Condiciones de salud crónicas frecuentes

Asma

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En este Artículo estudiaremos la etiología, signos clínicos y las principales características del asma para un adecuado
manejo en el contexto de la medicina ambulatoria.

Introducción
En esta Unidad profundizaremos sobre el asma y la rinitis alérgica, dos enfermedades altamente prevalentes, que
conllevan importantes gastos en salud y disminución en la calidad de vida de las personas que las padecen.
Se estima que más de 300 millones personas en el mundo tienen asma 1 y que aproximadamente un 5% del total de
pacientes con asma, tendrá una evolución severa. Son ellos los que utilizarán el 50% de los costos en salud por esta
enfermedad en Atención Primaria de Salud (APS), consultas a Servicios de Urgencia u hospitalizaciones2,
reportándose más de 250.000 muertes atribuibles al año.

Por otro lado, entre 10 al 40% de la población mundial presenta rinitis alérgica 3, la cual frecuentemente coexiste con
el asma.

Para ambas patologías se ha observado un aumento de su prevalencia en los

últimos años.

En relación a datos nacionales, según la última encuesta nacional de salud, el asma tiene una prevalencia de 5,4% 4
y la rinitis alérgica, según un estudio internacional que se llevó a cabo en escolares y adolescentes de nuestro país,
mostró prevalencias de 40,46% y 45,7%, respectivamente 5.
Además, las enfermedades respiratorias ocupan el tercer lugar de causas de muerte por grupo en nuestro país y
aproximadamente un 20% de las consultas ambulatorias, son debido a estas patologías6. A modo de ejemplo,
durante el 2010 egresaron 4927 pacientes con asma, lo que significó 30.000 días cama, cifra que, pese a mejorar con
respecto a cifras anteriores, significa un alto costo para el país7.

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Como vemos, ambas patologías son relevantes en APS y es por esto que se
requieren equipos de salud altamente entrenados y organizados en su
diagnóstico y manejo.

Es así como desde el 2001 contamos con el Programa ERA (Enfermedades respiratorias del adulto), que ha
permitido desarrollar estrategias de prevención y un tratamiento precoz y sistematizado para las patologías
respiratorias agudas y crónicas del adulto.

Además, el asma es una de las enfermedades cubiertas por el plan AUGE, lo cual busca
brindar a nuestros pacientes garantías de acceso al diagnóstico y tratamiento, con plazos
definidos y protección financiera.

En resumen, debido a las altas prevalencias y al impacto en la calidad de vida, además de los múltiples costos
sociales y económicos que conlleva, es que se hace fundamental que como profesionales de APS estemos
actualizados en estas patologías.

Definición e historia clínica del asma

El asma ha sido definida como una enfermedad crónica de la vía aérea, que cursa con síntomas variables y
recurrentes, debido a la inflamación, obstrucción e hiperreactividad bronquial que presenta. La interacción de estos
tres factores determina las distintas manifestaciones clínicas y la severidad.
El 75% de los pacientes con asma serán diagnosticados antes de los 7 años de edad. Sin embargo, como puede
aparecer a cualquier edad, es primordial conocer el cuadro clínico y los síntomas que pueden orientarnos a su
diagnóstico.
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En primer lugar, se presentan síntomas respiratorios variables y episódicos, de

predominio nocturno o al despertar, que ocurren generalmente después de la exposición
a ciertos factores desencadenantes (por ejemplo, alérgeno, ejercicio físico, frío, infección
viral) y se resuelven espontáneamente y/o con medicamentos.

Los síntomas incluyen 8:

Siempre se debe preguntar respecto a antecedentes familiares de asma y/o atopía, ya que se ha observado una
predisposición familiar en un 25% de pacientes con asma, y respecto a antecedentes personales de enfermedades
atópicas (dermatitis atópica, rinitis alérgica y conjuntivitis).
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Cabe señalar que hasta el 10% de los casos de asma de nueva aparición en el adulto se
deben a asma ocupacional, por lo que se debe ahondar en gatillantes específicos en el
lugar de trabajo 9.

Evaluación
1. Examen físico
Debe focalizarse, principalmente en la toma de signos vitales, estado general del paciente, evaluación de la vía
aérea superior, tórax y piel.
Es importante destacar que el examen físico en una persona con asma es habitualmente normal.

Las sibilancias si bien son una característica del asma, no son específicas y
generalmente no existen entre las exacerbaciones del asma. Se pueden escuchar en
pacientes con diversos grados de obstrucción, por lo que no es indicador de gravedad.

Aquellos hallazgos físicos que sugieren obstrucción severa son:

Taquipnea.
Taquicardia.
Espiración prolongada.
Uso de los brazos extendidos en posición sentada para sostener la parte superior del tórax.

