SRE y SRA)
correspondientes a una fase de adelgazamiento bifásica. El valor de SRS es alto (9,2 s -1 ) en comparación con los
valores obtenidos en una población de perros sanos (5,8 ± 1,1%)(48). La visualización del color de la velocidad
de deformación se superpone a la vista paraesternal transventricular de eje corto (panel superior izquierdo)
Longitud de deformación = 8 mm. Región de tamaño de interés = 5/3 mm. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
56
Ecocardiografía Speckle tracking (rastreo de marcas).
57
Figura 26. Ejemplo de distensión longitudinal anormal registrada en 6 segmentos de miocardio del ventrículo
izquierdo (VI) mediante ecocardiografía Speckle Tracking en un perro con MMVD (vista paraesternal izquierda
de eje largo). El algoritmo deL software ha definido automáticamente 6 segmentos de miocardio equidistantes
dentro del tabique interventricular y la pared libre del VI. El panel superior derecho muestra las 6 deformaciones
longitudinales del VI en función del tiempo. Cinco de los 6 segmentos de VI sufren un acortamiento sistólico del
miocardio durante la sístole (deformacion negativa, máxima antes o al final de la sístole (ES), que es normal). Sin
embargo, los valores de la deformacion pico sistólica son heterogéneos, como también se muestra en el panel
inferior izquierdo (de -14% a -38%). Además, un segmento (en la base de la pared libre del VI, curva roja) sufre
una deformación sistólica longitudinal anormal positiva (en lugar de negativa) (+ 12%). Esta discinesia también
es evidente en las vistas codificadas por colores bidimensionales (paneles superiores e inferiores) y curvas M
(panel inferior derecho) que muestran la deformacion sistólica positiva en azul (en lugar de rojo). La vista
codificada por colores de las curvas M también muestra los valores heterogéneos de la deformacion de los otros 5
segmentos, que aparecen como gradación roja(48). LA: aurícula izquierda. Tomado de: Chetboul V, Tissier R.
Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):127-48.
Figura 27. Mapa de “ojo de buey” de los valores máximos de deformación sistólica longitudinal registrados en el
ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía Speckle Tracking de un perro con MMVD. Esta representación de
ojo de buey de los datos de deformación se obtuvo a partir de 3 vistas apicales izquierdas diferentes (vistas
paraesternal izquierda de 4, 5 y 2 cámaras). De forma similar a la Fig. 26, se obtuvieron 6 perfiles de deformación
a partir de las 3 vistas. Luego se usaron valores de deformación de pico máximo en cada uno de los 18 segmentos
para generar esta visualización paramétrica ("ojo de buey") de todo el ventrículo izquierdo (con el ápice ubicado
en el centro). Se usan códigos de color diferentes: los colores rojo y rosado corresponden a los valores de
deformación normal y reducida, respectivamente, y el color azul indica disquinesia longitudinal (deformació n
positiva en lugar de negativa). La hipocinesia segmentaria y la discinesia en la pared lateral del ventrículo
izquierdo (flecha) están claramente demostradas en este perro (la representación de ojo de buey debe mostrar un
mapa de color rojo homogéneo sin ningún color azul) (48). Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic
assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
58
La ecocardiografía se considera entonces la herramienta de diagnóstico esencial para
determinar MMVD en caninos. Los parámetros evaluados mediante la Eco incluyen la
gravedad de la insuficiencia mitral y sus consecuencias sobre el tamaño y la función
del VI y la AI, así como la circulación pulmonar. La regurgitación tricúspide, el tamaño
anular y la función del ventrículo derecho son parámetros importantes adicionales. Las
imágenes bidimensionales (2D) de eco de múltiples planos y el análisis Doppler, que
usan ecocardiografía transtorácica (TTE) y ecocardiografía transesofágica (TEE),
proporcionan una evaluación confiable del tipo de lesión y brindan información
importante sobre la probabilidad de la posible reparación de la válvula mitral. La TEE
tridimensional (3D) en tiempo real (RT3D-TEE) ha mejorado significativamente la
capacidad de diagnóstico del ultrasonido más allá de la imagen bidimensional,
proporcionando una visión anatómica de la válvula mitral dinámica y en tiempo real y
detalles adicionales para la evaluación de pacientes con regurgitación mitral (Figura
28) (54). Este examen permite una evaluación no invasiva y completa de las
estructuras cardíacas in vivo, obteniendo datos importantes en la valoración de la
válvula mitral, lo cual proporciona nuevos conocimientos sobre la morfología y la
función de la válvula en la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD) (54).
.
Figura 28. Válvula mitral mixomatosa con prolapso de la valva posterior (TEE 3D en tiempo real). Tomado de
Bonis M, Alfieri O, Dalrymple-Hay M, Del Forno B, Dulguerov F, Dreyfus G. Mitral Valve Repair in
Degenerative Mitral Regurgitation: State of the Art. Prog Cardiovasc Dis. 1 de noviembre de 2017;60(3):386 -93.
Electrocardiografía:
Los perros con RM por lo general muestran una electrocardiografía normal incluso
cuando el corazón está agrandado como se muestra por radiografía o ecocardiografía
(55). Se sabe que las alteraciones resultantes de la RM afectan la FC, la presión
arterial y la VFC (38). En un estudio Lombard y Spencer (1985) demostraron la
60
presencia de la onda P-mitral solo en el 30% de los perros con RM, lo que corresponde
a la ampliación de la aurícula izquierda. Sin embargo, los patrones de hipertrofia
ventricular izquierda de ECG, si están presentes, no se correlacionaron con el hallazgo
radiográfico y ecocardiográfico de la dilatación ventricular (55). El ECG junto con el
Eco permiten identificar la fases diastólica y sistólica, donde la diástole es el período
de distensión auricular izquierda al final de la sístole ventricular, y la sístole auricular
es el período de contracción auricular (llenado activo del ventrículo) identificado en el
ECG como la duración final de la onda P (46).
Los hallazgos clínicos asociados a arritmias cardiacas suelen incluir letargo, debilidad
y síncope. Las razas más comúnmente afectadas son el Schnauzer miniatura, el
Labrador retriever, Cocker Spaniel, West Whiteland White Terrier y el Pastor alemán.
Más del 50% de los perros afectados tienen enfermedad cardíaca concurrente, a
menudo enfermedad valvular (29).
Presión sanguínea
61
paciente con enfermedad cardíaca puede indicar una disminución en el gasto cardíaco
secundario a una función ventricular reducida (29).
Patología clínica
62
ISACHC Troponina Cardiaca 1 Proteina C Reativa NT-proBNP Serotonina
(mg/dL) (mg/L) (pmol/L) (ng/mL)
Adaptado de Biochemical variables from 48 Norfolk terriers with degenerative mitral valve disease: Trafny DJ,
Freeman LM, Bulmer BJ, MacGregor JM, Rush JE, Meurs KM, et al. Auscultatory, echocardiographic,
biochemical, nutritional, and environmental characteristics of mitral valve disease in Norfolk terriers. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):261-7.
Etapas de la MMVD.
63
tratamiento médico óptimo, una vez que los perros con MMVD desarrollan
insuficiencia cardíaca congestiva, la supervivencia media es de aproximadamente 270
días (33). En efecto, muchos perros no desarrollan signos clínicos ni requieren terapia.
Un soplo cardíaco es un hallazgo consistente y es característicamente sistólico y de
origen apical izquierdo. El sistema de clasificación (A-D) ayuda a diagnosticar y tratar
la enfermedad valvular. La etapa A incluye a los pacientes en riesgo de desarrollar
enfermedad cardíaca. La Etapa B incluye pacientes con enfermedad cardíaca pero
sin signos clínicos y además se divide en tamaño normal del corazón (B1) y ampliación
del corazón (B2). Las etapas C y D incluyen pacientes con insuficiencia cardíaca que
pueden tratarse con terapia estándar de insuficiencia cardíaca (Etapa C) o son
refractarios a la terapia y se considera que tienen enfermedad en etapa terminal
(Etapa D) (29).
