EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

NEUMOLOGA : EXAMEN N2 PLUS MEDIC A

1. Paciente de 58 aos de edad, no fumador, con disnea progresiva y tos con expectoracin , tiene historia de resfros recurrentes en invierno. La situacin funcional ha sido muy buena hasta hace unos seis meses.. En el examen fsico se encuentra cianosis central, acropaquias, disminucin de la amplexacin torcica, sibilancias espiratorias y prolongacin del tiempo espiratorio. La espirometra muestra: CVF 40% del predicho, volumen respiratorio mximo en 1 segundo (FEVI) 70% del predicho, el FEF 25-75 es 66% del predicho. Cul, entre las que se enumeran a continuacin es la siguiente prueba a realizar que mejor podra aclarar la alteracin funcional encontrada?: a. Radiografa de trax, PA y lateral. b. Citologa de esputo. c. Medicin de volmenes pulmonares por pletismografa. d. Espirometra con broncodilatadores. e. Hemograma, bioqumica srica, estudio inmunolgico. Rpta : C Comentario: Delimitacin del problema Se trata de un paciente de 59 aos que presenta disnea PROGRESIVA y tos progresiva. Esto puede corresponder a EPOC aun as no tenga el antecedente de tabaquismo. Adems en el examen se encuentra signos de obstruccin bronquial (sibilantes y tiempo espiratorio prolongado) e insuficiencia respiratoria crnica (cianosis y acropaquia). Orientacin diagnstica El cuadro clnico es compatible con EPOC severo o muy severo , probablemente a una bronquitis crnica.(resfros recurrentes en invierno y tos con expectoracin). Segn la espirometra: -FEF 25-75 disminuido : indica obstruccin bronquial -VEF 1 70% del predicho : indica obstruccin bronquial -CVF 40% del predicho : se encuentra disminuda cuando la obstruccin bronquial es severa -VEF 1 / CVF aumentado: en una obstruccin bronquial debe estar disminuido Los datos espiromtricos son contradictorios, ya que presenta el FEV1/CVF alto ,luego se necesita conocer el VR para diferenciar obstruccin con atrapamiento areo frente a restriccin pulmonar, por lo tanto se debe solicitar una medicin de volmenes pulmonares por pletismografa. Pletismografa Esta prueba permite medir el volumen residual, que es el volumen que queda en el pulmn despus de expulsar todo el aire y la capacidad pulmonar total que es el volumen contenido en el trax despus de una inspiracin mxima.

1 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

Para este examen se requiere que el paciente est sentado en el interior de una cabina de vidrio, hermticamente cerrada, y que respire por la boca a travs de una boquilla realizando una maniobra de "jadeo".

Durante unos pocos segundos se cierra el paso del aire al sistema y el paciente hace esfuerzos respiratorios para vencer el obstculo. Gracias esta maniobra, se producen cambios de presin y volumen en la cabina que permiten calcular los parmetros mencionados. 2. Qu neoplasia maligna tiene mayor relacin con la exposicin a asbesto: a. Adenocarcinoma pulmonar b. Mesotelioma c. Cncer epidermoide pulmonar d. Carcinoma microttico pulmonar e. Tumor carcinoide pulmonar Rpta: A Comentario: Es por todos comcido que el asbesto es un carcingeno ambiental que predispone la aparicin del mesotelioma pleural. Sin embargo aveces se desconoce que tambin es un factor de riesgo del cncer pulmonar. El riesgo relativo de un obrero que trabaja con asbesto es de 5%, pero si adems fuma ocurre un efecto sinergstico elevando el riesgo entre 50 y 100 veces. Calamina de asbesto Algunas fuentes comunes de asbesto son la industria constructora de barcos, los cuartos de maquinas nuticas, la industria automotriz (balatas o revestimientos de frenos), la pintura y la industria de la construccin. La reglamentacin del empleo de fibras de asbesto es lo que ha colocado este factor etiolgico en tercer lugar en la gnesis de las neoplasias malignas de pulmn.