Por otro lado, el pulso paradójico (entendido como una caída de la presión arterial sistólica mayor a 12 mmHg) y el
uso de musculatura accesoria, generalmente se observan en crisis severas, pese a tener baja sensibilidad como test
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diagnósticos.
Con relación a los hallazgos físicos extrapulmonares que podemos encontrar, están:

Palidez y edema de la mucosa nasal, lo que sugiere una rinitis alérgica asociada.

Pólipos nasales, que deben hacer cuestionarnos sobre la sensibilidad concomitante a la aspirina.
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Signos de dermatitis atópica, como placas liquenificadas o lesiones en zonas flexoras.

2. Exámenes de laboratorio
La evaluación de laboratorio de un paciente con sospecha de asma se centra, principalmente, en la evaluación de la
función pulmonar.

a. Pruebas de función pulmonar:

Espirometría: Técnica que permite medir el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la capacidad vital
forzada (CVF)10. Esto permite determinar si existe un patrón obstructivo (VEF1/CVF <70%).

También caracteriza la severidad de la limitación, según el grado de reducción del VEF1

y la reversibilidad después de la administración de un broncodilatador, entendida como
un aumento del VEF1 del 12% o más del valor inicial, acompañado de un aumento
absoluto del VEF1, de al menos 200 ml.

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Este patrón obstructivo y reversible con broncodilatador tiene una especificidad 95% y sensibilidad 31% 11, por lo que
permite confirmar el diagnóstico de asma con un alto nivel de seguridad, pero no descartarlo en caso de estar normal.
Es así, como algunos pacientes con asma no lograrán esta reversibilidad y las razones para estos falsos negativos
incluyen:

Inhalación inadecuada del broncodilatador.

Uso reciente de broncodilatador de acción rápida.
Mínima obstrucción del flujo de aire en el momento de la prueba o una obstrucción irreversible de las vías
respiratorias debido a inflamación o cicatrización crónica.

En caso de que esto ocurra, se puede realizar cuando el paciente esté más sintomático o haya podido suspender el
uso de broncodilatadores por más de 12 horas, una nueva espirometría, pruebas de broncoprovocación o
mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo (PEF)12.
Pruebas de broncoprovocación: Se utiliza un estímulo como la metacolina o el ejercicio para provocar
broncoconstricción. Estas pruebas raramente están indicadas en APS y podrían ser solicitadas por especialistas para
excluir la hiperreactividad de vías respiratorias en pacientes con síntomas atípicos o aislados.
Se considera positiva, cuando existe una disminución significativa del VEF1 > 20%, con respecto a la espirometría
inicial.

Si bien estas pruebas no son completamente específicas para el asma, sí tienen una alta
sensibilidad (sensibilidad 96% y especificidad 78%). Por tanto, una prueba negativa
realizada en un paciente sin tratamiento para el asma, excluye confiablemente el
diagnóstico de la enfermedad.

Por otro lado, hasta un 5% de la población normal y un mayor porcentaje de personas con rinitis, mostrarán
resultados positivos, lo que no nos permiten confirmar el diagnóstico.
Flujo espiratorio máximo (PEF): Técnica sencilla donde se le pide al paciente que inhale todo el aire que pueda,
luego se le pasa el dispositivo o medidor de flujo máximo para que lo ubique en su boca, preocupándose de sellar
los labios alrededor de la boquilla, y se le solicita que sople lo más rápido y fuerte posible.
Esto se repite 3 veces y se registra el valor más alto.
Sirve principalmente para controlar a los pacientes con asma o para evaluar el papel de un desencadenante, en
lugar de ser una herramienta para el diagnóstico. Los valores normales promedio para hombres y mujeres se ajustan
según edad y estatura.
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Es importante destacar que los resultados del PEF que varían poco con el tiempo (<20%
del valor máximo) son un argumento en contra del diagnóstico de asma. Por el contrario,
una variabilidad >20% son consistentes con asma, con una sensibilidad de 61% y una
especificidad de 81% 13.

b. Otros exámenes:
No son necesarios para el diagnóstico de asma, pero en algunos casos las pruebas de alergia pueden servir para
confirmar la sensibilidad a algunos alérgenos específicos.

Entre las pruebas para detectar la alergia, el prick test, es el método de elección por su
alta sensibilidad y bajo costo.

La medición de los niveles séricos totales de IgE, menos sensible y más costoso, está indicado solamente en
pacientes con asma alérgica persistente moderada a grave.

La solicitud de una radiografía de tórax tampoco es necesaria para realizar el

diagnóstico y se reserva solo para pacientes con sospecha de otras patologías,
tales como insuficiencia cardiaca o EPOC; o cuando sospechamos
complicaciones asociadas, como neumonía.
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Diagnóstico
Una historia de síntomas intermitentes típicos más el hallazgo al examen físico de sibilancias, sugiere fuertemente el
diagnóstico de asma. Es así como existen dos elementos claves:

La limitación del flujo aéreo espiratorio, intermitente, ojalá confirmado mediante espirometría.
La exclusión de diagnósticos alternativos.