• Perros que, según la característica (edad, raza / peso), tienen un mayor riesgo de desarrollar MMVD
A
• Los perros con etapa B nunca han sufrido ningún signo o síntoma atribuible • Tamaño normal del
B1
a ICC debido a la MMVD. corazón
Adaptado de la Declaración de Consenso de ACVIM: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic
Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de
septiembre de 2017;47(5):955-75.
65
diuréticos y el pimobendán se prescriben principalmente (14) (38). Más recientemente,
el pimobendán a menudo se ha agregado a la terapia convencional para el tratamiento
de la ICC en perros (32). Aunque muchos medicamentos (por ejemplo, diuréticos,
pimobendan e IECA) están disponibles para aliviar los signos de MMVD, solo son
efectivos para el alivio temporal de la sintomatología. Por lo tanto, la expectativa de
vida del animal afectado en función de los síntomas clínicos durante el tratamiento es
importante para proporcionar información pronostica sobre el estado de salud del
paciente a su propietario (4). Desafortunadamente, en la medicina veterinaria de
pequeños animales, no existen medicamentos que hayan demostrado prevenir la
remodelación del ventrículo izquierdo o retrasar la progresión del MMVD (14), (38).
Los medicamentos que inhiben la SRAA como los IECA, los bloqueadores de los
receptores de la angiotensina (BRA) y los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides (ARM) son algunos de los avances más significativos en la
medicina cardiovascular (41).
66
elegante sistema fisiológico, los IECA parecen una opción extremadamente atractiva
para atenuar los efectos devastadores de la activación del SRAA. De hecho, el
desarrollo de IECA representa un triunfo en la integración de la comprensión
fisiológica de un proceso de enfermedad y el desarrollo de un fármaco para atenuarlo
(6).
67
cardiólogos veterinarios certificados por la junta estadounidense mostró que casi el
70% abogó por IECAs en MMVD asintomático con remodelación (5).
III Signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva durante actividad física leve
Adaptado de Modified classification of the New York Heart Association (NYHA): Chetboul V, Pouchelon J ‐L.,
Menard J, Blanc J, Desquilbet L, Petit A, et al. Short‐Term Efficacy and Safety of Torasemide and Furosemide
in 366 Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease: The TEST Study. J Vet Intern Med. 2017;31(6):1629-42.
Solo hay un ensayo clínico aleatorizado en medicina veterinaria que compara IECAs
en MMVD. El estudio FIRST no mostró diferencias en el resultado en MMVD en
68
pacientes tratados con Enalapril versus Imidapril durante un período de 12 meses.
Además, Hamlin y Nakayama (1998) evaluaron la farmacocinética de cinco IECA
comunes en Beagles sanos y mostraron que no hubo diferencias significativas entre
estos fármacos, con la excepción del Captopril (6). Por lo tanto, desde el punto de
vista de la medicina basada en evidencia, no es imprescindible apoyar el uso de uno
de los IECA comunes en medicina veterinaria, a saber, enalapril y benazepril, sobre
el otro (6). Otros informes han demostrado que los IECA benefician el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca congestiva aumentando la tasa de supervivencia y mejorando
la calidad de vida en perros con clasificaciones (ISACHC) II y III. Se han debatido los
efectos beneficiosos de los inhibidores de la IECA en otras etapas de la insuficiencia
cardíaca, particularmente en perros asintomáticos. Estudios previos multicéntricos de
doble ciego encontraron que los inhibidores de la ECA no tuvieron efectos
significativos en el tratamiento de perros asintomáticos con MMVD. (Kvart et al., 2002;
Atkins et al., 2007) (6). Se justifica una comparación de ensayos clínicos aleatorizados
de Benazepril y Enalapril en el contexto de la insuficiencia cardíaca congestiva en
MMVD como parte de un régimen de tratamiento con polifarmacia, dado el agresivo
marketing de Benazepril en la profesión (6). Un IECA como el benazepril que se
dosifica una vez al día puede mejorar la funcionalidad y, por lo tanto, el resultado en
algunos casos (6).
El desarrollo de los signos clínicos de ICC asociada a MMVD requiere terapia medica
que consiste en IECAs, Pimobendan y terapia diurética de apoyo (5) (57). Más
69
recientemente, el Pimobendan a menudo se ha agregado a la terapia convencional
para el tratamiento de la ICC en perro (6).
Pimobendan
70
Por lo tanto, el Pimobendan aumenta el gasto cardíaco, reduce la precarga y la
poscarga y aumenta la contractilidad del miocardio sin aumentar el consumo de
energía y el oxígeno del miocardio. Su uso ha mostrado buenos resultados en perros
con válvula mitral mixomatosa (57). El Pimobendan se considera un fármaco de acción
mixta con propiedades inotrópicas y vasodilatadoras y se usa ampliamente para tratar
enfermedades del corazón en perros (57).
71
(6). Por lo tanto, aunque se ha demostrado que Pimobendan mejora el resultado en
comparación con un IECA, la declaración de consenso de ACVIM recomienda el
tratamiento de la ICC en MMVD con ambos fármacos (6).
Digoxina
Enalapril
Furosemida
74
Torasemida
La Torasemida se caracteriza por una vida media más larga (8 horas) y duración de
la acción (12 horas), y una mayor biodisponibilidad (80-100%) que la Furosemida (36)
(58). Además, más allá de su efecto diurético puro, la Torasemida tiene varias
acciones beneficiosas que se han demostrado en humanos, modelos animales y
modelos in vitro. Estos incluyen propiedades vasodilatadoras así como la mejora de
la función cardíaca y la reducción de la remodelación cardíaca relacionada, al menos
en parte, con un efecto antialdosterona. El estudio Torasemida en insuficiencia
cardíaca congestiva (TORIC) demostró que la Torasemida tiene un efecto más
beneficioso que la Furosemida y otros diuréticos sobre la mortalidad y la morbilidad
de pacientes con ICC crónica (36). La superioridad de la Torasemida sobre la
Furosemida probablemente se deba a los efectos antifibróticos en el miocardio así
como al debilitamiento de la resistencia diurética del asa, efectos que parecen
mediados por el antagonismo de la aldosterona de la Torasemida de forma similar a
la espironolactona (58). Un estudio reciente investigó el uso de Torasemida
observando una eficacia superior en el tratamiento de la ICC humana en comparación
con la furosemida. El estudio mostró que ambos diuréticos fueron efectivos para
controlar la congestión (6) (58). Actualmente, se dispone de datos limitados sobre el
uso de Torasemida en cardiología veterinaria, aunque algunos informes sugieren su
beneficio potencial en ICC canina (36).
75
Un estudio pequeño en un grupo de perros con ICC secundaria a enfermedad valvular
mitral degenerativa evaluó los electrolitos séricos y urinarios durante el uso a corto
plazo de Torasemida y IECA en comparación con un IECA solo. Los resultados
indicaron una disminución significativa en el cloruro sérico al recibir ambos fármacos.
En perros sanos, la dosis de Torasemida necesaria para lograr una diuresis
equivalente es una décima parte (1/10) de la dosis de furosemida (58).
