UNIVERSIDAD DE SOTAVENTO

LICENCIATURA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACIÓN
RECOLECCIÓN DE DATOS

Datos de identificación

Nombre: Araceli Susana García Cadena

Edo.Civil: Soltera Escolaridad: Universitario Ocupación: Estudiante

Religión: Católica Lugar de Nacimiento: Orizaba, ver.

Domicilio: calle Juan Aldama número 1 col. El águila

Diagnostico médico: Ninguno

I. PATRON DE PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

1. Hábitos higiénicos (prácticas de baño, arreglo personal, higiene bucal)

Practicas de baño: Todos los días. Arreglo personal: 2 veces por dia. Higiene
Bucal: Lavado de boca 3 veces al dia.

2. Hábitos sociales (alcohol, drogas, tabaco, café): café: 2 veces por semana

3. Prácticas de salud (actividades para mantenerse sano)

a) Nutrición: mala b) Ejercicio: Si, todos los días c) Examen de detección:

Ninguno d) Vacunas: Esquema completo: Si _______ No ____X______

4. Cómo califica su estado de salud

a) Excelente _________ b) Muy bueno _________ c) Bueno ____X____ d)
Pasivo _________

5. Frecuencia con que asiste al médico

Cada que me enfermo

6. Cómo califica su estilo de vida: Activo __X__ Pasivo

7. Exposición a factores de riesgo (hogar, trabajo, comunidad)

Casa: escaleras, escuela: accidentes durante es trayecto, comunidad:

delincuencia

8. Características de la vivienda (física, higiene): Vivienda de mampostería, 2

cuartos, 1 baño, sala, comedor, 4 personas viviendo. Se limpia la casa todos los
días.

9. Disponibilidad de los servicios de saneamiento:

a) Agua potable si b) Drenaje Si c) Alcantarillado Si

d) Recolección de basura cada 2 días e) Fosa séptica no f) Electricidad Si

10. Antecedentes familiares (HTA, Cánceres, Diabetes y otros)

Abuelos paternos y maternos con diabetes.

11. Enfermedades anteriores/Contacto con enfermos infecciosos/contacto con

animales: Animales: Perros

12. Hospitalizaciones / Cirugías: cirugía dental de extracción de muelas del juicio,

hospitalizaciones: ninguna

13. Alergias (Medicamentos, Alimentos, Otros) : Ninguna

14. Problema actual: Estrés, dolor muscular

15. Tratamiento médico en el hogar: Ninguno

16. Seguimiento de tratamiento : Ninguno

II. PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO

1. Peso anterior 69 kg 2. Peso actual 66 3. Talla 1.53 mts IMC: 29.19

4. Alimentación acostumbrada (Tipo y cantidad)

Desayuno: fruta picada, una tasa de yogur natural, una tasa de té

Comida: Arroz, carne, sopa, verduras hervidas, etc.

Cena: café, pan integral, atún, ensalada de verduras

5. Cómo considera su apetito

a) Normal X b) Aumentado ________ c) Disminuido ________

6. Utiliza suplementos alimenticios: No ¿Cuáles? Ninguno

7. Alimentos preferidos / Restringidos / Desagradables: preferidos: arroz,

manzana, pescado, restringidos: ninguno, desagradables: ajo

8. Aumento/Perdida de peso en los últimos 6 meses: perdida de peso

9. Ingesta habitual de líquidos:Agua natural y agua de sabor, jugo de frutas

naturales, infusiones

10. Preferencias/Desagrados de líquido: preferencias: agua de sabor,

desagradables: tés amargos

a) boca

Dificultad para deglución: Ninguna NO Líquidos NO Sólidos___NO____

Dificultad para la masticación: Ninguna

Dientes: No. De Piezas: ___30___ Caries ____no____ Obturaciones ____No____

Dentadura postiza: Superior No Parcial No Completa No

Inferior No Parcial No Completa No

Encías: Normales Coloración: Rosadas Húmeda: Si Seca : Si

Sangrado__No___Inflamación___No__
Lengua: Coloración __ Rosada ______ Húmeda ____Si____ Seca: No
Lesiones ____Ninguna____

b) Garganta

Amígdalas: Color __Rosadas___Tamaño __Normales___ Presencia de: Lesiones

__Ninguna___ Disfagia __No___

c) Gástrico

Presencia de: Sialorrea o ptialismo ____No____ Nauseas /Vomito ___No___

Pirosis___No_____

d) Piel Temperatura corporal ___36.2__

Color: Sonrosada _TM___Pálida __No__ Ictericia __No__Cianótica__No__Ceniza

__No__

Turgente: No Seca: No Erupciones: no Prurito: No Descamación: No Lesiones: no

e) Pelo

Cantidad: abundante Textura: Grueso Color:Negro Alopecia: No Uso de tinte:

Ninguno

f) Uñas

Color: Rosadas Cambios en el aspecto: No Textura: Lisas

III. PATRON DE ELIMINACION

1. Hábitos intestinales: No. de defecación /día __3_____ Horario habitual: 8:00 am

– 11:00pm
Características _______consiste, color café

Ayuda para defecar (Laxantes, enemas, supositorios, remedios caseros)