En algunos casos, donde la espirometría no se puede realizar y tanto la historia como el curso clínico son muy
indicativos de asma, para evaluar respuesta se puede realizar una prueba terapéutica. Sin embargo, estamos de
acuerdo con las directrices de la National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), en que ojalá el
diagnóstico clínico de asma se acompañe de exámenes de función pulmonar que objetiven el cuadro, sobre todo en
aquellos pacientes con síntomas atípicos, persistentes y/o severos.

Diagnósticos diferenciales
Dependiendo de los síntomas predominantes, debemos pensar en distintas causas:

1 Sibilancias: Pueden ser secundarias a cualquier estrechamiento de las vías aéreas, como una bronquitis
aguda, cuerpo extraño o cáncer bronquial.

2 Tos: Sospechar rinitis/rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, síndrome de tos post infecciosa, uso de
medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ej: enalapril) o irritativa (ej: tabaquismo).

3 Disnea: Se puede observar en distintas patologías; sin embargo, las causas más frecuentes en el adulto son
EPOC, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar y trastornos psiquiátricos.

Tratamiento
El objetivo a largo plazo del tratamiento del asma es lograr un buen manejo de los síntomas y minimizar los riesgos a
futuro. Se debe profundizar también en los objetivos individuales que cada paciente posee, con relación a su
enfermedad.
Para lograr un manejo exitoso se deben incluir cuatro componentes esenciales:
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Evaluación del control de asma

Se divide en dos dominios:

1 Control de síntomas.

2 Riesgo a futuro.

En base a estos, se podrá definir el nivel de control del asma. Con relación al control de síntomas, se refiere a la
intensidad y frecuencia de los síntomas y al grado en que el paciente está limitado por estos síntomas. Por otro lado,
el riesgo a futuro incluye las exacerbaciones del asma, pérdida de la función pulmonar a lo largo del tiempo y efectos
adversos de los medicamentos.
Ambos dominios se deben evaluar al momento del diagnóstico y de forma periódica, al menos cada 1-2 años,
principalmente en pacientes con exacerbaciones frecuentes. El VEF1, debiera medirse al momento del diagnóstico, a
los 3-6 meses de iniciado el tratamiento y de forma permanente posterior, cada 1-2 años para evaluar los riesgos.
En las siguientes tablas, se observan los elementos a evaluar en el control de asma, de acuerdo a los dos dominios
mencionados:

A.- Grado de control de síntomas

¿En las últimas 4 semanas, ha tenido el paciente: Bien Parcialmente No

controlados controlados controlados

síntomas diurnos más de dos veces/semana?

algún despertar nocturno debido al asma?

Ninguno de
1-2 de estos 3-4 de estos
necesidad de utilizar medicamentos para el rescate más de estos
dos veces/semana?

alguna limitación en la actividad debido al asma?

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B.- Factores de riesgo (FR) para una evolución desfavorable del asma

FR para exacerbaciones:

Tener síntomas no controlados.

Medicamentos: Uso de corticoides inhalados (ICS) no recetados,

pobre adherencia al tratamiento, técnica de inhalación incorrecta,
uso elevado de β2 agonistas de acción corta (SABA).

Comorbilidades u otros antecedentes: obesidad, rinosinusitis,

reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria confirmada, ansiedad,
depresión, embarazo.

Exposiciones: humo de tabaco, alérgenos, aire contaminado. Tener cualquiera de estos factores de riesgo,
aumenta el riesgo de presentar exacerbaciones,
Entorno: problemas socioeconómicos.
aunque los síntomas estén bien controlados.
Función pulmonar: VEF1 bajo, principalmente si <60%,
reversibilidad más alta.

Otras pruebas: Eosinofilia en esputo/sangre, FeNO elevado en

adultos alérgicos en tratamiento con ICS.

Haber estado intubado o en cuidados intensivos debido al asma.

Haber tenido una o más exacerbaciones severas en el último

año.

FR para limitación de flujo aéreo fijo:

Parto pretérmino, bajo peso al nacer, ausencia de tratamiento con ICS, exposición al humo de tabaco, productos
químicos nocivos o exposiciones ocupacionales, VEF1 bajo, hipersecreción mucosa crónica y eosinofilia en
esputo/sangre.

FR para efectos secundarios de medicamentos:

Uso frecuente de corticoides orales, uso a largo plazo de ICS a altas dosis y/o potentes, tratamiento concomitante con
inhibidores del Citocromo p450, mala técnica inhalatoria.