Espironolactona
Además de los efectos fisiológicos del sistema SRAA sobre la retención de líquidos y
el tono vascular, la angiotensina y la aldosterona se han visto implicadas en la
remodelación del músculo cardíaco, lo que provoca fibrosis. Por lo tanto, se puede
observar que la atenuación del SRAA tiene una acción doble, reduciendo la carga de
trabajo del corazón y provocando la remodelación del músculo cardíaco, lo que
compromete la función contráctil. La regulación homeostática del SRAA
lamentablemente no es tan simple como alguna vez se pensó. La angiotensina I se
puede convertir en angiotensina II (AII) por vías alternativas y por lo tanto hay un
mecanismo de "escape" del SRAA, denominado tejido o SRAA local (6). Los estudios
han demostrado que los niveles de AII no se suprimen consistentemente con la terapia
con IECA y que los niveles de aldosterona en la orina (uALD) no se reducen (59). El
bloqueo del receptor de mineralocorticoides por la Espironolactona aumenta la
secreción de aldosterona mediante la estimulación de la producción de renina (33).
Un estudio farmacocinético investigó el benazepril en Beagles sanos con activación
experimental de RAAS y demostró una disminución en la aldosterona plasmática pero
no en la uALD. Los autores postularon que la uALD puede aumentar como resultado
de la producción renal de aldosterona, que no ingresa a la circulación y, por lo tanto,
puede ser clínicamente menos significativa (6). Lefebvre et al. (2013) demostraron la
seguridad de la espironolactona en el tratamiento de MMVD con insuficiencia cardíaca
temprana (60).
76
Los bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides (MRB), como la
Espironolactona, ha sido aprobado en la Unión Europea para su uso en perros con
signos clínicos de ICC secundaria a MMVD, como terapia complementaria (8). La
espironolactona fue aprobada para su en perros con ICC, secundaria a MMVD, como
terapia complementaria a una dosis de 2 mg/kg cada 24 horas. Esta aprobación se
basó en una mejor supervivencia en ensayos doble ciego controlados por placebo en
perros que recibieron espironolactona y terapia estándar en comparación con el grupo
placebo (5).
77
Carpetidina
Otro diurético como la carperitida puede tener beneficios adicionales desde el punto
de vista de la activación mínima de factores neurohumorales en el tratamiento de
perros con RM asociada a MMVD. En un estudio la carperitida disminuyó
significativamente la presión auricular izquierda en perros con RM aguda causada por
ruptura de cuerdas tendinosas de forma experimental (61).
La Amlodipina puede ser un fármaco eficaz para ayudar a los pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda grave como por ruptura de cuerdas tendinosas o
pacientes en etapa terminal si la presión auricular izquierda es elevada (27).
78
Bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA).
79
Estudios han demostrado que en perros con hipertensión venosa pulmonar asociada
con enfermedad cardíaca del lado izquierdo (principalmente MMVD), a los cuales se
administró empíricamente Sildenafil (aproximadamente 1 mg/kg [rango 0.5-2 mg/kg]
por vía oral cada 8 horas) obtuvieron resultados clínicos alentadores (51). En estudios
de perros con HP de muchas causas, incluida la enfermedad cardiaca izquierda
asociada a MMVD, se ha encontrado que la administración de Sildenafil disminuye la
severidad de la HP, aumenta la capacidad de ejercicio y mejora la calidad de vida.
Todos los estudios sobre la supervivencia de perros con HP son limitados por
pequeños grupos de pacientes, la ausencia de grupos de control y, en algunos casos,
etiologías mixtas o inciertas para el desarrollo de la HP. Aún no está claro si este
aparente beneficio de supervivencia se debe a los efectos directos de la medicación
o a la mejora en la calidad de vida u otros factores indeterminados. Los efectos a corto
y largo plazo del Sildenafil en perros con enfermedad de válvula mitral e hipertensión
venos pulmonar aún no están bien definidos, y no se ha realizado un ensayo clínico
aleatorizado, prospectivo y controlado que trate el beneficio de la supervivencia (51).
Tadalafil y Vardenafil
Tadalafil y Vardenafil son inhibidores de PDE-5 de acción prolongada, una vez al día,
administrados por vía oral. Un solo estudio de Serres et al. informó la mejoría a corto
80
plazo de los signos clínicos en un perro con enfermedad de válvula mitral y HP grave
cuando se administra Tadalafil (1 mg/kg cada 48 horas) (51). Actualmente, no hay
información publicada sobre el uso de Vardenafil para el tratamiento de hipertensión
venosa pulmonar en humanos o pacientes caninos con enfermedad cardiaca
izquierda. El atractivo de usar estos inhibidores específicos de la PDE-5 es la facilidad
de una dosis diaria y una posible reducción en el costo del tratamiento. Se requieren
más estudios para delinear los efectos clínicos y el valor clínico potencial de estos
medicamentos (51).
- Clase A; ACVIM.
- Clase B; ACVIM.
Clase B1 indica perros que tienen MMVD y RM, pero que no tienen signos clínicos o
cardiomegalia. Este grupo de perros es la categoría más grande de perros con
cualquier forma de enfermedad cardiaca estructural. Debido a que la Clase B1 es
grande y se identifica fácilmente y debido a que MMVD es típicamente una
enfermedad crónica, lentamente progresiva, sería deseable encontrar un tratamiento
médico que tenga el potencial de ralentizar o, preferiblemente, detener su progresión
82
(5). Desafortunadamente, no se ha demostrado que ninguna de estas formas
farmacológicas o de otro tipo modifique sustancialmente la tasa de progresión en este
grupo de perros (5) (14), (38).
Los ensayos clínicos en personas han demostrado que la terapia con IECAs confiere
una mejor supervivencia en personas con diversas etapas de insuficiencia cardíaca,
asociada a una baja fracción de eyección ventricular. Incluso se ha demostrado que
el IECA reduce la morbilidad y prolonga la vida en personas sin enfermedad del
corazón pero que están en riesgo. Por lo tanto, se asumió que los perros asintomáticos
con RM causada por MMVD también se beneficiarían del tratamiento con IECAs (5).
Tabla 8 Recomendaciones de tratamiento para perros con enfermedad valvular degenerativa asintomática.
• Presión arterial Si • Eco LA:Ao (2D) ≥1.6 y Iniciar Pimobendan Todo: volver a
sistémica normal LVIDDN ≥1.7 ± VHS ≥10.5 chequear cada 6–
8 meses, HRR cada
semana
83
Tratamiento recomendado Criterios diagnósticos para Medicación Otras
el tratamiento Recomendaciones
Abreviaturas: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; Eco, ecocardiograma con énfasis en el
tamaño de la aurícula izquierda bidimensional (2D) y la dimensión interna del ventrículo izquierdo en la d iástole;
HRR, el propietario cuenta el ritmo respiratorio en reposo en el hogar; LA: Ao, relación Aurícula izquierda -
Arteria aorta medida a partir de una imagen bidimensional de eje corto (ver Fig. 16); LVIDDN, diámetro interno
del ventrículo izquierdo normal en la diástole (ver Fig. 17); VHS, Índice vertebral cardiaco radiográfico (ver Fig.
5).
Terapias futuras.
Clase B2 denota perros que tienen MMVD y RM sin signos clínicos de ICC, pero que
tienen cardiomegalia (5) (8). Estudios recientes muestran que los indicadores de
progresión de la enfermedad, como el tamaño del corazón (mediciones
ecocardiográficas o radiográficas), biomarcadores (como péptidos natriuréticos) y
signos clínicos, cambian de forma no lineal con el tiempo. Se observan pocos cambios
en el periodo comparativamente largo durante el cual un perro progresa de RM leve a
moderada y severa, pero la velocidad de cambio aumenta a medida que el perro
progresa a ICC. Los perros con cardiomegalia, secundaria a RM, tienen un cambio
claro en el estado hemodinámico en comparación para aquellos con un tamaño
cardíaco normal, porque el lado izquierdo del corazón está en proceso de
remodelación (hipertrofia excéntrica) en respuesta al aumento de la sobrecarga de
RM y volumen. Además, recientemente se ha demostrado que la frecuencia cardíaca
normaliza los tiempos de tránsito pulmonar, el número de latidos cardíacos necesarios
para que una unidad de sangre viaje desde la arteria pulmonar principal a la aurícula
izquierda aumenta con el empeoramiento de la RM, incluso en perros asintomáticos.
