Fecha de ingreso:

Ficha cosmetológica

Datos personales:
Nombre: Fiamma Ayelén Apellido: Peralta

Direccion: Lugones s/n Fecha de nacimiento: 05/05/91

Teléfono: 2345663124 Teléfono de emergencia: 2343410200
Ocupación:

Motivo de la consulta:
Acne x Envejecimiento Arrugas Manchas Rosasea
Celulitis Adiposidad localizada Flacidez Estrias
Cuidado de la piel x Otros:

Antecedentes personales
Peso 68 Altura 163 Hipertensión arterial Colesterol Diabetes

Alergias Disfunción hormonal x Implantes Cirugías / cicatrización en el cuello por

la tiroides

Menstruación amamantando Antecedentes de enfermedades de la piel Caída de cabello si

mucho

Portador de marcapasos Prótesis metálicas Lentes de contacto

Antecedentes oncológicos Herpes labiales No

Otro: Asma

Antecedentes cosmetológicos:
Cuidado de la piel:

Biotipo Fototipo Textura Pigmentacion

Eudermico I Lisa Normal
Grasa II Aspera Pálido
deshidratada
Grasa III Rugosa Rojizo
asfictica
Grasa IV Amarillento
seborreica
Seca V Pigmentado
deshidratada
 Seca alipica VI Melasma
Mixta
Sensible

Hábitos alimenticios
Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
( ) Siempre (x ) Siempre ( x) Siempre
(x ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

Hábitos toxicos
Alcohol: Tabaco: Foto exposición
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
(x ) Nunca ( x) Nunca ( x) Nunca
Otros: ____________

Interrogatorio

Medicación vía oral actual Tiroides t4

Medicación tópica actual Tratamiento
cosmético actual
Tratamientos previos: no
ANTECEDENTES ENFERMEDADES SISTÉMICAS (x ej, DBT, colagenopatías)
ANTECEDENTES CÁNCER DE PIEL (x ej, tipo de Ca, si hubo cirugía, evolución)
ANTECEDENTES CIRUGÍAS ESTÉTICAS (cara y/o cuello)
ALERGIAS PREVIAS (x ej, describir reacción, desencadenantes, tratamientos y evolución)
Cómo responde su piel a la depilación? Irritación rojes
Cómo se comporta su piel luego del baño? (rostro) Seca
Tolera bien los jabones? Los perfumes? Las cremas? Si
Cómo se siente la piel luego de la exposición al frío, al viento, a las estufas? Seca

PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICAS PRESENTES EN LA CONSULTA

Lupus, dermatomiositis, esclerodermia, CREST

PATOLOGÍAS FRECUENTES
MELASMA-DISCROMÍAS
Toma o tomó medicamentos fotosensibilizantes? Amiodarona, antidepresivos, hipérico, anticonceptivos,
tetraciclinas, diuréticos tiazídicos, isotretinoína, hormonas?

Embarazos pasados?
Se manchó anteriormente?
Se ha manchado con el sol?
USA FOTOPROTECCIÓN?
Hizo tratamientos previos? Con qué productos? Cómo evolucionó?

ROSÁCEA – ACNÉ ROSÁCEA

GRADO/TIPO (I, II, III o eritematosa/telangiectásica, pápulo/pustulosa, fimatosa)
LOCALIZACIÓN
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO ACTUAL COSMÉTICO (x ej, limpieza, cremas, fotoprotección)
TRATAMIENTO VÍA ORAL
TRATAMIENTOS PREVIOS

ACNÉ
TIPO (comedoniano, inflamatorio)
GRADO (leve, moderado, severo)
LOCALIZACIÓN ROSTRO DORSO TORSO
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO TÓPICO ACTUAL (x ej, limpieza, fotoprotección, taratamiento nocturno/diurno)
TRATAMIENTO VÍA ORAL (x ej, antibioticoterapia, isotretinoína) actual, evolución,
Complicaciones)
TRATAMIENTOS PREVIOS (x ej, tópicos y orales, evolución, complicaciones)