En: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Fuente:
www.ginasthma.org
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Educación y empoderamiento del paciente

Proceso continuo, integrado y centrado en el paciente y su familia, que busca entregar información general del asma
y su tratamiento, para empoderar al paciente en su cuidado: síntomas, uso correcto de inhaladores, cómo medir el
PEF, cómo controlar los factores de riesgo y ser capaces de identificar precozmente las crisis. Es decir, un plan de
automanejo completo, ojalá escrito, para que en caso de dudas puedan volver a revisar.
Este elemento esencial, ha logrado disminuir hospitalizaciones (RR 0,64, 95% IC de 0,50 a 0,82), ausentismo laboral
(RR 0,79, 95% IC de 0,67 a 0,9), síntomas nocturnos (RR 0,67, 95% IC de 0,56 a 0,79), entre otros, reduciendo los
costos en salud y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Para lograr este objetivo, es fundamental construir una relación con el paciente, que esté
basada en la confianza y mutua colaboración, donde él pueda expresar sus expectativas
y preocupaciones y participar en la toma de decisiones.

Terapia no farmacológica
Se deben controlar los factores ambientales desencadenantes. Dentro de esto, recomendar dejar de fumar en cada
control para pacientes con hábito tabáquico activo y evitar la exposición al humo del tabaco para aquellos que no
fuman. En caso de exposición ocupacional a ciertos alérgenos, identificarlos y evitarlos.
Además, se debe incentivar la realización de actividad física regular, el consumo de una dieta alta en fruta y
vegetales y mantener un peso adecuado.
Por otro lado, se deben diagnosticar y manejar las enfermedades que contribuyen a la gravedad del asma:

Rinitis
Rinosinusitis
RGE
SAHOS
Obesidad
Depresión
Ansiedad
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Terapia farmacológica
Las opciones farmacológicas para tratamiento del asma se pueden dividir en tres categorías:

Medicamentos controladores

Reducen la inflamación de la vía aérea, controlan síntomas y reducen el riesgo a futuro.

Medicamentos de rescate

Son indicados para todos los pacientes para aliviar, en caso de necesidad, la aparición de síntomas por
exacerbaciones, empeoramiento del asma o como prevención para la broncoconstricción inducida por ejercicio
físico. Una meta del tratamiento e indicador de éxito es reducir e idealmente eliminar la necesidad de este tipo
de medicamentos.

Terapias adicionales en pacientes con asma severo

Considerar su administración en pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones, pese a uso de terapia
óptima con dosis altas de medicamentos controladores (usualmente dosis altas de corticoides inhalados (ICS)
más un β2 agonista de acción larga (LABA)) y tratamiento de factores de riesgo modificables.

Grandes cambios han surgido en los últimos años, con respecto a la terapia del asma, principalmente porque
diversos estudios y recomendaciones sugieren la importancia de que todos los pacientes, incluso aquellos con
síntomas leves e intermitentes, reciban un tratamiento inicial con ICS, y no monoterapia con β2 agonista de acción
corta (SABA), como se planteaba anteriormente. Esto, ya que se ha observado que el uso de ICS es altamente
efectivo en reducir síntomas y el riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte, asociado a la enfermedad, en
comparación con el uso aislado de SABA.

Además, algunos estudios mostraron que los pacientes tratados solamente con
SABA tienen peor función pulmonar que aquellos tratados con dosis bajas
diarias de ICS desde un inicio.

Por otro lado, el uso de SABA como monoterapia se ha asociado a un mayor riesgo de exacerbaciones y su uso
regular, al aumento de las respuestas alérgicas, inflamación de las vías respiratorias y en el riesgo de muerte
relacionada con el asma.
Por último, el uso de LABA, como el formoterol, es igual de efectivo que los SABA como medicamento de rescate, por
su rápido inicio de acción y reduce además de 15 a 45% el riesgo de exacerbaciones que si lo comparamos con el
uso de SABA según necesidad. Sin embargo, el uso frecuente de LABA, sin la asociación de un ICS, no se
recomienda, debido al mayor riesgo de exacerbaciones.
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En base a la sintomatología y riesgos del paciente, se debe elegir la terapia farmacológica inicial más adecuada,
considerando los siguientes pasos:

Paso 1: Paciente con síntomas infrecuentes y sin FR para exacerbación

Preferir dosis bajas de medicamentos controladores, como ICS-formoterol, en caso de necesidad, para aliviar
síntomas o previo a realizar ejercicio físico.
Otra alternativa es administrar una dosis baja de ICS, cada vez que se utilice un SABA, según necesidad. Esto podría
ser bastante útil en los lugares donde la combinación de ICS-formoterol no esté disponible, sin embargo, se corre el
riesgo de exponer al paciente a la monoterapia con SABA, debido a la baja adherencia de administrar dos
inhaladores de forma independiente.