Este aumento se asocia con un aumento en el volumen de sangre pulmonar en lugar
de un volumen sistólico reducido. Los fármacos con beneficio potencial en esta clase
de enfermedades cardíacas incluyen IECAs, Antagonistas del receptor Beta
adrenérgico (BARA), inodiladores (Pimobendan) y Bloqueadores del receptor
mineralocorticoide (MRB) (5).
85
mejoran la función del ventrículo izquierdo en un modelo canino experimental de RM
crónica. Además, se ha sugerido que los BARA tiene el potencial de ralentizar la
progresión de la degeneración mixomatosa al interferir con la vía de señalización de
la serotonina (sugerida como un factor importante en la progresión del MMVD) (11) y
al reducir el "desgaste" relacionado con el estrés de tensión de la válvula mitral al
reducir el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula, es decir la
velocidad de flujo regurgitante (5).
Sin embargo, la publicación del estudio EPIC ha proporcionado nuevos datos para
hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la etapa B2. El estudio EPIC
fue un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, controlado
con placebo, diseñado para evaluar la efectividad del Pimobendan para retrasar la
aparición de ICC izquierda (edema pulmonar) o muerte relacionada con el corazón (si
ocurrió antes de la ICC) en perros con agrandamiento cardíaco secundario a MMVD
asintomático (8). Aunque este estudio fue patrocinado por Boehringer Ingelheim, el
protocolo de estudio, el análisis de datos y la preparación del artículo fueron realizados
por cardiólogos independientes con la contribución de un estadístico independiente y
un representante del patrocinador y la gestión de datos se llevó a cabo por una
empresa independiente de gestión de datos. Los expertos en cardiología en 36 sitios
en 11 países inscribieron a 360 perros que fueron asignados al azar para recibir
Pimobendan o placebo (180 por grupo de tratamiento), por lo que este es el ensayo
clínico controlado aleatorizado más grande en cardiología veterinaria hasta la fecha
(8). Es importante señalar que el estudio EPIC por diseño no evaluó el tratamiento
con Pimobendan en perros con MMVD sin evidencia de cardiomegalia (estadio B1),
por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre la seguridad o eficacia del
tratamiento en este grupo a partir del estudio EPIC, por esto los criterios de inclusión
EPIC requirieron evidencia radiográfica y ecocardiográfica de cardiomegalia (8). Con
base en el estudio, el Grupo de Educación Cardiaca (CEG) hace unas
recomendaciones para iniciar el tratamiento con Pimobendan en ausencia de
diagnóstico ecocardiográfico (Tabla 9). El CEG es un grupo de cardiólogos
veterinarios certificados por el consejo tanto de la academia como de la práctica
privada que ofrecen recomendaciones independientes para la evaluación y el
tratamiento de la enfermedad cardíaca canina y felina (8).
87
Tabla 9 Recomendaciones para iniciar el tratamiento con Pimobendan en estadio B2 de MMVD canina.
• VHS ≥11.5
Terapias futuras
88
del estudio DELAY (Retraso en la aparición de síntomas de enfermedad mixomatosa
de la valvular mitral canina tratada con espironolactona y benazepril), un ensayo
clínico doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo que evalúa la eficacia de la
Espironolactona en combinación con benazepril al retrasar el tiempo hasta El
desarrollo de signos clínicos de ICC en perros con MMVD de etapa B2 se espera para
2018 (8). Este estudio aborda la cuestión de si el bloqueo neuroendocrino multimodal
es superior a la inhibición de la ECA sola en perros en estadio B2. Se ha documentado
un avance importante de la aldosterona tanto en modelos experimentales como en
perros con MMVD que reciben inhibidores de la ECA. Los niveles excesivos de
aldosterona están asociados con muchos efectos adversos, incluida la retención de
sodio, la pérdida de potasio y el desarrollo de fibrosis miocárdica intersticial. Además,
la excreción urinaria de aldosterona se ha demostrado que aumenta en asociación
con el remodelado ventricular y se asocia negativamente con la supervivencia en
perros con MMVD (8). La adición de espironolactona, un antagonista de la
aldosterona, tiene el potencial de mejorar algunos de los efectos negativos del exceso
de aldosterona que se desarrollan en asociación con la activación del SRAA en perros
con MMVD (8). Los beneficios de la espironolactona están bien demostrados en
humanos una vez que se ha desarrollado ICC y los datos sugieren que lo mismo
puede ser cierto en las etapas avanzadas de MMVD en perros (Etapa C y D), los
resultados del estudio DELAY son necesarios para aclarar si existe un beneficio en
los perros de la etapa B2 (8).
- Clase C ACVIM.
Clase C1 ACVIM: Esta clase representa perros con signos clínicos de ICC aguda,
secundaria a MMDV grave y RM, que requieren hospitalización. Los pacientes de
91
clase C1 pueden exhibir signos de insuficiencia cardíaca congestiva por primera vez
de manera súbita o sus signos pueden ser recurrentes. La crisis puede representar
una exacerbación debido a la progresión de la enfermedad; una complicación (como
ruptura de grandes cuerdas tendinosas, ruptura de la aurícula izquierda o inicio de
arritmias como taquicardia ventricular o fibrilación auricular); o ser el resultado de
ejercicio excesivo, administración de líquidos o ingesta excesiva de sodio. En general,
la terapia para estos perros tiene como objetivo aliviar rápidamente los signos clínicos
regulando el estado hemodinámico del paciente, optimizando la precarga, la
poscarga, la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, para aliviar los signos
clínicos asociados con presiones venosas aumentadas y bajo gasto cardíaco. El Panel
de Consenso ACVIM llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas,
además de otras medidas no farmacéuticas, como la administración de suplementos
de oxígeno y la atención de enfermería óptima (5):
• Pimobendan por vía oral a una dosis de 0.25 - 0.3 mg/kg cada 12 horas. La
documentación clínica de la eficacia de Pimobendan en perros en estadio C1 es
limitada, pero su uso aquí se basa en sus acciones hemodinámicas, estudios
experimentales (modelo de estimulación) en perros y experiencia clínica (5).
92
• IECAs. Aunque el IECA se ha estudiado ampliamente en el tratamiento crónico de
la RM en perros, su eficacia y seguridad en la insuficiencia cardíaca aguda es menos
clara. Los estudios farmacocinéticos demuestran un inicio de acción dentro de la 1-3
horas para la administración oral de Benazepril y Enalapril, respectivamente (5).
93
eficacia es probable debido a varios factores. En primer lugar, existen pruebas de
disfunción sistólica en RM moderada a grave. En segundo lugar, los agentes
inotrópicos no se limitan a mejorar la contractilidad, ya que proporcionan efectos
beneficiosos sobre la función diastólica y la reducción de la poscarga, como se
mencionó anteriormente. Por último, los agentes inotrópicos reducen el tamaño del
orificio de la válvula mitral, lo que reduce la RM y sus problemas concomitantes (5).
Clase C2 ACVIM. Esta clase representa perros con signos clínicos lo suficientemente
leves como para permitir la terapia domiciliaria o perros previamente estabilizados
durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda. Estos pacientes se
pueden manejar en el hogar, generalmente con medicamentos orales múltiples. La
mayoría de los estudios clínicos en medicina cardiovascular veterinaria tienen como
objetivo investigar los efectos farmacológicos y los resultados en esta categoría de
enfermedades. Los fármacos utilizados en este entorno incluyen los diuréticos
Furosemida, Torasemida, Espironolactona e Hidroclorotiazida; Inotropos positivos /
sensibilizadores de calcio, tales como Pimobendan y Levosimendan; terapia anti -
SRAA con IECA y Espironolactona; Inotrópicos con propiedades cronotrópicas
94
negativas tales como Digoxina; fármacos vasodilatadores, tales como Amlodipina e
Hidralazina; y BARA (5).