_____Ninguna_______

2. Presencia de: Dolor al defecar: no Flatulencia: no

Diarrea: No Estreñimiento: No Hemorroides: No Incontinencia: No
 Melena: No Distensión abdominal: No

3. Fecha de último coproparasitoscópico: Nunca me la han hecho.

4. urinarios: Frecuencia:5 veces al día Cantidad: no sabe que cantidad
aproximadamente
Características: color amarillo claro

5. Fecha de último examen general de orina: Hace 8 meses

6. ¿Ha notado cambios en su: sudoración (transpiración)? Olor: No Halitosis: No
GENITALES

Presencia de: Erupciones e irritaciones perineales: No Lesiones. No

Secreciones: No Prurito: No Varices: No

IV. PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO

ACTIVIDAD

1. Tiene energía suficiente para las actividades requeridas y deseadas: Si

2. Practica de ejercicios: Si, ejercicio con pesas (sentadillas, abdominales, etc)
3. Actividades de recreación habituales:
____________________ejercicio_____________________________________
_______
4. Autocuidado
Actividad de la vida diaria Independencia Dispositivo Ayuda de Ayuda de otra Dependencia
auxiliar los demas persona y
equipo

Alimentación X

Baño X

Vestido X

Uso del WC X

Traslado X

Subir escaleras X
 Compras

Preparación de X
alimentos

Limpieza X

Lavado de ropa X

5. Tolerancia al ejercicio /actividad:

____________________alta_______________________
6. Limitaciones para el movimiento: Dolor del tobillo
RESPIRATORIO

Frecuencia respiratoria: 14 X’ Ritmo: Normal Amplitud: Normal Tipo:

diafragmática

Nariz: Dolor. No Traumatismos: No Epistaxis: No Sensibilidad: No

Secreciones: No Obstrucciones: No

Presencia de: Falta de aliento: No Cianosis: No Tos: No Hemoptisis: No

Producción de esputo: No Cianosis: No Estertores: No

Aleteo nasal: No Historia de asma: No hay presencia de asma

CARDIACO

FC: 62 Pulso:61 Presión arterial: 100/80 mmHg

Características de pulso: Normal

Presencia de: Palpitaciones: Normales Dolor torácico: No Ortopnea:No

Lipotimias: No Acúfenos:No Fósfenos:No Historia de cardiopatía: No HTA: No

VASCULAR PERIFERICO
Presencia de : Entumecimiento: No Frialdad: No Claudicación intermitente: No

Calambres: No Varices: No

MUSCULO ESQUELETICO

Cambios en: Fuerza: Si Tono: Si Amplitud de movimientos: No

Presencia de: Dolor: No Fatiga: Si Inflamación: No Rigidez: No Contractura:

No

V. PATRON SUEÑO / DESCANSO

1. Horas de sueño en 24 horas:7-8hrs Rutinas habituales para conciliar el sueño:

escuchar música

2. Presencia de

Pesadillas: No Insomnio: No Sonambulismo: No Bostezos: Si Ojeras: si

Enrojecimiento de ojos: No Postura de cansancio: No

3.Existencia de dificultad para conciliar el sueño

__________________Ninguna_______________

4. Uso de ayudas: (farmacosm remedios casero)

_______________Ninguno_________________

5. Periodos de descanso durante el día __________________No

ninguno______________________

VI. PATRON COGNITIVO /PERCEPTIVO

1. Idioma principal
_________________________________Español_______________________
2. Dificultad para hablar
_____________________No_______________________________
3. Dificultad de aprendizaje ____________________ninguna
____________________________
4. Presencia de:
Cefalea: No Hormigueo: no Vertigo:No Temblores: No

Cambios en la memoria: no Concentración: no Razonamiento: No

Intolerancia al calor: si Intolerancia al frío: no Irritabilidad: No

Historia de epilepsia: No hay presencia de Epilepsia

5. Oido: Secreción: No Tinnitus:No Aumento o disminución de la audición:

ninguna
Uso de ayudas
____________________________Ninguna_____________________________

6. Ojos: Secreciones: No Visión borrosa: No

¿Cómo califica su visión?:Buena Uso de lentes: No

Fecha de última valoración ________hace más de 5 años

Presencia de midriasis: no Miosis: no

7. Nariz: Presencia de secreción: no Aumento o disminución del olfato: ninguna

¿Cómo califica su olfato?:bueno

8. Boca: ¿Cómo califica su gusto?

____________________Bueno________________________
9. Dolor: Tipo: No Localización: No hay presencia Intensidad:
Condiciones: Ninguna

10. Información que tiene la usuaria sobre el embarazo, parto, puerperio y

cuidado del recién nacido: He tenido platicas sobre eso
11. Capacidad para la toma de decisiones: Apta.