2 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

3. Enfermo diagnosticado de asma que no est recibiendo tratamiento. En la historia clnica refiere episodios de disnea sibilante en 4 ocasiones en el curso de una semana, ocasionalmente se despierta por la noche con sntomas de asma y tiene un FEV1 que es el 80% del terico. Cmo debera ser tratado inicialmente este enfermo?: a. Una dosis baja-moderada de corticoides inhalados ms un beta 2-agonista. b. Deber evitar alergenos y utilizar un corticoide inhalado a demanda. c. Un beta agonista solo. d. Una combinacin de tofilinas con corticoides inhalados y beta agonistas. e. Un ciclo inicial de corticoides orales combinado con beta agonistas. Rpta. A Comentario: Lo primero es que tenemos que hacer es determinar el grado de severidad del asma, si nos guiamos por el VEF 1 tenemos que se trata de asma persistente moderado ( Clasificacin segn niveles de severidad) o parcialmente controlada (Clasificacin segn niveles de control). Pero si hacemos un poquito ms de esfuerzo y queremos guiarnos de la sintomatologa habra que considerar que el paciente presenta varios episodios de broncoespasmo en una semana y esto corresponde a : -Asma persistente moderado: Nemotecnia > 1 (los sntomas diurnos alteran la actividad cotidiana y los sntomas nocturnos se presentan > 1 vez / semana. Asma parcialmente controlada: Nemotecnia : > 2 (los sntomas diurnos se presentan > 2 veces / semana y los sntomas nocturnos algunas veces)

3 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

Manejo: Como asma persistente moderada equivale a parcialmente controlada , el tratamiento es el mismo: Paso 3: Corticoide inhalado a dosis baja-moderada + B2 agonista de larga duracin.

4. Un paciente de 30 aos que reside en la Oroya, no fumador, que se dedica al cuidado de ganado vacuno, acude al mdico por disnea de esfuerzo y un patrn radiogrfico tipo red de pescar. La TAC torcica confirma el patrn radiolgico y adems objetiva imgenes de vidrio esmerilado de tipo mosaico. El diagnstico ms probable es de: a. Neumonitis por hipersensibilidad. b. Proteinosis alveolar. c. Sacoidosis. d. Silicosis. e. Silicatosis. Rpta. A Comentario: Los sntomas y la imagen del TAC apoyan el diagnstico de enfermedad intersticial, y el contacto con el ganado vacuno nos da la clave de neumonitis por hipersensibilidad . Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca -Trastorno: inflamatorio (abarca las paredes alveolares y las vas respiratorias terminales) -Es inducida por inhalacin repetida de diversos elementos orgnicos en un hospedador susceptible. "Pulmn de granjero" es el trmino ms utilizado Para referirse a la neumonitis por hipersensibilidad por inhalacin de los antgenos del heno mohoso, como actinomicetos termfilos, Micropolyspora faeni y especies de Aspergillus. Otras denominaciones de acuerdo a la inhalacin de otros elementos orgnicos son: el pulmn del criador de pjaros y el pulmn del trabajador" Pulmn del granjero (alveolitis alrgica)

4 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

No hay sntomas de sarcoidosis, la proteinosis alveolar da un patrn perihiliar y no suele dar sntomas. 5. Segn el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: a- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. b.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. c.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. d.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. e.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina. Rpta. C Comentario: Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero segn las nuevas recomen daciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de empezar el tratamiento. Como pueden ver en la figura adjunta a los que tienen recada por primera vez o que sean abandono recuperado por primera vez se les debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de iniciar tratamiento. Prueba de sensibilidad: -Si es sensible se inicia el esquema 1. -Si es resistente se inicia el tratamiento individualizado segn patrn de Resistencia.