La ACVIM recomienda los siguientes agentes (la llamada "triple terapia") para la clase
C2 por consenso (5):
• Furosemida (amplio rango de dosificación: 1-2 mg/kg vía oral cada 12 horas a 4-6
mg/kg vía oral cada 8 horas) (5).
• Terapia con IECA (p. Ej., Enalapril 0,5 mg/kg, via oral cada 12 horas)
• Digoxina (0.22 mg/m2 cada 12horas vía oral) tanto para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca como para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular.
95
Los IECAs son particularmente adecuados en la Clase C2 porque teóricamente
bloquean la activación del SRAA inducida por los vasodilatadores y los diuréticos de
asa (5). Además, se ha demostrado que IECA en perros y diferentes modelos
animales experimentales disminuyen la retención de fluidos inducida por el SRAA y
contrarresta la vasoconstricción periférica, bloquea la remodelación eléctrica, la
activación exagerada del sistema nervioso simpático y reduce otros efectos negativos
de SRAA en el corazón, los riñones y los vasos sanguíneos (5).
96
del panel de ACVIM es que, si se va a instituir la terapia BARA en la clase C2 MMVD,
su uso debe limitarse a los perros que se han estabilizado y la dosis debe aumentarse
gradualmente con una monitorización cuidadosa. La presencia de fibrilación auricular
es otra razón para considerar el uso de BARA en este entorno, donde el objetivo
principal es el control de la frecuencia cardíaca (5).
Por último el dispositivo MitralSeal (Avalon Medical, Stillwater, MN), una válvula
bioprotésica montada dentro de un stent de Nitinol autoexpandible, sometida a una
modificación de diseño de tercera generación, con un ensayo clínico en etapa C
comenzó a probarse en 2017. Este dispositivo se despliega a través del ápex del
ventrículo izquierdo utilizando un acercamiento híbrido quirúrgico-transcatéter (8).
- Clase D ACVIM.
La clase D indica perros que han desarrollado signos de ICC y/o signos de bajo
rendimiento (por ejemplo, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope) que han sido
tratados y han presentado una recaída o no respondieron al tratamiento inicial
(refractario). Los signos de congestión continúan predominando en esta etapa, pero
es más probable que los signos de descompensación sean más evidentes que en los
perros de la Clase C. Además, estos perros son más propensos a sufrir
complicaciones por RM, como hipertensión pulmonar, rotura de cuerdas tendinosas,
ruptura de la aurícula izquierda (predominan los signos de bajo gasto), disfunción
miocárdica o arritmia (fibrilación auricular o ectopia/taquicardia ventricular). Los perros
con signos de ICC grave requieren hospitalización (Clase D1) para la estabilización,
pero cuando son dados de alta del hospital, se clasifican como D2 (refractarios, pero
susceptibles de ser manejados en el hogar). Los perros clasificados como D1
97
representan la peor presentación clínica para la insuficiencia cardíaca. Los perros con
clasificación D2 pueden permanecer en el hogar, estables, pero con presencia
continua de signos de insuficiencia cardíaca y, por lo general, reciben polifarmacia (5).
- Clase D1 ACVIM.
Esta clase representa perros con signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva
y/o de bajo gasto secundaria a MMVD severo y RM, que requieren hospitalización.
Como en C1, la terapia para estos perros tiene como objetivo aliviar los signos clínicos
regulando el estado hemodinámico del paciente, optimizando precarga, poscarga,
frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica en un esfuerzo por aliviar los signos
clínicos asociados con presiones venosas aumentadas, bajo gasto cardíaco o ambos.
La evidencia de los ensayos clínicos para diferentes tratamientos en la literatura
veterinaria es pequeña, y se limita a informes de casos y series de casos. El Panel de
Consenso ACVIM llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas,
además de la administración de suplementos de oxígeno, cuidados de enfermería
óptimos, sedación y medidas mecánicas, como la centesis cavitaria (5):
• Pimobendan via oral iniciada a una dosis de 0.25-0.3 mg/kg cada12 horas, si aún no
es parte del régimen de tratamiento. El uso de Pimobendan en perros en etapa D1 se
basa en sus conocidas acciones hemodinámicas, estudios experimentales y
experiencia clínica (5).
- Clase D2 ACVIM.
La clase D2 indica perros que han desarrollado signos de ICC y/o signos de bajo gasto
(por ejemplo, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope) y que han sido tratados y
han presentado recaídas o no han respondido al tratamiento inicial (por lo tanto, son
refractarios). Por lo general, primero han sido hospitalizados (o considerados aptos
para el tratamiento en el hogar) y dados de alta. El Panel de Consenso de ACVIM
llegó a un consenso para las siguientes medidas farmacológicas (5):
• La dosis de Furosemida (amplio rango de dosis de 1-2 mg/kg vía oral cada 12 horas
a 4-6 mg / kg vía oral cada 8 horas) debe aumentarse según sea necesario para
prevenir el edema pulmonar o los derrames cavitarios. La función renal debe
controlarse cuidadosamente, particularmente 24-48 horas después de un aumento de
99
la dosis. (Cierto grado de azotemia es tolerable y, a menudo, inevitable en pacientes
con ACVIM en estadio D2)
• Terapia con IECA (p. Ej., Enalapril 0,5 mg/kg, via oral cada 12 horas)
• Digoxina (0.22 mg/m2 via oral cada 12 horas); (La digoxina tiene poco papel en la
cardiología veterinaria que no sea para el control de la frecuencia cardíaca en la
fibrilación auricular o como un inotropo en pacientes cuyos propietarios tienen
limitaciones financieras)
• Espironolactona (0.25-2.0 mg/kg vía oral cada 12-24 horas); La publicación que
demuestra la utilidad de la Espironolactona en ICC no se había publicado cuando se
reunió el Panel ACVIM (la dosis de Espironolactona se ha establecido en el laboratorio
y en un ensayo clínico a 2 mg/kg cada 24 horas).
• Sildenafil (0.5-1 mg/kg cada 12 horas hasta 2-3 mg/kg cada 12 horas)
• Supresores de la tos (p. Ej., Hidrocodona a 0,22 mg/kg 1-4 veces al día); (si bien no
existen datos sobre este grupo de fármacos en la insuficiencia cardíaca, son útiles en
la tos intratable, especialmente cuando la enfermedad respiratoria (colapso de las vías
respiratorias) complica la insuficiencia cardíaca).
100
cuando la enfermedad respiratoria (colapso de las vías respiratorias) complica la
insuficiencia cardíaca). Se debe tener precaución ya que estos medicamentos pueden
producir taquicardia y predisponer a las arritmias.
- Consideraciones generales.
• La radiografía torácica sigue siendo una de las pruebas de mayor rendimiento para
el diagnóstico insuficiencia cardiaca izquierda y derecha. En la mayoría de los casos,
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se basa en el hallazgo de distensión venosa,
presencia de cardiomegalia y un patrón pulmonar consistente (Datos
complementarios Figura. II) (64).
• Las enfermedades cardíacas en los perros se asocian con una alta concentración
de péptido natriurético auricular (PNA) en el torrente sanguíneo, esto es debido al
estrés mecánico impartido en los cardiomiocitos como es el caso de la MMVD. El
análisis de biomarcadores como los niveles plasmáticos de PNA es importante ya que
corresponden a la gravedad del MMVD, incluida la MMVD asintomática y con
agrandamiento de la aurícula izquierda (65).