Paso 2: Paciente con síntomas presentes o necesidad de medicamentos de rescate 2

veces/mes o más
Preferir dosis bajas diarias de medicamentos controladores, como ICS, más un SABA en caso de necesidad, ya que
el uso diario de ICS ha demostrado reducir el riesgo de exacerbaciones severas, hospitalizaciones y mortalidad.
Otra alternativa es administrar según necesidad dosis bajas de ICS-formoterol, ya que no se ha demostrado que sea
inferior en disminuir riesgo de exacerbaciones, que si se administra de forma diaria y los estudios muestran que la
dosis requerida en promedio para lograr control de síntomas, si se administra según necesidad, es menor, que si se
administra de forma diaria.

Si la asociación de ICS-formoterol no está disponible, otra opción es administrar, según

necesidad, dosis baja de ICS junto a SABA.

En pacientes con rinitis alérgica concomitante, contraindicación o mala tolerancia a ICS, se podría indicar
antagonistas receptores de leucotrienos (LTRA) como tratamiento controlador inicial, sabiendo que es menos efectivo
que los ICS, particularmente en disminuir riesgo de exacerbaciones.
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Antes de prescribir Montelukast, se debe considerar el riesgo del paciente de desarrollar

eventos neuropsiquiátricos.

Pacientes con asma alérgica estacional, pueden utilizar dosis bajas diarias de ICS o según necesidad ICS-formoterol,
desde que comienzan los síntomas hasta un mes después que la estación termine.

Paso 3: Síntomas presentes la mayoría de los días o despertares debido al asma una vez
por semana o más
Preferir medicamentos controladores, como dosis bajas diaria de ICS-LABA, más SABA según necesidad. Otra
alternativa es administrar dosis bajas diaria de ICS-formoterol, como tratamiento de mantención y recate.
Como segunda línea de tratamiento, también se podrían utilizar dosis medias diaria de ICS, más SABA según
necesidad, aunque es menos efectivo que adicionar LABA. Otra opción, menos eficaz, es agregar a las dosis bajas
diaria de ICS, LTRA o teofilina.

En pacientes con rinitis alérgica concomitante y sensibilización a ácaros con

pobre control del asma, pese a tratamiento con altas dosis de ICS, considerar
agregar inmunoterapia.

Paso 4: Síntomas presentes la mayoría de los días o despertares debido al asma una vez
por semana o más, o mala función pulmonar
Preferir medicamentos controladores, como ICS-formoterol, tanto para mantención como rescates. Una buena
alternativa, sobre todo en pacientes que se encuentran en tratamiento con dosis bajas diaria de ICS-LABA, más
SABA de rescate, es aumentar a dosis medias el ICS-LABA y mantener SABA de rescate.
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El uso de tiotropio, LTRA o teofilina, como terapia asociada a ICS, podría utilizarse, pero
la combinación de ICS-LABA, es más efectiva.

Paso 5: Asma severa no controlada

En este nivel y luego de descartar mala adherencia, comorbilidades y técnica inhalatoria deficiente, se debiera
plantear la referencia del paciente a un nivel terciario de atención, para evaluación por especialista, por asma severo.
Además, existen distintas alternativas de manejo para este grupo de pacientes. En primer lugar, la combinación de
altas dosis de ICS-LABA, que no se recomiendan mantener por mucho tiempo, debido a que generalmente no
proveen mayor beneficio y aumentan el riesgo de efectos adversos. Se podría plantear como prueba terapéutica, por
periodos menores a 3-6 meses.
Por otro lado, se puede agregar tiotropio, al esquema de manejo con ICS-LABA, lo que ha demostrado mejorar
levemente la función pulmonar y el tiempo entre exacerbaciones severas.
Agregar Azitromicina, por al menos 6 meses, podría reducir exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de estos
pacientes, considerando los efectos adversos que esta terapia puede producir, como ototoxicidad, arritmias cardiacas
y mayor resistencia antibiótica. Se debe realizar un EKG antes de iniciar, para descartar QT prolongado.

Otra opción, es agregar un curso corto de corticoides orales, en dosis bajas (< 7,5 mg/día
prednisona o equivalentes), explicando al paciente los efectos adversos de esta terapia.