6. En el sndrome de apnea del sueo hay hipoxia, hipercapnia y acidosis y puede asociarse con las siguientes alteraciones EXCEPTO: a. Hipertensin arterial. b. Hipertensin pulmonar. c. Hipoventilacin alveolar. d. Bradicardia. e. Aumento de las fases de ondas lentas del sueo profundo. Rpta. E

5 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

Comentario: El Sindrome de apnea del sueo se asocia a HTA (aunque no se ha demostrado asociacin a HTA crnica). Condiciona hipoventilacin alveolar e HTP secundaria a hipoxia alveolar. Se acompaa de bradicardia durante las pausas y habitualmente taquicardia posterior. La desestructuracin del sueo por las pausas afecta principalmente al sueo de ondas lentas, que es el reparador. 7. Varn de 22 aos desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica radiolgica favorable y controles de baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la conducta ms adecuada ? A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes ms la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. D Cuando a pesar de una buena evolucin clnica radiolgica favorable el BK sigue (+) al final de la 1ra. fase est indicado segn las nuevas recomendaciones continuar tratamiento y solicitar una prueba de sensibilidad. Si es sensible se debe prolongar la 2da. fase por 7 meses. Se puede prolongar la 2 fase en pacientes PANSENSIBLES Sin riesgo para TBC MDR Se prolonga la 2da, fase por 7 meses 2RHZE / 7(RH)2 Indicaciones: -Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de un pulmn) al final de la 1ra, fase. -Cavidad > 4 cm al final de la 1ra, fase -Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a pesar de una buena evolucin clnico radiolgico. 8. Los pacientes que presentan bronquiectasias infectadas por pseudomonas aeruginosa deben ser tratados mediante el uso de: a. Linezolid. b. Azitromicina. c. Gemifloxacino d. Amikacina e. Cefaclor. Rpta. C Cuando Pseudomona aeruginosa est presente, la terapia oral con una quinolona o terapia parenteral con aminoglucosido o una cefalosporina de tercera generacin puede ser apropiada.

6 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

Bronchiectasia. Ref: Chest 134:815, 2008 Acute exacerbation Etiologa: H. influenzae., Pseudomona aeruginosa y raramente Staphylococo aureus Tratamiento: De eleccin: Gemifloxacino, levofloxacino, or moxifloxacino x 7-10 days. Facttores asociados: Obstructin, immunoglobulinas, fibrosis qustica. 9. El medicamento de eleccin para tratar a un escolar que presenta neumona por Micoplasma pneumoniae es la: a. Penicilina. b. Ceftazidima. c. Claritromicina. d. Amoxicilina. e. Cefuroxima. Rpta. C Comentario: Micplasma pneumoniae es el agente infeccioso ms frecuente de la NAC atpica en < 30 aos y > 5 aos. La sintomatologa se caracteriza por febrcula, tos seca ,disnea y sntomas como: disfona, otalgia y rush. Tratamiento: Azitromicina 0.5 gm c/d o Claritromicina 0.5g c/ 12h .Alternativas: Amoxicilina 100 mg/kg por da + Doxiciclina 100 mg po bid ( C/12h) o eritromicina 500 mg po qid (c/6h) Ln Inf Dis 6:529, 2006

10. La cantidad de gas presente en los pulmones al final de una espiracin normal es: a. El volumen residual. b. El volumen espiratorio de reserva. c. La capacidad funcional residual. d. El volumen inspiratorio de reserva. e. La capacidad vital.
Rpta. C Comentario: Capacidad Funcional Residual (CFR) Es la suma del VRE + VR es decir cuando la tendencia del pulmn a contraerse es equivalente a la de la caja torcica a expandirse. Su medicin requiere pletismografa corporal o tcnica de dilucin de Helio. Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) Es el volumen adicional que se expulsa en un espracin mxima.

7 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

Volumen residual (VR) Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiracin mxima. .No se puede medir en la espirometra y requieren pletismografa corporal o tcnica de dilucin de Helio.

11. El proceso por el cual el oxgeno cruza la membrana alveolocapilar es: a. La ventilacin. b. La perfusin. c. La difusin. d. El transporte activo. e. El gradiente de presin. Rpta. C Comentario: Las funciones primarias del sistema respiratorio son revomer el apropiado volumen de CO2 de la sangre de la circulacin pulmonar y proveer adecuado O2 a la sangre que deja la circulacin pulmonar. Para que estas funciones se den satisfactoriamente debe haber una adecuada: -Ventilacin: provisin de aire al alveolo para la entrega de O2 y remover el CO2 -Perfusin: circulacin de la sangre a travs de la vasculatura pulmonar -Difusin: movimiento de gas entre el alveolo y los capilares pulmonares -Ventilacinperfusin: contacto entre el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar.