102
• La Ecocardiografía tridimensional (3D-TEE) proporciona imágenes con fiel
representación anatómica del funcionamiento del aparato mitral y su herramienta de
cuantificación ayuda a definir la complejidad del proceso patológico, siendo es una
herramienta valiosa para el estudio de la RM degenerativa (67).
• Los principales hallazgos del estudio EPIC han sido publicados y demostraron un
beneficio significativo del tratamiento al prolongar el tiempo hasta el primer criterio de
evaluación, que era un compuesto de la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) o muerte relacionada con el corazón. En particular, el beneficio terapéutico del
Pimobendan parece estar asociado con la reducción en la dimensión telesistólica del
ventrículo izquierdo. El tratamiento con Pimobendan reduce el tamaño del corazón.
La reducción del tamaño del corazón se asocia con una mejor respuesta del paciente
al tratamiento (70).
103
• El uso de Sildenafil en casos de MMVD es bien tolerado y se asocia con una mejoría
significativa de los signos clínicos de hipertensión pulmonar en perros (72).
• Enfermedades que afectan el corazón como la MMVD producen una disminución del
gasto cardíaco. La disminución del gasto cardíaco puede provocar una disminución
del flujo sanguíneo renal o hepático y puede afectar potencialmente la eliminación de
algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad, tanto por
eliminación renal como hepática (73).
• El apoyo nutricional en las enfermedades del corazón debe enfatizar las dietas
adecuadas, el contenido de sodio y el uso de suplementos (taurina, carnitina, ácidos
grasos) cuando corresponda (29).
- Interacciones medicamentosas.
104
Datos Complementarios.
Figura I. Obtención del AROA a partir de un conjunto de datos ecocardiográficos transtorácicos tridimensionales
en tiempo real. En un marco sistólico medio, dos planos ortogonales de eje largo se mueven usando las líneas de
puntos rosadas y amarillas paralelas al supuesto orificio de regurgitación y perpendiculares a los valvas de la
valvula mitral (A y B). El plano del eje corto (línea azul clara) se alinea de manera que cruza el centro del orificio
regurgitante para que la planimetría del área del orificio regurg itante se pueda realizar en la vista quirúrgica del
eje corto de la válvula mitral obtenida (C). La imagen inferior derecha muestra una descripción tridimensional
(3D) (D). VI, ventrículo izquierdo; MV, folíolos de la válvula mitral; LA, aurícula izquierda ; AROA, área del
orificio regurgitante anatómico. Tomado de Müller S, Menciotti G, Borgarelli M. Anatomic regurgitant orifice
area obtained using 3D-echocardiography as an indicator of severity of mitral regurgitation in dogs with
myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de octubre de 2017;19(5):433-40.
Figura II. Radiografías torácicas de un perro con insuficiencia cardiaca izquierda. Obsérvese el aumento severo
de la aurícula izquierda, la distensión venosa pulmonar (punta de flecha) y el patrón pulmonar intersticial perihiliar
que indica edema pulmonar en la proyección lateral (A). En la proyección dorsoventral (B), el patrón pulmonar
caudal es asimétrico, con los campos pulmonares derechos caudales más afectados. Tomado de DeFrancesco TC.
Management of Cardiac Emergencies in Small Animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de
2013;43(4):817-42
105
1. Definición de términos básicos
Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD). Es la enfermedad
cardíaca canina adquirida más común. Se caracteriza por degeneración mitral
mixomatosa crónica que produce engrosamiento y aposición incompleta de las
valvas de la válvula durante la sístole produciente regurgitación mitral (RM),
cuya severidad es un determinante principal de la progresión natural de la
enfermedad. Aunque la mayoría de los perros con MMVD permanecen
asintomáticos durante años e incluso de por vida, complicaciones severas
pueden ocurrir concomitantemente con un empeoramiento de la RM,
incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva izquierda y derecha secundaria a
hipertensión arterial pulmonar (HAP), en última instancia, conduce a la muerte
o la eutanasia debido a los síntomas que no responden al tratamiento (48).
Manejo clínico: Conjunto de medidas medicas cuyo objetivo es realizar
pruebas de diagnóstico a fin de identificar el tipo de enfermedad, signos y
síntomas clínicos, control de la terapia y detección de anomalías que, cuando
se abordan adecuadamente ayudan a mantener la calidad de vida del paciente
(29).
Farmacología clínica: La farmacología clínica involucra dos áreas principales:
farmacocinética y farmacodinamia. La farmacocinética describe la absorción,
distribución, metabolismo y eliminación de un medicamento. La
farmacodinámica describe el efecto farmacológico del medicamento sobre el
cuerpo. La farmacodinamia del fármaco es la razón por la que se administra un
fármaco y suele ser la causa de los efectos adversos, mientras que la
farmacocinética determina la dosis, el intervalo de dosificación y la ruta de
administración. Por lo tanto, tanto los cambios farmacocinéticos como los
farmacodinámicos pueden alterar el efecto deseado en un animal, aumentando
potencialmente los efectos adversos o disminuyendo el efecto deseado del
medicamento (73).
106
2. Metodología propuesta:
107
Fase 3. En esta fase se realizó la búsqueda en las bases de datos seleccionadas
considerando los idiomas establecidos y las palabas clave determinadas para esta
revisión. La selección de la literatura científica se realizó entre los años 2012 y 2018.
Al realizar la búsqueda sistemática se encontró en total 1´267.929 estudios, de los
cuales 1´267.682 se descartaron con base en los criterios de inclusión y exclusión
debido a que eran artículos publicados fuera del rango cronológico establecido, el tipo
de estudio era de bajo nivel de evidencia o grado de recomendación, no poseían
acceso abierto o texto completo, el titulo no está relacionado con el tema de la
investigación, o la disciplina era diferente a la medicina veterinaria.
Fase 5: Teniendo en cuenta los criterios definidos para esta revisión, se analizaron
73 artículos que están relacionados con la Enfermedad mixomatosa de la válvula
mitral en caninos, los cuales basan su contenido en contextos de etiología,
prevalencia, epidemiologia, fisiopatología, métodos diagnósticos y planes
terapéuticos. Se extraerá los datos representativos para responder la pregunta de
investigación y se redactará el artículo siguiendo la estructura de una revisión
sistemática.
Diseño de la investigación:
Variables:
Variable independiente:
Manejo clínico y planes terapéuticos.
108
Universo
Todos los artículos que hablen de diagnóstico y tratamiento en la Enfermedad
mixomatosa de la válvula mitral en caninos.
Población de estudio
Artículos acerca de la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en caninos, con
énfasis en manejo clínico y planes terapéuticos actuales.
Criterios de inclusión
- Periodo cronológico de publicación: 2012 – 2018.
- Idioma: Español, Inglés, Portugués.
- Estudios a incluir: Revisiones sistemáticas, Revisiones literarias, Estudios
experimentales, exploratorios analíticos, estudios de cohorte.
- Artículos a texto completo.
- Títulos relacionados con el tema.
Criterios de exclusión
- Poblaciones no animales.
- Estudios en idiomas diferentes al español, inglés y portugués
- Artículos publicados antes del año 2012.
Resultados
Se espera realizar recomendaciones acerca de los procedimientos médicos
adecuados y estrategias terapéuticas actuales en pacientes caninos con Enfermedad
mixomatosa de la válvula mitral, poniendo en conocimiento información oportuna y
pertinente tomada de estudios científicos respaldados por niveles de evidencia y
grados de recomendación.
Así mismo se espera recopilar literatura veterinaria actualizada sobre el manejo clínico
adecuado y los planes terapéuticos que se implementan en la Enfermedad
mixomatosa de la válvula mitral en perros, con el fin de recomendar protocolos
médicos que le permitan al profesional veterinario establecer un plan de acción acorde
al estado del paciente cardiópata y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la
mascota y su propietario.