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En la siguiente tabla, se presenta un resumen del tratamiento inicial recomendado:

Síntomas presentes Tratamiento inicial recomendado

Síntomas infrecuentes (menos 2 Según necesidad, dosis bajas de ICS-formoterol

veces/mes) y sin FR para exacerbación Otra alternativa: según necesidad, dosis bajas de ICS con SABA

Síntomas presentes o necesidad de Dosis bajas diaria de ICS y SABA según necesidad
medicamentos de rescate 2 veces/mes o
o más Según necesidad, dosis bajas de ICS-formoterol
Otras alternativas: LTRA o según necesidad ICS más SABA

Síntomas presentes mayoría de los días Dosis bajas diaria de ICS-LABA y ICS-formoterol o SABA según necesidad
o despertares debido al asma 1 o
vez/semana o más Dosis medias diaria de ICS y SABA según necesidad

Síntomas presentes mayoría de los días Dosis medias diaria de ICS-LABA y ICS-formoterol o SABA según
o despertares debido al asma 1 necesidad
vez/semana o más, o mala función o
pulmonar Dosis altas diaria de ICS con tiotropio o LTRA

Asma severa no controlada Dosis altas diaria de ICS – LABA y ICS-formoterol o SABA según necesidad
Otras alternativas: dosis altas diaria de ICS más tiotropio o LTRA o
Azitromicina
Curso corto de corticoide oral puede ser requerido

En: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
Fuente: www.ginasthma.org

En la siguiente tabla, se observan las dosis diarias recomendadas de corticoides inhalatorios:

Dosis diarias corticoides inhalatorios

Dosis baja (µg/día) Dosis media (µg/día) Dosis alta (µg/día)

Beclometasona dipropionato 200-500 501-1.000 1.001-2.000

Beclometasona extrafina 100-200 201-400 > 400

Budesonida 200-400 401-800 801-1.600

Ciclesonida 80-160 161-320 321-1.280

Fluticasona furoato 100 200

En: Comité Ejecutivo de GEMA. GEMA 4.3. Guía española para el manejo del asma.
Madrid: 2018. Pág. 70.
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Las dosis bajas de ICS, entregan el mejor beneficio clínico para la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo,
algunos pacientes requerirán dosis medias o altas, siendo estas últimas las que más riesgos de efectos adversos
locales y/o sistémicos produce. Es por esto, que se debe monitorizar de forma periódica la respuesta a los
tratamientos y la aparición de efectos no deseados. Siempre evaluar la adherencia al tratamiento y la técnica
inhalatoria. Si estas son deficientes, se deben mejorar, antes de proponer cambios en el manejo farmacológico de la
enfermedad.

De forma transversal, en todos los grupos de pacientes, se pueden utilizar

como medicamentos de rescate, la combinación de dosis bajas de ICS con
formoterol o como segunda alternativa, SABA.

En caso de administrar formoterol, sea como tratamiento controlador o de rescate, la dosis máxima a recibir en un día
es de 48 mcg si se asocia a beclometasona, o de 72mcg, si se asocia a budesónida.

¿Qué evaluar en los controles de asma?

El tratamiento eficaz del asma requiere un enfoque preventivo. Es por esto que se recomiendan visitas periódicas,
idealmente tras 1-3 meses de iniciado el tratamiento y posteriormente cada 3-12 meses, según control de síntomas,
respuesta a tratamiento y nivel de automanejo.

Los aspectos del asma del paciente que se deben evaluar en cada visita incluyen: signos
y síntomas, función pulmonar, calidad de vida, exacerbaciones, adherencia al
tratamiento, técnica inhalatoria, efectos secundarios, comorbilidades y satisfacción del
paciente.

El ajuste de la medicación en pacientes que ya están bajo terapia de control se realiza de acuerdo con el nivel de
control del asma mencionado anteriormente.
En caso de buen control sintomático sostenido por 3 meses, la dosis de ICS puede disminuirse, hasta la dosis mínima
necesaria para poder mantener un buen control sintomático y minimizar el riesgo de exacerbaciones y efectos
adversos.
Por el contrario, pacientes que no logren buen control, pese a una correcta técnica inhalatoria y buena adherencia al
tratamiento, pueden requerir aumento de dosis de ICS-LABA.
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Si la dosis ha sido ajustada, se debiera evaluar respuesta a los 2-3 meses. En caso de persistencia de síntomas, el
tratamiento debiera reducirse al nivel anterior, considerando otras alternativas de tratamientos y la referencia a un
especialista.

No debemos olvidar educar al paciente respecto a su enfermedad, ya que estudios

evidencian que la educación individual directa por el médico podría disminuir
hospitalizaciones, mejorar la funcionalidad y satisfacción del paciente.

Los pacientes deben aprender a:

Controlar sus síntomas.

Reconocer qué desencadena sus ataques de asma y cómo evitar o disminuir la exposición a estos
desencadenantes.

Por otra parte, en pacientes con asma moderada y severa se recomienda administrar
anualmente la vacuna contra la influenza, pese a que los estudios no han demostrado
que esta estrategia prevenga exacerbaciones. Con relación a la vacunación contra
neumococo, no existe evidencia suficiente para recomendarla de forma rutinaria a
pacientes con asma.

Referencia a especialista
Se debe derivar a especialista broncopulmonar en los siguientes casos:

Diagnóstico dudoso.
Exacerbaciones frecuentes.
Síntomas severos.
Intolerancia a los medicamentos.

