EPOC GOLD 2023

Guía de bolsillo:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/02/GuiasGOLD2023_16235v2.1_ES-
Pocket_WMV.pdf

Es una guía que se actualiza cada año

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica → Definición: Enfermedad heterogénea
caracterizada por una serie de síntomas (cardinales: disnea, tos y producción de esputo)
producto de anomalías en la vía aérea (bronquios) o alveolos que genera una obstrucción
persistente y progresiva al flujo aéreo.

Factores de riesgo:
GET: factores genético, ambientales y estilo de vida
● Genética: mutaciones en el gen de la neprilisina
genera alteraciones en la a1-antitripsina →
Función: La alfa-1 antitripsina es un inhibidor de la
elastasa de los neutrófilos (una antiproteasa), cuya
principal función es proteger a los pulmones de la
destrucción tisular mediada por proteasa. En su mayor
parte, la alfa-1 antitripsina es sintetizada por los
hepatocitos y los monocitos y difunde en forma pasiva a
través de la circulación a los pulmones. Fibrosis quística
● Ambiental: exposición a biomasa, partículas, gases
tóxicos, combustibles, humo de señal, laboral
● Estilo de vida: tabaquismo activo o pasivo
● Otros: bajo peso al nacer, infecciones de las vías respiratorias en la infancia
Además suelen tener más comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, DM,
hipotiroidismo, osteoporosis, depresión, cáncer de pulmón.
- OJO suele ser más común en los hombres, con adicción a la nicotina, que vive en
comunidades rurales
- Hasta el 22% de los px con EPOC NO son fumadores

Diagnóstico: sumatoria de HC, factores de riesgo (GET),

Síntomas y espirometría
- Espirometría: VEF1 (corresponde al 70% de la CVF), CVF
(el aire que se expulsa tras una espiración forzada, suele
ser 5 L)
Entonces, para considerar la espirometría bien tomada o útil para
interpretación debe mínimo durar 6 segundos. Si dura
menos de esto toca repetirla.
Se toma pre y post broncodilatador que puede ser
SABA (400 mcg) y esperar de 10-15 min o SAMA (160
mcg) esperar de 30-45 min. Si con el pre sale un patrón
obstructivo igual hay que hacerlo post broncodilatador,
si post igual es obstructivo de hace dx pero si post broncodilatador la obstrucción corrige
eso NO ES EPOC
- Si el paciente no us broncodilatador se le ponga uno, PERO si el paciente ya viene
usando sus inhaladores estos NO se descontinúan para la realización de la prueba
Para el dx es necesario:
● Relación VEF1/CVF < 0.7 o 70%: Con esto hacemos diagnóstico (IMPORTANTE: si
se toma pre y post broncodilatador, es valor posterior al broncodilatador también
debe ser <0.7 lo que significa que es una obstrucción irreversible que no corrige con
broncodilatador, en caso tal de que si corrija la obstrucción NO estamos ante un
EPOC).
● Dx diferenciales: asma, TBC, cáncer de pulmón, Insuficiencia cardiaca congestiva,
bronquiectasias

Síntomas:
- Disnea, tos crónica y producción de
esputo: estos suelen ser progresivos y
pueden alterar la capacidad funcional
del individuo
- Los síntomas suelen ser persistentes,
progresivos en el tiempo y empeoran
con el ejercicio
- Sibilancias pero no es que las tengan
todo el tiempo, más que todo con
exacerbaciones y con ejercicio.
(recordar que la sibilancia
se produce por una
obstrucción al flujo de aire
espiratorio, pero si es muy
severo puede incluso ser
inspiratorio)
- Fatiga: el cansancio
general afecta la capacidad
de las personas a realizar
sus actividades de vida
diaria

Cuando hacemos la espirometría

se necesitan 2 valores:
● La relación VEF1/CVF para
hacer el dx si es menor de
0.7
● El valor de VEF1 solito para
clasificar el nivel de
obstrucción o el nivel de
limitación del flujo
Aparte de esto hay que clasificar la
severidad y la carga de los
síntomas según las escalas
aprobadas: mMRC y CAT
Con todas estás variables se hace dx de EPOC, se clasifica la severidad de la obstrucción y
la carga de la sintomatología. Por otro lado, hay que preguntar el historial de
exacerbaciones en el último año
y preguntar si esas
exacerbaciones requirieron o no
de hospitalización
Una de las actualizaciones de GOLD 2023 es que ahora se divide en A,B y E (antes era
A,B,C,D).
● A: 0-1 exacerbaciones en el último año sin necesidad de ingreso hospitalario,
mMRC 0-1, CAT<10. Acá hay que dejar de fumar
● B: 0-1 exacerbaciones en el último año, sin necesidad de ingreso hospitalario,
mMRC >2, CAT>10. Acá hay que dejar de fumar y rehabilitación pulmonar
● E: >2 exacerbaciones en el último año o >1 exacerbación que haya requerido
hospitalización, independientemente de mMRC y del CAT. Acá hay que dejar de
fumar y rehabilitación pulmonar

IMPORTANTE:
- En estos pacientes es CLAVE alejarse de
la noxa, es clave dejar de fumar dejar de
exponerse a biomasa, o toxinas o a lo que
sea que corresponda a un factores de
riesgo
- Vacunación: influenza, covid-19,
neumococo 23 valente, DTPa, herpes
zoster
- Rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia en
caso de ser necesario, ventilación a presión
positiva no invasiva → en pacientes con
hipercapnia crónica severa, CO2>52
mmhg
- Siempre enseñarles bien la técnica de las inhalaciones
- Manejo concomitante de otras comorbilidades
- Objetivos del tratamiento: Mejorar los síntomas y disminuir el riesgo de
exacerbaciones