109
Conflicto de intereses
El investigador manifiesta no tener conflicto de intereses
Cronograma de actividades
Actividad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Realización
protocolo de
búsqueda
Búsqueda de
artículos
Selección de
artículos
Protocolo de
investigación
Lectura de los
artículos
Síntesis y
extracción de
los artículos
Elaboración
del articulo
110
Referencias.
1. Borgarelli M, Buchanan JW. Historical review, epidemiology and natural history of degenerative
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):93-101.
2. Mattin MJ, Boswood A, Church DB, McGreevy PD, O’Neill DG, Thomson PC, et al. Degenerative
mitral valve disease: Survival of dogs attending primary-care practice in England. Prev Vet Med. 1
de diciembre de 2015;122(4):436-42.
3. Parker HG, Kilroy-Glynn P. Myxomatous mitral valve disease in dogs: Does size matter? J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):19-29.
4. Kim H-T, Han S-M, Song W-J, Kim B, Choi M, Yoon J, et al. Retrospective study of degenerative
mitral valve disease in small-breed dogs: survival and prognostic variables. J Vet Sci. septiembre
de 2017;18(3):369-76.
7. Cardona Arias JA, Higuita Gutiérrez LF, Ríos Osorio LA. Revisiones sistemáticas de la literatura
científica: La investigación teórica como principio para el desarrollo de la ciencia básica y
aplicada [Internet]. Universidad Cooperativa de Colombia; 2016 [citado 29 de marzo de 2018].
Disponible en: http://ediciones.ucc.edu.co/index.php/ucc/catalog/book/24
8. Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease:
Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de
2017;47(5):955-75.
9. Fox PR. Pathology of myxomatous mitral valve disease in the dog. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):103-26.
10. Markby G, Summers KM, MacRae VE, Del-Pozo J, Corcoran BM. Myxomatous Degeneration of
the Canine Mitral Valve: From Gross Changes to Molecular Events. J Comp Pathol. 1 de mayo de
2017;156(4):371-83.
11. Orton EC, Lacerda CMR, MacLea HB. Signaling pathways in mitral valve degeneration. J Vet
Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):7-17.
12. Han RI, Clark CH, Black A, French A, Culshaw GJ, Kempson SA, et al. Morphological changes to
endothelial and interstitial cells and to the extra-cellular matrix in canine myxomatous mitral
valve disease (endocardiosis). Vet J. 1 de agosto de 2013;197(2):388-94.
13. Jung SW, Sun W, Griffiths LG, Kittleson MD. Atrial Fibrillation as a Prognostic Indicator in Medium
to Large-Sized Dogs with Myxomatous Mitral Valvular Degeneration and Congestive Heart
Failure. J Vet Intern Med. febrero de 2016;30(1):51-7.
111
14. KIJTAWORNRAT A, KOMOLVANICH S, SAENGKLUB N, PIRINTR P, BOONPALA P, BURANAKARL C.
Long-term effect of sildenafil on echocardiographic parameters in dogs with asymptomatic
myxomatous mitral valve degeneration. J Vet Med Sci. abril de 2017;79(4):788-94.
15. Meurs KM, Friedenberg SG, Williams B, Keene BW, Atkins CE, Adin D, et al. Evaluation of genes
associated with human myxomatous mitral valve disease in dogs with familial myxomatous
mitral valve degeneration. Vet J. 1 de febrero de 2018;232:16-9.
16. Kohkayasit P, Surachetpong S. Short Term Echocardiographic and Clinical Effects of Ramipril on
Dogs with Asymptomatic Degenerative Mitral Valve Disease. Thai J Vet Med Bangk.
2013;43(3):337-46.
17. Burchell RK, Schoeman J. Advances in the Understanding of the Pathogenesis, Progression and
Diagnosis of Myxomatous Mitral Valve Disease in Dogs. J South Afr Vet Assoc Pretoria.
2014;85(1):1-5.
18. Orton EC. Mitral valve degeneration: Still more questions than answers. J Vet Cardiol. 1 de marzo
de 2012;14(1):3-5.
19. Aupperle H, Disatian S. Pathology, protein expression and signaling in myxomatous mitral valve
degeneration: Comparison of dogs and humans. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):59-71.
20. Connell PS, Han RI, Grande-Allen KJ. Differentiating the aging of the mitral valve from human and
canine myxomatous degeneration. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):31-45.
21. Waxman AS, Kornreich BG, Gould RA, Sydney Moïse N, Butcher JT. Interactions between TGFβ1
and cyclic strain in modulation of myofibroblastic differentiation of canine mitral valve
interstitial cells in 3D culture. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):211-21.
22. Lacerda CMR, MacLea HB, Kisiday JD, Orton EC. Static and cyclic tensile strain induce
myxomatous effector proteins and serotonin in canine mitral valves. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):223-30.
23. Richards JM, Farrar EJ, Kornreich BG, Moїse NS, Butcher JT. The mechanobiology of mitral valve
function, degeneration, and repair. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):47-58.
26. Borgarelli M, Lanz O, Pavlisko N, Abbott JA, Menciotti G, Aherne M, et al. Mitral valve repair in
dogs using an ePTFE chordal implantation device: a pilot study. J Vet Cardiol. 1 de junio de
2017;19(3):256-67.
27. Suzuki S, Fukushima R, Ishikawa T, Yamamoto Y, Hamabe L, Kim S, et al. Comparative effects of
amlodipine and benazepril on Left Atrial Pressure in Dogs with experimentally-induced Mitral
Valve Regurgitation. BMC Vet Res Lond. 2012;8:166.
112
28. Bäck M, Pizarro R, Clavel M-A. Biomarkers in Mitral Regurgitation. Prog Cardiovasc Dis. 1 de
noviembre de 2017;60(3):334-41.
29. Saunders AB. The Diagnosis and Management of Age-Related Veterinary Cardiovascular Disease.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de 2012;42(4):655-68.
31. Ahmed MI, Aban I, Lloyd SG, Gupta H, Howard G, Inusah S, et al. A randomized controlled phase
IIb trial of beta(1)-receptor blockade for chronic degenerative mitral regurgitation. J Am Coll
Cardiol. 28 de agosto de 2012;60(9):833-8.
33. Hezzell MJ, Boswood A, López-Alvarez J, Lötter N, Elliott J. Treatment of dogs with compensated
myxomatous mitral valve disease with spironolactone—a pilot study. J Vet Cardiol. 1 de agosto
de 2017;19(4):325-38.
34. Höllmer M, Willesen JL, Tolver A, Koch J. Left atrial volume and function in dogs with naturally
occurring myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de febrero de 2017;19(1):24-34.
35. Dillon AR, Dell’Italia LJ, Tillson M, Killingsworth C, Denney T, Hathcock J, et al. Left ventricular
remodeling in preclinical experimental mitral regurgitation of dogs. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):73-92.
36. Chetboul V, Pouchelon J ‐L., Menard J, Blanc J, Desquilbet L, Petit A, et al. Short‐Term Efficacy
and Safety of Torasemide and Furosemide in 366 Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease:
The TEST Study. J Vet Intern Med. 2017;31(6):1629-42.
37. Hezzell MJ, Boswood A, Moonarmart W, Elliott J. Selected echocardiographic variables change
more rapidly in dogs that die from myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de
2012;14(1):269-79.
39. Ames MK, Atkins CE, Eriksson A, Hess AM. Aldosterone breakthrough in dogs with naturally
occurring myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de junio de 2017;19(3):218-27.
40. Patel BM, Mehta AA. Aldosterone and angiotensin: Role in diabetes and cardiovascular diseases.
Eur J Pharmacol. 15 de diciembre de 2012;697(1):1-12.
41. Mentz RJ, Bakris GL, Waeber B, McMurray JJV, Gheorghiade M, Ruilope LM, et al. The past,
present and future of renin–angiotensin aldosterone system inhibition. Int J Cardiol. 1 de
septiembre de 2013;167(5):1677-87.