HIRSUTISMO
ANTECEDENTES FAMILIARES
ESTUDIOS PREVIOS – DIAGNÓSTICO
LOCALIZACIÓN
SIGNOS VIRILIZACIÓN
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL VELLO
TRATAMIENTOS PREVIOS
ALOPECÍA
TIPO DE ALOPECÍA
EFLUVIO TELÓGENO AGUDO
EFLUVIO TELÓGENO CRÓNICO
PÉRDIDA DE CABELLO DE PATRÓN FEMENINO PREMENOPÁUSICA (Con/sin
Hiperandrogenismo)
PÉRDIDA DE CABELLO DE PATRÓN FEMENINO POSTMENOPÁUSICA (Con/sin Hiperandrogenismo) OTRAS
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
ANTECEDENTES FAMILIARES (x ej, padre, madre, hermanas/os, abuelas/os)
TRATAMIENTOS ACTUALES TÓPICOS x ej, lociones, tónicos, shampúes)
TRATAMIENTOS ACTUALES VÍA ORAL
OTROS TRATAMIENTOS ACTUALES
TRATAMIENTOS REALIZADOS (x ej, minoxidil tópico, mesoterapia, finasteride V.O.)

CABELLO – CUERO CABELLUDO

CARACTERÍSTICAS CABELLO

CANTIDAD GROSOR COLOR

CUERO CABELLUDO

SEBORREA SECO ESCAMAS

PRURITO
DERMATITIS SEBORREICA
ENFERMEDADES (LIQUEN, LUPUS, PSORIASIS)

CRONO Y FOTOENVEJECIMIENTO

CLASIFICACIÓN GLOGAU GRADO

ARRUGAS

Dinámicas Estáticas Superficiales Profundas

SURCOS
PLIEGUES
FLACCIDEZ LEVE MODERADA SEVERA
LENTIGOS SOLARES
DISCROMÍAS
COLOR CETRINO
ELASTOIDOSIS NODULAR
ADENOMAS SEBÁCEOS
QUERATOSIS SEBORREICAS
TELANGIECTASIAS
POIQUILODERMIA
QUERATOSIS ACTÍNICAS
LENTIGOS SOLARES
CÁNCERES CUTÁNEOS
OTRAS LESIONES

ESTRIAS
COLOR PERFECTA
DIFERENCIA LIGERA
DIFERENCIA OBVIA
FIFERENCIA GROSERA
MAS CLARA
MAS OSCURA
BRILLO MATE
BRILLOSA
CONTORNO AL RAS CON LA PIEL CIRCUNDANTE
LIGERAMENTE SOBREELEVADO/INDENTADO
HIPERTROFICO
QUELOIDE
DISTORSION NINGUNA
LEVE
MODERADA
SEVERA
TEXTURA NORMAL
ALGO PALPABLE
FIRME
DURA
APAREINCIA GENERAL Excelente------------------------------------------Mala

DEF
PISADA:
DESVIACIONES DE COLUMNA:
TRIGLICERIDOS:
TIPO: EDEMA ADIPOSA FIBROSA INFILTRATIVA HIPOTONICA
GINECOIDE: CADERAS CARA EXT. MUSLO ABDOMEN FLANCOS
ANDROIDE: ABDOMEN FLANCOS
GENERALIZADA
LOCALIZADA: TROCANTERES
TODA LA PIERNA
ABDOMEN: SUBUMBILICAL
SUPRAUMBILICAL
EPIGASTRIO A PUBIS
CARA INT DE LAS RODILLAS
REGION LUMBO SACRA
BRAZOS
MAMAS
OTROS
PESO
IMC
CENTIMETRIA
PLICOMETRIA

TRATAMIENTO/S INDICADO/S

FRECUENCIA

INDICACIONES PREVIAS

INDICACIONES POSTERIORES

EVOLUCIÓN