Tratamiento farmacológico:
SABA: beta agonista de corta acción: salbutamol, albuterol, fenoterol, terbutalina
LABA: beta agonista de larga
acción: Formoterol, indacaterol
SAMA: anticolinérgico de acción
corta: bromuro de ipatropio,
bromuro de oxitropio
LAMA: anticolinérgico de larga
acción: Tiotropio, glicopirronio,
glicopirrolato
SABA+LAMA:
salbutamol+ipratropio
LABA+LAMA:
formoterol+glicopirronio
Metilxantinas: Teofilina : OJO
CON ESTO, la fisiopatología del
EPOC es una obstrucción
progresiva, no tiene nada que
ver con respuesta histamínica ni
leucotrienos, ni mucolíticos, ni antitusivos eso es para el ASMA. Entonces ningún paciente
con EPOC debe tener metilxantinas, ni antihistamínicos, ni antileucotrienos. Entonces nunca
lo debemos poner y si lo tiene hay que quitarlo
GCI: beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona
LABA+LAMA+GCI: Formoterol, glicopirronio, budesonida
Inhibidor PDE 4: Roflumilast
ATB: azitromicina (250 mg cada 12 horas 3 veces por semana por un año) o eritromicina
(250 mg al dia)
- Los inhaladores deben usarse con inhalocámara SIEMPRE, para evitar la absorción
sublingual y generar efectos adversos como taquicardia.
- Para verificar que el inhalador este lleno ya no se mete en el agua, no se agita
(porque altera el gas que tiene adentro), se hace estrictamente contando las dosis
- Dentro de toda la evidencia de la guía se ha encontrado que usar un solo inhalador,
obvio en la medida de lo posible, es lo que mejor resultado da.
- Los corticoides se usan inhalados (orales aumentan mucho los efectos adversos)
para mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones. IMPORTANTE
siempre que vayamos a poner un corticoide hay que tener el valor de eosinofilia en
sangre, sin esto no lo podemos poner. Debe tener >300 celular/uLl. Pero ojo, en
pacientes con infecciones respiratorias bajas a repetición como neumonías no se
pueden poner corticoides porque aumenta el riesgo de que haga una infección
nueva

Manejo farmacológico

Siempre que se instaure un manejo hay que hacerle un seguimiento para ver si va
bien, hay que escalar o descalar. Siempre el manejo farmacológico tiene que ir
acompañado del no farmacológico
Seguimiento
OJO No se recomienda el uso de LABA + GCI en la EPOC. En caso de indicación para un
GCI, se ha demostrado que LABA + LAMA + GCI es superior a LABA + GCI y, por lo tanto,
es la opción preferida.

Oxigenoterapia está indicada en:

● PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o
SaO2 igual o inferior al 88%, con o sin
hipercapnia confirmada dos veces durante un
período de tres semanas;
● PaO2 entre 55 mmHg (7,3 kPa) y 60 mmHg
(8,0 kPa), o SaO2 del 88%, si hay evidencia
 de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardiaca
congestiva o policitemia (hematocrito >55%).
Meta de saturación: >90%

EXACERBACIONES:
● Definición: Aumento de la disnea, tos y
expectoración (ya sea aumento de la
cantidad o cambio de color) durante <14
días. Puede ser o no de origen infeccioso
(ej: neumonía o una IC congestiva)
● Se trata con SABA O SAMA
● Los GCI pueden ayudar y disminuir el
tiempo de hospitalización pero no se deben
usar por más de 5 días
● La exacerbación se demora de 4-6 semanas
en recuperarse o alguno nunca vuelven a la
condición previa a la exacerbación
● Usar ATB cuando esté indicado y se usan
normalmente durante 5 días

Dx diferenciales: neumonía, TEP, insuficiencia

cardiaca, neumotórax, derrame pleural, IAM,
arritmias cardiacas (en el documento, el link está
arriba, están las tablas de como diferencias cada uno de los dx diferenciales)

Qué hacer:
1. HC, EF y antecedentes
2. Evaluar signos y síntomas
3. Evaluar la gravedad mediante oximetría y pruebas de lab (gases, PCR, hemograma,
rx de tórax, niveles de antitripsina en <45 años, TACAR de tórax)
4. Establecer la causa precipitante del evento

Soporte respiratorio:
Factores predictores: eosinofilia > 300 y exacerbaciones previas
Manejo de sostenimiento de las exacerbaciones:
SABA y/o SAMA
LABA/ LAMA ó ICS/LABA
MUCOLÍTICO: N-acetilcisteína
ANTIBIÓTICO: Azitromicina/ Eritromicina/ Moxifloxacina : 5 a 7 días
ESTEROIDE: Prednisolona 40 mg día oral o EV 5 a 7 días
HEMOGRAMA: Vigilar el Nivel Eosinofilia (alarma > 300)
NO se recomiendan las metilxantinas
Metas: MANTENER SATURACIÓN ENTRE 88-92% /PH> 7.3 P02 > 60 Pc02 < 45
mmhg
- Siempre considerar que el paciente puede tener otras comorbilidades que
repercuten en el EPOC, entonces también hay que tratarlas o buscarlas. Por
ejemplo pedir un eco tt para descartar una IC