113
42. Michel MC, Brunner HR, Foster C, Huo Y. Angiotensin II type 1 receptor antagonists in animal
models of vascular, cardiac, metabolic and renal disease. Pharmacol Ther. 1 de agosto de
2016;164:1-81.
43. Borgarelli M, Crosara S, Lamb K, Savarino P, La R, Tarducci A, et al. Survival characteristics and
prognostic variables of dogs with preclinical chronic degenerative mitral valve disease
attributable to myxomatous degeneration. J Vet Intern Med. 2012;26(1):69-75.
44. Reynolds CA, Brown DC, Rush JE, Fox PR, Nguyenba TP, Lehmkuhl LB, et al. Prediction of first
onset of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve disease: The PREDICT
cohort study. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):193-202.
45. Azevedo GM, Pessoa GT, Moura L da S, Sousa F das CA, Rodrigues RP de S, Sanches MP, et al.
Comparative Study of the Vertebral Heart Scale (VHS) and the Cardiothoracic Ratio (CTR) in
Healthy Poodle Breed dogs. Acta Sci Vet. 2016;44:1-7.
46. Franco RP, Zacche E, Camacho RR, Sousa MG, Camacho AA, Franco RP, et al. Determination of
left atrial volume in healthy dogs and dogs with myxomatous mitral valve disease. Pesqui
Veterinária Bras. agosto de 2016;36(8):743-8.
47. Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la detección del incremento del atrio izquierdo
en perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale [Internet]
[http://purl.org/dc/dcmitype/Text]. Universitat Autònoma de Barcelona; 2012 [citado 20 de abril
de 2018]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=74622
48. Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease.
J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.
49. Müller S, Menciotti G, Borgarelli M. Anatomic regurgitant orifice area obtained using 3D-
echocardiography as an indicator of severity of mitral regurgitation in dogs with myxomatous
mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de octubre de 2017;19(5):433-40.
50. Wesselowski S, Borgarelli M, Bello NM, Abbott J. Discrepancies in Identification of Left Atrial
Enlargement Using Left Atrial Volume versus Left Atrial‐to‐Aortic Root Ratio in Dogs. J Vet Intern
Med. 2014;28(5):1527-33.
51. Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral valve disease. J
Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):149-64.
53. Menciotti G, Borgarelli M, Aherne M, Wesselowski S, Häggström J, Ljungvall I, et al. Mitral valve
morphology assessed by three-dimensional transthoracic echocardiography in healthy dogs and
dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de abril de 2017;19(2):113-23.
54. De Bonis M, Alfieri O, Dalrymple-Hay M, Del Forno B, Dulguerov F, Dreyfus G. Mitral Valve Repair
in Degenerative Mitral Regurgitation: State of the Art. Prog Cardiovasc Dis. 1 de noviembre de
2017;60(3):386-93.
114
55. Chompoosan C, Buranakarl C, Chaiyabutr N, Chansaisakorn W. Decreased sympathetic tone after
short-term treatment with enalapril in dogs with mild chronic mitral valve disease. Res Vet Sci. 1
de abril de 2014;96(2):347-54.
56. Trafny DJ, Freeman LM, Bulmer BJ, MacGregor JM, Rush JE, Meurs KM, et al. Auscultatory,
echocardiographic, biochemical, nutritional, and environmental characteristics of mitral valve
disease in Norfolk terriers. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):261-7.
57. Larsson MHMA, Schwartz DS, Goldfeder GT, Oliveira VMC de, Itikawa PH, Mazini AM, et al.
Pimobendan Improves Clinical Signs in Short Term Compared to Digoxin or Placebo in Dogs with
Heart Failure Due to Chronic Degenerative Mitral Valve Disease. Acta Sci Vet. 2014;42(1):1-7.
58. Peddle GD, Singletary GE, Reynolds CA, Trafny DJ, Machen MC, Oyama MA. Effect of torsemide
and furosemide on clinical, laboratory, radiographic and quality of life variables in dogs with
heart failure secondary to mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):253-9.
59. Atkins CE, Lantis AC, Ames MK, Gardner SY. Utility of urinary aldosterone measurement in
quantitating RAAS activation. J Vet Pharmacol Ther. octubre de 2012;35(5):512-5; author reply
516-518.
60. Lefebvre HP, Ollivier E, Atkins CE, Combes B, Concordet D, Kaltsatos V, et al. Safety of
spironolactone in dogs with chronic heart failure because of degenerative valvular disease: a
population-based, longitudinal study. J Vet Intern Med. octubre de 2013;27(5):1083-91.
61. Suzuki S, Fukushima R, Yamamoto Y, Ishikawa T, Hamabe L, Kim S, et al. Comparative effect of
carperitide and furosemide on left atrial pressure in dogs with experimentally induced mitral
valve regurgitation. J Vet Intern Med. octubre de 2013;27(5):1097-104.
62. Häggström J, Lord PF, Höglund K, Ljungvall I, Jöns O, Kvart C, et al. Short-term hemodynamic and
neuroendocrine effects of pimobendan and benazapril in dogs with myxomatous mi tral valve
disease and congestive heart failure. J Vet Intern Med. diciembre de 2013;27(6):1452-62.
63. Cunningham SM, Rush JE, Freeman LM. Short-term effects of atorvastatin in normal dogs and
dogs with congestive heart failure due to myxomatous mitral valve disease. J Vet Intern Med.
agosto de 2013;27(4):985-9.
64. DeFrancesco TC. Management of Cardiac Emergencies in Small Animals. Vet Clin North Am Small
Anim Pract. 1 de julio de 2013;43(4):817-42.
65. Ebisawa T, Ohta Y, Funayama M, Yamano S, Mizuno M, Mizuno T, et al. Plasma atrial natriuretic
peptide is an early diagnosis and disease severity marker of myxomatous mitral valve disease in
dogs. Res Vet Sci. 1 de junio de 2013;94(3):717-21.
66. Rhinehart JD, Schober KE, Scansen BA, Yildiz V, Bonagura JD. Effect of Body Position, Exercise,
and Sedation on Estimation of Pulmonary Artery Pressure in Dogs with Degenerative
Atrioventricular Valve Disease. J Vet Intern Med. 2017;31(6):1611-21.
67. Munín MA, Thierer J, Goerner MS, Raggio IM, Godia J, Ortega J, et al. Three-dimensional
Echocardiography in Characterization of Degenerative Mitral Valve Disease. Rev Argent Cardiol.
2016;84(4):317-22.
115
68. Jones ID, Luis Fuentes V, Boswood A, Hezzell MJ, Wrigglesworth D, Mateus A, et al.
Ultrasonographic measurement of flow-mediated vasodilation in dogs with chronic valvular
disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):203-10.
69. LeBlanc N, Scollan K, Sisson D. Quantitative evaluation of left atrial volume and function by one -
dimensional, two-dimensional, and three-dimensional echocardiography in a population of
normal dogs. J Vet Cardiol. 1 de diciembre de 2016;18(4):336-49.
70. Boswood A, Gordon SG, Häggström J, Wess G, Stepien RL, Oyama MA, et al. Longitudinal Analysis
of Quality of Life, Clinical, Radiographic, Echocardiographic, and Laboratory Variables in Dogs
with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease Receiving Pimobendan or Placebo: The EPIC
Study. J Vet Intern Med. 2018;32(1):72-85.
72. Silva AC, Oberlender G, Mantovani MM, Muzzi R a. L, Pereira LJ, Zangeronimo MG. Efficacy of
sildenafil therapy for pulmonary hypertension in dogs: a systematic review. Arch Med Vet.
2014;46(2):277-87.
73. KuKanich B. Geriatric Veterinary Pharmacology. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de
2012;42(4):631-42.
116