VII. PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO

1. ¿Como se siente respecto a su cuerpo? Insegura

2. ¿Cómo es generalmente su estado de animo?:bueno por lo general ¿Cómo se
describiría a si mismo? Cómo una persona seria, responsable y tímida
3. ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo? _ me he sentido más
insegura de lo normal
4. Hay cosas que le hacen: enojar, aburrirse, sentir miedo, le producen ansiedad,
le deprimen __Si, cuando tengo mucha carga de tareas Escolares
5. ¿Alguna vez ha perdido la esperanza? o ¿no se siente capaz de controlar las
cosas de su vida? __Si, pero solo no me siento capaz de controlar lo que
sucede pero jamás he perdido la esperanza
¿Qué le ayuda? __Siempre intento meditar y razonar las cosas para poder
entender lo que puedo y no puedo hacer

6. Ayuda que le puede proporcionar la enfermera __ ayuda para mejorar su

autoconfianza
VIII. PATRON ROLL /RELACIONES

a) Sistemas de apoyo:
1. Composición familiar:________________________ Padre, madre y hermanos
2. Personas con las que convive diariamente: ____Padre, madre y hermanos
3. ¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de controlar
dentro del núcleo familiar o con otros familiares? __No ninguno
4. ¿Cómo trata la familia por regla general los problemas familiares?
_________Hablando para solucionar los problemas_____
5. Alguna dificultad para cumplir su rol (esposo, padre, trabajador, estudiante,
hijo/hija, etc)
___________________________No, ninguno___________________________

b) Situación laboral:
1. ¿Tiene empleo? SI ____ NO __X__ Donde labora: No labora Puesto: Ninguno
2. ¿Los ingresos familiares son suficientes para cubrir las necesidades?
_______Si_______
3. ¿En el trabajo generalmente las cosas marchan bien? __________No trabaja
c) Situación social:
1. ¿Pertenece a algún grupo social? ___ Gym Club
2. ¿Tiene amigos cercanos?
_____________Si____________________________________
3. ¿Se siente solo con frecuencia?
____________________No________________________
4. ¿Se siente aparte del barrio donde vive?
____________________No_________________
5. Presencia de: Dificultad para concentrarse: ninguna Cambios en el estado de
animo: Tristeza __No_ Llanto: No Colera:No Aislamiento: No
6. Ayuda que le puede proporcionar la enfermera(o):
_____________Ninguna_________________

IX. PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION

MUJER

1. Menarca:15 años Días de ciclo:5 Días Características: color rojo

2. Inicio de la vida sexual: Aun no ha iniciado vida sexual
activa
3. Satisfacción y actividad sexual: Buena, siempre con proteccion y
nada obligatorio
4. Historia de embarazos: Gestas: Ninguna Paras: Ninguna Abortos: Ninguno
Cesáreas: Ninguna Legrados: Ninguno

5. Uso de medidas para planificación familiar: Si X No Método:

ninguno
6. Autoexamen mensual de mama: Si_X No___
Lo realiza correctamente: tiene una buena noción de como
realizarla

7. Fecha de último examen citológico: No lo he realizado

8. Historia de flujos/hemorragias/lesiones vaginales: Ninguno

9. Historia de infertilidad: No
10. Enfermedades de trasmisión sexual
_________________Ninguna_________________
11. Inquietudes relacionadas con el sexo: Ninguna

VARÓN

1. Problemas de la próstata ___________________________________________

2. Autoexamen testicular mensual: Si No ____________
3. Secreciones/hemorragias/lesiones peneales ____________________________
4. Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo: NO

X. PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRÉS

1. ¿Cuál es su respuesta personal ante una situación estrés?:primeramente trato

de calmarme y ordenar mis ideas

2. ¿Cómo responde la familia ante una situación de estrés?:hablando

3. ¿Ha experimentado una situación de estrés recientemente?:Si, en al escuela

por las tareas 4. ¿Ha utilizado grupos de apoyo/recursos de consejo? _si , a
asistido al psicólogo

5. ¿Ha empleado técnicas de relajación? _______________si, meditación y

escuchar música

6. Ayuda que puede proporcionar la enfermera _proporcionar conocimiento sobre

técnicas de relajación

7. Presencia de: Inquietud __No__Postura rígida__No__ Manos húmedas _No___

Boca seca _No

Autocompasión __No__Hipersensibilidad a la crítica __No Tensión muscular

___ se le nota un poco tensa
XI. PATRON VALORES/CREENCIAS

1. ¿La religión o Dios son importantes para usted?

____________Si___________________
2. ¿Cuáles son sus prácticas religiosas? ____Ir a misa
3. ¿Sus creencias interfieren con la salud?
________________No_____________________
4. Ayuda que puede proporcinar la enfermera(o)
______________Ninguna___________________

Nombre del aplicador: Ana Cristina Romero Cruz

Fecha de aplicación: ___Viernes 2 de septiembre de 2022_

Telefono: 2721023439_ correo electrónico: _araceli-cadena-g@hotmail.com

Docente responsable: ______________L.E Olivia Vázquez Galarza

RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO-CAUDAL

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