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En caso de necesitar mayor estudio de alérgenos desencadenantes, se puede derivar al inmunólogo.

Exacerbaciones asma
Se consideran exacerbaciones aquellos episodios donde la situación basal del paciente con asma empeora,
necesitando modificaciones a su tratamiento. Es así como pueden reconocerse por cambio en los síntomas, en la
función pulmonar y/o en los medicamentos de rescate. Aquellos pacientes que tienen factores de riesgo de
mortalidad asociada al asma, como antecedentes de enfermedades psiquiátricas, crisis que requirieron ventilación
mecánica o intubación, hospitalizaciones recientes, uso reciente de corticoides orales, sobreuso de SABA o poca
adherencia al tratamiento, deben ser educados para acudir de forma rápida al servicio de urgencia correspondiente,
en caso de exacerbación.
Una vez definida por la historia clínica la posibilidad de una exacerbación, se debe evaluar rápidamente el estado del
paciente, ya que la gravedad de este determinará el tratamiento a indicar:

Realizar Anamnesis

Primero se debe realizar una anamnesis, que incluya la duración de los síntomas, el tratamiento previo
administrado y la presencia de factores de riesgo de mortalidad asociada al asma: si el paciente presenta
síntomas o signos de severidad, entendidos estos como alteración de conciencia o agitación psicomotora,
hipotensión, bradicardia, cianosis o tórax silente, debemos considerar la derivación urgente a un
establecimiento hospitalario. Los demás síntomas y signos no tienen buena correlación con el nivel de
obstrucción, por lo que tienen escasa utilidad.

Examinar al paciente

Posteriormente, se debe examinar al paciente. El examen físico debe incluir la toma de signos vitales (presión
arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno) y un examen cardiopulmonar
completo, además de la búsqueda de los signos de extrema gravedad, antes mencionados. También se debe
objetivar el nivel de obstrucción mediante el VEF1 o PEF.

Una vez concluido el examen al paciente se puede considerar el nivel de exacerbación en dos espectros:

Se considera una exacerbación leve-moderada, si los valores de función pulmonar son iguales o superiores al
50% de su valor teórico o mejor valor personal previo, puede hablar frases, no está agitado, tiene frecuencia
respiratoria menor de 30 por minuto, frecuencia cardiaca entre 100-120 por minuto, sin uso de musculatura
accesoria y/o con saturación de oxígeno entre 90-95%.
Por otro lado, se considera una exacerbación grave o severa, si los valores de función pulmonar son
inferiores al 50%, puede decir solamente palabras aisladas, está agitado, con frecuencia respiratoria mayor a 30
por minuto, frecuencia cardiaca mayor a 120 por minuto, usa musculatura accesoria y/o con saturación de
oxígeno menor a 90%.

Considerar solicitud de gases arteriales, en pacientes con PEF o VEF1<50%, que no respondan al tratamiento inicial
o empeoren clínicamente.
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La realización de radiografía de tórax está indicada solamente en los casos en que se

sospeche una infección respiratoria baja, cuerpo extraño, neumotórax u otra
complicación o diagnóstico diferencial cardiopulmonar.

Tratamiento exacerbación
En casos de exacerbaciones moderadas-graves, una de las primera medidas a realizar por el médico es la
administración de oxígeno, mediante cánula nasal o mascarilla tipo Venturi, a un flujo que permita obtener una
saturación superior a 93-95%.
Los SABA son los fármacos de elección para las exacerbaciones, ya que han demostrado rapidez y eficacia.

En crisis leves-moderadas, se recomienda usar 4 a 10 inhalaciones cada 20 minutos,

durante los primeros 60 minutos.

De esta forma:

Si la respuesta es buena (es decir, si disminuyen síntomas y mejora el PEF por sobre el 60-80% del valor
teórico) se puede continuar con salbutamol a dosis de 3 inhalaciones cada 3-4 hrs. hasta que ceda la crisis.
Si la respuesta no es favorable, se puede aumentar a 6-10 inhalaciones cada 1-2 hrs. además de derivar al
servicio de urgencias hospitalario correspondiente.

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En cuanto a la utilización de bromuro de ipratropio, en exacerbaciones moderadas o graves, el uso asociado de este
junto a un SABA se relaciona a la mejora de la función pulmonar y a un descenso de las hospitalizaciones, en
comparación con el empleo de solo SABA. Por lo tanto, se puede considerar su administración en crisis leves-
moderadas y se debe indicar en graves.
Por otro lado, el uso de glucocorticoides orales ha demostrado disminuir la duración de las exacerbaciones y prevenir
nuevas recaídas. Es por esto que, a excepción de crisis muy leves, deben ser administradas de forma precoz sobre
todo en aquellos pacientes que permanecen sintomáticos pese al uso de SABA, si ya tomaban glucocorticoides
orales o si los requirieron en exacerbaciones previas.