8 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

12. Un hombre alcohlico de 52 aos, es llevado al hospital debido a que present prdida del estado de alerta y dificultad respiratoria. A la exploracin fsica se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, rudeza respiratoria y soplo tubario en el hemotrax derecho. El tratamiento mdico de este paciente se debe iniciar con el uso de: a. Levofloxacina. b. Cefepime. c. Cefotaxima d. Ceftazidima e. Telitromicina. Rpta. A Comentario Se trata de un paciente de mediana edad que ingresa al hospital por sintomatologa respiratoria compatible con neumona adquirida en la comunidad (signos de condensacin en el hemitrax derecho) . Si consideramos el antecedente de alcoholismo , la alteracin mental y la localizacin de la condensacin(aunque no mencionan si es en el lbulo inferior) habra descartar una neumona aspirativa, aunque los signos tpicos de condensacin son ms frecuentes en neumona neumoccica, y sta tambin tiene como factor de riesgo el alcoholismo. Cul es el grado de severidad de la NAC? Por lo menos es de grado severo debido a que el paciente presenta disfuncin rganica a nivel del SNC (alteracin mental). Habra que evaluar si tiene criterios para UCI (faltan datos). Cul es el agente etiolgico ms probable de la NAC? Segn las variables: Edad: Estreptococo pneumoniae Alcoholismo: Estreptococo pneumoniae, Haemphylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Estafilococo aureus y anaerobios( si fuera una neumona aspirativa). Cul es el tratamiento ms adecuado? Si consideramos que es una NAC severa el esquema es: Fluorquinolonas respratorias (Levofloxacino o moxifloxacino) o Betalactmicos (Ceftriaxona) + macrlidos

9 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

13. Seale lo falso en medidas de urgencia:

a) Neumotrax abierto debe convertirse en cerrado. b) Trax batiente debe fijarse externamente c) El taponamiento cardiaco disminuye la presin arterial. d) El enfisema debe drenarse e) Neumotrax a tensin es una urgencia que debe tratarse en el lugar. Rpta. D
Comentario

Es evidente que el enfisema no debe drenarse. A. Neumotrax abierto;: cuando la apertura de la pared torcica es aproximadamente 2/3 del dimetro de la trquea . El aire entra a travs del defecto de la pred. Debe convertirse en cerrado. ( Rpta verdadera) B. Trax batiente o inestable : se debe a fractura nica o doble de 2 ms costillas o del esternn. La zona de la pared torcica que ha perdido su rigdez se mueve paradjicamente con la respiracin ( hacia dentro con la inspiracin.). C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck: hipertensin venosa, hipotensin arterial y corazn quieto.
14. Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%. C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Sntomas continuos. Rpta. A NEMOTECNIA: > 1 Sntomas diurnos alteran la actividad diaria Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

Asma parcialmente controlada = persistente

moderada (VEF 1 < 80%) Manejo: Paso 3 (Tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas + B-2 agonistas de accin prolongada )

10 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com

EXAMEN DE NEUMOLOGA N2 PLUS MEDIC A

15. Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, sbitamente presenta disnea acompaada de palpitaciones, diaforesis, hipotensin arterial. Considerando que el diagnstico probable es de tromboembolismo pulmonar Cul es el signo radiolgico ms caracterstico de TEP sin infarto pulmonar? A.- Consolidacin multifocal B.- Oligoemia focal C.- Derrame enquistado D.- Opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio. E.- Opacidades redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas Rpta. B Comentario

TEP SIN INFARTO .Signo de Westermark (oligoemia focal: reas de enfisema local )

Signo de Westermark -Signo de Fleischer: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por VC distal. -Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos

11 Curso Virtual Residentado Mdico 2012 www. PLUS -medica.com