Plan de Atención Nutricional Adultos

Fecha: _______________

Datos Generales

Nombre Completo: ____________________________________Edad: ___Sexo:____

Ocupación: _____________________________Dirección: _____________________

Teléfono: _________________________ Email:_____________________________

Motivo de Consulta

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes de Enfermedad Actual

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Medicamentos: ¿Toma algún medicamento? (indique cuáles)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes heredofamiliares:

(Pregunte por Enfermedades Crónicas No Transmisibles en el círculo familiar como: Cáncer, diabetes
mellitus, enfermedades cardiovasculares y renales.)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes Personales

SI NO FRECUENCIA
¿Consume alcohol?
Hábitos tóxicos ¿Consume tabaco?
¿Consume drogas?
¿Cuántos tiempos de comida
realiza?
Dipsia: ¿Cuántos vasos de agua
Fisiológicos toma durante el día?
Diuresis: ¿Cuántas veces orina al
día?
Somnia: ¿Cuántas horas duerme?

Datos Antropométricos

Peso (kg):__________ Peso (lbs):__________ Talla (cm):____________

IMC (kg/m2): ___________ Peso usual (lbs): ___________
Rango de Peso ideal (lbs):____________________ Peso meta (lbs): _____________
Circunferencia abdominal (cm): ____________
Diagnóstico Nutricional: (IMC y % de grasa)

Parámetros Clínicos

Signo a evaluar SI NO Observaciones

Apatía e irritabilidad
Aspecto general

Pérdida de peso,
músculo y grasa
Retraso en el
crecimiento
Edema
Obesidad
Fatiga
Sequedad o falta de
Cabello

brillo
Despigmentación
 Escasez
Signo de bandera
De fácil
desprendimiento
Cabello enroscado
(sacacorchos)
Quebradiza y escamosa
Piel

Edema
Grietas
Seborrea nasolabial
Hiperqueratosis
folicular
Dermatitis pelagrosa
Púrpura
Petequias,
especialmente
perifolicular
Xerosis
Despigmentación
Problemas de
cicatrización de las
heridas
Palidez
Úlceras por presión o
escaras
Falta de elasticidad de
la piel
Pigmentación amarilla
de la palma de las
manos con esclerótica
normal y blanca
Coiloiniquia
Uñas

Despigmentanción,
grietas transversales
Signo a evaluar SI NO Observaciones
 Manchas de Bitot
Ojos Keratomalacia
Conjuntivas bulbares
inflamadas y opacas
Xerosis
Ceguera nocturna
Conjuntivas pálidas
Oftalmoplejía

Enrojecimiento, fisuras
en los ángulos de los
ojos
Xantelasma, arco
corneal
Cara de luna
Cara

Parestesia facial
Despigmentación,
hinchazón
Atrofia papilar
Boca

Glositis, lengua
magenta, edema,
lengua escarlata y
cruda, atrofia papilar
Encías hinchadas y
sangrantes
Estomatitis angular
Queilosis
Disminución del sentido
del gusto
Atrofia de la lengua
Fluorosis
Dientes

Falta de piezas
dentales, caries
Pérdida del esmalte de
los dientes
Agrandamiento del
Cuello

tiroides
Agrandamiento del
paratiroides
Fuente: Adaptado de Suverza A y Haua K. El ABCD de la Evaluación del Estado de Nutrición. México, D. F.
Editorial McGraw Hill. 2010.

Plan de Atención Nutricional para Niños

Fecha: __29-10-21_____________
Datos Generales

Nombre Completo: Luis Apolinario Racancoj Laines _Edad: _2__Sexo:_Maculino___

Ocupación del padre: Contadora _____________________________Dirección:

____12 calle 0-17 zona 5 Santa cruz ________

Teléfono del padre: __41208490_______________________ Estudia en niño

(a)____no______

Motivo de Consulta

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Antecedentes de Enfermedad Actual

no__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_

Medicamentos: ¿Toma algún medicamento? (indique cuáles)

No__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__

Antecedentes heredofamiliares:

(Pregunte por Enfermedades Crónicas No Transmisibles en el círculo familiar como: Cáncer, diabetes
mellitus, enfermedades cardiovasculares y renales.)

Es
sano________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___

Antecedentes Personales

SI NO FRECUENCIA
Alimentos: X No mucha
Alergias Plantas: x Polvo y frio si
Medicamentos: x
¿Cuántos tiempos de comida 5 comidas al dia
realiza?
Dipsia: ¿Cuántos vasos de agua 1 vaso
toma durante el día? al dia
Fisiológicos
Diuresis: ¿Cuántas veces orina al 6
día? veces
Somnia: ¿Cuántas horas duerme? 10
horas

Datos Antropométricos

Peso (kg):__________ Peso (lbs):__30________ Talla (cm):___90 cm_________

IMC (kg/m2): ___________ Peso usual (lbs): __________
Rango de Peso ideal (lbs):____________________ Peso meta (lbs): _____________
Circunferencia abdominal (cm): ______50______
Diagnóstico Nutricional: (IMC y % de grasa)

Parámetros Clínicos

Signo a evaluar SI NO Observaciones

Apatía e irritabilidad x El ruido muchas personas y si no le ponen
Aspecto general

atención
Pérdida de peso, x
músculo y grasa
Retraso en el x
crecimiento
Edema x
 Obesidad x
Fatiga x
Sequedad o falta de x
Cabello

brillo
Despigmentación x
Escasez x
Signo de bandera x
De fácil x
desprendimiento
Cabello enroscado x
(sacacorchos)
Quebradiza y escamosa x
Piel

Edema x
Grietas x
Seborrea nasolabial x
Hiperqueratosis x
folicular
Dermatitis pelagrosa x
Púrpura x Se le pone asi cuando le pican sancudos
Petequias, x
especialmente
perifolicular
Xerosis x
Despigmentación x
Problemas de x
cicatrización de las
heridas
Palidez x
Úlceras por presión o x
escaras
Falta de elasticidad de x
la piel
Pigmentación amarilla x
de la palma de las
manos con esclerótica
normal y blanca
Coiloiniquia x No lo tiene falta de vitamina
 Despigmentanción, x
Uñas grietas transversales

Signo a evaluar SI NO Observaciones

Manchas de Bitot x
Ojos

Keratomalacia x
Conjuntivas bulbares x
inflamadas y opacas
Xerosis x
Ceguera nocturna x
Conjuntivas pálidas x
Oftalmoplejía x

Enrojecimiento, fisuras x
en los ángulos de los
ojos
Xantelasma, arco x
corneal
Cara de luna x
Cara

Parestesia facial x
Despigmentación, x
hinchazón
Atrofia papilar x
Boca

Glositis, lengua x
magenta, edema,
lengua escarlata y
cruda, atrofia papilar
Encías hinchadas y x
sangrantes
Estomatitis angular x
Queilosis x
Disminución del sentido x
del gusto
Atrofia de la lengua x
Fluorosis x
Falta de piezas x
 dentales, caries
Cuello Dientes Pérdida del esmalte de x
los dientes
Agrandamiento del x
tiroides
Agrandamiento del x
paratiroides
Fuente: Adaptado de Suverza A y Haua K. El ABCD de la Evaluación del Estado de Nutrición. México, D. F.
Editorial McGraw Hill. 2010.