La dosis de prednisona es de 40-50mg en adultos, por 5 a 7 días, o 1-2mg/kg en niños,

con un máximo de 40mg/día, por 3-5 días, sin necesidad de suspensión progresiva.

No existe evidencia que apoye el uso de antibióticos de rutina en estos

pacientes, a no ser que la clínica respalde una infección respiratoria bacteriana.

Se debe reevaluar respuesta a tratamiento cada máximo una hora. En caso de que los síntomas cedan y el paciente
se mantenga estable por más de 1 hora, sin requerir SABA, con función pulmonar sobre 60% y saturación de oxígeno
mayor a 94% con aire ambiental, puede plantearse el alta a domicilio.
Para esto se debe educar en síntomas de alarmas y técnica inhalatoria, indicar medicamentos de rescate según
necesidad y aumentar la dosis de medicamentos controladores por al menos 2 a 4 semanas, o iniciar ICS, si aún no
utilizaba. Además, mantener corticoides orales por el tiempo correspondiente y citar a control médico precoz,
generalmente en 2 a 7 días para adultos, y en 1-2 días para niños. Importante recordar técnicas de automanejo y
entregar un plan escrito.
En caso de mantener requerimientos de oxígeno y/o función pulmonar post tratamiento <40%, el paciente debe ser
hospitalizado. En caso de tener entre 40-60%, se puede considerar el alta en pacientes que no presentan factores de
riesgo de mortalidad asociado al asma y que tienen posibilidad de realizar un seguimiento clínico precoz.
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Asma

En síntesis, si el paciente:

En este artículo hemos revisado la relevancia que tiene el asma en nuestro país y el mundo, las distintas estrategias
diagnósticas con las que contamos en APS y la necesidad de tener un equipo de salud ambulatorio eficiente y
preparado en el manejo integral de estos pacientes. Con relación a los desafíos futuros, debemos seguir
fortaleciendo la prevención y promoción en la comunidad, mejorar el nivel de conocimiento y automanejo que tienen
nuestros pacientes de su enfermedad y mantenernos actualizados como profesionales para entregar una atención
oportuna y sistemática, que nos permita evitar las complicaciones asociadas de esta compleja patología.

1 Ver: Masoli, M, et Al. Global burden of asthma. Medical Research Institute of New Zealand Wellington, New Zealand.
University of Southampton Southampton, UK, 2018https://astexallergybedding.co.uk/wp-
content/uploads/2018/01/ISAACReport-Global-burden-of-Asthma.pdf
2 Ver: Fan Chung, K. et Al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma.

Eur Respir J. 2014;43:343-73.

3 Ver: Brożek, JL. et Al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin

Immunol. 2017Oct;140(4):950-958.
4 Ver: Minsal. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. Segunda entrega de resultados. Subsecretaría de Salud

Pública, Gobierno de Chile, 2018. Pág. 23. https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/01/2-Resultados-

ENS_MINSAL_31_01_2018.pdf
5 Ver: Caussade et Al. Prevalencia de síntomas de rinitis alérgica y su relación con factores de riesgo en escolares de

Santiago, Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 456-464 https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v134n4/art08.pdf

6 Ver: Olmos, C. et Al . Epidemiología de las consultas respiratorias de adultos en Santiago de Chile desde 2003 a

2008. Rev Med Chile 2015; 143: 30-38 https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v143n1/art04.pdf

7 Ver: Minsal. Guía clínica asma bronquial del adulto. Subsecretaría de salud pública, Gobierno de Chile, 2013.

https://www.minsal.cl/portal/url/item/95542bbbc24aeeb8e04001011f01678c.pdf
8 Ver: Carvajal, C. Historia familiar del asma: Su influencia en la aparición y evolución de la enfermedad. Revista

Mexicana de Pediatría. Vol. 77, Núm. 4, 2010. https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2010/sp104c.pdf

9 Ver: Tarlo, SM. Lemiere, C. Occupational asthma. N Engl J Med 2014; 370:640.
10 Ver: Miller, MR et Al. Standardisation of spirometry. EurRespir J 2005; 26:319.
11 Ver: Yurdakul, A. et Al. The Assessment of Validity of Different Asthma Diagnóstic Tools in Adults. Journal of Asthma,

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12 Ver: Pellegrino, R. et Al. Interpretative strategies for lung function tests. EurRespir J 2005; 26:948-968.

https://erj.ersjournals.com/content/erj/26/5/948.full.pdf
13 Ver: Eisner, M. et Al. Severity of asthma score predicts clinical outcomes in patients with moderate to severe

persistent asthma. Chest 2012; 141:58-65.

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